改進后經(jīng)皮射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究課件

改進后經(jīng)皮射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究鄧研肖滔彭立昆李春明李明李洪祥1．目的：

三叉神經(jīng)痛是以頜面部發(fā)作性疼痛為特征的疾病。國內(nèi)及國際發(fā)病率平均為47．8／10萬人口，這是一種殘酷和痛苦的疾病。自半月神經(jīng)節(jié)電凝術治療三叉神經(jīng)痛問世以后，對射頻熱凝術在設備和技術方面進行一系列改進后，療效明顯提高，并發(fā)癥顯著降低。與常規(guī)的藥物治療、手術治療、藥物毀損、γ刀治療儀及中醫(yī)中藥治療相比，已被公認為是當前三叉神經(jīng)治療的首選方法。我中心在山東大學齊魯醫(yī)院吳承遠教授的指導下，利用經(jīng)改良后的射頻熱凝術，成功的為68例三叉神經(jīng)痛的患者施行選擇性毀損治療，收到良好的效果，并在進針徑路方法，熱凝溫度調(diào)控的依據(jù)，熱凝時間與效果關系等方面進行研究，為我省廣泛開展此項業(yè)務打下良好的基礎。2．資料和方法：2．1一般資料：本組68例，男26例，女42例。年齡42～87歲，平均63歲，病程2月～20年，平均6年。右側38例，左側30例，合并高血壓10例，冠心病4例，甲狀腺機能減退2例，合并糖尿病12例，接受過減壓手術6例，神經(jīng)切斷術2例，帶狀皰疹后引起三叉神經(jīng)痛2例，發(fā)病情況見下表：病變部位例數(shù)比率％第一支00第二支2044.12第三支1826.47第一二支68.82第二三支2217.65第一二三支22.942．2．1選用側入法進路14例患者取仰臥位，頭轉向健側，穿刺點在顴弓中點下，緊靠下頜切跡上緣，常規(guī)皮膚消毒后，用絕緣針快速垂直刺入，進針至翼突外板，然后退針至皮下向后15-20o，向上15-30o進針至原深度或稍深約0.5cm，穿刺針在卵圓孔，當針進入卵圓孔后，有一種落空、針頭被吸的感覺，同時出現(xiàn)較強的異感，并感與發(fā)病區(qū)域吻合時，即可進行熱凝毀損。2．2．2前方進路44例病人取仰臥位，采用Hartel前入路穿刺法，以病人患側口角外側3cm處為A點，患側外耳孔前2.5cm處為B點，以同側瞳孔下方為C點，三點做AB、AC兩連線。常規(guī)皮膚消毒后，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，使用前端裸露0.5cm的8號絕緣電極針，取A點進針，針尖對準同側卵圓孔，針身保持在通過AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上。進針約6-7cm,當針頭接近或進入卵圓孔時，病人可出現(xiàn)劇痛感，同時術者感覺有落空感，此時部分病人可見腦脊液流出，根據(jù)疼痛分布區(qū)調(diào)整穿刺的位置和進針深度。2．2．3眶上神經(jīng)毀損4例病人取仰臥位，于眶上緣中內(nèi)1／3交界處觸及眶上孔或眶上切跡，皮膚消毒后，先用0.5％利多卡因少許做浸潤麻醉，用左手固定眶上孔的皮膚，右手持電極針刺入眶上孔，出現(xiàn)額部放射性疼痛后，行溫控射頻熱凝治療。2．2．4眶下孔神經(jīng)毀損6例：病人取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，左手觸到眶下孔，右手持絕緣針，從鼻翼稍偏外側進針，刺入眶下孔0.2-0.5cm后行溫控熱凝治療。討論：4．1射頻對神經(jīng)纖維的作用原理：由于高溫可引起細胞的凋亡和壞死，由于射頻溫度較高，可導致神經(jīng)組織的壞死，而達到毀損目的。一般認為傳導痛覺傳入是Aγ和C類細胞，Sweet等人1965年證實較細的Aγ和C類纖維對射頻電流和熱的刺激比對Aα、Aβ纖維敏感，在射頻電流影響下，細纖維一般在70-75℃時發(fā)生變性，停止傳導痛覺沖動，而粗的有髓鞘纖維在這一溫度下一般不會被破壞。因此利用射頻逐漸加溫的方法，可選擇性控制破壞感覺神經(jīng)的痛覺纖維，而相對的保持觸覺纖維，既可解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺。電鏡下圖:60oC，30s神經(jīng)元呈固縮改變，與周圍被膜有間隙。圖：80oC，60s神經(jīng)元壞死消失80oC組，神經(jīng)組織毀損嚴重。4．3熱凝時間與毀損范圍的關系：國內(nèi)的研究表明：60℃時使用60秒與30秒比較，在統(tǒng)計學上無明顯差異，而在高溫下，則60℃與80℃的毀損半徑在統(tǒng)計學上有差異，這提示在低溫時一味增加射頻時間并不能取得理想的效果，而在高溫時，三叉神經(jīng)節(jié)毀損半徑與時間有較強的相關性，故單純增加熱凝時間以試達到預期的效果的做法是不妥的，當效果欠佳時，采用重復的方法則是可行的。4．4進針徑路與療效關系的研究：著者在選擇進針徑路時，對病程短，接受半月神經(jīng)毀損有困難的，選第Ⅰ、Ⅱ支患者或第Ⅱ支患者，選擇眶上或眶下神經(jīng)毀損的方法，單純第Ⅲ支患者選用側入路法，均能收到滿意的效果，同時也減少手術的危險性。Harel前側入路法采用孟廣遠、錢捷研究并經(jīng)改進的卵圓孔定向儀確定位置，起到了良好的效果，值得注意的是在進入卵圓孔之前，針的方向過于朝前，針易刺入眶下裂造成視神經(jīng)和相關顱神經(jīng)損傷，方向過于朝后，可刺傷顱外段頸內(nèi)動脈，甚至可刺入頸靜脈孔，如刺入卵圓孔過深或太靠內(nèi)側，可損傷頸內(nèi)動脈和海綿竇及側壁有關顱神經(jīng)。因此，溫控射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛關鍵是在穿刺部位是否準確，是本方法治療成功的首要環(huán)節(jié)，也是產(chǎn)生并發(fā)癥的原因之一。4．5并發(fā)癥的防治：常見的并發(fā)癥有面部感覺障礙，病變區(qū)域觸覺減退或麻木，無需特殊處理。出現(xiàn)運動障礙，如咀嚼肌無力，咀嚼障礙，一般6-9個月可自行恢復，比較嚴重的并發(fā)癥有眼部的損害，以角膜反射減退為主，少數(shù)(約0.3-3％)出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，經(jīng)帶眼罩避光，防治感染等對癥處理后，癥狀可緩解，極少見的是損傷血管，特別是頸內(nèi)動脈，一旦發(fā)生立即停止手術，不要急于拔針，用較高的溫度熱凝止血，出血嚴重時應采取手術止血。為防治并發(fā)癥的發(fā)生，術中嚴格操作規(guī)程，選側入徑路時穿刺深度控制在6-7.5cm。對三叉神經(jīng)節(jié)第Ⅰ支進行治療時，加熱緩慢，注意保護角膜，觀察角膜反射情況，熱凝結束后，觀察15min以確定治療效果。

5．3行卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)毀損時，進針的位置及方法是手術成功的關鍵，也是產(chǎn)生并發(fā)癥的原因之一，必須嚴格操作規(guī)程，掌握好進針的方向和深度，穿刺成功后，給予lms，0.1-0.5mv電壓行脈沖