呼吸系統(tǒng)疾病與麻醉

關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病與麻醉第一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前呼吸功能評估的意義術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預(yù)后的重要原因之一對術(shù)前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術(shù)的患者應(yīng)正確評價(jià)呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善。第二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護(hù)機(jī)制削弱第三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術(shù)后肺功能的因素第四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術(shù)后肺功能的患者因素內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時(shí)間內(nèi)改善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時(shí)間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病第五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前已經(jīng)存在的病理生理狀態(tài)限制性通氣功能障礙restrictiveventilatorydefects,RVDs阻塞性通氣功能障礙obstructiveventilatorydefects,OVDs第六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日限制性通氣功能障礙內(nèi)源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉積和肺纖維化等外源性：有效肺泡容積下降脊柱或胸廓畸形第七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日阻塞性通氣功能障礙占呼吸系統(tǒng)疾病患者的大多數(shù)以肺泡萎陷障礙為特征主要病理生理改變：氣流速度減慢，阻滯氣體流通，致通氣/血流比例失調(diào)第八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日阻塞性通氣功能障礙慢阻肺（COPD）：小氣道的炎癥，局部水腫，痰液增多且排出障礙肺氣腫：肺泡膜彈性喪失，結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生小氣道提前閉合哮喘：為發(fā)作性，以增強(qiáng)的細(xì)支氣管哮鳴音為特征第九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)。其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時(shí)間。第十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術(shù)后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響第十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險(xiǎn)性，但較脊麻安全，可控性更強(qiáng)如發(fā)生全脊麻影響巨大。第十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時(shí)抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響第十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導(dǎo)致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率腹主動脈手術(shù)和下肢血管手術(shù)，倘若術(shù)后無硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發(fā)生與全麻無明顯差別第十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣第十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日全身麻醉的影響其它因素術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點(diǎn)，降低低氧對呼吸中樞的刺激全身麻醉對呼吸功能的影響第十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前術(shù)中術(shù)后COPD全麻和腰麻術(shù)后疼痛高碳酸血癥外科手術(shù)時(shí)間>4h術(shù)后鎮(zhèn)靜過度吸煙術(shù)中使用潘庫溴銨ASA>2級心、胸手術(shù)并發(fā)上呼吸道感染上腹部切口肥胖上腹部直切口年齡>70歲第十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日PPCs的定義至今尚未統(tǒng)一術(shù)后SaO2<90%，呼吸頻率<8次/分，PaCO2>50mmHg伴有喘鳴或喉痙攣或其他需要人工維持氣道通暢的情況。第十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日潛在的可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡>70歲吸煙史戒煙時(shí)間<8周ASA分級>2級第十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日各因素對PPCs發(fā)生率的影響上腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術(shù)與PPCs的發(fā)生密切相關(guān)，多伴有麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙第二十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎由于

FRC及TLC的下降，肺內(nèi)分流增加，肺泡–動脈氧分壓差增大病人為代償胸廓順應(yīng)性下降采用淺快呼吸方式，而易導(dǎo)致呼吸肌疲勞、局部肺不張和小氣道萎陷，影響咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃腸內(nèi)容物第二十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日常見的PPCs肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時(shí)間留置氣管導(dǎo)管這些并發(fā)癥不一定與患者術(shù)前的肺功能有直接的聯(lián)系第二十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃第二十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前肺功能評估方法的要求臨床對呼吸功能評估方法的要求簡便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能夠預(yù)示結(jié)局第二十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能評估步驟病史與體檢–—占明確主導(dǎo)地位ASA1~2級患者，如果活動耐量好，則無必要進(jìn)行心肺功能篩選試驗(yàn)胸部平片呼吸功能檢查第二十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病史與體檢病史現(xiàn)病史既往史：住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況體檢可較早發(fā)現(xiàn)異常體征，與病史相結(jié)合可對患者呼吸功能有初步了解，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。第二十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日X線胸部平片和CT檢查最常用的肺部檢查手段之一在胸片出現(xiàn)異常表現(xiàn)之前已有明顯的癥狀和體征，對治療方案影響不大對肺部、心血管疾病、惡性腫瘤患者、吸煙史超過20年、有治療史者作為常規(guī)第二十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸功能可被分為三個(gè)相互聯(lián)系而又相互獨(dú)立的部分心肺儲備功能肺實(shí)質(zhì)功能呼吸動力學(xué)第二十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸動力學(xué)第三十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史TisiGM,etal.AmRevRespDis.1968;119:293-312第三十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第三十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺量計(jì)（spirometry）測定參數(shù)FourCapacitiesFourvolumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV第三十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日利用肺量計(jì)可以測定用力肺活量用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）第三十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日用力肺活量測定的原理第三十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日靜態(tài)肺功能的呼吸動力學(xué)參數(shù)有許多呼吸動力學(xué)參數(shù)與PPCS相關(guān)

