醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院課件

醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具-四院2022/12/21醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具-四院2022/12/13醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)療質(zhì)量的含義醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量的含義醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度醫(yī)療質(zhì)量2醫(yī)療質(zhì)量管理的概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理的概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、3醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理工具：國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO），全面質(zhì)量管理（TQM），精細(xì)化，臨床路徑（CP），單病種質(zhì)量控制、PDCA醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理工具：國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO），4三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科5

醫(yī)療質(zhì)量管理工具-臨床路徑臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理工具-臨床路徑臨床路徑（ClinicalP6醫(yī)療質(zhì)量管理工具-單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理：

對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理工具-單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量管理7醫(yī)療質(zhì)量管理工具-

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理工具-PD8

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA循環(huán)Plan計劃Do實施Ch9

PDCA：簡表程序項目：XXX資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）效果（比較）醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院

PDCA：簡表程序項目：X10醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCA醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA檢查實施計劃對策鞏固成果11

PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA循環(huán)的特點12運用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院運用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具13細(xì)則條目現(xiàn)在級別(D\C\B\A)整改后達(dá)到級別責(zé)任部門及責(zé)任人不能達(dá)到目標(biāo)的原因及整改措施1.2.3.1單病種與臨床路徑DB1.沒有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率目前不符合要求3.沒有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理整改措施：1.完善診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案2.醫(yī)院加強電子病歷，需要信息化支持臨床路徑、單病種管理醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院細(xì)則條目現(xiàn)在級別整改后達(dá)責(zé)任部門及責(zé)任人不能達(dá)到目標(biāo)的原因及14醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院15層別法-分層圖科室病例數(shù)死亡例數(shù)好轉(zhuǎn)治愈平均住院日平均每人費用ICU220013046.17心內(nèi)一17331114.1717617.34心內(nèi)二1211101530815.78心內(nèi)三1025313.7812028.22總數(shù)438211413.9521558.21將大量有關(guān)某一特定主題的觀點、意見或想法按組分類，將收集到的大量的數(shù)據(jù)或資料按互相關(guān)系進(jìn)行分組，加以層別。層別的對象應(yīng)具有可比性。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院層別法-分層圖科室病例數(shù)死亡例數(shù)好轉(zhuǎn)治愈平均住院日平均每人16魚骨圖-因果圖因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院魚骨圖-因果圖因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召17

PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（c18PDCA舉例-危急值管理3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA舉例-危急值管理3.2.3接獲非書面的患者“危急值19PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，有必要時須重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。立即電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢驗結(jié)果、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。同時LIS系統(tǒng)”向臨床即時報送信息化“危急值。7．臨床科室信息化接收危急值同時即可打印化驗單。8．檢驗科必須保留標(biāo)本備查。保存時間遵照標(biāo)本保留制度嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值20PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：1、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如檢驗結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢驗人員應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”。字樣2、臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報告接收時間和報告人員姓名等。3、接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。4、醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。5、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對”危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以21我院2011年8月份修改了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了半年后,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,還存在檢驗危機值漏報、未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)----“F”階段：發(fā)現(xiàn)問題

FindaprocesstoimprovePDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院我院2011年8月份修改了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行22相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知病區(qū)護(hù)士或醫(yī)師接收并確認(rèn)危急值報告相關(guān)科室記錄危急值首接醫(yī)護(hù)人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復(fù)核危急值報告處理患者，書寫病歷醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知病區(qū)護(hù)士或醫(yī)23危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-Plantheimprovementand

continueddatacollection分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-Plantheimproveme24危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：分析危機值管理不到位的原因25P-plan：因果圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院P-plan：因果圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院26P-plan：柏拉圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院P-plan：柏拉圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院27危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實,減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的28危急值管理與持續(xù)改進(jìn)針對前述的四個最主要可控制因素制定:檢驗科與臨床科室之間缺少溝通1、解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、……醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)針對前述的四個最主要可控制因素制定:醫(yī)療29危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)療質(zhì)量管理及管30危急值管理與持續(xù)改進(jìn)流程存在缺陷設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強制報告程序，如果檢驗科危急值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機值后才能進(jìn)行其它操作。相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示（僅限檢驗）病區(qū)護(hù)士或醫(yī)師接收并確認(rèn)危急值報告相關(guān)科室記錄危急值首接醫(yī)護(hù)人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復(fù)核危急值報告處理患者，書寫病歷醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)流程存在缺陷相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危31危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，有必要時須重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。立即電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員。5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”。6．檢驗科“危急值”通過LIS系統(tǒng)”向臨床即時報送“危急值，LIS系統(tǒng)將自動記錄患者住院號、姓名、危急值結(jié)果、報告及接收人員的姓名和時間。如遇信息化障礙，或15分鐘后無人接收，電話通知，并在《檢驗“危急值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢驗結(jié)果、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7．臨床科室接收危急值同時即可打印化驗單。8．檢驗科必須保留標(biāo)本備查。保存時間遵照標(biāo)本保留制度嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格32危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：1、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”網(wǎng)絡(luò)報警或電話后，應(yīng)立即在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、性別、住院號、床號、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、接收人簽字、接電話時間（具體到分），并立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，記錄報告醫(yī)師時間，并請醫(yī)師簽字。2、醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。3、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)醫(yī)師對”危急值”報告作出處置，并在當(dāng)日病歷及登記本中有記錄。強調(diào)“誰報告（接收），誰記錄”原則。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實。

醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：醫(yī)33危急值管理與持續(xù)改進(jìn)人員不足招聘聘醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)人員不足聘醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院34危急值管理與持續(xù)改進(jìn)D-do執(zhí)行：按計劃書執(zhí)行。C-check檢查：檢查的目的就是嚴(yán)格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總，以便進(jìn)行效果評價。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)D-do執(zhí)行：按計劃書執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理35名稱項目制度知曉情況危急值流程的知曉程度危急值內(nèi)危機值的含義登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，病歷中是否有記載。現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危急值處理流程的操作情況考核上級醫(yī)師是否及時給與指導(dǎo)和處理。效果評估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格。如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。按目標(biāo)責(zé)任制處理。C-check：醫(yī)院危機值檢查表單醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院項目制度知曉情況危急值流程的知曉程度登記1.對照病例檢查結(jié)果36危急值管理與持續(xù)改進(jìn)A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危急值的管理得到了進(jìn)一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危急值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）醫(yī)療37醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院38PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。醫(yī)療質(zhì)39案例2-單病種質(zhì)控采集數(shù)據(jù)：“F”階段發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院案例2-單病種質(zhì)控采集數(shù)據(jù)：“F”階段發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療質(zhì)量40“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess科室質(zhì)量安全管理小組召開會議醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院“O”階段成立CQI小組

Organizeate41C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess畫出流程圖識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)單病種質(zhì)量控制臨床表單醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找有用的信息Clar42“U”階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院“U”階段問題的根本原因分析

Understa43Analyze事項規(guī)定設(shè)備藥材人員住院日病房病床環(huán)境規(guī)章制度操作常規(guī)人員責(zé)任心業(yè)務(wù)人員數(shù)量患者人數(shù)患者病情業(yè)務(wù)人員素質(zhì)患者年齡信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備血液制品醫(yī)療耗材相關(guān)藥物手術(shù)麻醉身份溝通手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院Analyze事項規(guī)定設(shè)備藥材人員住院日病房病床環(huán)境規(guī)章44原因分析術(shù)前住院日長（4）病情重，多支病變搭橋（3）手術(shù)并發(fā)癥（1）醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院原因分析術(shù)前住院日長（4）醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院45“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行加強與內(nèi)科協(xié)調(diào)機制手術(shù)并發(fā)癥防治醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selectthe46P”階段計劃階段

Plantheimprovementand

continueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù)實施過程如何控制實施多長時間在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院P”階段計劃階段

Plantheimprovem47“D”階段實施階段

Dotheimprovement,data

collection,andanalysis實施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院“D”階段實施階段

Dotheimprovem48“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院“C”階段檢查階段

Checkandstudy49比較醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院比較醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院50“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinue

toimproveprocess醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院“A”階段處理階段

Acttoholdthe51醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、管理與改進(jìn)寫明自己該做的做好自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯的醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、管理與改進(jìn)寫明自己該做的醫(yī)52演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/21醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202253醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具-四院2022/12/21醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具-四院2022/12/13醫(yī)療質(zhì)量管理54醫(yī)療質(zhì)量的含義醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量的含義醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度醫(yī)療質(zhì)量55醫(yī)療質(zhì)量管理的概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理的概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、56醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理工具：國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO），全面質(zhì)量管理（TQM），精細(xì)化，臨床路徑（CP），單病種質(zhì)量控制、PDCA醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理工具：國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO），57三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科58

醫(yī)療質(zhì)量管理工具-臨床路徑臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理工具-臨床路徑臨床路徑（ClinicalP59醫(yī)療質(zhì)量管理工具-單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理：

對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量。可用于比較不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理工具-單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量管理60醫(yī)療質(zhì)量管理工具-

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理工具-PD61

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA循環(huán)Plan計劃Do實施Ch62

PDCA：簡表程序項目：XXX資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）效果（比較）醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院

PDCA：簡表程序項目：X63醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCA醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA檢查實施計劃對策鞏固成果64

PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA循環(huán)的特點65運用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院運用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具66細(xì)則條目現(xiàn)在級別(D\C\B\A)整改后達(dá)到級別責(zé)任部門及責(zé)任人不能達(dá)到目標(biāo)的原因及整改措施1.2.3.1單病種與臨床路徑DB1.沒有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率目前不符合要求3.沒有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理整改措施：1.完善診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案2.醫(yī)院加強電子病歷，需要信息化支持臨床路徑、單病種管理醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院細(xì)則條目現(xiàn)在級別整改后達(dá)責(zé)任部門及責(zé)任人不能達(dá)到目標(biāo)的原因及67醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院68層別法-分層圖科室病例數(shù)死亡例數(shù)好轉(zhuǎn)治愈平均住院日平均每人費用ICU220013046.17心內(nèi)一17331114.1717617.34心內(nèi)二1211101530815.78心內(nèi)三1025313.7812028.22總數(shù)438211413.9521558.21將大量有關(guān)某一特定主題的觀點、意見或想法按組分類，將收集到的大量的數(shù)據(jù)或資料按互相關(guān)系進(jìn)行分組，加以層別。層別的對象應(yīng)具有可比性。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院層別法-分層圖科室病例數(shù)死亡例數(shù)好轉(zhuǎn)治愈平均住院日平均每人69魚骨圖-因果圖因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院魚骨圖-因果圖因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召70

PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（c71PDCA舉例-危急值管理3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA舉例-危急值管理3.2.3接獲非書面的患者“危急值72PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，有必要時須重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。立即電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢驗結(jié)果、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。同時LIS系統(tǒng)”向臨床即時報送信息化“危急值。7．臨床科室信息化接收危急值同時即可打印化驗單。8．檢驗科必須保留標(biāo)本備查。保存時間遵照標(biāo)本保留制度嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值73PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：1、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如檢驗結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢驗人員應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”。字樣2、臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報告接收時間和報告人員姓名等。3、接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。4、醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。5、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對”危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院PDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以74我院2011年8月份修改了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了半年后,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,還存在檢驗危機值漏報、未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)----“F”階段：發(fā)現(xiàn)問題

FindaprocesstoimprovePDCA舉例-危急值管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院我院2011年8月份修改了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行75相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知病區(qū)護(hù)士或醫(yī)師接收并確認(rèn)危急值報告相關(guān)科室記錄危急值首接醫(yī)護(hù)人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復(fù)核危急值報告處理患者，書寫病歷醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知病區(qū)護(hù)士或醫(yī)76危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-Plantheimprovementand

continueddatacollection分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-Plantheimproveme77危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：分析危機值管理不到位的原因78P-plan：因果圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院P-plan：因果圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院79P-plan：柏拉圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院P-plan：柏拉圖醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院80危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實,減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的81危急值管理與持續(xù)改進(jìn)針對前述的四個最主要可控制因素制定:檢驗科與臨床科室之間缺少溝通1、解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、……醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)針對前述的四個最主要可控制因素制定:醫(yī)療82危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)療質(zhì)量管理及管83危急值管理與持續(xù)改進(jìn)流程存在缺陷設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強制報告程序，如果檢驗科危急值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機值后才能進(jìn)行其它操作。相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示（僅限檢驗）病區(qū)護(hù)士或醫(yī)師接收并確認(rèn)危急值報告相關(guān)科室記錄危急值首接醫(yī)護(hù)人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復(fù)核危急值報告處理患者，書寫病歷醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)流程存在缺陷相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危84危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，有必要時須重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。立即電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員。5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”。6．檢驗科“危急值”通過LIS系統(tǒng)”向臨床即時報送“危急值，LIS系統(tǒng)將自動記錄患者住院號、姓名、危急值結(jié)果、報告及接收人員的姓名和時間。如遇信息化障礙，或15分鐘后無人接收，電話通知，并在《檢驗“危急值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢驗結(jié)果、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7．臨床科室接收危急值同時即可打印化驗單。8．檢驗科必須保留標(biāo)本備查。保存時間遵照標(biāo)本保留制度嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴(yán)格85危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：1、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”網(wǎng)絡(luò)報警或電話后，應(yīng)立即在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、性別、住院號、床號、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、接收人簽字、接電話時間（具體到分），并立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，記錄報告醫(yī)師時間，并請醫(yī)師簽字。2、醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。3、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)醫(yī)師對”危急值”報告作出處置，并在當(dāng)日病歷及登記本中有記錄。強調(diào)“誰報告（接收），誰記錄”原則。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實。

醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：醫(yī)86危急值管理與持續(xù)改進(jìn)人員不足招聘聘醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)人員不足聘醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院87危急值管理與持續(xù)改進(jìn)D-do執(zhí)行：按計劃書執(zhí)行。C-check檢查：檢查的目的就是嚴(yán)格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總，以便進(jìn)行效果評價。醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理與持續(xù)改進(jìn)D-do執(zhí)行：按計劃書執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理88名稱項目制度知曉情況危急值流程的知曉程度危急值內(nèi)危機值的含義登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，病歷中是否有記載。現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危急值處理流程的操作情況考核上級醫(yī)師是否及時給與指導(dǎo)和處理。效果評估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格。如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。按目標(biāo)責(zé)任制處理。C-check：醫(yī)院危機值檢查表單醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院項目制度知曉情況危急值流程的知曉程度登記1.對照病例檢查結(jié)果89危急值管理與持續(xù)改進(jìn)A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危急值的管理得到了進(jìn)一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危急值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具四院危急值管理