呼吸系統(tǒng)疾病與麻醉

關于呼吸系統(tǒng)疾病與麻醉第一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前呼吸功能評估的意義術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預后的重要原因之一對術前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術的患者應正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善。第二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱第三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術后肺功能的因素第四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術后肺功能的患者因素內源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內改善年齡、性別、肥胖和已經存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時間內糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病第五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前已經存在的病理生理狀態(tài)限制性通氣功能障礙restrictiveventilatorydefects,RVDs阻塞性通氣功能障礙obstructiveventilatorydefects,OVDs第六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日限制性通氣功能障礙內源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉積和肺纖維化等外源性：有效肺泡容積下降脊柱或胸廓畸形第七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日阻塞性通氣功能障礙占呼吸系統(tǒng)疾病患者的大多數以肺泡萎陷障礙為特征主要病理生理改變：氣流速度減慢，阻滯氣體流通，致通氣/血流比例失調第八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日阻塞性通氣功能障礙慢阻肺（COPD）：小氣道的炎癥，局部水腫，痰液增多且排出障礙肺氣腫：肺泡膜彈性喪失，結構破壞，發(fā)生小氣道提前閉合哮喘：為發(fā)作性，以增強的細支氣管哮鳴音為特征第九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術后肺功能的手術因素手術部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術和剖胸手術。其它因素：體位、切口位置、切口兩側組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術及手術時間。第十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日影響術后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神經阻滯較為安全椎管內麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響第十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日椎管內麻醉對呼吸功能的影響蛛網膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強如發(fā)生全脊麻影響巨大。第十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經肌肉功能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道椎管內麻醉對呼吸功能的影響第十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日椎管內麻醉對呼吸功能的影響對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率腹主動脈手術和下肢血管手術，倘若術后無硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發(fā)生與全麻無明顯差別第十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導致麻醉后低通氣第十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日全身麻醉的影響其它因素術前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激全身麻醉對呼吸功能的影響第十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前術中術后COPD全麻和腰麻術后疼痛高碳酸血癥外科手術時間>4h術后鎮(zhèn)靜過度吸煙術中使用潘庫溴銨ASA>2級心、胸手術并發(fā)上呼吸道感染上腹部切口肥胖上腹部直切口年齡>70歲第十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日PPCs的定義至今尚未統(tǒng)一術后SaO2<90%，呼吸頻率<8次/分，PaCO2>50mmHg伴有喘鳴或喉痙攣或其他需要人工維持氣道通暢的情況。第十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日潛在的可以增加PPCs的因素手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間>3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡>70歲吸煙史戒煙時間<8周ASA分級>2級第十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日各因素對PPCs發(fā)生率的影響上腹部手術PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術與PPCs的發(fā)生密切相關，多伴有麻醉和手術導致的限制性通氣功能障礙第二十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎由于

FRC及TLC的下降，肺內分流增加，肺泡–動脈氧分壓差增大病人為代償胸廓順應性下降采用淺快呼吸方式，而易導致呼吸肌疲勞、局部肺不張和小氣道萎陷，影響咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃腸內容物第二十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日常見的PPCs肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管這些并發(fā)癥不一定與患者術前的肺功能有直接的聯系第二十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃第二十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前肺功能評估方法的要求臨床對呼吸功能評估方法的要求簡便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能夠預示結局第二十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能評估步驟病史與體檢–—占明確主導地位ASA1~2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選試驗胸部平片呼吸功能檢查第二十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病史與體檢病史現病史既往史：住院、手術、用藥情況、麻醉史、圍術期情況體檢可較早發(fā)現異常體征，與病史相結合可對患者呼吸功能有初步了解，指導進一步檢查。第二十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日X線胸部平片和CT檢查最常用的肺部檢查手段之一在胸片出現異常表現之前已有明顯的癥狀和體征，對治療方案影響不大對肺部、心血管疾病、惡性腫瘤患者、吸煙史超過20年、有治療史者作為常規(guī)第二十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸功能可被分為三個相互聯系而又相互獨立的部分心肺儲備功能肺實質功能呼吸動力學第二十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸動力學第三十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前肺功能檢查的適應證年齡>70歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史TisiGM,etal.AmRevRespDis.1968;119:293-312第三十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第三十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺量計（spirometry）測定參數FourCapacitiesFourvolumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV第三十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日利用肺量計可以測定用力肺活量用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）第三十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日用力肺活量測定的原理第三十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日靜態(tài)肺功能的呼吸動力學參數有許多呼吸動力學參數與PPCS相關

FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述參數通常以占預計值的百分數表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出第三十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術其價值不如年齡、體重、切口位置、手術時間等因素第三十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等綜合因素的反映，對肺葉或全肺切除術的預測比FVC和FEV1/FVC更敏感。第三十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（PPO-FEV1%），計算公式如下：PPO-FEV1%=術前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分數）CelliBR.MedClinicsofNAmerica.1993;77:309-325第三十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第四十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為FEV1%50%，PPO-FEV1%40%PaCO250mmHg

第四十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Holden等的研究表明（肺葉切除術）FEV11.60L或FEV1%45%和PPO-FEV1%40%的患者術后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高PPO-FEV1%>40%的患者術后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重PPCS只見于PPO-FEV1%<40%的患者第四十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Nakahara等發(fā)現PPO-FEV1%＞40%，術后呼吸系并發(fā)癥少，嚴重的并發(fā)癥多見于PPO-FEV1%＜40%PPO-FEV1%<30%的患者術后100%需要機械通氣支持PPO-FEV1%=30%~40%應作為預計肺切除術后發(fā)生并發(fā)癥的界值第四十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Kearny等證實只有PPO-FEV1%才具有唯一的預示肺葉切除術后PPCs價值KearneyDJ.Chest,1994;105:753-759.第四十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺實質功能第四十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日動脈血氣分析可部分反映靜態(tài)下的肺功能，PaO2可作為提示PPCs的一個指標，其變化基本與FRC及FVC相平行，對術中擬行單肺通氣的患者，如術前PaO2下降，一般手術側肺需行CPAP或健側肺行PEEP，或兩者并用。第四十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日動脈血氣分析PaCO2>45mmHg的患者術后死亡率升高若手術將解除PaCO2升高的原因，則PaCO2不能成為預測PPCs的指標總之動脈血氣分析對開胸手術或肺葉切除術患者可提供較有價值的肺功能評估第四十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日血氣分析以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道

第四十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日一氧化碳彌散率DLCO目的：確定氣體彌散通過肺泡-毛細血管膜的速率衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管膜的總有效面積相關

無創(chuàng)，測試簡單，多數肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合氣體吸入第四十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日DLCO是有效的預計肺切除術后并發(fā)癥的指標校正后的DLCO值亦可用來計算肺切除術后的預計值，計算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的FergusonMK,etal.JThorCardiovascSurg1995.109:275-283第五十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日圖示ppo-FEV1%和ppo-Dlco對術后預計死亡率的影響。垂直縱坐標為預計死亡率第五十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估

第五十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸動力學和肺實質功能的評估只反映了肺組織對氧供的影響術前肺功能的評估目的在于了解機體是否有足夠的氧供儲備，來應付手術創(chuàng)傷造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。慢性呼吸功能不全患者單靠呼吸動力學和肺實質功能檢查無法了解患者的氧供儲備第五十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日患者的氧供儲備需要通過心肺聯合運動試驗來評定第五十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日在嚴密的監(jiān)護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動檢測患者運動時的氧耗量（VO2）、二氧化碳產生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能心肺聯合運動試驗第五十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日當患者運動達到極限時，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時的VO2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peakVO2peak<VO2maxVO2W第五十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日無氧閾（AT）是指出現由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認現已由電腦完成（V-slope法）第五十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日無氧閾的界定乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法第五十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術后結局的最有效指標Walsh等發(fā)現：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥AnnThoracSurg1994；58：704第五十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術后100%死亡第六十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日目前共識運動試驗判定開胸手術指征的界值（來自于臨床流行病學資料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術VO2max＜10ml/kg/min開胸手術的絕對禁忌證VO2max11~15ml/kg/min，則手術后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加

第六十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Older等研究AT與老年患者開胸手術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關系

