骨髓增生異常綜合癥課件

骨髓增生異常綜合征1.骨髓增生異常綜合征1.骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndrome)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征，難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。MDS是老年性疾病，貧血是最常見癥狀，伴感染、出血。

概述2.骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyn骨髓增生異常綜合征

(MyelodysplasticSyndrome,MDS)MDS是一種源于造血干細(xì)胞水平損傷的克隆性疾病，以骨髓無效造血和外周血中血細(xì)胞數(shù)量減少以及功能異常為特征。約有一半的MDS患者存在因干細(xì)胞損傷導(dǎo)致的染色體結(jié)構(gòu)異常。大于30%的患者會(huì)最終進(jìn)展為AML（急性髓細(xì)胞性白血?。?.骨髓增生異常綜合征

(MyelodysplasticSyMDS流行病學(xué)數(shù)據(jù)MDS是一類老年性疾病:70歲以上年齡組最高發(fā)2.1-12.6/100,000每年50/100,000在70+年齡組國內(nèi)發(fā)病平均年齡比國外較低MDS在男性中發(fā)病率高男性發(fā)病率隨年齡增長顯著增高40歲M:F≈1.0>70歲M:F≈2.25GermingUetal.Haematologica2004;89:905-9104.MDS流行病學(xué)數(shù)據(jù)MDS是一類老年性疾病:Germing全球MDS患病率分布Russia:23,785AsiaPacific:417,090Japan:16,401EU:123,547AF/ME:168,550LA:75,555US:54,302Canada:5,997AUS/NZ:4,171注：中國MDS的發(fā)病率較高，亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口5.全球MDS患病率分布Russia:23,785AsiaPMDS發(fā)病原因MDS的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確。按發(fā)病可能的原因主要分為以下兩種

原發(fā)性MDS：最常見的，約占60%-70%（既往沒有暴露在危險(xiǎn)因素中的MDS)

繼發(fā)性MDS：治療上比原發(fā)更難a.各種原因的腫瘤接受過放化療;b.長期暴露于工業(yè)化學(xué)試劑環(huán)境中；如苯,有機(jī)溶劑，農(nóng)藥等；c.吸煙吸煙的患者其MDS進(jìn)展為AML的危險(xiǎn)是不吸煙患者的1.6倍。d.繼發(fā)性MDS患者常伴有多種染色體異常（難治）。6.MDS發(fā)病原因MDS的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確。按發(fā)病可能的MDS疾病分型法、美、英MDS分型系統(tǒng)FAB1982世界衛(wèi)生組織MDS分型系統(tǒng)

WHO2001、2008和2016國際預(yù)后評分系統(tǒng)IPSS1997世界衛(wèi)生組織預(yù)后評分系統(tǒng)WPSS2005MDACC預(yù)后評分模型20087.MDS疾病分型7.分型

FAB分型

WHO分型國際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS8.分型

FAB分型

8.FAB分型MDS亞型外周血細(xì)胞中原始細(xì)胞%骨髓中原始細(xì)胞%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞外周血中單核細(xì)胞骨髓中Auer小體MDS診斷%中位生存時(shí)間年難治性貧血(RA)<1%<5%<15%—無10-40%4難治性貧血伴環(huán)鐵粒幼細(xì)胞增多(RARS)<1%<5%>15%—無10-35%4.5難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)<5%5-20%——無25-30%2難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-t)>5%21-29%——有/無10-30%0.5慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)<5%<20%—>1×109/L無10-20%39.FAB分型MDS亞型外周血細(xì)胞中骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞外周血*骨髓原始細(xì)胞達(dá)到20%即為急性白血病

*保留了FAB的RA、RAS、RAEB

*將CMML歸為MDS/MPD(骨髓增殖性疾病)，

*增加了RA伴單系病態(tài)造血（RCUD）

*將RA或RAS中伴有2系或3系增生異常者單獨(dú)列為難治性細(xì)胞減少伴多系異常(refractorycytopeniawithultilineagedysplasia，RCMD)，

*將伴5q-的RA單獨(dú)列為5q-綜合征；

*新增加了MDS未能分類(u-MDS)。

不過，WHO的分型尚未獲得廣泛的認(rèn)同。

MDS的WHO2008修訂分型10.*骨髓原始細(xì)胞達(dá)到20%即為急性白血病

*保留了FMDS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，疲勞是早期最常見的癥狀。主要特征是無效和病態(tài)造血，對多系血細(xì)胞都有影響：紅細(xì)胞--緩慢進(jìn)行性貧血。老年人貧血常使原有慢性心肺疾病加重白細(xì)胞--粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致反復(fù)感染和發(fā)熱血小板--皮膚瘀斑，鼻出血，牙齦出血等體征不典型：

