雌激素的臨床應(yīng)用課件

雌激素的臨床應(yīng)用1編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用1編輯版ppt下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？2編輯版ppt下丘腦HypothalamusGnRH垂體Pituitary3編輯版ppt3編輯版ppt內(nèi)源性雌激素分泌的周期變化和測定4編輯版ppt內(nèi)源性雌激素分泌的周期變化和測定4編輯版ppt內(nèi)源性雌激素來源和分類C27膽固醇孕烯醇酮17α－羥孕烯醇酮17α－羥孕酮孕酮C21脫氫表雄酮雄烯二醇C19雄烯二酮雌酮(E1)睪酮17β－雌二醇(E2)代謝產(chǎn)物雌三醇(E3)內(nèi)源性雌激素5編輯版ppt內(nèi)源性雌激素來源和分類C27

卵巢

95％

雌二醇雌酮雄烯二酮

E2E1

△4A

雌三醇

E3

正常女性的雌激素50%50%6編輯版ppt卵巢正常女性的雌激素50%50%天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2活性最強，血中可測水平E1

和E2在體內(nèi)可不斷地互相轉(zhuǎn)換E3是E2

及

E1的不可逆代謝產(chǎn)物E1/E2=1/10E3/E2=1/1007編輯版ppt天然雌激素的雌激素活性7編輯版ppt雌激素的周期變化E2 卵泡早期 <50pg/ml

排卵前 250-500pg/ml

黃體中期 125pg/mlE1 周期變化類似E2，為E2的1/2-1/3

絕經(jīng)后E1(30pg/ml)>E2(15pg/ml)8編輯版ppt雌激素的周期變化E2 卵泡早期 <50pg/ml8編

睪酮 雌二醇雌酮雄烯二酮

T

E2E1

△4A

雌三醇

E3

絕經(jīng)過渡期女性雌激素卵巢95%50%50%9編輯版ppt絕經(jīng)過渡期女性雌激素卵巢95%5絕經(jīng)后女性血循環(huán)中激素水平的

變化絕經(jīng)前絕經(jīng)后雌二醇40-400pg/ml10-20pg/ml雌酮30-200pg/ml30-70pg/ml硫酸雌酮1000-1800pg/ml320pg/ml睪酮20-80ng/ml15-70ng/ml雄烯二酮60-300ng/ml30-150ng/mlReference:SperoffL.GlassRH.KaseNG

10編輯版ppt絕經(jīng)后女性血循環(huán)中激素水平的

變化絕經(jīng)前絕經(jīng)后雌二醇40-4約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅4－5％呈游離狀態(tài)游離狀態(tài)和與白蛋白結(jié)合的部分雌激素發(fā)揮生物效應(yīng)雌激素經(jīng)肝臟代謝，其代謝速度與SHBG結(jié)合容量呈反比，大部分經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)膽道入腸腔，吸收入肝進行腸肝循環(huán)，極少經(jīng)糞便排泄內(nèi)源性雌激素的生物活性11編輯版ppt約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅4雌激素的生理作用生殖系統(tǒng)：促進生殖系統(tǒng)發(fā)育，包括子宮、子宮頸、輸卵管、陰道和外生殖器誘發(fā)排卵、維持妊娠對乳房的作用大腦的功能：與性活動有關(guān)，行為，認(rèn)知骨骼的生長和維持血凝和血拴皮膚,肌肉和軟骨免疫系統(tǒng)陰道子宮胎盤肝卵巢心血管黃體腎皮膚乳腺大腦下丘腦垂體肺12編輯版ppt雌激素的生理作用生殖系統(tǒng)：促進生殖系統(tǒng)發(fā)育，包括子宮、子宮頸目前臨床常用的

雌激素制劑13編輯版ppt目前臨床常用的

雌激素制劑13編輯版ppt激素的吸收代謝和效應(yīng)給藥途徑口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道的吸收率是不一樣的，代謝也不一樣生物利用度血液中與蛋白的結(jié)合與游離給藥的劑量和在血液中的濃度在靶器官中和受體結(jié)合生物學(xué)效應(yīng)14編輯版ppt激素的吸收代謝和效應(yīng)給藥途徑口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道的吸收率是不一.雌激素在體內(nèi)的代謝結(jié)合型：無生物活性（SHBG）游離型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB產(chǎn)生，雌激素代謝在肝臟中代謝，天然雌激素肝臟影響最小，合成雌激素次之，非類固醇雌激素對肝臟影響較大15編輯版ppt.雌激素在體內(nèi)的代謝15編輯版ppt合成雌激素天然雌激素內(nèi)源性雌激素天然雌激素制劑*半合成雌激素全合成雌激素雌激素

雌二醇、雌三醇、雌酮炔雌醇炔雌醇環(huán)戊醚尼爾雌醇

己烯雌酚己烷雌酚

戊酸雌二醇妊馬雌酮苯甲酸雌二醇環(huán)丙酸雌二醇

17B－雌二醇雌三醇雌激素簡介16編輯版ppt合成雌激素天然雌激素內(nèi)源性雌激素天然雌激素制劑*半合成雌激素常用雌激素制劑

1mg(片)E2V100mg(皮)25,50mg/d0.3,0.625mg0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(片)1mg(片)

劑量雌二醇(凝膠)雌二醇(貼劑)

結(jié)合雌酮(孕馬)

哌嗪硫酸雌酮

微粒E2

天然的17編輯版ppt常用雌激素制劑1mg(片)E2V常用雌激素制劑1mg(片、肌)己烯雌酚

尼爾雌醇氯烯雌酚炔雌醇EE合成的2mg(片),5mg4mg(滴丸)0.005,0.0125mg(片)

