護(hù)理問題及措施

擰理部聯(lián)席會(huì)議記錄擰理部聯(lián)席會(huì)議記錄頁的內(nèi)容力頁的內(nèi)容力活動(dòng)無耐力,，與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：7、能確定降低活動(dòng)耐力的因素2、逐漸增加活動(dòng)M、說出增加活動(dòng)時(shí)低氧體征的減少情況久報(bào)告活動(dòng)無耐力癥狀的減少情況護(hù)理措施；A 評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)2、逐漸增加活動(dòng)品講授活動(dòng)時(shí)保存能量的方法久制定長期的鍛煉計(jì)劃對(duì)于患有慢性肺功能不全的病人.,有效呼吸0、 必要時(shí)，向社區(qū)隨訪護(hù)士咨詢體溫過低（低于堯5C）.,與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重過輕、嗜酒、脫水、不活動(dòng)）有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：7、能確定體溫過低的危險(xiǎn)因素

2、說出保暖、防止失熱的方法3、維持體溫在正常范圍護(hù)理措施:7、7、減少過長時(shí)間接觸寒冷環(huán)境天氣寒冷時(shí)限制外出教病人穿質(zhì)地密實(shí)的內(nèi)衣防止失熱講授體溫過低的早期體征每天喝『到"杯水寒冷天氣避免飲酒7、7、早上要多穿衣服，因?yàn)樾玛惔x處于最低點(diǎn)體溫過高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、劇烈活動(dòng)時(shí)水?dāng)z入不足、體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：7、能確定體溫過高的因素2、說出防止體溫過高的方法又維持正常體溫護(hù)理措施:1、講述保持?jǐn)z入足夠液體的重要性監(jiān)測攝入量、排出量天熱時(shí)避免飲酒、喝咖啡、吃的過飽穿寬松衣服、戴帽、撐傘上午77點(diǎn)到下午2點(diǎn)避免外出講述體溫過高、中暑的早期癥狀排便失禁：與肛門括約肌受損、認(rèn)知的障礙、對(duì)括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便護(hù)理措施7、 評(píng)估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平品設(shè)計(jì)一個(gè)持續(xù)的合適的排便時(shí)間，定時(shí)排便部按摩、肛門操、用手指進(jìn)行刺激5、 飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜,每天足夠的水?dāng)z入急性疼痛（少于。個(gè)月）,,與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，，能說出疼痛減輕護(hù)理措施:7、分散注意力2、 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭皮膚刺激；冷熱療法4、必要用止痛藥慢性疼痛（超過0個(gè)月人與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能處理疼痛、說出疼痛的改善護(hù)理措施:A分散注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭皮膚刺激；冷熱療法久必要用止痛藥溝通障礙;與紊亂的不現(xiàn)實(shí)的思維、語言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能通過不同的方法接受信息，溝通能力改者護(hù)理措施：7、 利用能促進(jìn)聽力和理解的因素2、 提供不同的交流方法品提供一個(gè)不受催促的環(huán)境利用一些技巧來增加理解當(dāng)病人講話時(shí)，以和諧的方式表示理解，、 教給改進(jìn)語言的技巧腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動(dòng)增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減輕護(hù)理措施：7、 避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、 增加進(jìn)食，以維持正常的尿比重鼓勵(lì)攝入高鉀鈉的液體4、 防止飲入過熱或過冷的液體注意飲食衛(wèi)生有感染的危險(xiǎn):與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能有感染的危險(xiǎn):與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):住院期間無醫(yī)源性感染預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):住院期間無醫(yī)源性感染護(hù)理措施:A 嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，仔細(xì)洗手2、 保護(hù)免疫缺陷個(gè)體避免感染5、降低個(gè)體對(duì)感染的易感性:高熱量、高蛋白攝入,合理使用抗生素4、 及時(shí)上報(bào)傳染性疾病有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘦有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸護(hù)理措施：7、 保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物對(duì)氣管切開、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時(shí)吸痰有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和

喂食后7個(gè)小時(shí)將床頭抬高兜。-加。;每次喂食不超過的毫升，間隔2小時(shí)。行動(dòng)障礙：與軀體移動(dòng)障礙一樣預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全移動(dòng)，增加行走的距離護(hù)理措施:7、7、選擇適當(dāng)?shù)?、安全的輔助用具穿合適、結(jié)實(shí)的鞋子避免造成危險(xiǎn)的情況：濕地板循序漸進(jìn)的活動(dòng)借助輪椅活動(dòng)障礙.，與同上預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅護(hù)理措施:教會(huì)病人移動(dòng)輪椅的技巧確定正確使用輪椅有關(guān)的因素：力量、知識(shí)、心理活動(dòng)與理療專家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉輪椅轉(zhuǎn)移能力障礙：同上預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地護(hù)理措施:制定一個(gè)循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃必要時(shí)使用輔助設(shè)施保護(hù)病人，防止受傷吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機(jī)械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：吞咽能力有所改者護(hù)理措施降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開始，循序漸進(jìn);由軟食到普食避免或減少厚的食物切片讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機(jī)確定前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進(jìn)食向語言治療師咨詢教會(huì)家屬在病人吞咽梗阻時(shí)的緊急措施清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射抑制等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加護(hù)理措施：7、教會(huì)病人有效咳嗽、有效呼吸2、 維持足夠的體液品吸入的空氣維持一定的濕度4、必要時(shí)吸痰進(jìn)食自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):護(hù)理措施:預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):護(hù)理措施:能自主進(jìn)食或借助器具，增加進(jìn)食的興趣了解病人喜歡及不喜歡的食物建立合適的就餐環(huán)境保證食物的溫度適當(dāng)疼痛的病人，給與止痛措施必要時(shí)使用合適的器具。、鼓勵(lì)病人，增加信心沐浴/衛(wèi)生自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有良好水平進(jìn)行沐浴活動(dòng)護(hù)理措施：A 確保衛(wèi)生間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）2、保持室內(nèi)溫度溫暖，器具容易拿到品提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備穿衣/修飾自理缺陷:與與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自我穿衣或能借助器具穿衣護(hù)理措施，7、 選擇合適的、寬松的衣褲制定計(jì)劃，讓患者有足夠的時(shí)間穿、脫衣。

品 把病人的衣服按需要穿的順序放好必要時(shí)提供輔助器具有自我傷害的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為護(hù)理措施:7、7、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺避免過分的刺激各部門關(guān)注病人有自虐的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為護(hù)理措施：0、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在7、 按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式『、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺久避免過分的刺激加、各部門關(guān)注病人有自殘的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為護(hù)理措施:"、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在72、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺避免過分的刺激各部門關(guān)注病人有自殺的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：不再傷害自我護(hù)理措施：7、 處理掉周圍一切危險(xiǎn)物品，如刀、針等2、 口服給藥時(shí)，服藥到口品工作人員陪同在旁，嚴(yán)密觀察做好心理護(hù)理，幫助其分析生活壓力及應(yīng)對(duì)機(jī)制探訪者不要攜帶限制物品排尿形態(tài)異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術(shù)預(yù)期