常為貧血所致面色蒼白血小板減少所致瘀斑約10%肝脾腫大

極少淋巴結(jié)、皮膚浸潤11.MDS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，疲勞是早期最常見的癥狀。主MDS如何診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)（紅、白、血小板）血細(xì)胞大小、形狀是否正常血液中鐵的含量（鐵蛋白水平）EPO水平（促紅細(xì)胞生成素）骨髓檢查骨髓涂片和活檢目的：發(fā)現(xiàn)骨髓中的細(xì)胞異常情況以及染色體異常情況，幫助診斷MDS診斷是根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)，包括血液和骨髓中的細(xì)胞類型和數(shù)量來進(jìn)行的。根據(jù)原始細(xì)胞百分比進(jìn)行MDS的確診和分型。12.MDS如何診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查：12.持續(xù)性（大于6月）血細(xì)胞減少,。

90%有貧血,多為正細(xì)胞正色素性貧血,少數(shù)為大細(xì)胞性。Ret減少。成熟紅細(xì)胞大小不均,或大紅細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞或點(diǎn)彩紅細(xì)胞等,有時(shí)可見有核紅細(xì)胞。

約半數(shù)WBC減少。中粒細(xì)胞

胞漿中顆粒減少和分葉過多或過

少，出現(xiàn)Pelger-Huet樣畸形。

半數(shù)病人PLT減少。部分PLT呈

巨型改變，顆粒減少。

(一)血象13.持續(xù)性（大于6月）血細(xì)胞減少,。

90%有貧血多數(shù)增生明顯活躍，少部分增生減低。

紅系有類巨幼樣變,多核紅細(xì)胞,成熟紅細(xì)胞體積大,有多染紅細(xì)胞,可有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。

粒系增生正常或減少,早期幼稚粒細(xì)胞比例增高。早幼粒細(xì)胞中顆粒減少或見不到,但也可增多、增粗。中幼粒、晚幼粒和成熟粒細(xì)胞大多顆粒減少。過氧化物酶染色反應(yīng)減低。部分病例可見Auer小體。

巨核細(xì)胞多數(shù)增多。可見小巨核、大單個(gè)核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞,胞漿中顆粒增大或形態(tài)異常。血小板減少,形態(tài)異常,可見巨大血小板。(二)骨髓象14.多數(shù)增生明顯活躍，少部分增生減低。

紅系有類骨髓增生異常綜合征的常見病態(tài)造血表現(xiàn)

紅系

粒-單核系

巨核系

骨髓紅系比例過多或過少；核出芽、核間橋、核碎裂、核分葉過多；

巨幼樣變，

RAS環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%胞質(zhì)空泡PSA染色陽性原、幼細(xì)胞比例增高；核分葉過多或過少，可見Pelger-Hiiet畸形；核漿發(fā)育不平衡；顆粒過多或過少

淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核小巨核細(xì)胞多圓核小巨核

細(xì)胞外周血

可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞

出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞及與骨髓中同樣的異常改變

巨大血小板

15.骨髓增生異常綜合征的常見病態(tài)造血表現(xiàn)紅系粒-單核系缺少顆粒的中性粒細(xì)胞：16.缺少顆粒的中性粒細(xì)胞：16.Auer小體17.Auer小體17.紅細(xì)胞生成障礙(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis18.紅細(xì)胞生成障礙(dyserythropoiesis)Nor多核巨幼紅樣細(xì)胞和雙核粒細(xì)胞：19.多核巨幼紅樣細(xì)胞和雙核粒細(xì)胞：19.巨大分葉核粒細(xì)胞20.巨大分葉核粒細(xì)胞20.巨核細(xì)胞異常：21.巨核細(xì)胞異常：21.MDS-RARS(鐵染色)：22.MDS-RARS(鐵染色)：22.MDS-RAEB:23.MDS-RAEB:23.MDS-CMML:24.MDS-CMML:24.MDS骨髓細(xì)胞染色體異常檢出率為40％~70％常見染色體異常為+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色體異常還可能累及多條染色體。RAEB表現(xiàn)出復(fù)雜的染色體畸變，預(yù)示白血病即將發(fā)生