甾體類

劑量18編輯版ppt常用雌激素制劑1mg(片、肌)己烯雌酚雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補佳樂——外源性天然雌激素19編輯版ppt雌二醇來源于天然植物：大豆薯蕷補佳樂——外源性天然雌激素19OHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABCD動物體內(nèi)天然雌激素甾體核第18位有一碳原子20編輯版pptOHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸雌二醇的代謝過程E2+VE1CO2H2OE3E2V+21編輯版ppt戊酸雌二醇的代謝過程E2+VE1CO2H2OE3E2V+21藥代動力學(xué)第一血漿高峰時：0.5-3小時;第二血漿高峰時：6-8小時半衰期：約24小時戊酸雌二醇E2E1,E3CO2,H2O+戊酸生物利用度 3-5%脂肪肝、血22編輯版ppt藥代動力學(xué)第一血漿高峰時：0.5-3小時;戊酸雌二醇E戊酸雌二醇與微?；贫急容^6004005003002001002h4h6h8h絕經(jīng)前生理雌二醇水平雌二醇血漿濃度比較(補佳樂?vs微?；贫?微?；磅セ贫?mg(補佳樂?)微?；贫?mgHarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-10723編輯版ppt戊酸雌二醇與微?；贫急容^60040050030020024編輯版ppt24編輯版ppt結(jié)合雌激素成份 含量(%)硫酸雌酮 52.5-61.5硫酸馬烯雌酮 22.5-30.517α-二氫馬烯雌酮 13.5-19.517α-雌二醇 2.5-9.517β-二氫馬烯雌酮 0.5-4.017β-雌二醇 ?馬萘雌酮 ?17α-二氫馬萘雌酮 ?17β-二氫馬萘雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬烯雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬萘雌酮 ?delta-8,9-脫氫雌酮 ?Estradiene ?雄激素 ?孕激素 ?結(jié)合雌激素的成份超過200種，大部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥效學(xué)還未闡明25編輯版ppt結(jié)合雌激素成份 含量(%)結(jié)合雌激素的成份超過200種，補佳樂與結(jié)合雌激素的比較Ref:LippertTHetal.Klnisch-pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene.Arzneiitteltherapie7(1999(362-364.26編輯版ppt補佳樂與結(jié)合雌激素的比較27編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版ppt補佳樂?與己烯雌酚的比較產(chǎn)品補佳樂己烯雌酚類型戊酸雌二醇，人體雌激素合成非甾體激素代謝符合人體雌激素的代謝過程代謝復(fù)雜對肝臟活性1倍4-18倍副作用內(nèi)生雌二醇的副作用輕微增加肝臟毒性增加女性后代陰道癌的危險性；相對多的惡心及其它胃腸道副反應(yīng)29編輯版ppt補佳樂?與己烯雌酚的比較產(chǎn)品補佳樂己烯雌酚類型戊酸雌二醇，人幾種常用雌激素制劑比較所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進行比較。30編輯版ppt幾種常用雌激素制劑比較所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進行比較不同雌激素在血漿中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)31編輯版ppt不同雌激素在血漿中的水平185-30060-70216050雌激素的相對潛能AJOG1982,59:673232100061480-200乙炔雌二醇1370283.8己烯雌酚1.4結(jié)合雌酮1.01.01.01.1哌嗪硫酸雌酮1.3微粒雌二醇血清血管緊張肽原血清CBG血清SHBG血清FSH32編輯版ppt雌激素的相對潛能232100061480-200乙炔雌二醇1

用補佳樂（戊酸雌二醇）的優(yōu)點在于血液中的雌二醇與雌酮的比例更接近自然生理狀態(tài)。33編輯版ppt用補佳樂（戊酸雌二醇）的優(yōu)33編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用34編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用34編輯版ppt功血圍絕經(jīng)期的HRT下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng)子宮切除術(shù)后其他性幼稚GnRH－a使用時的反添加宮腔粘連或內(nèi)膜損傷稽留流產(chǎn)及流產(chǎn)后的內(nèi)膜修復(fù)ART中應(yīng)用35編輯版ppt功血35編輯版ppt雌激素在功血的應(yīng)用36編輯版ppt雌激素在功血的應(yīng)用36編輯版ppt功血定義非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷37編輯版ppt功血定義非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血37編輯版ppt38編輯版ppt38編輯版ppt功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進表面愈合延遲月經(jīng)后點滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多周期縮短，月經(jīng)前點滴出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點滴出血異常月經(jīng)模式正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期正常止血39編輯版ppt功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生卵泡發(fā)育異常月經(jīng)后點滴出血異異常子宮出血的器質(zhì)性原因40編輯版ppt異常子宮出血的器質(zhì)性原因40編輯版ppt功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血41編輯版ppt功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性無排卵型有排卵型青春期絕經(jīng)過功血的診斷要點1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.區(qū)分有無排卵診斷要點確認(rèn)為子宮出血異常子宮出血的類型、時間及誘因；病史及治療經(jīng)過；有無相關(guān)疾病婦科檢查、全身檢查排除全身性器質(zhì)性病變血常規(guī)、盆腔超聲、妊娠試驗、凝血功能診刮或內(nèi)膜活檢等以往月經(jīng)史基礎(chǔ)體溫B超監(jiān)測排卵、激素水平42編輯版ppt功血的診斷要點1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相43編輯版ppt診斷流程生殖道、陰道其他對癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期按無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時期44編輯版ppt無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期44編輯版ppt無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血45編輯版ppt無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆，易局部脫落。不存在自限機制出血量與內(nèi)膜脫落的量有關(guān)46編輯版ppt無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆，易局部脫落。4內(nèi)膜病理----子宮出血機制突破性出血/撤退性出血低水平雌激素→間斷性點狀出血,內(nèi)膜修復(fù)慢→出血時間延長高水平雌激素→停經(jīng)→內(nèi)膜增厚,不穩(wěn)定,缺乏孕激素作用→導(dǎo)致急性,大量突破性出血47編輯版ppt內(nèi)膜病理----子宮出血機制突破性出血/撤退性出血47編輯版病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷48編輯版ppt病史：青春期功血的診斷48編輯版ppt絕經(jīng)過渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷49編輯版ppt絕經(jīng)過渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷49編輯版ppt青春期功血治療目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量50編輯版ppt青春期功血治療目的迅速止血50編輯版ppt絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮51編輯版ppt絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段51編輯版ppt無排卵功血的止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮糾正凝血功能糾正貧血抗炎治療52編輯版ppt無排卵功血的止血性激素52編輯版ppt止血孕激素將增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜.如:炔諾酮,

甲羥孕酮(MPA)雌激素通過大劑量雌激素快速修復(fù)內(nèi)膜.如:補佳樂(progynova)