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高校正后得出第三十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日用力肺活量（FVC）及時(shí)間肺活量（FEV1）對開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測價(jià)值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術(shù)其價(jià)值不如年齡、體重、切口位置、手術(shù)時(shí)間等因素第三十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預(yù)測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等綜合因素的反映，對肺葉或全肺切除術(shù)的預(yù)測比FVC和FEV1/FVC更敏感。第三十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（PPO-FEV1%），計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）CelliBR.MedClinicsofNAmerica.1993;77:309-325第三十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日估計(jì)功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第四十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%50%，PPO-FEV1%40%PaCO250mmHg

第四十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Holden等的研究表明（肺葉切除術(shù)）FEV11.60L或FEV1%45%和PPO-FEV1%40%的患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高PPO-FEV1%>40%的患者術(shù)后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重PPCS只見于PPO-FEV1%<40%的患者第四十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Nakahara等發(fā)現(xiàn)PPO-FEV1%＞40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少，嚴(yán)重的并發(fā)癥多見于PPO-FEV1%＜40%PPO-FEV1%<30%的患者術(shù)后100%需要機(jī)械通氣支持PPO-FEV1%=30%~40%應(yīng)作為預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的界值第四十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Kearny等證實(shí)只有PPO-FEV1%才具有唯一的預(yù)示肺葉切除術(shù)后PPCs價(jià)值KearneyDJ.Chest,1994;105:753-759.第四十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺實(shí)質(zhì)功能第四十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日動脈血?dú)夥治隹刹糠址从踌o態(tài)下的肺功能，PaO2可作為提示PPCs的一個(gè)指標(biāo)，其變化基本與FRC及FVC相平行，對術(shù)中擬行單肺通氣的患者，如術(shù)前PaO2下降，一般手術(shù)側(cè)肺需行CPAP或健側(cè)肺行PEEP，或兩者并用。第四十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日動脈血?dú)夥治鯬aCO2>45mmHg的患者術(shù)后死亡率升高若手術(shù)將解除PaCO2升高的原因，則PaCO2不能成為預(yù)測PPCs的指標(biāo)總之動脈血?dú)夥治鰧﹂_胸手術(shù)或肺葉切除術(shù)患者可提供較有價(jià)值的肺功能評估第四十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日血?dú)夥治鲆酝裀aO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報(bào)道

第四十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日一氧化碳彌散率DLCO目的：確定氣體彌散通過肺泡-毛細(xì)血管膜的速率衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管膜的總有效面積相關(guān)

無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合氣體吸入第四十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日DLCO是有效的預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)校正后的DLCO值亦可用來計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨(dú)立的FergusonMK,etal.JThorCardiovascSurg1995.109:275-283第五十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日圖示ppo-FEV1%和ppo-Dlco對術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率的影響。垂直縱坐標(biāo)為預(yù)計(jì)死亡率第五十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估

