某醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度簡介

12南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）簡介十八項(xiàng)核心制度醫(yī)院簡介南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）始建于1988年7月，原名“南安市中醫(yī)院”，2009年7月增掛“南安市第二醫(yī)院”牌子，是南安市一所學(xué)科齊全、設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)雄厚、環(huán)境優(yōu)雅、基礎(chǔ)設(shè)施良好的集醫(yī)療教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)為一體的現(xiàn)代化非盈利性公立二級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積50畝，業(yè)務(wù)用房24615平方米。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位350張，實(shí)際開放206張，2016年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入5532.09萬元，門診接待168017人次，住院收治9831人次，均比上年有一定增長。醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化、現(xiàn)代化建設(shè)上取得了巨大進(jìn)步，三個(gè)文明建設(shè)取得顯著成效，保持泉州市第十二、十三屆文明單位稱號，被市委組織部確定為延伸提升“168”機(jī)制典型培育單位，被市懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為市級院務(wù)公開標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作示范點(diǎn)，被市依法治市領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為全市“六五”普法依法治理工作聯(lián)系點(diǎn)，被授予全市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告先進(jìn)單位。一批干部職工也多次受到各級黨委政府的表彰。為方便群眾就醫(yī)，醫(yī)院不斷引進(jìn)設(shè)備，現(xiàn)擁有日本東芝四排螺旋CT、數(shù)字平板X線攝影成像系統(tǒng)、荷蘭彩色多普勒超聲儀、德國高清腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)、進(jìn)口膽道鏡、陰道鏡、日立全自動生化分析儀、日本希森美康全自動尿液分析儀、日本電子胃腸鏡、高頻移動性手術(shù)X射線機(jī)等萬元以上的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備100多臺（件），為臨床診斷、治療的高效、準(zhǔn)確，提供了有效保證。醫(yī)院簡介醫(yī)院現(xiàn)有在編職工220人，其中大專以上學(xué)歷的204人（其中碩士4人，本科97人），中高級專業(yè)技術(shù)人員66人（其中高級專業(yè)技術(shù)人員15人），醫(yī)院還引進(jìn)自聘醫(yī)學(xué)專家4人。面對社會發(fā)展的需要，醫(yī)院不斷改進(jìn)和完善醫(yī)療科室，開設(shè)了急診科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康復(fù)理療科、中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、骨傷科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科等科室，并設(shè)有國家級中醫(yī)特色專科（專?。邦i腰椎病專病”、省級農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)特色?？疲▽２。肮莻啤?、泉州市重點(diǎn)?？啤肮莻啤钡葘？茖２?。婦產(chǎn)科被確定為泉州市級臨床（中醫(yī)）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目?？蒲许?xiàng)目《絡(luò)病理論指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療血管性癡呆》、《他汀類降脂藥對急慢性腦血管病的遠(yuǎn)期療效及卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響》獲南安市科技進(jìn)步二等獎。為充分發(fā)揮優(yōu)勢和特色，醫(yī)院按階梯性人才培養(yǎng)規(guī)劃，選拔治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)骨干到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修或進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，學(xué)有成就后擔(dān)任醫(yī)院學(xué)科帶頭人，力求科科有專家，科科有新秀。在新世紀(jì)大跨步前進(jìn)的征途上，南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）正以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指針，以“以科技為先導(dǎo)、以人為根本、以質(zhì)量為生命、以病人為中心”為治院方針，以“團(tuán)結(jié)、奉獻(xiàn)、務(wù)實(shí)、奮進(jìn)”為醫(yī)院精神。高起點(diǎn)引進(jìn)人才、技術(shù)、設(shè)備、積極參與國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，沿著建設(shè)有中國特色社主主義的現(xiàn)代化醫(yī)院闊步前進(jìn)，為南安市人民的健康事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)。南安市中醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度核心南安市中醫(yī)院竭誠為您服務(wù)！十八項(xiàng)核心制度（1-6）1首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度23456三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級分類管理制度十八項(xiàng)核心制度（7-12）7術(shù)前討論制度89死亡病例討論制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度分級護(hù)理制度101112十八項(xiàng)核心制度（13-18）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度131415161718一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度添查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。010203三級醫(yī)師查房規(guī)定二級醫(yī)師查房規(guī)定一級醫(yī)師查房規(guī)定0302

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級醫(yī)師查房。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。01三級醫(yī)師查房制度疑難病例：入院一周周診斷不明明確；住院院期間實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室或其他他輔助檢查查有重要發(fā)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)導(dǎo)致診斷、、治療的變變更；治療療效果不佳佳；院內(nèi)感感染者；疑疑難重大手手術(shù)。重危病例：病情危重重或病情突突然發(fā)生變變化者。1、科室進(jìn)行行討論，討討論會由科科主任或副副主任主持持，病區(qū)醫(yī)醫(yī)師均參加加。2、討論前，，主管的住住院醫(yī)師或或進(jìn)修醫(yī)師師負(fù)責(zé)收集集病例資料料，住院醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)病病史，介紹紹病情和診診療過程；；主治醫(yī)師師應(yīng)補(bǔ)充匯匯報(bào)病史、、分析病情情、提出討討論目的及及觀點(diǎn)；主主任醫(yī)師、、副主任醫(yī)醫(yī)師結(jié)合診診療規(guī)范、、國內(nèi)外資資料分析制制定診治措措施。3、如科室討討論后診斷斷仍不明確確，需將患患者病情報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)務(wù)務(wù)科根據(jù)具具體情況組組織全院進(jìn)進(jìn)行討論。。