結(jié)合雌激素(CEE)雌孕激素聯(lián)合較單一雌激素或孕激素更有效地止血如:COC53編輯版ppt止血孕激素雌激素雌孕激素聯(lián)合53編輯版ppt雌激素止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血的青春期功血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）2mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg，4～6小時一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退54編輯版ppt雌激素止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快54編輯版ppt55編輯版ppt55編輯版ppt孕激素止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20-40mg/日,IM,3-5天；或黃體酮200-300mg,3-5d；或MPA6-10mg/d，10d。注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮56編輯版ppt孕激素止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血孕激素內(nèi)膜萎縮法適用于育齡期或圍絕經(jīng)期婦女，Hb70-90g/L，刮宮排除內(nèi)膜病變者；或血液病患者病情需要月經(jīng)停止來潮者炔諾酮5-10mg，或MPA10mg/d，或左炔諾孕酮1.5-3mg/d，或醋甲地孕酮8mg/d，連服22天57編輯版ppt孕激素內(nèi)膜萎縮法適用于育齡期或圍絕經(jīng)期婦女，Hb70-90g炔諾酮Norethindrone

3mgq8h

3mgq12h

3mgqd

孕激素止血示意圖

出血補佳樂1mg/d58編輯版ppt炔諾酮Norethindrone雌孕激素聯(lián)合止血同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×5-7天，減量2片/d×3，減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng)59編輯版ppt雌孕激素聯(lián)合止血同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快59編輯60編輯版ppt60編輯版ppt61編輯版ppt61編輯版ppt止血后的治療調(diào)整周期誘導(dǎo)排卵左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)手術(shù)治療62編輯版ppt止血后的治療調(diào)整周期62編輯版ppt調(diào)整周期E+P續(xù)貫治療E+P聯(lián)合治療后半期單一孕激素治療63編輯版ppt調(diào)整周期E+P續(xù)貫治療E+P后半期單一63編輯版ppt雌孕激素序貫療法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者。

補佳樂1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期51626MPA6－10mg補佳樂1－2mg64編輯版ppt雌孕激素序貫療法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者。月經(jīng)周期5雌孕激素聯(lián)合療法適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者

補佳樂2mgqdpo×21天

MPA6mgqd×21天月經(jīng)周期51626MPA

6mgqd補佳樂2mgqd65編輯版ppt雌孕激素聯(lián)合療法適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退后半期單一孕激素調(diào)節(jié)適用于青春期和圍絕經(jīng)期婦女黃體酮20mgim×5天甲羥孕酮6-10mg/d×10天黃體酮膠丸200mg/日，分1～2次服，每月10～14天66編輯版ppt后半期單一孕激素調(diào)節(jié)適用于青春期和圍絕經(jīng)期婦女66編輯版pp功血小結(jié)無排卵性功血是青春期和圍絕經(jīng)期婦女常見疾病雌激素在無排卵性功血的止血治療中，尤其是重度貧血的青春期功血的止血效果確定雌激素在功血的周期調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用67編輯版ppt功血小結(jié)無排卵性功血是青春期和圍絕經(jīng)期婦女常見疾病67編輯版雌激素在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的應(yīng)用68編輯版ppt雌激素在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的應(yīng)用68編輯版ppt圍絕經(jīng)期常見癥狀血管舒縮癥狀(潮紅、出汗、心悸、失眠、眩暈等)泌尿生殖道萎縮睡眠障礙情緒癥狀性功能降低嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;199669編輯版ppt圍絕經(jīng)期常見癥狀血管舒縮癥狀(潮紅、出汗、心悸、失眠、眩暈等圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀及遠(yuǎn)期危害陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮中期癥狀潮熱、盜汗失眠心理癥狀月經(jīng)紊亂早期癥狀骨質(zhì)疏松心血管疾病老年癡呆遠(yuǎn)期危害70編輯版ppt圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀及遠(yuǎn)期危害陰道粘膜萎縮中期癥狀潮熱、盜汗早期預(yù)防

骨質(zhì)疏松

減少骨折發(fā)生心血管疾病早老性癡呆?

圍絕經(jīng)期的治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)控制血管舒縮癥狀月經(jīng)前期綜合征（PMS）和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁負(fù)面情緒、性功能降低、抑郁異常子宮出血71編輯版ppt預(yù)防圍絕經(jīng)期的治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)控制71編輯版pHRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證

絕經(jīng)相關(guān)癥狀(潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動、煩躁、輕度抑郁）泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（陰道干澀及疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿頻尿急）低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有骨質(zhì)疏松的危險因素（年齡大、低體重、雌激素缺乏）、骨密度低、長期低鈣攝入、骨折史、骨質(zhì)疏松家族史、營養(yǎng)不良、體育運動不足、摔倒史、吸煙、酗酒、癡呆等72編輯版pptHRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證72編輯版ppt口服的ＨＴ類型與適應(yīng)人群口服：單雌激素治療周期序貫治療 周期聯(lián)合治療連續(xù)序貫治療連續(xù)聯(lián)合治療適應(yīng)人群：子宮切除女性圍絕經(jīng)期,有子宮女性圍絕經(jīng)期,停藥有癥狀反復(fù),有子宮女性絕經(jīng)后期,有子宮女性73編輯版ppt口服的ＨＴ類型與適應(yīng)人群口服：適應(yīng)人群：73編輯版ppt雌孕激素應(yīng)用方法雌激素周期法→周期性續(xù)貫法→周期性聯(lián)合法→連續(xù)性續(xù)貫法→連續(xù)性聯(lián)合法→74編輯版ppt雌孕激素應(yīng)用方法雌激素周期法→74編輯版ppt激素治療的原則天然制劑：絕經(jīng)后性激素替代療法（HRT）使用時間長，選擇與人自身分泌一樣的天然制劑。短效制劑：國際市場上推薦的均為短效制劑，若出血或需暫停使用時，可隨時停藥而停止激素的作用。最小有效劑量：由于治療是長期的，為減少副作用，建議以最小有效劑量為宜。個體化用藥：絕經(jīng)對每個患者影響不同，而各種藥物作用各不相同，需根據(jù)個人具體情況選用較適宜的藥物。75編輯版ppt激素治療的原則天然制劑：絕經(jīng)后性激素替代療法（HRT）使用時推薦治療方案（有子宮者）圍絕經(jīng)期克齡蒙（前11片補佳樂2mg，后10片補佳樂2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg）補佳樂1-2mg/D連服21天，后10天加服安宮黃體酮4-8mg/D倍美力0.3-o.625mg/D連服21天，后10天加服安宮黃體酮4-8mg/D以上方案均從月經(jīng)來潮的第5天開始為一周期76編輯版ppt推薦治療方案（有子宮者）圍絕經(jīng)期76編輯版ppt推薦治療方案（有子宮者）絕經(jīng)后婦女安今益 (1mg17β雌二醇+2mg屈諾酮)1片/天替勃龍1.25mg-2.5mg/D補佳樂1mg/D+安宮黃體酮2.5-4mg/D倍美力0.3mg/D+安宮黃體酮2.5-4mg/D泌尿生殖道癥狀更寶芬（普羅雌烯）1粒/天歐維婷一次/周，外用77編輯版ppt推薦治療方案（有子宮者）絕經(jīng)后婦女77編輯版ppt推薦治療方案（子宮已切除者）單用雌激素補佳樂1-2mg/D倍美力0.3mg/D替勃龍 1.25-2.5mg/D78編輯版ppt推薦治療方案（子宮已切除者）單用雌激素78編輯版pptHT臨床應(yīng)用指南禁忌證