返回(三)染色體檢查和基因突變

25.MDS骨髓細(xì)胞染色體異常檢出率為40％~70％(三)染色體檢(四)骨髓活檢

80%骨髓增生,可見幼稚細(xì)胞及原始細(xì)胞增生及分布異常。正常切片內(nèi)原始與早幼粒細(xì)胞常單個(gè)或2個(gè)散在定位于小梁旁區(qū),若3～5個(gè)以上聚集成簇,位于小梁間區(qū)或旁區(qū),即稱為幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP),是MDS的骨髓組織學(xué)特征,對診斷有特殊意義。

切片中也可見紅細(xì)胞聚集成堆,形成小島,原紅細(xì)胞增多伴成熟障礙。

骨髓中小巨核細(xì)胞增多。

骨髓間質(zhì)水腫,網(wǎng)硬蛋白纖維增生。

26.(四)骨髓活檢

80%骨髓增生,可見幼稚細(xì)胞及各種類型的MDS的骨髓細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果不一致。

可表現(xiàn)為CFU-GM集落“流產(chǎn)”形成減少,集簇、集落比例增加,RAEB及RAEB-T病例中CFU-L增多。紅系CFU-E集落生長減少。(五)骨髓細(xì)胞培養(yǎng)27.各種類型的MDS的骨髓細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果不一致。

對于可疑MDS患者,在病史詢問中應(yīng)注意放射和化學(xué)治療史、家族性MDS或急性髓系白血病(AML)史、感染和出血史及輸血頻度和量。

查體中注意貧血、感染和出血等相關(guān)體征及有無肝脾腫大。

診斷步驟28.對于可疑MDS患者,在病史詢問中應(yīng)注意放實(shí)驗(yàn)室檢查需包括:

①全血細(xì)胞(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞)計(jì)數(shù)和血涂片白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以及細(xì)胞發(fā)育異常(dysplasia)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),有無大紅細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板增多;

②骨髓涂片,至少要分類計(jì)數(shù)200個(gè)骨髓有核細(xì)胞并單獨(dú)計(jì)數(shù)20個(gè)巨核細(xì)胞,

③骨髓組織活檢,注意有無網(wǎng)狀和膠原纖維增多及其程度;

④血清鐵蛋白、紅細(xì)胞生成素(EPO)、葉酸和維生素B12測定;

⑤骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析。

29.實(shí)驗(yàn)室檢查需包括:

①全血細(xì)胞(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞)計(jì)數(shù)和血涂如有指征和條件還應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查:

骨髓流式細(xì)胞術(shù)測定CD34+細(xì)胞;

骨髓造血干祖細(xì)胞培養(yǎng);

HIV檢測和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)的篩排;

年齡≤55歲或>55歲但<65歲而體能狀況好者進(jìn)行患者與同胞間的HLA配型。

30.如有指征和條件還應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查:

骨髓流式細(xì)胞術(shù)測診斷

MDS有病態(tài)造血特征，但病態(tài)造血≠M(fèi)DS1.根據(jù)血細(xì)胞減少以及相應(yīng)的癥狀，骨髓病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變進(jìn)行診斷。

2.必須除外其他病態(tài)造血的疾病如巨幼紅細(xì)胞性貧血、紅白血病等疾病。

31.診斷

MDS有病態(tài)造血特征，但病態(tài)造血≠M(fèi)DS1.根據(jù)血細(xì)胞(一)再生障礙性貧血

常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,骨髓造血衰竭。

無病態(tài)造血，骨髓小粒中主要是非造血細(xì)胞,骨髓活體組織檢查常有重要意義。

(二)陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿

CD55+CD59+細(xì)胞減少，Ham試驗(yàn)+，血管內(nèi)溶血的證據(jù)。鑒別診斷32.(一)再生障礙性貧血

常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,骨(三)巨幼紅細(xì)胞貧血

常有營養(yǎng)不良或其他原因,

血象可見中性粒細(xì)胞核分葉過多,骨髓象可見典型的各階段巨幼紅細(xì)胞。

血清維生素B12和葉酸含量減低,

維生素B12及葉酸治療有效。

(四)慢性粒細(xì)胞白血病

Ph染色體+、BCR/ABL融合基因+33.(三)巨幼紅細(xì)胞貧血

常有營養(yǎng)不良或其他原因,

與其他疾病關(guān)系34.與其他疾病關(guān)系34.國際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS-R指導(dǎo)治療危險(xiǎn)度分組評分治療非常良好組0-2支持、促進(jìn)造血、去甲基化、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑良好組2-3.5中危組3.5-5去甲基化、化療、移植不良組5-6極度不良組＞6預(yù)后參數(shù)011.51.52.53.55染色體核型VGGIntPVP骨髓原始細(xì)胞（%）<5%5%-10%11-30%血紅蛋白（g/dl）≥10<10中性粒細(xì)胞（/ul）＞0.8≤0.8血小板（*109/l）≥100<100