4、全院討論論時(shí)，患者者所在科室室將患者病病情摘要送送至擬參加加討論的相相關(guān)科室專專家和醫(yī)務(wù)務(wù)科，醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)通通知并組織織討論。5、認(rèn)真進(jìn)行行討論，盡盡早明確診診斷，修訂訂治療方案案。討論經(jīng)經(jīng)過由經(jīng)治治醫(yī)師記錄錄整理，經(jīng)經(jīng)主任醫(yī)師師（副主任任醫(yī)師）或或主治醫(yī)師師審查后，，分別記入入病程記錄錄和疑難危危重討論記記錄本。三、疑難病例討論制度四、會診制度會診制度，，是為了加加強(qiáng)各科室室間的醫(yī)療療協(xié)作，提提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，確保保醫(yī)療安全全；在臨床床工作中，，凡遇疑難難、危重病病例或診斷斷不明確、、疑與其它它學(xué)科有關(guān)關(guān)的病例，，須及時(shí)申申請會診。。1、會診醫(yī)師師須做到：：（1）詳細(xì)閱讀讀病歷，了了解患者的的病情，親親自診察患患者，補(bǔ)充充、完善必必要的檢查查；（2）會診醫(yī)師師須詳細(xì)記記錄會診意意見，提出出具體診療療意見并開開出本科醫(yī)醫(yī)囑，會診診記錄包括括會診意見見和建議、、會診醫(yī)師師的科室、、會診時(shí)間間及會診醫(yī)醫(yī)師簽名等等；（3）必須充分分尊重病人人的知情權(quán)權(quán)，對患者者需要自費(fèi)費(fèi)或部分自自費(fèi)的藥物物或醫(yī)用材材料以及特特殊用法須須在會診意意見記錄中中注明，并并告知患者者和患者授授權(quán)代理人人履行簽字字手續(xù)；（4）對疑難病病例、診斷斷不明確或或處理有困困難時(shí)，須須及時(shí)請本本科上級醫(yī)醫(yī)師協(xié)助會會診；（5）會診過程程中要嚴(yán)格格執(zhí)行診療療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會診診醫(yī)師不親親自查看病病人電話會會診。2、院內(nèi)會診診：分為科內(nèi)內(nèi)會診、科科間會診（（包括門診診會診與病病房會診（（普通）））、急診會會診、全院院會診、院院外會診、、遠(yuǎn)程會診診。（1）科內(nèi)會診診：對本科內(nèi)內(nèi)較疑難或或?qū)蒲小?、教學(xué)有意意義的所有有病例，都都可由主治治醫(yī)師主動動提出，主主任醫(yī)師或或科主任召召集本科有有關(guān)醫(yī)務(wù)及及技術(shù)人員員參加，進(jìn)進(jìn)行會診討討論，以進(jìn)進(jìn)一步明確確和統(tǒng)一診診療意見。。會診時(shí)，，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報(bào)告病病例并分析析診療情況況，同時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確，完整整地做好會會診記錄。。（2）科間會診診：門診會診：根據(jù)病情情，若需要要他科會診診或轉(zhuǎn)?？瓶崎T診者，，經(jīng)治醫(yī)師師必須在門門診病歷上上記錄患者者的病史及及體征，初初步診斷，，會診目的的等。會診診醫(yī)師應(yīng)將將會診意見見詳細(xì)記錄錄在門診病病歷上，并并同時(shí)簽署署全名；屬屬本科疾病病由會診醫(yī)醫(yī)師處理，，不屬于本本科病人可可回轉(zhuǎn)給邀邀請科室或或再請其他他有關(guān)科室室會診。病房會診（（普通）：邀請會診診科室必須須嚴(yán)格掌握握會診指征征，申請科科室必須提提供簡要病病史、體查查、必要的的輔助檢查查結(jié)果，以以明確會診診目的及要要求，在會會診時(shí)必須須由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師陪同進(jìn)進(jìn)行，以便便隨時(shí)介紹紹病情，聽聽取會診意意見，共同同研究治療療方案，同同時(shí)表示對對被邀請醫(yī)醫(yī)師的尊敬敬。被邀請請會診科室室按申請科科的要求，，指定有一一定臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，對科科專業(yè)理論論及技術(shù)操操作有一定定能力，工工作責(zé)任心心強(qiáng)，態(tài)度度認(rèn)真的主主治醫(yī)師或或副主任醫(yī)醫(yī)師（或高高年資總住住院醫(yī)師））根據(jù)病情情在48小時(shí)內(nèi)完成成會診，為為保證會診診質(zhì)量，以以達(dá)預(yù)期會會診目的及及醫(yī)療安全全，科室不不得派住院院醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)會診任務(wù)務(wù)（急會診診例外）。。會診醫(yī)師師應(yīng)本著對對病人完全全負(fù)責(zé)的精精神和實(shí)事事求是的科科學(xué)態(tài)度認(rèn)認(rèn)真會診并并進(jìn)行隨訪訪，如遇疑疑難問題或或病情復(fù)雜雜病例，立立即請上級級醫(yī)師協(xié)助助會診，盡盡快提出具具體意見，，并寫會診診記錄。對對待病人不不得敷衍了了事，更不不允許推諉諉扯皮延誤誤治療。會診制度（3）急診會診診：對本科難難以處理急急需其他科科室協(xié)助診診治的急、、危、重癥癥的病人，，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主治治醫(yī)師提出出急會診申申請，并同同時(shí)上報(bào)本本科室上級級醫(yī)師，并并在申請單單上注明““急”字。。在特殊情情況下，可可電話邀請請。會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)迅速速（10分鐘內(nèi)）到到達(dá)申請科科室進(jìn)行會會診。申請請會診和到到達(dá)會診時(shí)時(shí)間均應(yīng)記記錄到分鐘鐘。如遇疑疑難問題或或病情復(fù)雜雜病例，應(yīng)應(yīng)立即請上上級醫(yī)師協(xié)協(xié)助會診，，以及時(shí)做做出診治意意見。申請請醫(yī)師必須須在場，配配合會診及及搶救工作作。（4）院內(nèi)大會會診：對危、重重癥及疑難難病例、特特殊病例需需院內(nèi)大會會診的，科科室向醫(yī)務(wù)務(wù)科提出申申請，醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)通通知專家和和主持討論論，科室負(fù)負(fù)責(zé)將病歷歷摘要送達(dá)達(dá)參加會診診討論的專專家；邀請請會診科室室的主任或或副主任須須參加會診診討論。會診制度五、急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度1、急危重患患者的搶救救工作，一一般由科主主任或正（（副）主任任醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)組織并主主持搶救工工作?？浦髦魅位蛘ǎǜ保┲魅稳吾t(yī)師不在在時(shí)，由職職稱最高的的醫(yī)師主持持搶救工作作，但必須須及時(shí)通知知科主任或或正（副））主任醫(yī)師師，特殊病病人或需多多學(xué)科協(xié)同同搶救的病病人，應(yīng)及及時(shí)報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部和主主管院長，，以便組織織有關(guān)科室室共同進(jìn)行行搶救工作作。2、對急危重重患者嚴(yán)格格執(zhí)行首診診負(fù)責(zé)制，，不得以任任何借口推推遲搶救，，必須全力力以赴，分分秒必爭，，各種記錄錄及時(shí)全面面，對有他他科病情由由主診科負(fù)負(fù)責(zé)邀請有有關(guān)科室參參加搶救。。3、參加危重重患者搶救救的醫(yī)護(hù)人人員必須明明確分工，，緊密合作作，各司其其職，堅(jiān)守守崗位，要要無條件服服從主持搶搶救人員的的指揮及醫(yī)醫(yī)囑，但對對搶救病人人有益的建建議，可提提請主持搶搶救人員認(rèn)認(rèn)定后用于于搶救病人人。4、參加搶救救工作的護(hù)護(hù)理人員應(yīng)應(yīng)在護(hù)士長長領(lǐng)導(dǎo)下，，執(zhí)行主持持搶救人員員的醫(yī)囑，，并嚴(yán)密觀觀察病情變變化，隨時(shí)時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況和和病情變化化報(bào)告主持持搶救者；；執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)復(fù)頌一遍遍，并與醫(yī)醫(yī)師核對藥藥品后執(zhí)行行，防止發(fā)發(fā)生差錯(cuò)事事故。急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度5、嚴(yán)格執(zhí)行行交接班制制度和查對對制度，各各班應(yīng)有專專人負(fù)責(zé)，，對病情搶搶救經(jīng)過及及各種用藥藥要詳細(xì)交交班，所用用藥品的空空安培經(jīng)二二人核對方方可離開，，各種搶救救藥品，器器械用后應(yīng)應(yīng)及時(shí)清理理，清毒，，補(bǔ)充，物物歸原處，，以備再用用。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長長，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。