已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。79編輯版pptHT臨床應(yīng)用指南禁忌證79編輯版pptHRT用藥前后的監(jiān)測一用藥前病史及體檢(婦科檢查)；乳腺影像學(xué)檢查；婦科B超：觀察子宮、附件及內(nèi)膜；有條件者檢查血脂及BMD。

隨訪乳房每月自檢，每年行臨床檢查及乳房影像學(xué)檢查；每年行婦科檢查及B超；有條件者每年監(jiān)測血脂及BMD。80編輯版pptHRT用藥前后的監(jiān)測一用藥前80編輯版ppt嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證絕經(jīng)早期應(yīng)用低劑量激素治療局部問題局部治療為主個體化加強安全性監(jiān)測期限？HRT的原則ChinaMedicalSociety,Menopausebranch81編輯版pptHRT的原則ChinaMedicalSociety,MHT的益處（循證醫(yī)學(xué)評估）肯定有益可能有益絕經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松泌尿生殖道與性生活質(zhì)量結(jié)腸癌無風(fēng)險EPT子宮內(nèi)膜癌82編輯版pptHT的益處（循證醫(yī)學(xué)評估）肯定有益可能有益絕經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松泌激素治療的利弊利．．．弊．．．83編輯版ppt激素治療的利弊利．．．弊．．．83編輯版ppt雌激素在圍絕經(jīng)婦女應(yīng)用小結(jié)

激素治療對緩解血管舒縮癥狀、泌尿生殖道癥狀是最有效的治療方法

激素治療可預(yù)防骨質(zhì)疏松

對以往沒有心血管疾病，在“時間窗”范圍內(nèi)應(yīng)用的患者，激素治療對心血管具有保護作用

激素治療應(yīng)在患者開始出現(xiàn)癥狀，圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)早期開始應(yīng)用

個體化權(quán)衡利弊，應(yīng)用最低有效劑量84編輯版ppt雌激素在圍絕經(jīng)婦女應(yīng)用小結(jié) 激素治療對緩解血管舒縮癥狀、泌尿雌激素在閉經(jīng)的應(yīng)用85編輯版ppt雌激素在閉經(jīng)的應(yīng)用85編輯版ppt閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：

年滿16歲、女性第二性征出現(xiàn)但月經(jīng)從未來潮者

或年滿14歲仍無女性第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)：

正常月經(jīng)發(fā)生后月經(jīng)停止6個月以上

或根據(jù)自身月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者86編輯版ppt閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：86編輯版ppt下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？87編輯版ppt下丘腦HypothalamusGnRH垂體Pituitary閉經(jīng)的種類下生殖道閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)中樞-下丘腦性原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)88編輯版ppt閉經(jīng)的種類下生殖道閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)中樞-下閉經(jīng)的診斷其他原因+++有卵泡發(fā)育，有排卵下生殖道子宮性下丘腦－垂體--無卵泡發(fā)育，無排卵-+有卵泡發(fā)育，無排卵--無卵泡發(fā)育，無排卵卵巢PEFSHLH卵巢功能閉經(jīng)原因89編輯版ppt閉經(jīng)的診斷其他原因+++有卵泡發(fā)育，有排卵下生殖道下丘腦－垂閉經(jīng)的治療閉經(jīng)類型調(diào)經(jīng)促排卵卵巢性E+P下丘腦垂體性E+PHMGPCOSP，OCCC，Gn高PRL溴隱停溴隱停90編輯版ppt閉經(jīng)的治療閉經(jīng)類型調(diào)經(jīng)促排卵卵巢性E+P下丘腦垂體性E+PH雌孕激素序貫療法適應(yīng)人群：內(nèi)源性雌激素水平較低（下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng)）：治療至少3周期補佳樂1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期第5天1626MPA6～10mg補佳樂1～2mg91編輯版ppt雌孕激素序貫療法適應(yīng)人群：內(nèi)源性雌激素水平較低（下丘腦、垂體雌孕激素序貫療法模擬人工周期的作用維持女性生殖健康和全身健康，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、骨骼、皮膚、血脂代謝等維持女性性征和月經(jīng)周期維持子宮發(fā)育，為誘發(fā)排卵做受孕準(zhǔn)備92編輯版ppt雌孕激素序貫療法模擬人工周期的作用維持女性生殖健康和全身健康雌激素在子宮切除后的應(yīng)用93編輯版ppt雌激素在子宮切除后93編輯版ppt全世界每年的子宮切除手術(shù)約500萬例以上050100年手術(shù)例數(shù)中國美國臺灣100萬左右（萬）60萬近3萬子宮切除術(shù)是僅次于剖腹產(chǎn)術(shù)的最常見婦產(chǎn)科手術(shù)中國年手術(shù)例數(shù)居世界之首的數(shù)據(jù)《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》2008年01期中國婦女的子宮切除率為281萬/13億，約為0.22%子宮切除術(shù)94編輯版ppt全世界每年的子宮切除手術(shù)約500萬例以上050100年手術(shù)例10％10％是絕對必要的子宮切除：惡性腫瘤或產(chǎn)科急癥大出血其它包括子宮內(nèi)膜炎、子宮脫垂、子宮肌腺病等中國婦產(chǎn)科雜志2008第1期1/3是子宮肌瘤90％以上是子宮良性病變中國目前子宮肌瘤患者就有近3200萬人子宮切除的原因95編輯版ppt10％10％是絕對必要的其它包括子宮內(nèi)膜炎、子宮脫垂、中國婦美國：大部分患者年齡在35–54歲，高峰年齡段為35－44歲中國：從30歲左右女性到六七十歲的老人,集中在30～50歲的數(shù)據(jù)中華醫(yī)藥信息網(wǎng)行子宮切除術(shù)的患者年齡：子宮切除術(shù)96編輯版ppt美國：大部分患者年齡在35–54歲，高峰年齡段http://子宮切除與卵巢血供133氙清除率來測定卵巢的血供：子宮切除術(shù)后卵巢的血供減少了52%～89%