Chest,1999;116:355第六十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日心肺聯合運動試驗的絕對禁忌證近期內靜息心電圖出現明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內并發(fā)急性心肌梗死（除非病情穩(wěn)定，同時不伴有心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導阻滯，未安裝起搏器第六十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日心肺聯合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內血栓形成近期內體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制第六十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日尋找替代運動試驗的簡易方法第六十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日6－分鐘登樓試驗能登四個以上樓面，術后并發(fā)癥率及病死率顯著降低（患者按自身的步幅行進，但不能停頓，通常定義一層為20階梯，每階梯高6英寸）登樓不足兩層則被認為是一個高危因素第六十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日6-分鐘步行試驗與VO2max極好的相關性步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關第六十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Holden等研究表明：6分鐘內步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術的界限其預測肺手術后長期生存（大于90天）的敏感度達100%，陽性預測值達85-91%，陰性預測值達80-100%第七十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日Olsen等的試驗得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數的計算公式：VO2max=5.8×體重（Kg）+151+10.1×功率（W）；功率（W）=階梯高度（M）×攀樓速度（階梯數/分鐘）×體重（Kg）×0.1635登樓過程中是非勻速的，操作性？第七十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日簡易運動試驗應用與局限簡易運動試驗界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無法替代標準心肺聯合運動試驗作為決定性的檢查方法。Brunelli提出應該將攀樓試驗作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者無需進行其他心肺功能檢查即可進行手術。攀樓高度＜14m，尤其是攀樓高度＜12m，應對患者的氧供系統(tǒng)進行仔細的評估。

第七十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日非常規(guī)的肺功能檢查第七十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日通氣-灌注閃爍照相技術評估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應術后肺功能所受影響就較小對于準備行全肺切除或PPO-FEV1<40%的患者十分有用第七十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病變肺與余肺質地相仿病變肺較余肺質地好病變肺無功能病變肺V/Q嚴重失調第七十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病例黃××，男68歲反復咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促第七十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第七十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能檢查結果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%Ph7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.2第七十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日根據肺功能報告可以獲得的結論輕度阻塞性通氣障礙右上肺根治術可以勝任第七十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日呼吸動力學參數的動態(tài)描記圖流速-容量環(huán)壓力-容量環(huán)壓力-流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變第八十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第八十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日其它檢查單側肺功能可預測肺葉切除范圍。肺動脈導管阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術阻斷后PaO2應不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。第八十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日男性和女性，年齡<40歲0分1分2分3分FEV1（預計值%）>7970–7955–69<55FEV1/FVC（實際值）>7565–7555–64<55PeakFlow（預計值%）>7970–7955–69<55第八十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日男性和女性，年齡>40歲0分1分2分3分FEV1（預計值%）>7560–7550–59<50FEV1/FVC（實際值）>7260–7250–59<50PeakFlow（預計值%）>7560–7550–59<50第八十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日肺功能評價Points肺功能評價0–1(MMEF>60%預計值)正常肺功能0–1(MMEF<60%預計值)低肺容量時呼氣流速減慢，符合小氣道病變2–4輕度阻塞性功能障礙5–7中度阻塞性功能障礙>7重度阻塞性功能障礙第八十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日吸入支氣管擴張藥后評分檢查1分2分3分FEV1改善7~10%改善10~15%>15%FVC改善10~15%>15%-Peakflow改善10~15%>15%-第八十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日吸入支氣管擴張藥的效果評價Points肺功能評價<2對支氣管擴張藥無反應2（在相同的PFT）輕度，但可能是明顯的反應2（在不同的PFT）對支氣管擴張藥有輕度反應3–4對支氣管擴張藥有明顯的反應>4對支氣管擴張藥有良好的反應第八十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術后中度發(fā)生PPCs危險的指標FVC<預計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預計值的50%DLco<預計值的50%FEV1/FVC<預計值的70%MVV<預計值的50%或50L/min第八十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術后高度發(fā)生PPCs危險的指標FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec第九十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第九十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日我院相關的研究工作第九十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日病例篩選患有肺癌的COPD患者靜態(tài)肺功能檢查，FEV1＜50%預計值，FEV1/FVC＜60%無心臟器質性病變內外科會診結果提示手術指征強烈，但對患者能否耐受手術無明確意見心肺聯合運動試驗VO2peak>10ml/kg/minVO2peak<10ml/kg/min內科治療通氣灌流掃描病變肺V/Q失調，剩余肺V/Q正常病變肺V/Q情況優(yōu)于剩余肺1－2周的術前準備手術ICU經過嚴密監(jiān)護和積極治療看是否出現圍術期死亡，以驗證CPX在用于此類患者手術指征判定的可行性篩選出PPCs和NPPCs患者存在顯著差異的靜態(tài)肺功能指標和運動試驗指標，對PPCs的發(fā)生作Logistic回歸，進一步發(fā)現可獨立預示PPCs的發(fā)生的指標技術路線第九十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日材料與方法