8、因糾紛、、毆斗、交交通或生產(chǎn)產(chǎn)事故、自自殺、他殺殺等原因致致傷的病員員及形跡可可疑的傷病病員，除應(yīng)應(yīng)積極進(jìn)行行搶救工作作外，同時(shí)時(shí)執(zhí)行特殊殊情況報(bào)告告制度，在在正常工作作日應(yīng)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科匯報(bào)報(bào)，非工作作日向醫(yī)院院總值班匯匯報(bào)，必要要時(shí)報(bào)告公公安部門。。9、不參加搶搶救工作的的醫(yī)護(hù)人員員一般不進(jìn)進(jìn)入搶救現(xiàn)現(xiàn)場，但須須做好搶救救的后勤工工作。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長長，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長長，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。7、病危、病重重病人要填寫寫病危通知單單，一式兩份份，一份放入入病歷中，一一份交病人家家屬。要及時(shí)時(shí)、認(rèn)真向病病人家屬講明明病情及預(yù)后后，填寫病情情告知書，以以期取得家屬屬的配合。10、搶救工作中中，藥房、檢檢驗(yàn)、放射或或其他輔科室室及后勤部門門，應(yīng)滿足臨臨床搶救工作作的需要，要要給予充分的的支持和保證證。1、根據(jù)國務(wù)院院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)醫(yī)院實(shí)際制定定手術(shù)分級管管理制度。2、各科室要認(rèn)認(rèn)真組織全科科人員進(jìn)行討討論，根據(jù)科科室各級人員員技術(shù)情況，，科學(xué)界定各各級人員手術(shù)術(shù)范圍。3、科室根據(jù)科科內(nèi)人員晉升升及個(gè)人技術(shù)術(shù)水平提高狀狀況，定期申申報(bào)調(diào)整其手手術(shù)范圍申請請，由院學(xué)術(shù)術(shù)委員會組織織專家評議后后確認(rèn)。所稱稱“手術(shù)范圍圍”，系指衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門核準(zhǔn)的診療療科目內(nèi)開展展的手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍》要求，任何科科室和個(gè)人不不得擅自開展展超出相應(yīng)范范圍的手術(shù)治治療活動。5、若遇遇特殊殊情況況（例例如：：急診診、病病情不不允許許、危危及生生命等等），，醫(yī)師師可超超范圍圍開展展與其其職、、級不不相稱稱的手手術(shù)，，但應(yīng)應(yīng)及時(shí)時(shí)報(bào)請請上級級醫(yī)師師，給給予指指導(dǎo)或或協(xié)助助診治治。六、手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理辦法（一））手術(shù)術(shù)分類類手術(shù)及及有創(chuàng)創(chuàng)操作作分級級：手手術(shù)指指各種種開放放性手手術(shù)、、腔鏡鏡手術(shù)術(shù)及麻麻醉方方法（（以下下統(tǒng)稱稱手術(shù)術(shù)）。。依據(jù)據(jù)其技技術(shù)難難度、、復(fù)雜雜性和和風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度，，將手手術(shù)分分為四四級：：一級手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度較低低、手手術(shù)過過程簡簡單、、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度較較小的的各種種手術(shù)術(shù)。二級手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度一般般、手手術(shù)過過程不不復(fù)雜雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度度中等等的各各種手手術(shù)。。三級手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度較大大、手手術(shù)過過程較較復(fù)雜雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度度較大大的各各種手手術(shù)。。四級手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度大、、手術(shù)術(shù)過程程復(fù)雜雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度度大的的各種種手術(shù)術(shù)。手術(shù)分級管理辦法依據(jù)其其衛(wèi)生生技術(shù)術(shù)資格格、受受聘技技術(shù)職職務(wù)及及從事事相應(yīng)應(yīng)技術(shù)術(shù)崗位位工作作的年年限等等，規(guī)規(guī)定手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的的級別別。所所有手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師均均應(yīng)依依法取取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資資格。。1、住院院醫(yī)師師（1）低年年資住住院醫(yī)醫(yī)師：：從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作3年以內(nèi)內(nèi)，或或獲得得碩士士學(xué)位位、曾曾從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作2年以內(nèi)內(nèi)者。。（2）高年年資歷歷住院院醫(yī)師師：從從事住住院醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作3年以上上，或或獲得得碩士士學(xué)位位、取取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資資格、、并曾曾從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作2年以上者者。2、主治醫(yī)醫(yī)師（1）低年資資主治醫(yī)醫(yī)師：從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作3年以內(nèi)，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作2年以內(nèi)者者。（2）高年資資主治醫(yī)醫(yī)師：從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作3年以上，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作2年以上者者。3、副主任任醫(yī)師：：（1）低年資資副主任任醫(yī)師：：從事副副主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)，，或有博博士后學(xué)學(xué)歷、從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作2年以上者者。（2）高年資資副主任任醫(yī)師：：從事副副主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以上者者。4、主任醫(yī)醫(yī)師:受聘主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。（二）手手術(shù)醫(yī)師師級別手術(shù)分級管理辦法（三）各各級醫(yī)師師手術(shù)權(quán)權(quán)限(一)低年資住住院醫(yī)師師：在高高年資住住院醫(yī)師師或上級級醫(yī)師指指導(dǎo)下，，可主持持一級手手術(shù)。(二)高年資住住院醫(yī)師師：在熟熟練掌握握一級手手術(shù)的基基礎(chǔ)上，，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下可逐逐步開展展二級手手術(shù)。(三)低年資主主治醫(yī)師師：可主主持二級級手術(shù)，，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展三級手手術(shù)。(四)高年資主主治醫(yī)師師：可主主持三級級手術(shù)。。(五)低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下，，逐步開開展四級級手術(shù)。。(六)高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下或或根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況可主持持新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及科研研項(xiàng)目手手術(shù)。