手術(shù)范圍與癥狀的出現(xiàn)呈顯著正相關(guān)手術(shù)范圍擴至切雙卵管時有顯著相關(guān)性(r=0.11，P0.05)切除一側(cè)卵巢及雙卵管時有非常顯著相關(guān)性(r=0.14，P0.01)

JansonPO,JanssonI.Theacuteeffectofhysterectomyonovarianbloodflow.AmJObstetGynecol,1977,127:349-352.97編輯版ppt子宮切除與卵巢血供133氙清除率來測定卵巢的血供：子宮切除術(shù)子宮切除對卵巢功能影響的原因子宮與卵巢的解剖關(guān)系子宮動脈的上行支之一與卵巢動脈末梢吻合，即卵巢支，提供給卵巢的血液占全部血供的50%-70%，在切除子宮時切斷了來自子宮動脈的卵巢支，影響卵巢的血供，同時也影響卵巢的靜脈回流，如同時切斷輸卵管則影響更明顯手術(shù)引起的卵巢扭曲粘連和/或卵巢位置降低，也影響卵巢功能。研究發(fā)現(xiàn)在切除子宮后，卵巢血供立即下降52%-89%。盡管術(shù)后通過建立側(cè)支循環(huán)有所增加，但仍達不到原先的水平。JansonPO,JanssonI.AmJObstetGynecol,1977,127:349-352.98編輯版ppt子宮切除對卵巢功能影響的原因子宮與卵巢的解剖關(guān)系Janson子宮切除對卵巢功能影響的原因子宮本身的內(nèi)分泌功能子宮不僅是性激素的靶器官，而且是能夠分泌激素和生長因子的內(nèi)分泌器官，能夠分泌前列腺素、催乳素、胰島素樣生長因子、松弛素和上皮生長因子等切除子宮后，來自子宮的抑制素水平降低，從而削弱了子宮抑制素對FSH和對卵泡閉鎖的抑制作用。

99編輯版ppt子宮切除對卵巢功能影響的原因子宮本身的內(nèi)分泌功能99編輯版p切除子宮后癥狀出現(xiàn)提前2年正常人群：n=197子宮切除：n=293手術(shù)年齡：42.844.37鄧成艷，湯德民，郁琦，等.子宮切除術(shù)與卵巢功能.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院報,2002,24(6):639-642100編輯版ppt切除子宮后癥狀出現(xiàn)提前2年正常人群：n=197鄧成艷，湯德民子宮切除術(shù)后單純子宮切除，雖然保留卵巢，但卵巢功能衰竭發(fā)生率增高1卵巢功能可能會提前衰竭，取決于手術(shù)時的年齡子宮切除后患者卵巢衰竭的平均年齡顯著低于非手術(shù)自然絕經(jīng)者子宮+雙側(cè)卵巢切除，立即出現(xiàn)嚴(yán)重絕經(jīng)期癥狀2,31SiddeleN，etal．Feriflsteril，1987，47(1)：94．2.ArthurF,etal.Optionsforhormonetherapyinwomenwhohavehadahysterectomy.?Menopause,2007,14(

3):592-597. 3.F.S.Keating,etal.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.?CurrentMedicalResearchandOpinion;1999;15,4:290--296.101編輯版ppt子宮切除術(shù)后單純子宮切除，雖然保留卵巢，但卵巢功能衰竭發(fā)生率子宮切除術(shù)后綜合以上因素可見子宮切除術(shù)后應(yīng)適時監(jiān)測激素水平，觀察癥狀的出現(xiàn)，若低雌激素癥狀出現(xiàn)，符合HRT指南中的適應(yīng)癥，應(yīng)及時補充雌激素補佳樂1～2mgqd

po

不間斷用藥102編輯版ppt子宮切除術(shù)后綜合以上因素可見子宮切除術(shù)后應(yīng)適時監(jiān)測激素補佳樂雌激素在婦產(chǎn)科其他領(lǐng)域的應(yīng)用103編輯版ppt雌激素在婦產(chǎn)科其他領(lǐng)域的應(yīng)用103編輯版ppt性發(fā)育異常性腺發(fā)育不全，睪丸退化綜合征，雄激素受體缺陷，雄激素合成缺陷等可導(dǎo)致女性青春期發(fā)育低下，予以雌激素發(fā)育子宮，維持第二性征連續(xù)雌激素補充：補佳樂

1mgqd

po×6月（無子宮）周期序貫法：補佳樂1-2mgqdpo×21天，地屈孕酮10～20mgqd×10天（有子宮）原發(fā)下丘腦-垂體性閉經(jīng)，為發(fā)育子宮，促排卵作準(zhǔn)備補佳樂4～6mgqd×21天地屈孕酮20mgqd×10天104編輯版ppt性發(fā)育異常性腺發(fā)育不全，睪丸退化綜合征，雄激素受體缺陷，雄激子宮內(nèi)膜異位癥常見于育齡期婦女發(fā)病率2%-5%發(fā)病機制不明經(jīng)血逆流學(xué)說體腔上皮細(xì)胞化生學(xué)說免疫學(xué)說激素因素：雌激素依賴性疾病干細(xì)胞學(xué)說105編輯版ppt子宮內(nèi)膜異位癥常見于育齡期婦女105編輯版ppt子宮內(nèi)膜異位癥疼痛

不孕106編輯版ppt子宮內(nèi)膜異位癥疼痛不孕106編輯子宮內(nèi)膜異位癥的治療手術(shù)治療保守手術(shù)/半根治手術(shù)/根治手術(shù)藥物治療GnRH-a孕激素雄激素衍生物口服避孕藥手術(shù)/藥物聯(lián)合治療107編輯版ppt子宮內(nèi)膜異位癥的治療手術(shù)治療107編輯版pptGnRH-a使用時的反向添加GnRH－a，抑制下丘腦－垂體－性腺軸，導(dǎo)致雌激素水平低下補充小劑量雌激素可緩解GnRH－a治療后引起的低雌激素性更年期癥狀，同時又不降低GnRH－a的治療效果（治療窗口）當(dāng)雌激素的補充達到體內(nèi)30pg/ml左右，則可以抑制異位內(nèi)膜的生長，又防止骨質(zhì)脫丟