第九十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日心肺聯合運動試驗實施方案設備采用JAEGERTONNIES功率車，由肺功能檢測室協同完成蹬車方案。即：零負荷蹬車3分鐘，而后加載起始負荷，之后每兩分鐘加載一個負荷增量。起始負荷和負荷增量為15瓦。整個蹬車過程中要求患者維持車速在50~60r/min

第九十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運動試驗的終止標準不能維持當時之蹬車速度；HR達到213–年齡；ECG顯示ST段水平下壓2mm；SpO2＜85%；NBP提示收縮壓＞180mmHg；患者主訴頭暈，疲乏或不能很好的維持姿勢及其他不良主訴測試者應鼓勵患者達到亞極量運動第九十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第九十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運動試驗時的監(jiān)測每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳產生量VCO2分鐘通氣量(VE)ECG，SpO2，NBP運動前后血氣分析和動脈血乳酸濃度測定第九十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運動試驗結果的判定

VO2peak＜10ml/kg/min手術絕對禁忌VO2peak＞10ml/kg/min的患者則進一步根據患者的肺通氣灌注掃描圖結果判定手術指征僅病變肺存在通氣/血流失調，則考慮可以手術，病變肺通氣/血流比優(yōu)于殘余肺，則認為手術禁忌

第九十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術前準備預防和控制支氣管痙攣手術前一周給予開始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制劑）和安可來（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）第一百頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日持續(xù)低流量氧療術前體能準備：鼓勵患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵型肺量儀（IncentiveSpirometer）訓練深慢呼吸適應性無創(chuàng)正壓面罩通氣：術前3天，讓患者在ICU進行無創(chuàng)正壓面罩通氣訓練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時第一百零一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百零二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日如期間患者出現呼吸系感染則應延期手術，直至感染得到有效控制（體溫正常，血常規(guī)白細胞計數恢復正常，X線胸部平片提示沒有進一步的炎性改變，舊的病灶已開始吸收，活動量恢復）第一百零三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日手術均采用連硬復合全麻，硬膜外穿刺點選擇T6-7或T5-6。術中間斷給予0.375%布比卡因維持麻醉。全麻誘導采用芬太尼＋丙泊酚＋琥珀酰膽堿方案全麻維持采用異氟醚吸入＋維庫溴銨方案根據手術需要采用雙腔管（Robertshaw）或單腔管維持氣道術后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛第一百零四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術后處理氧療定期的氣道濕化，采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋地塞米松霧化吸入4次/日氣道解痙治療：必可酮（糖皮質激素）、鯊丁胺醇（β2受體激動劑）、異丙托品（M受體阻斷劑），定期及按需噴霧吸入鼓勵患者取坐位，用激勵型肺量儀作深呼吸運動及定期自主咳嗽NPPV通氣支持：人工氣道采用無創(chuàng)加壓面罩（中山醫(yī)院科技開發(fā)公司研制）或鼻罩第一百零五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百零六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日使用NPPV的指征RR＞30bpm，或出現明顯的輔助呼吸肌運動及反常呼吸PaCO2＞55mmHg常規(guī)吸氧方法SpO2＜90％明顯的血流動力學紊亂NPPV只作間斷性使用，一般上下午各機械通氣2－3小時，夜間睡眠前支持4小時，或者根據患者的癥狀決定使用時間或頻次

第一百零七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日通氣模式采用PSV（15－18cmH2O）＋PEEP（5~8cmH2O）第一百零八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日停機標準脫機后呼吸平穩(wěn)，RR＜25bpm，沒有出汗或輔助呼吸肌運動等竭力通氣的表現沒有明顯的血流動力學紊亂常規(guī)吸氧方法，SpO2＞90%,PaCO2＜55mmHg，維持24小時以上