(七)主任醫(yī)師師：可主主持四級級手術(shù)以以及一般般新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)或經(jīng)主主管部門門批準(zhǔn)的的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)科研項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。(八)對資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)，除必必須符合合上述規(guī)規(guī)定外，，手術(shù)主主持人還還必須是是已獲得得相應(yīng)專專項(xiàng)手術(shù)術(shù)的準(zhǔn)入入資格者者。（九）考考慮到我我院人才才梯隊(duì)建建設(shè)和后后備力量量培養(yǎng)問問題，高高年資醫(yī)醫(yī)師（取取得現(xiàn)有有職稱3年以上））可在上上級醫(yī)師師的指導(dǎo)導(dǎo)下完成成高一類類手術(shù)。。對無主主任醫(yī)師師的專業(yè)業(yè)，醫(yī)院院將根據(jù)據(jù)副主任任醫(yī)師技技術(shù)水平平狀況，，選擇一一位可以以完成主主任醫(yī)師師手術(shù)范范圍的副副主任醫(yī)醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)主任醫(yī)醫(yī)師工作作，若選選擇不出出，不可可超范圍圍開展此此類手術(shù)術(shù)。手術(shù)分級管理辦法手術(shù)審批批權(quán)限是是指對擬擬施行的的不同級級別手術(shù)術(shù)以及不不同情況況、不同同類別手手術(shù)的審審批權(quán)限限。我院院施行手手寫通知知單報(bào)送送，科主主任必須須審核通通過后簽簽字方可可報(bào)送。。常規(guī)手術(shù)術(shù)：一級手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，住院院醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師報(bào)報(bào)手術(shù)通通知單。。二級手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，住院院醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師報(bào)報(bào)手術(shù)通通知單。。三級手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，由主主治醫(yī)師師職稱以以上醫(yī)師師報(bào)手術(shù)術(shù)通知單單。四級手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，由主主治醫(yī)師師職稱以以上醫(yī)師師報(bào)手術(shù)術(shù)通知單單。（五）手術(shù)審批權(quán)限（四）手術(shù)審批程序1．手術(shù)科科室主任任必須由由主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師擔(dān)任任，醫(yī)療療組組長長由主治治醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師擔(dān)擔(dān)任，醫(yī)醫(yī)療組組組長按醫(yī)醫(yī)師級別別確定組組內(nèi)每例例手術(shù)的的術(shù)者和和助手名名單。需需要全科科會診的的，至少少提前1天交科主主任組織織全科會會診并審審批。2．科主任任審批全全科各醫(yī)醫(yī)療組每每例手術(shù)術(shù)的術(shù)者者和助手手名單，，確保醫(yī)醫(yī)師級別別與手術(shù)術(shù)分類相相對應(yīng)，，簽字生生效。原原則上，，不批準(zhǔn)準(zhǔn)越級手手術(shù)。特特殊情況況下可以以批準(zhǔn)，，但必須須保證有有上級醫(yī)醫(yī)師在場場指導(dǎo)。。3．患者選選擇醫(yī)生生時(shí)應(yīng)以以醫(yī)療組組為單位位，執(zhí)行行醫(yī)師分分級手術(shù)術(shù)制度為為前提。。3、急診手手術(shù)預(yù)期手術(shù)術(shù)的級別別在值班班醫(yī)生手手術(shù)權(quán)限限級別內(nèi)內(nèi)時(shí)，可可施行手手術(shù)。若若屬高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)或預(yù)期期手術(shù)超超出自己己手術(shù)權(quán)權(quán)限級別別時(shí)，應(yīng)應(yīng)緊急報(bào)報(bào)告醫(yī)療療組組長長審批，，必要時(shí)時(shí)向科主主任上報(bào)報(bào)。但在在需緊急急搶救生生命的情情況下，，在上級級醫(yī)師暫暫時(shí)不能能到場主主持手術(shù)術(shù)期間，，值班醫(yī)醫(yī)生在不不違背上上級醫(yī)生生口頭指指示的前前提下，，有權(quán)、、也必須須按具體體情況主主持其認(rèn)認(rèn)為合理理的搶救救手術(shù)，，不得延延誤搶救救時(shí)機(jī)。。4、新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目、科科研手術(shù)術(shù)（1）一般的的新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及重大大手術(shù)、、致殘手手術(shù)須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任在在已填寫寫的各種種特殊手手術(shù)審批批單上簽簽署同意意意見后后，上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案并審審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的新技技術(shù)、新新項(xiàng)目、、科研手手術(shù)由醫(yī)醫(yī)院上報(bào)報(bào)省衛(wèi)生生廳審批批。必要要時(shí)由省省衛(wèi)生廳廳委托指指定的學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體體論證、、并經(jīng)專專家委員員會評審審?fù)夂蠛蠓侥茉谠卺t(yī)院實(shí)實(shí)施。5、需要向向醫(yī)務(wù)科科報(bào)告或或?qū)徟牡氖中g(shù)需需填寫《重大、疑疑難、特特殊病例例手術(shù)報(bào)報(bào)告審批批單》。（1）該學(xué)科科新開展展或高難難度的重重大手術(shù)術(shù)。（2）邀請?jiān)涸和?、國國?nèi)相關(guān)關(guān)專家參參加的手手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)預(yù)后不良良或危險(xiǎn)險(xiǎn)性很大大的手術(shù)術(shù)。（4）可能引引起醫(yī)療療糾紛的的手術(shù)或或存在醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的再次次手術(shù)。。（5）干部病病人（省省、市、、校領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，省內(nèi)內(nèi)外知名名人士））的手術(shù)術(shù)。（6）可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容容或致殘殘的手術(shù)術(shù)。以上手術(shù)術(shù)，須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任簽簽字同意意后報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案，手手術(shù)科室室科主任任負(fù)責(zé)審審批。6、外出會會診手術(shù)術(shù)本院執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師受受邀請到到外單位位或外地地手術(shù)，，必須按按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法》、《醫(yī)師外出出會診管管理規(guī)定定》的要求辦辦理相關(guān)關(guān)審批手手續(xù)。外外出手術(shù)術(shù)醫(yī)師所所主持的的手術(shù)不不得超出出其在本本細(xì)則規(guī)規(guī)定的相相應(yīng)手術(shù)術(shù)級別。。手術(shù)分級管理辦法（六）特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)資格準(zhǔn)入入手術(shù)是是指按市市級或市市級以上上衛(wèi)生行行政主管管部門的的規(guī)定，，需要專專項(xiàng)手術(shù)術(shù)資格認(rèn)認(rèn)證或授授權(quán)的手手術(shù)。由由市級或或市級以以上衛(wèi)生生行政主主管部門門或其認(rèn)認(rèn)可的專專業(yè)學(xué)術(shù)術(shù)機(jī)構(gòu)向向醫(yī)院以以及手術(shù)術(shù)醫(yī)師頒頒發(fā)專項(xiàng)項(xiàng)手術(shù)資資格準(zhǔn)入入證書或或授權(quán)證證明。已已取得相相應(yīng)類別別手術(shù)資資格準(zhǔn)入入的手術(shù)術(shù)醫(yī)師才才具有主主持資格格準(zhǔn)入手手術(shù)的權(quán)權(quán)限。