補佳樂1mgqdpo孕激素qd補佳樂1～2mgqd連續(xù)應(yīng)用孕激素qd108編輯版pptGnRH-a使用時的反向添加GnRH－a，抑制下丘腦－垂體－宮腔粘連子宮內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象，Asherman綜合征發(fā)病原因：人流、中孕引產(chǎn)或足月分娩、診刮、內(nèi)膜切除等手術(shù)創(chuàng)傷/感染破壞子宮內(nèi)膜及肌層而引起分類：輕度（粘連少于宮腔面積1/4）中度（粘連是宮腔面積1/4－1/3）重度（粘連大于宮腔面積1/3）1.JayM.Berman,M.D,FACOG.IntrauterineAdhesions,SeminReprodMed.2008;26:349-355.109編輯版ppt宮腔粘連子宮內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象，Ashe診斷1）根據(jù)臨床表現(xiàn)：宮腔手術(shù)史，月經(jīng)異常，下腹痛，繼發(fā)不孕2）婦科檢查：子宮正常大小或略大，有輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛，宮頸有舉痛3）輔助檢查：宮腔探針：探入困難或活動受限，探入后有血液流出HSG：宮腔不規(guī)則，充盈缺損，宮腔變形扭曲宮腔鏡：可見絮狀、條索狀結(jié)締組織，宮腔硬化瘢痕狀110編輯版ppt診斷1）根據(jù)臨床表現(xiàn)：宮腔手術(shù)史，月經(jīng)異常，下腹痛，繼發(fā)宮腔粘連的治療和預(yù)防探針分離粘連：建議在B超引導(dǎo)下進行，防止穿孔，分解后行宮頸擴張術(shù)預(yù)防再粘連宮腔鏡分解粘連：現(xiàn)代治療方式通常是宮腔鏡手術(shù)進行分解粘連，為防止再次粘連，可放置宮內(nèi)節(jié)育器同時使用大劑量雌激素促進內(nèi)膜增殖修復(fù)補佳樂3mgtidpo×3月黃體酮20mgqdim×最后5天撤退性出血后干凈3～5天取環(huán)補佳樂3mgtidpo黃體酮20mgqdim111編輯版ppt宮腔粘連的治療和預(yù)防探針分離粘連：建議在B超引導(dǎo)下進行，防止內(nèi)膜損傷反復(fù)人流手術(shù)或其他原因反復(fù)刮宮術(shù)后內(nèi)膜機械性損傷或慢性炎癥刺激內(nèi)膜引起自然周期卵泡成熟時內(nèi)膜厚度小于8mm，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜缺損大劑量雌激素可促進內(nèi)膜增生修復(fù)，刺激內(nèi)膜生長，陰道B超進行治療監(jiān)測補佳樂3mgtidpo×15、30天，最長可達3月黃體酮20mgqdim×后5天

補佳樂3mgtidpo黃體酮20mgqdim112編輯版ppt內(nèi)膜損傷反復(fù)人流手術(shù)或其他原因反復(fù)刮宮術(shù)后內(nèi)膜機械性損傷或慢雌激素在ART中的應(yīng)用輔助生育技術(shù)（ArtificialReproduction

TechnologyART）包括：人工授精（ArtificialInsemination，AI）和體外受精—胚胎移植（InVitroFertilization—EmbryoTransfer，IVF-ET）及其衍生技術(shù)

ART的一般過程：超排卵卵母細(xì)胞和精子的收集體外受精胚胎移植移植術(shù)后的處理113編輯版ppt雌激素在ART中的應(yīng)用輔助生育技術(shù)（ArtificialRART中的應(yīng)用

胚胎移植前的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，維持內(nèi)膜環(huán)境與胚胎發(fā)育同步化（內(nèi)膜厚度考慮在8mm以上）

－雌激素逐漸增量方案

－雌激素恒定劑量方案114編輯版pptART中的應(yīng)用胚胎移植前的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，維持內(nèi)膜環(huán)11補佳樂逐漸增量方案2mgqdpo連續(xù)1-8天4mgqdpo第9-11天6mgqdpo第12天開始從月經(jīng)第2天開始內(nèi)膜≥0.8cm時加用孕酮加用孕酮后3～5天胚胎移植實際應(yīng)用時需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量115編輯版ppt補佳樂逐漸增量方案2mgqdpo連續(xù)1-8天第9-11天補佳樂恒定劑量方案實際應(yīng)用時需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量從月經(jīng)第2～3天開始3～4mg

bidpo×2～3周內(nèi)膜≥0.8cm時加用孕酮加用孕酮后3～5天胚胎移植116編輯版ppt補佳樂恒定劑量方案實際應(yīng)用時需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量從月經(jīng)第胚胎移植后應(yīng)用時需參考雌激素水平調(diào)整劑量

補佳樂3mg

bidpo，同時合用孕激素，根據(jù)血雌激素水平和妊娠狀態(tài)逐步撤退激素治療。117編輯版ppt胚胎移植后應(yīng)用時需參考雌激素水平調(diào)整劑量補佳樂3mgb改善宮頸粘液對宮頸粘液粘稠，量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，利于精子穿透，提高受孕率

補佳樂1－2mgqdpo×7－10d從月經(jīng)第10天開始118編輯版ppt改善宮頸粘液對宮頸粘液粘稠，量少的患者可使用小劑量雌激素增加克羅米酚促排卵時的應(yīng)用克羅米酚結(jié)構(gòu)與雌激素相似，但只有微弱雌激素作用，是一種抗雌激素下丘腦的雌激素受體結(jié)合，負(fù)反饋釋放FSH與LH，刺激卵泡發(fā)育副作用與宮頸管的雌激素受體結(jié)合，影響宮頸粘液，精子不易穿透影響卵管蠕動，及宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床

在使用克羅米酚同時加用雌激素可改善宮頸粘液，利于精子穿透補佳樂1mgqdpo補佳樂1mgqd119編輯版ppt克羅米酚促排卵時的應(yīng)用克羅米酚補佳樂1mgqd119編產(chǎn)后回奶產(chǎn)后呈低雌激素、高泌乳素水平，乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負(fù)反饋抑制垂體分泌泌乳素，起到回奶的作用

