人身保險個人投保單-合同范本模板-0

II 1II 1人身保險個人投保單全文編碼:II姓名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□其他|II 出生日期：年月曰周I出生日期：年月曰周II 證件號碼:IIIIIIIIIIIIIIII歲III---■I保I□離婚□喪偶□其他II性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚與被保險人關系：I□離婚□喪偶□其他TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"II 1\o"CurrentDocument"I人I III住址：郵編：IIIIIII:I\o"CurrentDocument"II I\o"CurrentDocument"I資I 1\o"CurrentDocument"II III收費：郵編:IIIIIII:I\o"CurrentDocument"I料I I\o"CurrentDocument"II 1II工作單位：：I\o"CurrentDocument"II 1II I類別:|II職業(yè)（工種）:兼職：職業(yè)代碼:I類別:|\o"CurrentDocument"II I□護照□出生證□其II姓名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□出生證□其他I出生日期：年月曰周II---■I保［II性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他TOC\o"1-5"\h\zII 1I險I III住址：郵編:IIIIIII:III II人I 1II工作單位：：III 1I資I I類別:|II職業(yè)（工種）:兼職：職業(yè)代碼:I類別:|II II料I 1II家庭I配偶姓名II性別II出生日期I年III------I I--I---I----I 1II保單I子女姓名II性別II出生日期I年II請I子女姓名II性別II出生日期I年月日II填寫I子女姓名II性別II出生日期I年月I受I滿期、生存保險金受益人：姓名：性別:□男□女與被保險人關系:II 1II I出生日期:I益I證件類型：證件號碼:IIIIIIIIIIIIIIII日出生日期:IIIII人I身故保險金受益人：姓名：性別:□男□女與被保險人關系：III 1II I出生日期:I資I證件類型：證件號碼:IIIIIIIIIIIIIIII年月曰I出生日期:IIIII料I若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人III平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。III交別：□年交□半年交□季交月交□躉交ITOC\o"1-5"\h\zII 1II保費交付方式：□自動轉(zhuǎn)帳：□自交□人工收取I\o"CurrentDocument"I投I 1II 1II開戶銀行：帳號：IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1\o"CurrentDocument"I保I 1II利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：III□抵交保費□儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理）III 1I事I保險起期：自年月曰起保險期限：□終身□定期（年）交費期:年約定領取年齡：周歲III 1II主I投保項目I保險金額或份數(shù)I投保檔次I標準保I項I險IIII元I\o"CurrentDocument"II---I 1 1III投保項目I保險金額I保險費I投保項目I保險金額I保險

III I—I—I——I——I——III 意外傷害保險I萬元I元IIIIII附I意外傷害醫(yī)療保險I萬元I元IIIIIIIII住院醫(yī)療保險I檔次：I元IIIIIIIII I—I—II-IT——I------IIII住院安心保險I檔次:I元IIIIIIIII萬壽兩全保險年期I萬元I元IIIIIIIII I—I—I——I——I------III險IIIIIIIIIII I—I—IIT——I------IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1II 保費合計：（大寫）拾萬仟佰拾元角分Y元I業(yè)務員姓名：投保單號碼：業(yè)務員代碼:險別：營業(yè)部：暫收收據(jù)號：業(yè)務員BP機：II上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人）,并在說明欄中III詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告III知內(nèi)容,本公司承擔保密義務。I說I說I序號I說明對象I說明內(nèi)容I明I-----I--—I 1欄IIIIIIIIIIIIIIII—|||||I特別約定：IIII投I本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不II保I實,保險人有權(quán)解除保險合同保險人不承擔保險責任。I聲I投保人簽章：監(jiān)護人簽章：明I日期：年月曰日期：年欄II,對于合同解除前發(fā)生的保險事故被保險人簽章：I月日日期：年月曰I（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）II1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾??？□有□無III（不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：IIIIII業(yè)I 1務I2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動？□有□無IIII員I若“有”請說明：I報I I告I3.您估計投保人的年收入約為萬元，來源:I書I 1II4.投保人的家庭財產(chǎn)約萬元。III 1II業(yè)務員聲明III 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告III知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。III營業(yè)部經(jīng)理簽名：業(yè)務員代碼：業(yè)務員簽名：年II□標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定其他IIII□標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定其他III--IIIIIIIIIIII□延期□拒保□核保意見欄核保要求I生調(diào)重點I核保結(jié)論IIIIIIIIII核準保費：（大寫）拾萬仟佰拾元角分II核保人簽章：日期:IIII暫收：III初審II-----I-----IIIIII復核：III I-. I1----|-IIIII---一I問題件III預收IIIIIII處理II編碼:A001健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）I投保人I被保險人III-----1------1 詢問事項II有無I有無III□□I□□|1.近期體況：I

III 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥？如反復持續(xù)頭痛、IIII眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。II□□I□□I2.近期診治：IIII最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住IIII院或手術建議？II□III能、心電圖、III其他檢查？II□III能、心電圖、III其他檢查？I過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功X光、B超、ICT核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受|□□| □□|4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院？|I□□I□□I5.過去曾否患有下列疾??？IIII霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾IIII病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾?。籌III精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、IIII腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視膜或視神經(jīng)病變 ；風濕熱、風濕性心臟病、咼血IIII 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管IIII疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；IIII 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異IIII常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、

性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、IIII類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾??；結(jié)締組織疾??；自體免疫性疾病；先天性IIII 疾病、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。II□□I□□I6.身體殘障情況：IIII 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅IIII覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形？II□□I□□I7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應？I□| □□18.婦女欄（女性請?zhí)顚懀?|①目前是否懷孕，若有,懷孕周？I②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)III異常發(fā)現(xiàn)？IIII異常發(fā)現(xiàn)？IIII③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和IIII住院手術？IIII⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術 （包括剖腹生產(chǎn)）?I□□I□□I9.少兒欄（2周歲以下填寫）IIII ①出生時體重千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形？IIII ②有無體重不增或增長緩慢？有無肺炎抽搐、腹瀉等疾??？II□□I□□I10.不良嗜好及過敏史：IIII 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中IIII 毒、藥物中毒？有無對某物過敏的歷史？I

|□□|□□|11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等？|I□□I□□I12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好？III□□113.被保險人有無吸煙習慣？每天支,約有年歷史。III□□I14.被保險人有無飲酒習慣?（若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量IIII及歷史?）III□□I16.家族史：IIIIII□□I16.家族史：IIII壓、腎臟疾病、III肺結(jié)核、哮喘、IIII甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、I甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、I性病、艾滋病等遺傳性疾?。縄性病、艾滋病等遺傳性疾??？III□□I17.家庭欄:被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況？（附加家庭保單時，請告知）II身咼體重欄：被