2、高度風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)手術(shù)是是指手術(shù)術(shù)科室科科主任認(rèn)認(rèn)定的存存在高度度風(fēng)險(xiǎn)的的任何級級別的手手術(shù)。須須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，，科主任任簽字同同意后，，上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，，按照《重大、疑難、、特殊病例手手術(shù)報(bào)告審批批制度》相關(guān)要求，由由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)人決定組織織院內(nèi)多學(xué)科科專家小組會會診后提交業(yè)業(yè)務(wù)副院長審審批，獲準(zhǔn)后后，手術(shù)科室室科主任負(fù)責(zé)責(zé)安排手術(shù)。手術(shù)分級管理辦法1、為了確保醫(yī)醫(yī)療安全，根根據(jù)醫(yī)師職稱稱承擔(dān)的責(zé)任任，實(shí)行各級級醫(yī)師分級手手術(shù)制度。各各手術(shù)科室應(yīng)應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)范圍圍的規(guī)定，醫(yī)醫(yī)療組組長或或科室主任根根據(jù)規(guī)定審批批參加手術(shù)的的術(shù)者和助手手名單。手術(shù)術(shù)醫(yī)師在提升升手術(shù)級別時(shí)時(shí)，必須由科科主任及醫(yī)療療組組長實(shí)行行具體考核，，并以“分級手術(shù)變更更申請表”上上報(bào)醫(yī)務(wù)科，，經(jīng)學(xué)術(shù)委員員會專家審核核討論，主管管院長審批后后，簽字蓋章章生效。一般般每年進(jìn)行一一次變更，變變更后由醫(yī)務(wù)務(wù)科及時(shí)下發(fā)發(fā)變更通知及及各類醫(yī)師手手術(shù)范圍。2、手術(shù)按照已已確定的手術(shù)術(shù)人員分工進(jìn)進(jìn)行，不得越越級手術(shù)。手手術(shù)中根據(jù)病病情需要擴(kuò)大大手術(shù)范圍，，或改變預(yù)定定術(shù)式，需請請示上級醫(yī)師師，按照醫(yī)師師分級手術(shù)范范圍規(guī)定進(jìn)行行手術(shù)。如施施行越級手術(shù)術(shù)時(shí)，需經(jīng)科科主任批準(zhǔn)并并必須有上級級醫(yī)師在場指指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行行的手術(shù)術(shù)者者向上級醫(yī)師師請示外，上上級醫(yī)師不得得未經(jīng)給病人人會診，未參參加術(shù)前討論論，未辦理手手術(shù)手續(xù)，而而直接參加手手術(shù)。4、新技術(shù)、新新項(xiàng)目、科研研手術(shù)必須征征得患者或直直系家屬的知知情同意，并并簽署知情同同意告知書。。對違反本規(guī)范范超權(quán)限手術(shù)術(shù)的科室和責(zé)責(zé)任人，一經(jīng)經(jīng)查實(shí)，將追追究科室和責(zé)責(zé)任人的責(zé)任任；對由此而而造成醫(yī)療事事故的，追究究科主任及相相應(yīng)人員責(zé)任任。明確各級醫(yī)師師手術(shù)權(quán)限，，是規(guī)范醫(yī)療療行為，保障障醫(yī)療安全，，維護(hù)病人利利益的有力措措施，各手術(shù)術(shù)科室及各級級醫(yī)師必須嚴(yán)嚴(yán)格遵照執(zhí)行行。（七）行政管理制度一、所有住院院手術(shù)病例（（急診入院手手術(shù)除外）均均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前前討論，特殊殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備案或或醫(yī)務(wù)科派人人參加討論。。二、術(shù)前討論論由科主任或或副主任醫(yī)師師以上人員組組織（主持）），手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士及有有關(guān)科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員參加。。重大疑難、、新開展的、、特殊情況的的手術(shù)需上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織織多學(xué)科專家家進(jìn)行討論。。三、討論內(nèi)容容：診斷和診診斷依據(jù)；手手術(shù)指征和手手術(shù)禁忌癥；；術(shù)前準(zhǔn)備，，如特殊檢查查、血源等；；重新開展手手術(shù)應(yīng)訂出手手術(shù)方案；術(shù)術(shù)中可能發(fā)生生的困難與意意外，以及防防范措施；麻麻醉選擇；術(shù)術(shù)后護(hù)理，術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的的預(yù)防和處理理；手術(shù)人員員、麻醉人員員及有關(guān)人員員的組織和安安排。一般手手術(shù)也要進(jìn)行行相應(yīng)討論。。四、術(shù)前討論論要做好記錄錄，并隨同病病歷歸檔。七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度1、各科對每例例死亡病例必必須進(jìn)行詳細(xì)細(xì)討論，總結(jié)結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取取教訓(xùn)、提高高臨床診療水水平。2、死亡病例討討論必須在病病人死亡后一一周內(nèi)完成，，尸檢病例在在有病理報(bào)告告后二周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行。3、死亡病例討討論必須由科科主任或副主主任醫(yī)師以上上職稱的醫(yī)師師主持，全體體醫(yī)師和護(hù)士士長參加。4、主管醫(yī)師匯匯報(bào)病史；負(fù)負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)報(bào)搶救經(jīng)過，，陳述述死因；主治治醫(yī)師補(bǔ)充診診治過程，分分析死因，指指出可能存在在的問題；副副主任、主任任醫(yī)師重點(diǎn)對對診斷、治療療、死因和存存在的不足進(jìn)進(jìn)行進(jìn)一步綜綜合分析，提提出改進(jìn)措施施。5、討論情況記記入專設(shè)的《死亡病例討論論本》中，要求有完完整的死亡討討論記錄，由由科主任、上上級醫(yī)師簽字字確認(rèn)后納入入病歷。九、查對制度（一）臨床科科室1、開醫(yī)囑、處處方或進(jìn)行治治療時(shí)，應(yīng)查查對患者姓名名、性別、床床號、住院號號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)時(shí)要進(jìn)行“三三查七對”：：操作前、操操作中、操作作后；對床號號、姓名、藥藥名、劑量、、時(shí)間、用法法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)時(shí)和使用藥品品前，要檢查查質(zhì)量、標(biāo)簽簽、失效期和和批號，如不不符合要求，，不得使用。。4、給藥前，注注意詢問有無無過敏史；使使用劇、毒、、麻、限藥時(shí)時(shí)要經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對；靜脈脈給藥要注意意有無變質(zhì)，，瓶口有無松松動、裂縫；；給多種藥物物時(shí)，要注意意配伍禁忌。。5、輸血時(shí)要嚴(yán)嚴(yán)格三查八對對制度，確保保輸血安全。。（二）手術(shù)室室1、接患者時(shí)，，要查對科別別、床號、姓姓名、年齡、、住院號、性性別、診斷、、手術(shù)名稱及及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必必須查對姓名名、診斷、手手術(shù)部位、配配血報(bào)告、術(shù)術(shù)前用藥、藥藥物過敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果、麻醉醉方法及麻醉醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔腔或深部組織織手術(shù)，要在在術(shù)前與縫合合前、后清點(diǎn)點(diǎn)所有敷料和和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的的標(biāo)本，應(yīng)由由巡回護(hù)士與與手術(shù)者核對對后，再填寫寫病理檢驗(yàn)送送檢。（三）藥房1、配方時(shí)，查查對處方的內(nèi)內(nèi)容、藥物劑劑量、配伍禁禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查查對藥名、規(guī)規(guī)格、劑量、、用法與處方方內(nèi)容是否相相符；查對標(biāo)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是是否相符；查查對藥品有無無變質(zhì)，是否否超過有效期期；查對姓名名、年齡，并并交代用法及及注意事項(xiàng)。。