注:核型VG:-Y,del（11q）核型G:正常核型,5q-,20q-核型Int:+8,7q-,i（17q）,+19，+21,單獨(dú)或雙染色體改變,獨(dú)立克隆核型P:7號染色體異常,der(3)q21/q26,復(fù)雜核型異常(3種異常)核型VP:復(fù)雜核型異常(≥3種異常)35.國際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS-R指導(dǎo)治療危險(xiǎn)度評分治療非常良好幾種主要的治療方法

36.幾種主要的治療方法

36.一、支持治療對于繼發(fā)性MDS有病因可尋者應(yīng)盡可能停止接觸可疑致病因素的物質(zhì)或環(huán)境。根據(jù)病情選用成分輸血。有感染者根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素及時(shí)控制感染。去鐵37.一、支持治療對于繼發(fā)性MDS有病因可尋者應(yīng)盡可能停止接觸可疑二、促進(jìn)造血雄性激素康力龍對核型正常的RA有效。達(dá)那唑?qū)盗垷o效者可能有效,對血小板減少有效。造血生長因子以EPO應(yīng)用最廣泛、最安全,與G-CSF、GM-CSF聯(lián)用可增加療效,但是有促進(jìn)細(xì)胞向白血病轉(zhuǎn)化之慮。GM-CSF可提高外周血中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞數(shù),主要適用于白細(xì)胞減少并感染者,尤其是抗生素治療無效或疑有真菌感染者。

EPO對無輸血史,血清EPO<100～200MU/ml的女性、核型正常,對輸血依賴性低者療效較好。38.二、促進(jìn)造血雄性激素38.

三、誘導(dǎo)分化維甲酸常用劑量為20～60mg·m-2·d-1,療程1～3個(gè)月ATRA+EPO+G-CSF是治療低、中危MDS的一種能耐受的治療方案。1,25(OH)2D325μg/d,至少用12周,與維甲酸合用可能效果更好。可抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)分化和調(diào)節(jié)免疫功能,并有抗骨髓纖維化作用。砷劑對白血病細(xì)胞有抑制生長與促凋亡作用,小劑量砷劑有誘導(dǎo)分化作用,對部分患者有效39.

三、誘導(dǎo)分化維甲酸常用劑量為20～60mg·m四、生物調(diào)節(jié)沙利度胺、雷那度胺

治療5q-療效較好40.四、生物調(diào)節(jié)沙利度胺、40.五、去甲基化藥物--地西他濱Vidaza地西他濱（達(dá)珂）胞苷5-甲基胞苷5-氮雜胞嘧啶5-氮雜-2’-脫氧-胞嘧啶Santinietal.AnnInternMed2001;134:5733x去甲基化藥物胞嘧啶類似物（連接了脫氧核糖）嵌入DNA與甲基化轉(zhuǎn)移酶（DNMT）不可逆結(jié)合，減少細(xì)胞中DNMT濃度；逆轉(zhuǎn)DNA過度甲基化狀態(tài)，達(dá)到治療MDS目的41.五、去甲基化藥物--地西他濱Vidaza地西他濱（達(dá)珂）胞苷六、聯(lián)合化療

是清除MDS惡性克隆,恢復(fù)正常造血,治療高危MDS的主要方法。

七、異基因造血干細(xì)胞移植

唯一能根治MDS的方法。

IPSS中、高危者考慮移植。

42.六、聯(lián)合化療

是清除MDS惡性克隆,恢復(fù)正常造血,治療謝謝

43.謝謝

43.骨髓增生異常綜合征44.骨髓增生異常綜合征1.骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndrome)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征，難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。MDS是老年性疾病，貧血是最常見癥狀，伴感染、出血。