補佳樂3mgtidpo×5－7d120編輯版ppt產(chǎn)后回奶產(chǎn)后呈低雌激素、高泌乳素水平，乳房分泌乳汁。大劑量雌絕經(jīng)＞1年后取環(huán)絕經(jīng)＞1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴張，此時進行宮腔操作極易導(dǎo)致宮體，宮頸損傷。雌激素補充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于擴張，減少手術(shù)損傷

補佳樂3mgqdpo×7d或歐唯婷陰道上藥1-2周后取環(huán)121編輯版ppt絕經(jīng)＞1年后取環(huán)絕經(jīng)＞1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎總結(jié)雌激素是女性生殖系統(tǒng)發(fā)育和維持正常功能的必要的性激素雌激素對機體其他系統(tǒng)如骨骼、心血管、大腦等也有重要作用雌激素在婦科內(nèi)分泌疾病如功血、閉經(jīng)、宮腔粘連、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的激素治療、以及助孕技術(shù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用122編輯版ppt總結(jié)雌激素是女性生殖系統(tǒng)發(fā)育和維持正常功能的必要的性激素12Thanks!123編輯版pptThanks!123編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用124編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用1編輯版ppt下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？125編輯版ppt下丘腦HypothalamusGnRH垂體Pituitary126編輯版ppt3編輯版ppt內(nèi)源性雌激素分泌的周期變化和測定127編輯版ppt內(nèi)源性雌激素分泌的周期變化和測定4編輯版ppt內(nèi)源性雌激素來源和分類C27膽固醇孕烯醇酮17α－羥孕烯醇酮17α－羥孕酮孕酮C21脫氫表雄酮雄烯二醇C19雄烯二酮雌酮(E1)睪酮17β－雌二醇(E2)代謝產(chǎn)物雌三醇(E3)內(nèi)源性雌激素128編輯版ppt內(nèi)源性雌激素來源和分類C27

卵巢

95％

雌二醇雌酮雄烯二酮

E2E1

△4A

雌三醇

E3

正常女性的雌激素50%50%129編輯版ppt卵巢正常女性的雌激素50%50%天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2活性最強，血中可測水平E1

和E2在體內(nèi)可不斷地互相轉(zhuǎn)換E3是E2

及

E1的不可逆代謝產(chǎn)物E1/E2=1/10E3/E2=1/100130編輯版ppt天然雌激素的雌激素活性7編輯版ppt雌激素的周期變化E2 卵泡早期 <50pg/ml

排卵前 250-500pg/ml

黃體中期 125pg/mlE1 周期變化類似E2，為E2的1/2-1/3

絕經(jīng)后E1(30pg/ml)>E2(15pg/ml)131編輯版ppt雌激素的周期變化E2 卵泡早期 <50pg/ml8編

睪酮 雌二醇雌酮雄烯二酮

T

E2E1

△4A

雌三醇

E3

絕經(jīng)過渡期女性雌激素卵巢95%50%50%132編輯版ppt絕經(jīng)過渡期女性雌激素卵巢95%5絕經(jīng)后女性血循環(huán)中激素水平的

變化絕經(jīng)前絕經(jīng)后雌二醇40-400pg/ml10-20pg/ml雌酮30-200pg/ml30-70pg/ml硫酸雌酮1000-1800pg/ml320pg/ml睪酮20-80ng/ml15-70ng/ml雄烯二酮60-300ng/ml30-150ng/mlReference:SperoffL.GlassRH.KaseNG

133編輯版ppt絕經(jīng)后女性血循環(huán)中激素水平的

變化絕經(jīng)前絕經(jīng)后雌二醇40-4約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅4－5％呈游離狀態(tài)游離狀態(tài)和與白蛋白結(jié)合的部分雌激素發(fā)揮生物效應(yīng)雌激素經(jīng)肝臟代謝，其代謝速度與SHBG結(jié)合容量呈反比，大部分經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)膽道入腸腔，吸收入肝進行腸肝循環(huán)，極少經(jīng)糞便排泄內(nèi)源性雌激素的生物活性134編輯版ppt約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅4雌激素的生理作用生殖系統(tǒng)：促進生殖系統(tǒng)發(fā)育，包括子宮、子宮頸、輸卵管、陰道和外生殖器誘發(fā)排卵、維持妊娠對乳房的作用大腦的功能：與性活動有關(guān)，行為，認(rèn)知骨骼的生長和維持血凝和血拴皮膚,肌肉和軟骨免疫系統(tǒng)陰道子宮胎盤肝卵巢心血管黃體腎皮膚乳腺大腦下丘腦垂體肺135編輯版ppt雌激素的生理作用生殖系統(tǒng)：促進生殖系統(tǒng)發(fā)育，包括子宮、子宮頸目前臨床常用的

雌激素制劑136編輯版ppt目前臨床常用的

雌激素制劑13編輯版ppt激素的吸收代謝和效應(yīng)給藥途徑口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道的吸收率是不一樣的，代謝也不一樣生物利用度血液中與蛋白的結(jié)合與游離給藥的劑量和在血液中的濃度在靶器官中和受體結(jié)合生物學(xué)效應(yīng)137編輯版ppt激素的吸收代謝和效應(yīng)給藥途徑口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道的吸收率是不一.雌激素在體內(nèi)的代謝結(jié)合型：無生物活性（SHBG）游離型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB產(chǎn)生，雌激素代謝在肝臟中代謝，天然雌激素肝臟影響最小，合成雌激素次之，非類固醇雌激素對肝臟影響較大138編輯版ppt.雌激素在體內(nèi)的代謝15編輯版ppt合成雌激素天然雌激素內(nèi)源性雌激素天然雌激素制劑*半合成雌激素全合成雌激素雌激素

雌二醇、雌三醇、雌酮炔雌醇炔雌醇環(huán)戊醚尼爾雌醇

己烯雌酚己烷雌酚

戊酸雌二醇妊馬雌酮苯甲酸雌二醇環(huán)丙酸雌二醇

17B－雌二醇雌三醇雌激素簡介139編輯版ppt合成雌激素天然雌激素內(nèi)源性雌激素天然雌激素制劑*半合成雌激素常用雌激素制劑

1mg(片)E2V100mg(皮)25,50mg/d0.3,0.625mg0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(片)1mg(片)

劑量雌二醇(凝膠)雌二醇(貼劑)

結(jié)合雌酮(孕馬)

哌嗪硫酸雌酮

微粒E2

天然的140編輯版ppt常用雌激素制劑1mg(片)E2V常用雌激素制劑1mg(片、肌)己烯雌酚

尼爾雌醇氯烯雌酚炔雌醇EE合成的2mg(片),5mg4mg(滴丸)0.005,0.0125mg(片)