6457（六）病理科科1、收集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對單位位、姓名、性性別、聯(lián)號、、標(biāo)本、固定定液。2、制片時(shí)，查查對編號、標(biāo)標(biāo)本種類、切切片數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查查對編號、標(biāo)標(biāo)本種類、臨臨床診斷、、病理診斷。。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，，查對單位。（七）放射線線科1、檢查時(shí)，查查對科別、病病房、姓名、、年齡、片號號、部位、目目的。2、治療時(shí)，查查對科別、病病房、姓名、、部位、條件件、時(shí)間、角角度、劑量。。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，，查對科別、、病房。（四）血庫1、血型鑒定和和交叉配血試試驗(yàn)，兩人工工作時(shí)要“雙雙查雙簽”，，一人工作時(shí)時(shí)要重做一次次。2、發(fā)血時(shí)，要要與取血人共共同查對科別別、病房、床床號、姓名、、血型、交叉叉配血試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期期、血液種類類和劑量、血血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科科1、采取標(biāo)本時(shí)時(shí)，要查對科科別、床號、、姓名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對科別別、姓名、性性別、聯(lián)號、、標(biāo)本數(shù)量和和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查查對試劑、項(xiàng)項(xiàng)目，化驗(yàn)單單與標(biāo)本是否否相符。4、檢驗(yàn)后，查查對目的、結(jié)結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，，查對科別、、病房。查對制度查對制度（八）理療科科及針灸室1、各種治療時(shí)時(shí)，查對科別別、病房、姓姓名、部位、、種類、劑量量、時(shí)間、皮皮膚。2、低頻治療時(shí)時(shí)，并查對極極性、電流量量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)時(shí)，并檢查體體表、體內(nèi)有有無金屬異常常。4、針刺治療前前，檢查針的的數(shù)量和質(zhì)量量，取針時(shí)，，檢查針數(shù)和和有無斷針。。（九）特殊檢檢查室(心電圖、腦電電圖、基礎(chǔ)代代謝等部門)1、檢查時(shí)，查查對科別、床床號、姓名、、性別、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查查對姓名、編編號、臨床診診斷、檢查結(jié)結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查查對科別、病病房。其他科室亦應(yīng)應(yīng)根據(jù)上述要要求，制定本本科室工作的的查對制度。。（十）供應(yīng)室室1、準(zhǔn)備器械包包時(shí)，查對品品名、數(shù)量、、質(zhì)量、清潔潔度。2、發(fā)器械包時(shí)時(shí)，查對名稱稱、消毒日期期。3、收器械包時(shí)時(shí)，查對數(shù)量量、質(zhì)量、清清潔處理情況況。4、高壓消毒滅滅菌后的物件件要查驗(yàn)化學(xué)學(xué)指示卡是否否達(dá)標(biāo)。十、病歷書寫與管理制度1、病歷書寫要要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部制定的的《病歷書寫基本本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)、完完整。2、病歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑黑墨水、碳素素墨水，需復(fù)復(fù)寫的病歷資資料可以使用用藍(lán)或黑色油油水的圓珠筆筆。力求文字字工整，字跡跡清晰，表述述準(zhǔn)確，語句句通順，標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正確。3、各種癥狀、、體征均須應(yīng)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語語，不得使用用俗語。4、病歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用中文文，通用的外外文縮寫和無無正式中文譯譯名的癥狀、、體征、疾病病名稱等可以以使用外文。。中醫(yī)術(shù)語的的使用依照有有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)規(guī)范執(zhí)行。診診斷、手術(shù)應(yīng)應(yīng)按照疾病和和手術(shù)分類等等名稱填寫。。5、度量衡均用用法定計(jì)量單單位,書寫時(shí)一律采采用國際符號號。一律采用用中華人民共共和國法定計(jì)計(jì)量單位，如如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。6、病歷書寫一一律使用阿拉拉伯?dāng)?shù)字書寫寫日期和時(shí)間間，采用24小時(shí)制記錄。。7、病歷的每頁頁均應(yīng)填寫病病人姓名、住住院號和頁碼碼。各種檢查查單、記錄單單均應(yīng)清楚填填寫姓名、性性別、住院號號及日期。8、因搶救急危?；颊撸茨苣芗皶r(shí)書寫病病歷的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，并加以以注明。9、對按照有關(guān)關(guān)規(guī)定需取得得患者書面同同意方可進(jìn)行行的醫(yī)療活動動（如特殊檢檢查、特殊治治療、手術(shù)、、輸血、自費(fèi)費(fèi)藥的使用及及實(shí)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療等），，應(yīng)當(dāng)由患者者本人簽署同同意書?；颊哒卟痪邆渫耆袷滦袨槟苣芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法定代代理人簽字；；患者因無法法簽字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其近親親屬簽字，沒沒有近親屬的的，由其關(guān)系系人簽字；為為搶救患者，，在法定代理理人或近親屬屬、關(guān)系人無無法及時(shí)簽字字的情況下，，可由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或或者被授權(quán)負(fù)負(fù)責(zé)人簽字。。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)護(hù)性醫(yī)療措施施不宜向患者者說明情況的的，應(yīng)當(dāng)將有有關(guān)情況通知知患者近親屬屬，由患者近近親屬簽署同同意書，并及及時(shí)記錄?；蓟颊邿o近親屬屬的或者患者者近親屬無法法簽署同意書書的，由患者者的法定代理理人或者關(guān)系系人簽署同意意書。10、按規(guī)定真實(shí)實(shí)、客觀地完完成患者評估估制度相關(guān)內(nèi)內(nèi)容。（一）病歷書寫的一般要求病歷書寫與管理制度（二）門診病歷書寫要求1、門診病人一一律建立門診診病歷，患者者保管。2、病歷應(yīng)使用用藍(lán)色（黑色色）鋼筆、圓圓珠筆書寫。。3、病歷一律用用中文填寫，，力求通順、、準(zhǔn)確、簡練練、完整，字字跡清晰工整整、不潦草，，重要字段不不得有涂改。。4、醫(yī)師簽字要要簽全名。5、初診病歷書書寫要求：⑴⑴認(rèn)真逐項(xiàng)項(xiàng)書寫首次病病歷，不可漏漏項(xiàng)；⑵有有就診日期；；⑶有患者者主訴、病史史、查體；⑷⑷有檢查、、初步診斷、、處置；⑸⑸有醫(yī)師簽名名。6、復(fù)診病歷書書寫要求：⑴⑴有就診日日期；⑵有有患者治療后后自覺癥狀的的主訴（簡明明扼要、重點(diǎn)點(diǎn)突出）、治治療效果、重重要檢查結(jié)果果；⑶有病病情變化后的的查體；有初初診陽性體征征的復(fù)查；⑷⑷有處置、、復(fù)診時(shí)間；；⑸有醫(yī)師師簽名。7、有藥物過敏敏史者，應(yīng)在在門診病歷首首頁注明過敏敏藥物名稱。。8、病歷中詳細(xì)細(xì)記錄治療方方案，應(yīng)有藥藥名、劑量、、用法、數(shù)量量。9、開具診斷證證明、休假證證明和重要病病情交待，病病歷中要有記記錄。10、診斷書書寫要規(guī)規(guī)范，待待查病例例要有印印象診斷斷，不能能確診的的病例要要有鑒別別診斷，，跨科開開藥要有有相應(yīng)的的疾病診診斷。病歷書寫與管理制度（三）急診病歷書寫要求原則上與與門診病病歷相同同，但應(yīng)應(yīng)突出以以下幾點(diǎn)點(diǎn)：（一）急急診病歷歷書寫就就診時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。（二）必必須記錄錄體溫、、脈搏、、呼吸和和血壓等等有關(guān)生生命體征征。（三）危危重疑難難的病歷歷應(yīng)體現(xiàn)現(xiàn)首診負(fù)負(fù)責(zé)制，，應(yīng)記錄錄有關(guān)專專業(yè)醫(yī)師師的會診診或轉(zhuǎn)接接等內(nèi)容容。