概述45.骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyn骨髓增生異常綜合征

(MyelodysplasticSyndrome,MDS)MDS是一種源于造血干細(xì)胞水平損傷的克隆性疾病，以骨髓無效造血和外周血中血細(xì)胞數(shù)量減少以及功能異常為特征。約有一半的MDS患者存在因干細(xì)胞損傷導(dǎo)致的染色體結(jié)構(gòu)異常。大于30%的患者會(huì)最終進(jìn)展為AML（急性髓細(xì)胞性白血?。?6.骨髓增生異常綜合征

(MyelodysplasticSyMDS流行病學(xué)數(shù)據(jù)MDS是一類老年性疾病:70歲以上年齡組最高發(fā)2.1-12.6/100,000每年50/100,000在70+年齡組國內(nèi)發(fā)病平均年齡比國外較低MDS在男性中發(fā)病率高男性發(fā)病率隨年齡增長顯著增高40歲M:F≈1.0>70歲M:F≈2.25GermingUetal.Haematologica2004;89:905-91047.MDS流行病學(xué)數(shù)據(jù)MDS是一類老年性疾病:Germing全球MDS患病率分布Russia:23,785AsiaPacific:417,090Japan:16,401EU:123,547AF/ME:168,550LA:75,555US:54,302Canada:5,997AUS/NZ:4,171注：中國MDS的發(fā)病率較高，亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口48.全球MDS患病率分布Russia:23,785AsiaPMDS發(fā)病原因MDS的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確。按發(fā)病可能的原因主要分為以下兩種

原發(fā)性MDS：最常見的，約占60%-70%（既往沒有暴露在危險(xiǎn)因素中的MDS)

繼發(fā)性MDS：治療上比原發(fā)更難a.各種原因的腫瘤接受過放化療;b.長期暴露于工業(yè)化學(xué)試劑環(huán)境中；如苯,有機(jī)溶劑，農(nóng)藥等；c.吸煙吸煙的患者其MDS進(jìn)展為AML的危險(xiǎn)是不吸煙患者的1.6倍。d.繼發(fā)性MDS患者常伴有多種染色體異常（難治）。49.MDS發(fā)病原因MDS的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確。按發(fā)病可能的MDS疾病分型法、美、英MDS分型系統(tǒng)FAB1982世界衛(wèi)生組織MDS分型系統(tǒng)

WHO2001、2008和2016國際預(yù)后評分系統(tǒng)IPSS1997世界衛(wèi)生組織預(yù)后評分系統(tǒng)WPSS2005MDACC預(yù)后評分模型200850.MDS疾病分型7.分型

FAB分型

WHO分型國際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS51.分型

FAB分型

8.FAB分型MDS亞型外周血細(xì)胞中原始細(xì)胞%骨髓中原始細(xì)胞%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞外周血中單核細(xì)胞骨髓中Auer小體MDS診斷%中位生存時(shí)間年難治性貧血(RA)<1%<5%<15%—無10-40%4難治性貧血伴環(huán)鐵粒幼細(xì)胞增多(RARS)<1%<5%>15%—無10-35%4.5難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)<5%5-20%——無25-30%2難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-t)>5%21-29%——有/無10-30%0.5慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)<5%<20%—>1×109/L無10-20%352.FAB分型MDS亞型外周血細(xì)胞中骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞外周血*骨髓原始細(xì)胞達(dá)到20%即為急性白血病

*保留了FAB的RA、RAS、RAEB

*將CMML歸為MDS/MPD(骨髓增殖性疾病)，

*增加了RA伴單系病態(tài)造血（RCUD）

*將RA或RAS中伴有2系或3系增生異常者單獨(dú)列為難治性細(xì)胞減少伴多系異常(refractorycytopeniawithultilineagedysplasia，RCMD)，

*將伴5q-的RA單獨(dú)列為5q-綜合征；

*新增加了MDS未能分類(u-MDS)。

不過，WHO的分型尚未獲得廣泛的認(rèn)同。

MDS的WHO2008修訂分型53.*骨髓原始細(xì)胞達(dá)到20%即為急性白血病

*保留了FMDS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，疲勞是早期最常見的癥狀。主要特征是無效和病態(tài)造血，對多系血細(xì)胞都有影響：紅細(xì)胞--緩慢進(jìn)行性貧血。老年人貧血常使原有慢性心肺疾病加重白細(xì)胞--粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致反復(fù)感染和發(fā)熱血小板--皮膚瘀斑，鼻出血，牙齦出血等體征不典型：