第五十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸動力學(xué)和肺實(shí)質(zhì)功能的評估只反映了肺組織對氧供的影響術(shù)前肺功能的評估目的在于了解機(jī)體是否有足夠的氧供儲備，來應(yīng)付手術(shù)創(chuàng)傷造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。慢性呼吸功能不全患者單靠呼吸動力學(xué)和肺實(shí)質(zhì)功能檢查無法了解患者的氧供儲備第五十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日患者的氧供儲備需要通過心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)來評定第五十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下，讓患者在可控外載負(fù)荷下運(yùn)動檢測患者運(yùn)動時(shí)的氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運(yùn)動時(shí)的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)第五十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日當(dāng)患者運(yùn)動達(dá)到極限時(shí)，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時(shí)的VO2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運(yùn)動，運(yùn)動終止時(shí)的VO2稱VO2peakVO2peak<VO2maxVO2W第五十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日無氧閾（AT）是指出現(xiàn)由無氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時(shí)刻，通常以此時(shí)的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認(rèn)現(xiàn)已由電腦完成（V-slope法）第五十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日無氧閾的界定乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法第五十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日最大氧耗量（VO2max）是預(yù)測肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標(biāo)Walsh等發(fā)現(xiàn)：高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥AnnThoracSurg1994；58：704第五十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡第六十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日目前共識運(yùn)動試驗(yàn)判定開胸手術(shù)指征的界值（來自于臨床流行病學(xué)資料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術(shù)VO2max＜10ml/kg/min開胸手術(shù)的絕對禁忌證VO2max11~15ml/kg/min，則手術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加

第六十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Older等研究AT與老年患者開胸手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系

Chest,1999;116:355第六十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死（除非病情穩(wěn)定，同時(shí)不伴有心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器第六十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴(yán)重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制第六十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日尋找替代運(yùn)動試驗(yàn)的簡易方法第六十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日6－分鐘登樓試驗(yàn)?zāi)艿撬膫€(gè)以上樓面，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低（患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓，通常定義一層為20階梯，每階梯高6英寸）登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素第六十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日6-分鐘步行試驗(yàn)與VO2max極好的相關(guān)性步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運(yùn)動過程中SpO2下降密切相關(guān)第六十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限其預(yù)測肺手術(shù)后長期生存（大于90天）的敏感度達(dá)100%，陽性預(yù)測值達(dá)85-91%，陰性預(yù)測值達(dá)80-100%第七十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Olsen等的試驗(yàn)得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數(shù)的計(jì)算公式：VO2max=5.8×體重（Kg）+151+10.1×功率（W）；功率（W）=階梯高度（M）×攀樓速度（階梯數(shù)/分鐘）×體重（Kg）×0.1635登樓過程中是非勻速的，操作性？第七十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日簡易運(yùn)動試驗(yàn)應(yīng)用與局限簡易運(yùn)動試驗(yàn)界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無法替代標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)作為決定性的檢查方法。Brunelli提出應(yīng)該將攀樓試驗(yàn)作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者無需進(jìn)行其他心肺功能檢查即可進(jìn)行手術(shù)。攀樓高度＜14m，尤其是攀樓高度＜12m，應(yīng)對患者的氧供系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)的評估。