（四）搶搶救危重重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)書寫搶搶救記錄錄。對需需要即刻刻搶救的的患者，，應(yīng)先搶搶救后補(bǔ)補(bǔ)寫病歷歷，或邊邊搶救邊邊觀察記記錄，以以不延誤誤搶救為為前提。。病歷書寫與管理制度（四）住院病歷書寫要求1、書寫時(shí)時(shí)間和審審閱要求求（1）新入院院患者由由見習(xí)醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師或值班班醫(yī)師在在24小時(shí)內(nèi)完完成住院院病歷（（或表格格病歷））。患者者因同一一種疾病病再次或或多次入入住本院院，應(yīng)寫寫再次或或多次入入院記錄錄，要求求及特點(diǎn)點(diǎn)按《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》（試行））的規(guī)定定。（2）對入院院不足24小時(shí)即出出院的患患者，可可只書寫寫24小時(shí)入出出院記錄錄。記錄錄應(yīng)詳細(xì)細(xì)記錄主主訴、入入院時(shí)情情況、查查體、入入院診斷斷、診治治經(jīng)過、、出院的的理由以以及患者者或家屬屬的簽字字；入院院時(shí)間超超過8小時(shí)的應(yīng)應(yīng)書寫首首次病程程記錄；；24小時(shí)入出出院記錄錄應(yīng)于患患者出院院后24小時(shí)內(nèi)完完。（3）入院不不足24小時(shí)死亡亡的患者者，可只只書寫24小時(shí)入院院死亡記記錄，必必須詳細(xì)細(xì)記錄主主訴、入入院時(shí)情情況、查查體、入入院診斷斷、搶救救經(jīng)過、、死亡時(shí)時(shí)間、死死亡原因因、死亡亡診斷，，24小時(shí)入入院死死亡記記錄應(yīng)應(yīng)于患患者死死亡后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。（4）急癥癥和危危重患患者入入院后后，值值班醫(yī)醫(yī)師要要及時(shí)時(shí)書寫寫首次次病程程記錄錄，在在不妨妨礙搶搶救的的前提提下，，盡快快完成成住院院病歷歷。書寫時(shí)間和審閱要求（5）實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師師或進(jìn)進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師等等（未未取得得我院院注冊冊執(zhí)業(yè)業(yè)資格格的醫(yī)醫(yī)師））書寫寫的病病歷，，必須須由本本院取取得注注冊執(zhí)執(zhí)業(yè)資資格的的住院院醫(yī)師師修改改、補(bǔ)補(bǔ)充以以及審審閱簽簽字。。病區(qū)區(qū)無住住院醫(yī)醫(yī)師時(shí)時(shí)，則則由主主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)修修改、、補(bǔ)充充和審審閱簽簽字。。上級級醫(yī)師師修改改過多多或書書寫不不合格格者應(yīng)應(yīng)重寫寫。病病歷書書寫完完畢其其真實(shí)實(shí)性必必須由由患者者或家家屬簽簽字確確認(rèn)。。（6）住院院時(shí)間間過長長的患患者，，每月月應(yīng)寫寫一次次階段段小結(jié)結(jié)。階階段小小結(jié)原原則上上由住住院醫(yī)醫(yī)師按按有關(guān)關(guān)格式式書寫寫，主主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)審審閱簽簽字。。交（（接））班記記錄、、轉(zhuǎn)科科記錄錄可代代替階階段小小結(jié)。。主治治醫(yī)師師按《住院時(shí)時(shí)間超超過30天的患患者管管理與與評價(jià)價(jià)制度度》要求完完成相相關(guān)表表格填填寫。。（7）醫(yī)師師變更更時(shí)，，由交交班醫(yī)醫(yī)師在在交班班前完完成交交班記記錄；；接班班后，，由接接班醫(yī)醫(yī)師及及時(shí)完完成接接班記記錄。。（8）患者者轉(zhuǎn)科科時(shí)，，由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出病病區(qū)醫(yī)醫(yī)師及及時(shí)書書寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記記錄，，接收收病區(qū)區(qū)醫(yī)師師于患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成接收收記錄錄。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科患患者屬屬危重重患者者，應(yīng)應(yīng)及時(shí)時(shí)完成成接收收記錄錄。書書寫文文件必必須符符合我我院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科規(guī)規(guī)定。。（四））住院院病歷歷書寫寫要求求2、病程程記錄錄書寫寫要求求（1）首次次病程程記錄錄由本本院注注冊執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書書寫，，在病病人入入院8小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。書書寫內(nèi)內(nèi)容包包括病病例特特點(diǎn)、、診斷斷依據(jù)據(jù)及必必要的的鑒別別診斷斷以及及診療療意見見等。。（2）日常常病程程記錄錄由實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、、進(jìn)修修醫(yī)師師或住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫；；書寫寫時(shí)首首先書書寫““病程程記錄錄”為為標(biāo)題題，另另起一一行標(biāo)標(biāo)明記記錄日日期，，再另另起一一行記記錄具具體內(nèi)內(nèi)容。。對病病危、、病重重患者者應(yīng)根根據(jù)病病情變變化隨隨時(shí)記記錄，，每天天至少少2次。病程記記錄書書寫要要求1）上級醫(yī)醫(yī)師對對診斷斷和鑒鑒別診診斷的的分析析，當(dāng)當(dāng)前診診治措措施、、療效效的分分析以以及下下一步步診療療意見見。2）患者者病情情發(fā)展展或變變化（（主要要癥狀狀和體體征的的判定定，處處理情情況及及治療療效果果）。。3）與治治療和和預(yù)后后有關(guān)關(guān)重要要化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果和特特檢報(bào)報(bào)告，，應(yīng)有有確切切的記記錄。。4）重要要治療療的名名稱、、方法法、療療效及及反應(yīng)應(yīng)和重重要醫(yī)醫(yī)囑的的修改改及理理由。。5）凡待待診、、診斷斷不明明確或或原診診斷需需修正正時(shí)，，應(yīng)及及時(shí)進(jìn)進(jìn)行修修正并并記錄錄修正正診斷斷的依依據(jù)和和理由由。（3）日常常病程程記錄錄6）胸腔腔穿刺刺、腹腹腔穿穿刺、、骨髓髓穿刺刺、腰腰椎穿穿刺、、心包包穿刺刺、腎腎穿刺刺和床床旁靜靜脈切切開等等各種種有創(chuàng)創(chuàng)診療療操作作經(jīng)過過均按按統(tǒng)一一格式式記錄錄書寫寫。術(shù)術(shù)前一一定要要有告告知同同意書書。7）胃鏡鏡、纖纖支鏡鏡、膽膽道鏡鏡、直直腸鏡鏡、膀膀胱鏡鏡等重重要操操作后后，均均應(yīng)有有術(shù)后后情況況記錄錄。術(shù)術(shù)前一一定要要有患患者同同意書書。8）患者者以及及其委委托人人（代代理人人）拒拒絕治治療或或檢查查，應(yīng)應(yīng)有相相關(guān)的的記錄錄，并并說明明拒絕絕的理理由以以及患患者或或其委委托人人（代代理人人）的的簽字字。9）患者者死亡亡后，，其委委托人人（代代理人人）簽簽署死死亡通通知書書后是是否同同意尸尸解，，應(yīng)有有相關(guān)關(guān)記錄錄。10）與患患者委委托人人（代代理人人）溝溝通的的主要要內(nèi)容容以及及對其其交待待的特特殊事事項(xiàng)應(yīng)應(yīng)有記記錄；；手術(shù)術(shù)患者者應(yīng)有有與患患者或或其委委托人人談話話主要要內(nèi)容容的記記錄。。11）手術(shù)術(shù)患者者術(shù)中中改變變麻醉醉方式式、手手術(shù)方方式和和臨時(shí)時(shí)決定定摘除除器官官應(yīng)有有委托托代理理人同同意的的記錄錄和簽簽字。。12）輸血血病人人輸血血當(dāng)天天要有有病程程記錄錄，記記錄病病員有有無輸輸血反反應(yīng)。。13）患者者出院院當(dāng)日日應(yīng)有有記錄錄，重重點(diǎn)記記錄患患者出出院時(shí)時(shí)的情情況。。自動動出院院者，，應(yīng)記記錄注注明，，并有有患者者或其其代理理人（（委托托人））的簽簽名。。病程記記錄書書寫要要求（4）新入入院患患者48小時(shí)內(nèi)內(nèi)，主主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)進(jìn)行行首次次查房房。急急診危危重入入院病病人，，24小時(shí)內(nèi)內(nèi)應(yīng)有有副主主任醫(yī)醫(yī)師以以上人人員或或科主主任的的查房房記錄錄。