常為貧血所致面色蒼白血小板減少所致瘀斑約10%肝脾腫大

極少淋巴結(jié)、皮膚浸潤54.MDS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，疲勞是早期最常見的癥狀。主MDS如何診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)（紅、白、血小板）血細(xì)胞大小、形狀是否正常血液中鐵的含量（鐵蛋白水平）EPO水平（促紅細(xì)胞生成素）骨髓檢查骨髓涂片和活檢目的：發(fā)現(xiàn)骨髓中的細(xì)胞異常情況以及染色體異常情況，幫助診斷MDS診斷是根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)，包括血液和骨髓中的細(xì)胞類型和數(shù)量來進(jìn)行的。根據(jù)原始細(xì)胞百分比進(jìn)行MDS的確診和分型。55.MDS如何診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查外周血檢查：12.持續(xù)性（大于6月）血細(xì)胞減少,。

90%有貧血,多為正細(xì)胞正色素性貧血,少數(shù)為大細(xì)胞性。Ret減少。成熟紅細(xì)胞大小不均,或大紅細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞或點(diǎn)彩紅細(xì)胞等,有時(shí)可見有核紅細(xì)胞。

約半數(shù)WBC減少。中粒細(xì)胞

胞漿中顆粒減少和分葉過多或過

少，出現(xiàn)Pelger-Huet樣畸形。

半數(shù)病人PLT減少。部分PLT呈

巨型改變，顆粒減少。

(一)血象56.持續(xù)性（大于6月）血細(xì)胞減少,。

90%有貧血多數(shù)增生明顯活躍，少部分增生減低。

紅系有類巨幼樣變,多核紅細(xì)胞,成熟紅細(xì)胞體積大,有多染紅細(xì)胞,可有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。

粒系增生正?；驕p少,早期幼稚粒細(xì)胞比例增高。早幼粒細(xì)胞中顆粒減少或見不到,但也可增多、增粗。中幼粒、晚幼粒和成熟粒細(xì)胞大多顆粒減少。過氧化物酶染色反應(yīng)減低。部分病例可見Auer小體。

巨核細(xì)胞多數(shù)增多?？梢娦【藓恕⒋髥蝹€(gè)核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞,胞漿中顆粒增大或形態(tài)異常。血小板減少,形態(tài)異常,可見巨大血小板。(二)骨髓象57.多數(shù)增生明顯活躍，少部分增生減低。

紅系有類骨髓增生異常綜合征的常見病態(tài)造血表現(xiàn)

紅系

粒-單核系

巨核系

骨髓紅系比例過多或過少；核出芽、核間橋、核碎裂、核分葉過多；

巨幼樣變，

RAS環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%胞質(zhì)空泡PSA染色陽性原、幼細(xì)胞比例增高；核分葉過多或過少，可見Pelger-Hiiet畸形；核漿發(fā)育不平衡；顆粒過多或過少

淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核小巨核細(xì)胞多圓核小巨核

細(xì)胞外周血

可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞

出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞及與骨髓中同樣的異常改變

巨大血小板

58.骨髓增生異常綜合征的常見病態(tài)造血表現(xiàn)紅系粒-單核系缺少顆粒的中性粒細(xì)胞：59.缺少顆粒的中性粒細(xì)胞：16.Auer小體60.Auer小體17.紅細(xì)胞生成障礙(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis61.紅細(xì)胞生成障礙(dyserythropoiesis)Nor多核巨幼紅樣細(xì)胞和雙核粒細(xì)胞：62.多核巨幼紅樣細(xì)胞和雙核粒細(xì)胞：19.巨大分葉核粒細(xì)胞63.巨大分葉核粒細(xì)胞20.巨核細(xì)胞異常：64.巨核細(xì)胞異常：21.MDS-RARS(鐵染色)：65.MDS-RARS(鐵染色)：22.MDS-RAEB:66.MDS-RAEB:23.MDS-CMML:67.MDS-CMML:24.MDS骨髓細(xì)胞染色體異常檢出率為40％~70％常見染色體異常為+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色體異常還可能累及多條染色體。RAEB表現(xiàn)出復(fù)雜的染色體畸變，預(yù)示白血病即將發(fā)生

返回(三)染色體檢查和基因突變

68.MDS骨髓細(xì)胞染色體異常檢出率為40％~70％(三)染色體檢(四)骨髓活檢

80%骨髓增生,可見幼稚細(xì)胞及原始細(xì)胞增生及分布異常。正常切片內(nèi)原始與早幼粒細(xì)胞常單個(gè)或2個(gè)散在定位于小梁旁區(qū),若3～5個(gè)以上聚集成簇,位于小梁間區(qū)或旁區(qū),即稱為幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP),是MDS的骨髓組織學(xué)特征,對診斷有特殊意義。