第七十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日非常規(guī)的肺功能檢查第七十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日通氣-灌注閃爍照相技術(shù)評估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應(yīng)術(shù)后肺功能所受影響就較小對于準(zhǔn)備行全肺切除或PPO-FEV1<40%的患者十分有用第七十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病變肺與余肺質(zhì)地相仿病變肺較余肺質(zhì)地好病變肺無功能病變肺V/Q嚴(yán)重失調(diào)第七十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病例黃××，男68歲反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促第七十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第七十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能檢查結(jié)果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%Ph7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.2第七十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日根據(jù)肺功能報(bào)告可以獲得的結(jié)論輕度阻塞性通氣障礙右上肺根治術(shù)可以勝任第七十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸動力學(xué)參數(shù)的動態(tài)描記圖流速-容量環(huán)壓力-容量環(huán)壓力-流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變第八十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第八十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日其它檢查單側(cè)肺功能可預(yù)測肺葉切除范圍。肺動脈導(dǎo)管阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。第八十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日男性和女性，年齡<40歲0分1分2分3分FEV1（預(yù)計(jì)值%）>7970–7955–69<55FEV1/FVC（實(shí)際值）>7565–7555–64<55PeakFlow（預(yù)計(jì)值%）>7970–7955–69<55第八十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日男性和女性，年齡>40歲0分1分2分3分FEV1（預(yù)計(jì)值%）>7560–7550–59<50FEV1/FVC（實(shí)際值）>7260–7250–59<50PeakFlow（預(yù)計(jì)值%）>7560–7550–59<50第八十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能評價(jià)Points肺功能評價(jià)0–1(MMEF>60%預(yù)計(jì)值)正常肺功能0–1(MMEF<60%預(yù)計(jì)值)低肺容量時(shí)呼氣流速減慢，符合小氣道病變2–4輕度阻塞性功能障礙5–7中度阻塞性功能障礙>7重度阻塞性功能障礙第八十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日吸入支氣管擴(kuò)張藥后評分檢查1分2分3分FEV1改善7~10%改善10~15%>15%FVC改善10~15%>15%-Peakflow改善10~15%>15%-第八十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日吸入支氣管擴(kuò)張藥的效果評價(jià)Points肺功能評價(jià)<2對支氣管擴(kuò)張藥無反應(yīng)2（在相同的PFT）輕度，但可能是明顯的反應(yīng)2（在不同的PFT）對支氣管擴(kuò)張藥有輕度反應(yīng)3–4對支氣管擴(kuò)張藥有明顯的反應(yīng)>4對支氣管擴(kuò)張藥有良好的反應(yīng)第八十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<預(yù)計(jì)值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預(yù)計(jì)值的50%DLco<預(yù)計(jì)值的50%FEV1/FVC<預(yù)計(jì)值的70%MVV<預(yù)計(jì)值的50%或50L/min第八十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)后高度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec第九十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第九十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日我院相關(guān)的研究工作第九十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病例篩選患有肺癌的COPD患者靜態(tài)肺功能檢查，F(xiàn)EV1＜50%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC＜60%無心臟器質(zhì)性病變內(nèi)外科會診結(jié)果提示手術(shù)指征強(qiáng)烈，但對患者能否耐受手術(shù)無明確意見心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)VO2peak>10ml/kg/minVO2peak<10ml/kg/min內(nèi)科治療通氣灌流掃描病變肺V/Q失調(diào)，剩余肺V/Q正常病變肺V/Q情況優(yōu)于剩余肺1－2周的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)ICU經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和積極治療看是否出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，以驗(yàn)證CPX在用于此類患者手術(shù)指征判定的可行性篩選出PPCs和NPPCs患者存在顯著差異的靜態(tài)肺功能指標(biāo)和運(yùn)動試驗(yàn)指標(biāo)，對PPCs的發(fā)生作Logistic回歸，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)可獨(dú)立預(yù)示PPCs的發(fā)生的指標(biāo)技術(shù)路線第九十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日材料與方法

第九十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)實(shí)施方案設(shè)備采用JAEGERTONNIES功率車，由肺功能檢測室協(xié)同完成蹬車方案。即：零負(fù)荷蹬車3分鐘，而后加載起始負(fù)荷，之后每兩分鐘加載一個(gè)負(fù)荷增量。起始負(fù)荷和負(fù)荷增量為15瓦。整個(gè)蹬車過程中要求患者維持車速在50~60r/min

第九十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動試驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn)不能維持當(dāng)時(shí)之蹬車速度；HR達(dá)到213–年齡；ECG顯示ST段水平下壓2mm；SpO2＜85%；NBP提示收縮壓＞180mmHg；患者主訴頭暈，疲乏或不能很好的維持姿勢及其他不良主訴測試者應(yīng)鼓勵(lì)患者達(dá)到亞極量運(yùn)動第九十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第九十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)的監(jiān)測每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳產(chǎn)生量VCO2分鐘通氣量(VE)ECG，SpO2，NBP運(yùn)動前后血?dú)夥治龊蛣用}血乳酸濃度測定第九十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果的判定

VO2peak＜10ml/kg/min手術(shù)絕對禁忌VO2peak＞10ml/kg/min的患者則進(jìn)一步根據(jù)患者的肺通氣灌注掃描圖結(jié)果判定手術(shù)指征僅病變肺存在通氣/血流失調(diào)，則考慮可以手術(shù)，病變肺通氣/血流比優(yōu)于殘余肺，則認(rèn)為手術(shù)禁忌