甾體類

劑量141編輯版ppt常用雌激素制劑1mg(片、肌)己烯雌酚雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補佳樂——外源性天然雌激素142編輯版ppt雌二醇來源于天然植物：大豆薯蕷補佳樂——外源性天然雌激素19OHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABCD動物體內(nèi)天然雌激素甾體核第18位有一碳原子143編輯版pptOHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸雌二醇的代謝過程E2+VE1CO2H2OE3E2V+144編輯版ppt戊酸雌二醇的代謝過程E2+VE1CO2H2OE3E2V+21藥代動力學(xué)第一血漿高峰時：0.5-3小時;第二血漿高峰時：6-8小時半衰期：約24小時戊酸雌二醇E2E1,E3CO2,H2O+戊酸生物利用度 3-5%脂肪肝、血145編輯版ppt藥代動力學(xué)第一血漿高峰時：0.5-3小時;戊酸雌二醇E戊酸雌二醇與微?；贫急容^6004005003002001002h4h6h8h絕經(jīng)前生理雌二醇水平雌二醇血漿濃度比較(補佳樂?vs微粒化雌二醇)微?；磅セ贫?mg(補佳樂?)微粒化雌二醇2mgHarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107146編輯版ppt戊酸雌二醇與微粒化雌二醇比較600400500300200147編輯版ppt24編輯版ppt結(jié)合雌激素成份 含量(%)硫酸雌酮 52.5-61.5硫酸馬烯雌酮 22.5-30.517α-二氫馬烯雌酮 13.5-19.517α-雌二醇 2.5-9.517β-二氫馬烯雌酮 0.5-4.017β-雌二醇 ?馬萘雌酮 ?17α-二氫馬萘雌酮 ?17β-二氫馬萘雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬烯雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬萘雌酮 ?delta-8,9-脫氫雌酮 ?Estradiene ?雄激素 ?孕激素 ?結(jié)合雌激素的成份超過200種，大部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥效學(xué)還未闡明148編輯版ppt結(jié)合雌激素成份 含量(%)結(jié)合雌激素的成份超過200種，補佳樂與結(jié)合雌激素的比較Ref:LippertTHetal.Klnisch-pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene.Arzneiitteltherapie7(1999(362-364.149編輯版ppt補佳樂與結(jié)合雌激素的比較150編輯版ppt27編輯版ppt151編輯版ppt28編輯版ppt補佳樂?與己烯雌酚的比較產(chǎn)品補佳樂己烯雌酚類型戊酸雌二醇，人體雌激素合成非甾體激素代謝符合人體雌激素的代謝過程代謝復(fù)雜對肝臟活性1倍4-18倍副作用內(nèi)生雌二醇的副作用輕微增加肝臟毒性增加女性后代陰道癌的危險性；相對多的惡心及其它胃腸道副反應(yīng)152編輯版ppt補佳樂?與己烯雌酚的比較產(chǎn)品補佳樂己烯雌酚類型戊酸雌二醇，人幾種常用雌激素制劑比較所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進行比較。153編輯版ppt幾種常用雌激素制劑比較所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進行比較不同雌激素在血漿中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)154編輯版ppt不同雌激素在血漿中的水平185-30060-70216050雌激素的相對潛能AJOG1982,59:673232100061480-200乙炔雌二醇1370283.8己烯雌酚1.4結(jié)合雌酮1.01.01.01.1哌嗪硫酸雌酮1.3微粒雌二醇血清血管緊張肽原血清CBG血清SHBG血清FSH155編輯版ppt雌激素的相對潛能232100061480-200乙炔雌二醇1

用補佳樂（戊酸雌二醇）的優(yōu)點在于血液中的雌二醇與雌酮的比例更接近自然生理狀態(tài)。156編輯版ppt用補佳樂（戊酸雌二醇）的優(yōu)33編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用157編輯版ppt雌激素的臨床應(yīng)用34編輯版ppt功血圍絕經(jīng)期的HRT下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng)子宮切除術(shù)后其他性幼稚GnRH－a使用時的反添加宮腔粘連或內(nèi)膜損傷稽留流產(chǎn)及流產(chǎn)后的內(nèi)膜修復(fù)ART中應(yīng)用158編輯版ppt功血35編輯版ppt雌激素在功血的應(yīng)用159編輯版ppt雌激素在功血的應(yīng)用36編輯版ppt功血定義非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷160編輯版ppt功血定義非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血37編輯版ppt161編輯版ppt38編輯版ppt功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進表面愈合延遲月經(jīng)后點滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多周期縮短，月經(jīng)前點滴出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點滴出血異常月經(jīng)模式正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期正常止血162編輯版ppt功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生卵泡發(fā)育異常月經(jīng)后點滴出血異異常子宮出血的器質(zhì)性原因163編輯版ppt異常子宮出血的器質(zhì)性原因40編輯版ppt功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血164編輯版ppt功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性無排卵型有排卵型青春期絕經(jīng)過功血的診斷要點1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.區(qū)分有無排卵診斷要點確認(rèn)為子宮出血異常子宮出血的類型、時間及誘因；病史及治療經(jīng)過；有無相關(guān)疾病婦科檢查、全身檢查排除全身性器質(zhì)性病變血常規(guī)、盆腔超聲、妊娠試驗、凝血功能診刮或內(nèi)膜活檢等以往月經(jīng)史基礎(chǔ)體溫B超監(jiān)測排卵、激素水平165編輯版ppt功血的診斷要點1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相166編輯版ppt診斷流程生殖道、陰道其他對癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期按無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時期167編輯版ppt無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期44編輯版ppt無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血168編輯版ppt無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆，易局部脫落。不存在自限機制出血量與內(nèi)膜脫落的量有關(guān)169編輯版ppt無排卵功血的出血機制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆，易局部脫落。4內(nèi)膜病理----子宮出血機制突破性出血/撤退性出血低水平雌激素→間斷性點狀出血,內(nèi)膜修復(fù)慢→出血時間延長高水平雌激素→停經(jīng)→內(nèi)膜增厚,不穩(wěn)定,缺乏孕激素作用→導(dǎo)致急性,大量突破性出血170編輯版ppt內(nèi)膜病理----子宮出血機制突破性出血/撤退性出血47編輯版病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷171編輯版ppt病史：青春期功血的診斷48編輯版ppt絕