切片中也可見紅細(xì)胞聚集成堆,形成小島,原紅細(xì)胞增多伴成熟障礙。

骨髓中小巨核細(xì)胞增多。

骨髓間質(zhì)水腫,網(wǎng)硬蛋白纖維增生。

69.(四)骨髓活檢

80%骨髓增生,可見幼稚細(xì)胞及各種類型的MDS的骨髓細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果不一致。

可表現(xiàn)為CFU-GM集落“流產(chǎn)”形成減少,集簇、集落比例增加,RAEB及RAEB-T病例中CFU-L增多。紅系CFU-E集落生長減少。(五)骨髓細(xì)胞培養(yǎng)70.各種類型的MDS的骨髓細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果不一致。

對于可疑MDS患者,在病史詢問中應(yīng)注意放射和化學(xué)治療史、家族性MDS或急性髓系白血病(AML)史、感染和出血史及輸血頻度和量。

查體中注意貧血、感染和出血等相關(guān)體征及有無肝脾腫大。

診斷步驟71.對于可疑MDS患者,在病史詢問中應(yīng)注意放實(shí)驗(yàn)室檢查需包括:

①全血細(xì)胞(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞)計(jì)數(shù)和血涂片白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以及細(xì)胞發(fā)育異常(dysplasia)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),有無大紅細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板增多;

②骨髓涂片,至少要分類計(jì)數(shù)200個(gè)骨髓有核細(xì)胞并單獨(dú)計(jì)數(shù)20個(gè)巨核細(xì)胞,

③骨髓組織活檢,注意有無網(wǎng)狀和膠原纖維增多及其程度;

④血清鐵蛋白、紅細(xì)胞生成素(EPO)、葉酸和維生素B12測定;

⑤骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析。

72.實(shí)驗(yàn)室檢查需包括:

①全血細(xì)胞(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞)計(jì)數(shù)和血涂如有指征和條件還應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查:

骨髓流式細(xì)胞術(shù)測定CD34+細(xì)胞;

骨髓造血干祖細(xì)胞培養(yǎng);

HIV檢測和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)的篩排;

年齡≤55歲或>55歲但<65歲而體能狀況好者進(jìn)行患者與同胞間的HLA配型。

73.如有指征和條件還應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查:

骨髓流式細(xì)胞術(shù)測診斷

MDS有病態(tài)造血特征，但病態(tài)造血≠M(fèi)DS1.根據(jù)血細(xì)胞減少以及相應(yīng)的癥狀，骨髓病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變進(jìn)行診斷。

2.必須除外其他病態(tài)造血的疾病如巨幼紅細(xì)胞性貧血、紅白血病等疾病。

74.診斷

MDS有病態(tài)造血特征，但病態(tài)造血≠M(fèi)DS1.根據(jù)血細(xì)胞(一)再生障礙性貧血

常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,骨髓造血衰竭。

無病態(tài)造血，骨髓小粒中主要是非造血細(xì)胞,骨髓活體組織檢查常有重要意義。

(二)陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿

CD55+CD59+細(xì)胞減少，Ham試驗(yàn)+，血管內(nèi)溶血的證據(jù)。鑒別診斷75.(一)再生障礙性貧血

常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,骨(三)巨幼紅細(xì)胞貧血

常有營養(yǎng)不良或其他原因,

血象可見中性粒細(xì)胞核分葉過多,骨髓象可見典型的各階段巨幼紅細(xì)胞。

血清維生素B12和葉酸含量減低,

維生素B12及葉酸治療有效。

(四)慢性粒細(xì)胞白血病

Ph染色體+、BCR/ABL融合基因+76.(三)巨幼紅細(xì)胞貧血

常有營養(yǎng)不良或其他原因,

與其他疾病關(guān)系77.與其他疾病關(guān)系34.國際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS-R指導(dǎo)治療危險(xiǎn)度分組評分治療非常良好組0-2支持、促進(jìn)造血、去甲基化、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑良好組2-3.5中危組3.5-5去甲基化、化療、移植不良組5-6極度不良組＞6預(yù)后參數(shù)011.51.52.53.55染色體核型VGGIntPVP骨髓原始細(xì)胞（%）<5%