第九十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防和控制支氣管痙攣手術(shù)前一周給予開始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質(zhì)激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制劑）和安可來（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）第一百頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日持續(xù)低流量氧療術(shù)前體能準(zhǔn)備：鼓勵(lì)患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵(lì)型肺量儀（IncentiveSpirometer）訓(xùn)練深慢呼吸適應(yīng)性無創(chuàng)正壓面罩通氣：術(shù)前3天，讓患者在ICU進(jìn)行無創(chuàng)正壓面罩通氣訓(xùn)練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時(shí)第一百零一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百零二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日如期間患者出現(xiàn)呼吸系感染則應(yīng)延期手術(shù)，直至感染得到有效控制（體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，X線胸部平片提示沒有進(jìn)一步的炎性改變，舊的病灶已開始吸收，活動量恢復(fù)）第一百零三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)均采用連硬復(fù)合全麻，硬膜外穿刺點(diǎn)選擇T6-7或T5-6。術(shù)中間斷給予0.375%布比卡因維持麻醉。全麻誘導(dǎo)采用芬太尼＋丙泊酚＋琥珀酰膽堿方案全麻維持采用異氟醚吸入＋維庫溴銨方案根據(jù)手術(shù)需要采用雙腔管（Robertshaw）或單腔管維持氣道術(shù)后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛第一百零四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)后處理氧療定期的氣道濕化，采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋地塞米松霧化吸入4次/日氣道解痙治療：必可酮（糖皮質(zhì)激素）、鯊丁胺醇（β2受體激動劑）、異丙托品（M受體阻斷劑），定期及按需噴霧吸入鼓勵(lì)患者取坐位，用激勵(lì)型肺量儀作深呼吸運(yùn)動及定期自主咳嗽NPPV通氣支持：人工氣道采用無創(chuàng)加壓面罩（中山醫(yī)院科技開發(fā)公司研制）或鼻罩第一百零五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百零六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日使用NPPV的指征RR＞30bpm，或出現(xiàn)明顯的輔助呼吸肌運(yùn)動及反常呼吸PaCO2＞55mmHg常規(guī)吸氧方法SpO2＜90％明顯的血流動力學(xué)紊亂NPPV只作間斷性使用，一般上下午各機(jī)械通氣2－3小時(shí)，夜間睡眠前支持4小時(shí)，或者根據(jù)患者的癥狀決定使用時(shí)間或頻次

第一百零七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日通氣模式采用PSV（15－18cmH2O）＋PEEP（5~8cmH2O）第一百零八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī)后呼吸平穩(wěn)，RR＜25bpm，沒有出汗或輔助呼吸肌運(yùn)動等竭力通氣的表現(xiàn)沒有明顯的血流動力學(xué)紊亂常規(guī)吸氧方法，SpO2＞90%,PaCO2＜55mmHg，維持24小時(shí)以上

第一百零九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的界定因嚴(yán)重的低氧血癥或CO2潴留，需要機(jī)械通氣的時(shí)間＞3天嚴(yán)重的肺部感染ARDS分泌物引流不暢造成肺葉不張或窒息第一百一十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日統(tǒng)計(jì)分析所有計(jì)量資料均采用表示；運(yùn)動前后的生命體征變化采用配對t檢驗(yàn)；不同人群的靜態(tài)肺功能資料和運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果采用隨機(jī)分組方差分析。列出PPCs和NPPCs患者的中有顯著差異的項(xiàng)目，與PPCs的發(fā)生作Logistic回歸。計(jì)數(shù)資料采用卡方或精確四格表統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS11.0版本第一百一十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日結(jié)果第一百一十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日患者的一般資料20名COPD的肺癌患者參與了本次臨床研究其靜態(tài)肺功能報(bào)告均提示中重度阻塞性通氣功能障礙結(jié)合病史，符合II期COPD診斷其中對19名患者實(shí)施了外科手術(shù)治療第一百一十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百一十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果20名患者均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)其中18例因患者主訴體力不支和不能維持功率車的速度而終止試驗(yàn)2例HR達(dá)到的亞極量運(yùn)動水平自動終止無一例因?yàn)椴涣夹难芊磻?yīng)(ST水平下移＞2mm，SBP＞180mmHg，嚴(yán)重的心律失常)而終止試驗(yàn)