首首次查查房記記錄重重點(diǎn)記記錄主主治醫(yī)醫(yī)師對對病史史、查查體的的補(bǔ)充充以及及診斷斷的分分析依依據(jù)和和治療療用藥藥的依依據(jù)，，凡記記錄上上級醫(yī)醫(yī)師查查房內(nèi)內(nèi)容時(shí)時(shí)，均均應(yīng)注注明查查房醫(yī)醫(yī)師的的全名名及職職稱，，若系系（副副）主主任醫(yī)醫(yī)師代代理主主治醫(yī)醫(yī)師查查房的的要有有注明明。（5）上級級醫(yī)師師查房房后1—2天內(nèi)，，應(yīng)檢檢查審審閱查查房記記錄是是否完完整、、準(zhǔn)確確并簽簽字。。（6）住院院期間間需他他科醫(yī)醫(yī)師協(xié)協(xié)助診診治時(shí)時(shí)，按按《會診制制度》規(guī)定進(jìn)進(jìn)行會會診，，同時(shí)時(shí)，分分別由由申請請醫(yī)師師和會會診醫(yī)醫(yī)師書書寫申申請會會診記記錄和和會診診記錄錄。（7）患者者入院院時(shí)間間大于于一周周未確確診時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)組織織全科科討論論。入入院診診斷為為待查查、患患者入入院時(shí)時(shí)間大大于兩兩周未未確診診時(shí)，，應(yīng)組組織多多科多多專業(yè)業(yè)討論論。大大查房房和多多科會會診時(shí)時(shí)，由由主管管醫(yī)師師按統(tǒng)統(tǒng)一書書寫格格式要要求書書寫大大查房房記錄錄和多多科會會診記記錄。。在科科室危危重疑疑難病病人討討論記記錄本本中記記錄每每個(gè)發(fā)發(fā)言醫(yī)醫(yī)師的的分析析。病病歷記記錄中中，一一律不不記錄錄每個(gè)個(gè)發(fā)言言醫(yī)師師的分分析，，而只只記錄錄較統(tǒng)統(tǒng)一的的總結(jié)結(jié)性診診斷和和診療療措施施意見見。（8）凡危危重、、急癥癥患者者的病病程記記錄中中，必必須有有三級級醫(yī)師師的查查房記記錄。。記錄錄時(shí)，，應(yīng)寫寫出查查房醫(yī)醫(yī)師的的全名名和相相應(yīng)職職稱。。（9）危重重患者者搶救救記錄錄必須須反映映出整整個(gè)搶搶救過過程，，包括括：上上級醫(yī)醫(yī)師的的指示示、搶搶救治治療使使用的的藥物物、搶搶救措措施、、患者者病情情的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸以以及參參加搶搶救人人員的的姓名名和職職稱等等。（10）在實(shí)實(shí)施保保護(hù)性性醫(yī)療療措施施時(shí)，，經(jīng)治治醫(yī)師師按有有關(guān)法法律法法規(guī)征征詢患患者委委托代代理人人意見見后，，決定定是否否告之之患者者本人人。其其決定定意見見應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時(shí)時(shí)記錄錄，并并有患患方委委托代代理人人簽名名認(rèn)可可。（四））住院院病歷歷書寫寫要求求3、專項(xiàng)項(xiàng)記錄錄書寫寫要求求（1）手術(shù)術(shù)患者者的病病歷必必須書書寫術(shù)術(shù)前小小結(jié)；；患者者病情情較重重、難難度較較大的的中型型以上上手術(shù)術(shù)應(yīng)書書寫術(shù)術(shù)前討討論，，術(shù)前前討論論由中中級職職稱以以上的的醫(yī)師師主持持，內(nèi)內(nèi)容包包括術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情情況、、手術(shù)術(shù)指征征、手手術(shù)方方案、、可能能出現(xiàn)現(xiàn)的意意外及及防范范措施施、參參加討討論者者的專專業(yè)技技術(shù)職職務(wù)、、討論論日期期；急急診手手術(shù)患患者可可只寫寫術(shù)前前小結(jié)結(jié)，但但必須須有中中級職職稱以以上醫(yī)醫(yī)師查查看患患者的的分析析、診診斷以以及需需施行行手術(shù)術(shù)治療療指示示的記記錄。。（2）外科手術(shù)患患者均由麻醉醉醫(yī)師填寫表表格式麻醉記記錄。（3）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)術(shù)醫(yī)師必須完完成手術(shù)記錄錄，同時(shí)應(yīng)有有主刀醫(yī)師的的簽名。（4）患者死亡后后，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)統(tǒng)一格式填寫寫死亡記錄，，并在一周內(nèi)內(nèi)完成死亡討討論和死亡討討論記錄。（5）患者出院后后，經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書書寫出院記錄錄。（6）病歷首頁應(yīng)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修修訂下發(fā)住院院病歷首頁的的通知》的要求認(rèn)真填填寫。首頁的的入院診斷以以患者入院第第一次主治醫(yī)醫(yī)師查房診斷斷意見為準(zhǔn)。。（7）病歷首頁疾疾病的治愈、、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，一律按按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患患者搶救成功功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和搶救成功功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。（四）住院病病歷書寫要求求4、中醫(yī)、中西西醫(yī)結(jié)合病歷歷應(yīng)包括中醫(yī)醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)結(jié)合診斷和治治療內(nèi)容5、醫(yī)患合同書書寫要求1、特殊檢查、、特殊治療、、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性臨床醫(yī)療療等，應(yīng)由患患者本人簽署署同意書，患患者不具備完完全民事能力力行為時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其法定定代理人簽字字。2、在簽署各種種醫(yī)患合同時(shí)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)向患者、、患者法定代代理人或委托托人告之簽署署該種醫(yī)患合合同的目的、、內(nèi)容以及可可能出現(xiàn)的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，并就這這些問題與患患方進(jìn)行溝通通。3、各種醫(yī)患合合同中，凡需需患者填寫的的內(nèi)容必須由由患者簽署；；需其法定代代理人或委托托人填寫的，，則由其法定定代理人或委委托人簽署。。4、具備完全民民事行為能力力的患者，因因文化水平低低不能完成簽簽署者，可由由他人代寫，，但患者必須須用右手食指指在其名字處處按紅色印記記。5、不具備完全全民事行為能能力的患者，，則由其法定定代理人或近近親屬簽署有有關(guān)醫(yī)患合同同。6、患方拒絕簽簽署醫(yī)患合同同時(shí)，醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)在當(dāng)天天病程記錄中中，如實(shí)記錄錄拒簽時(shí)間、、合同名稱及及其理由。7、各種醫(yī)患合合同中各項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容，必須填填寫完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確。（四）住院病病歷書寫要求求6、檢驗(yàn)和檢查查報(bào)告單書寫寫要求1、各種檢驗(yàn)和和檢查報(bào)告單單的內(nèi)容包括括受檢人的姓姓名、性別、、年齡、病室室、床號、住住院號、檢查查項(xiàng)目名稱、、檢驗(yàn)結(jié)果、、報(bào)告日期以以及報(bào)告單編編號。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)應(yīng)與送檢或申申請檢查項(xiàng)目目一致。3、檢驗(yàn)報(bào)告單單要填寫具體體的量化或定定性數(shù)據(jù)或數(shù)數(shù)值，同時(shí)應(yīng)應(yīng)有正常范圍圍參考值。4、檢驗(yàn)報(bào)告單單除有報(bào)告人人簽名外，應(yīng)應(yīng)有審核人簽簽名或印章。。5、各種報(bào)告單單字跡要清楚楚，字句通順順，書寫無涂涂改。6、影像學(xué)和病病理學(xué)報(bào)告結(jié)結(jié)果如證據(jù)不不足，原則上上不報(bào)告疾病病診斷，但影影像和組織細(xì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)具具有特異性者者除外。7、所有檢查資資料和報(bào)告結(jié)結(jié)果應(yīng)有存檔檔，并妥善保保存。8、進(jìn)修醫(yī)師、、見習(xí)醫(yī)師不不能單獨(dú)出報(bào)報(bào)告，其簽署署報(bào)告結(jié)果必必須有本院執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)復(fù)核簽字。9、凡計(jì)算機(jī)打打印的各種報(bào)報(bào)告單，必須須有報(bào)告人親親筆簽字。十一、醫(yī)師值班交接班制度1、各科在非辦辦公時(shí)間及節(jié)