第一百零九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術后嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的界定因嚴重的低氧血癥或CO2潴留，需要機械通氣的時間＞3天嚴重的肺部感染ARDS分泌物引流不暢造成肺葉不張或窒息第一百一十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日統(tǒng)計分析所有計量資料均采用表示；運動前后的生命體征變化采用配對t檢驗；不同人群的靜態(tài)肺功能資料和運動試驗結果采用隨機分組方差分析。列出PPCs和NPPCs患者的中有顯著差異的項目，與PPCs的發(fā)生作Logistic回歸。計數資料采用卡方或精確四格表統(tǒng)計。統(tǒng)計軟件采用SPSS11.0版本第一百一十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日結果第一百一十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日患者的一般資料20名COPD的肺癌患者參與了本次臨床研究其靜態(tài)肺功能報告均提示中重度阻塞性通氣功能障礙結合病史，符合II期COPD診斷其中對19名患者實施了外科手術治療第一百一十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百一十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運動試驗結果20名患者均進行了標準的心肺聯合運動試驗其中18例因患者主訴體力不支和不能維持功率車的速度而終止試驗2例HR達到的亞極量運動水平自動終止無一例因為不良心血管反應(ST水平下移＞2mm，SBP＞180mmHg，嚴重的心律失常)而終止試驗

第一百一十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百一十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日19患者結束CPX時，VCO2peak/VO2peak＞1，且運動后動脈血乳酸濃度為2.4±0.7mmol/L，表明患者的結束運動前達到了無氧閾1名患者在VCO2peak/VO2peak＜1即終止運動，且僅在第一個功率負荷后就停止運動：VO2peak=8.4ml/kg/min＜10ml/kg/min，與內外科醫(yī)生共同商定對該患者進行內科治療第一百一十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日術中情況與ICU處理手術平均歷時2.8±1.1小時，誘導期有2例患者出現支氣管痙攣，采用糖皮質激素靜注，氣道解痙藥吸入和加大吸入性麻醉藥等綜合對癥治療措施后40分鐘后支氣管痙攣得以徹底緩解第一百一十八頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日手術過程中，采用單肺通氣時的氣道峰壓和PaCO2均有明顯上升，經過調整呼吸頻率，吸呼時間比，及間斷手控呼吸，上述參數均可控制在臨床可接受的范圍，（Pawpeak＜40mmHg，PaCO2＜55mmHg）第一百一十九頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日手術結束后均在蘇醒室蘇醒（PACU），當患者意識和肌力完全恢復后，保留自主呼吸，吸氧3L/min，SpO2維持在95％以上，PaCO2＜50mmHg，即考慮拔管。所有患者均在PACU順利完成拔管，平均蘇醒時間為37.4±18.7min。拔管時PaCO2為45.4±4.3mmHg，拔管后送入外科監(jiān)護室(SICU)第一百二十頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日12名患者出現陣發(fā)性支氣管痙攣，通過常規(guī)的氣道解痙治療得以恢復3人在術后3－4天出現陣發(fā)性房顫，患者無不適主訴，給予靜注西地蘭和心律平治療，兩天后自行轉律8名患者進行了NPPV機械通氣治療3人出現了PPCs（因為頑固的CO2潴留，實施5－7天的機械輔助通氣），其中兩人因分泌物排除困難，分別于術后第3，4天行纖維支氣管鏡吸痰?；颊咂骄v留ICU的時間為5.3±2.7天（2-14天）所有患者均痊愈出院，近期死亡率為零第一百二十一頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日靜態(tài)肺功能參數與PPCs的關系PPCs組患者的FEV1，FEV1%，FEV1/FVC，MMV%，DLCO%的均值小于NPPCs組患者。但僅FEV1在統(tǒng)計學上兩組有顯著差異第一百二十二頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日運動試驗結果與PPCs的關系

PPCs組患者的VO2AT/BW小于NPPCs組，并在統(tǒng)計學上有顯著意義運動前后，SpO2都有顯著下降，但組間比較無顯著差異運動前后的PaCO2

無顯著變化，組間無顯著差異第一百二十三頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日第一百二十四頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日將FEV1>900ml和VO2AT/BW>10ml/kg/min與術后PPCs的發(fā)生與否進行l(wèi)ogistic回歸分析第一百二十五頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日logistic回歸分析結果第一百二十六頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日討論從本組臨床研究靜態(tài)肺功能資料看，如果按照國內公認的標準，本組中的多數病例不適宜手術治療第一百二十七頁，共一百四十五頁，2022年，8月28日比較公認的保證術后存活的靜態(tài)肺功能標準為術前FEV1＞50%預計值肺葉切除后ppoFEV1＞40%預計值PaCO2＜50mmHg按照現有的臨床標準來篩選病人，可能使相當一部分手術指征強烈，尚具備手術條件的患者失去最