第一百一十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百一十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日19患者結(jié)束CPX時(shí)，VCO2peak/VO2peak＞1，且運(yùn)動后動脈血乳酸濃度為2.4±0.7mmol/L，表明患者的結(jié)束運(yùn)動前達(dá)到了無氧閾1名患者在VCO2peak/VO2peak＜1即終止運(yùn)動，且僅在第一個(gè)功率負(fù)荷后就停止運(yùn)動：VO2peak=8.4ml/kg/min＜10ml/kg/min，與內(nèi)外科醫(yī)生共同商定對該患者進(jìn)行內(nèi)科治療第一百一十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術(shù)中情況與ICU處理手術(shù)平均歷時(shí)2.8±1.1小時(shí)，誘導(dǎo)期有2例患者出現(xiàn)支氣管痙攣，采用糖皮質(zhì)激素靜注，氣道解痙藥吸入和加大吸入性麻醉藥等綜合對癥治療措施后40分鐘后支氣管痙攣得以徹底緩解第一百一十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)過程中，采用單肺通氣時(shí)的氣道峰壓和PaCO2均有明顯上升，經(jīng)過調(diào)整呼吸頻率，吸呼時(shí)間比，及間斷手控呼吸，上述參數(shù)均可控制在臨床可接受的范圍，（Pawpeak＜40mmHg，PaCO2＜55mmHg）第一百一十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)結(jié)束后均在蘇醒室蘇醒（PACU），當(dāng)患者意識和肌力完全恢復(fù)后，保留自主呼吸，吸氧3L/min，SpO2維持在95％以上，PaCO2＜50mmHg，即考慮拔管。所有患者均在PACU順利完成拔管，平均蘇醒時(shí)間為37.4±18.7min。拔管時(shí)PaCO2為45.4±4.3mmHg，拔管后送入外科監(jiān)護(hù)室(SICU)第一百二十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日12名患者出現(xiàn)陣發(fā)性支氣管痙攣，通過常規(guī)的氣道解痙治療得以恢復(fù)3人在術(shù)后3－4天出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，患者無不適主訴，給予靜注西地蘭和心律平治療，兩天后自行轉(zhuǎn)律8名患者進(jìn)行了NPPV機(jī)械通氣治療3人出現(xiàn)了PPCs（因?yàn)轭B固的CO2潴留，實(shí)施5－7天的機(jī)械輔助通氣），其中兩人因分泌物排除困難，分別于術(shù)后第3，4天行纖維支氣管鏡吸痰?；颊咂骄v留ICU的時(shí)間為5.3±2.7天（2-14天）所有患者均痊愈出院，近期死亡率為零第一百二十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日靜態(tài)肺功能參數(shù)與PPCs的關(guān)系PPCs組患者的FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)EV1/FVC，MMV%，DLCO%的均值小于NPPCs組患者。但僅FEV1在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組有顯著差異第一百二十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果與PPCs的關(guān)系

PPCs組患者的VO2AT/BW小于NPPCs組，并在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義運(yùn)動前后，SpO2都有顯著下降，但組間比較無顯著差異運(yùn)動前后的PaCO2

無顯著變化，組間無顯著差異第一百二十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百二十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日將FEV1>900ml和VO2AT/BW>10ml/kg/min與術(shù)后PPCs的發(fā)生與否進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析第一百二十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日logistic回歸分析結(jié)果第一百二十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日討論從本組臨床研究靜態(tài)肺功能資料看，如果按照國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，本組中的多數(shù)病例不適宜手術(shù)治療第一百二十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日比較公認(rèn)的保證術(shù)后存活的靜態(tài)肺功能標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前FEV1＞50%預(yù)計(jì)值肺葉切除后ppoFEV1＞40%預(yù)計(jì)值PaCO2＜50mmHg按照現(xiàn)有的臨床標(biāo)準(zhǔn)來篩選病人，可能使相當(dāng)一部分手術(shù)指征強(qiáng)烈，尚具備手術(shù)條件的患者失去最