血液灌流課件

血液灌流目錄1、血液灌流的定義2、使用方法3、常用血液灌流器分類及使用范圍4、血液灌流的臨床應(yīng)用5、HP中的監(jiān)護(hù)和注意事項(xiàng)血液灌流目錄1一、定義血液灌流將患者的血液引出體外，依據(jù)吸附親和層析原理，清除血液中外源性及內(nèi)源性余量藥物、毒物及代謝產(chǎn)物的一種治療方法，從而達(dá)到凈化血液的目的。因其是直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速。適合各血液凈化中心、急診科、腎內(nèi)科、肝病科、ICU等科室在藥物及毒物中毒、肝病、腎病、重癥感染等多學(xué)科、多領(lǐng)域的應(yīng)用。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。一、定義血液灌流將患者的血液引出體外，依據(jù)吸附親和層析2二、使用方法（一）1、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素劑量為0.8-1mg╱kg，以后每30分鐘追加肝素8-10mg。灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。因個(gè)體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者個(gè)體情況而定，一般體外凝血時(shí)間應(yīng)保持在20－30分鐘。根據(jù)治療需要可選用局部肝素化或低分子肝素抗凝。二、使用方法（一）1、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首3二、使用方法（二）2、若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調(diào)大血流量至200--250ml/分鐘，持續(xù)120—150分鐘后結(jié)束。3、病人如有出血傾向，結(jié)束時(shí)給予適量魚精蛋白中和肝素（過敏體質(zhì)者慎用），魚精蛋白用量為肝素輸入量的50%二、使用方法（二）2、若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢4三、灌流器分類（一）HA130（腎病專用罐）HA330型屬相對(duì)廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種危重癥（SIRS、MODS、膿毒血癥等）、高脂血癥等HA230型屬相對(duì)廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種藥物、毒物中毒的治療三、灌流器分類（一）HA130（腎病專用罐）5三、灌流器分類（二）HA330-Ⅱ型血液灌流器為肝病專用罐對(duì)內(nèi)毒素、膽紅素等中大分子毒素具有更好的吸附效果主要適用于治療急、慢性肝功能衰竭，肝性腦病，高膽紅素血癥三、灌流器分類（二）HA330-Ⅱ型血液灌流器為肝病6四、血液灌流的臨床應(yīng)用（一）、腎病領(lǐng)域全球每年信賴血液凈化維持生命的尿毒癥患者達(dá)百萬以上，用血液透析清除尿毒癥患者體內(nèi)的諸如肌肝、尿素氮等小分子水溶性毒素，而不能清除與并發(fā)癥有直接關(guān)系的蛋白結(jié)合毒素和中分子毒素。大量臨床試驗(yàn)研究表明利用比表面種高的大孔吸附樹脂灌流器卻能很好地清除蛋白結(jié)合毒素及中分子毒素。因此血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)既能清除小分子水溶性毒素又能清除蛋白結(jié)合毒素和中分子毒素。已經(jīng)成為清除尿毒癥毒素的首選方法之一。四、血液灌流的臨床應(yīng)用（一）、腎病領(lǐng)域7腎病領(lǐng)域血液灌流能有效去除中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD聯(lián)用。即組合型人工腎治療方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）。腎病領(lǐng)域血液灌流能有效去除中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚8腎病領(lǐng)域中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個(gè)長期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在3－5年左右發(fā)生，故對(duì)尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。腎病領(lǐng)域中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的9治療原則預(yù)防為主，治療為輔。對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行常規(guī)HD的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情選擇以下三種治療方案的其中一種進(jìn)行HD+HP。治療原則預(yù)防為主，治療為輔。10治療方案（一）a、維持治療方案:每兩星期治療一次適應(yīng)癥（1）透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微。（2）預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄積的治療（3）經(jīng)沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定的b、常規(guī)治療方案:第一個(gè)月每周治療一次,待病情得到完全控制后可改為維持治療方案適應(yīng)癥透析年數(shù)較長,出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等)的患者治療方案（一）a、維持治療方案:每兩星期治療11治療方案（二）c、沖擊治療方案:使用的第一個(gè)月每周治療2-3次,待病情得到完全控制后可改為維持治療方案或預(yù)防性治療方案適應(yīng)癥透析年數(shù)較長,并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等)嚴(yán)重的患者治療方案（二）c、沖擊治療方案:12中分子的物質(zhì)1、β2-微球蛋白（一）β2-MG的AGEs修飾被認(rèn)為是β2-MG淀粉樣變發(fā)病的重要因素，但所起的具體作用尚不清楚。AGEs-β2MG與其受體結(jié)合，可加強(qiáng)單核細(xì)胞的趨化和激活，分泌細(xì)胞因子促進(jìn)滑膜細(xì)胞的膠原合成、破骨細(xì)胞的骨吸收而對(duì)淀粉樣變的骨關(guān)節(jié)炎起作用β2-MG淀粉樣變可發(fā)生在全身各部位，包括骨關(guān)節(jié)、滑膜、肌肉、肌腱以及內(nèi)臟等，引起相應(yīng)癥狀。中分子的物質(zhì)1、β2-微球蛋白（一）131、β2-微球蛋白（二）主要表現(xiàn)于骨骼、肌肉系統(tǒng)，內(nèi)臟累及較少，發(fā)生亦晚，可能與缺少足夠的相應(yīng)組織活檢病理有關(guān)。腕管綜合征是β2-MG淀粉樣變的早期特征性表現(xiàn)，透析3～5年即可出現(xiàn)，隨透析年數(shù)增多其發(fā)生率增高，15年后可達(dá)100％1、β2-微球蛋白（二）主要表現(xiàn)于骨骼、肌肉系統(tǒng)，內(nèi)臟累及較141、β2-微球蛋白（三）骨關(guān)節(jié)病變：慢性關(guān)節(jié)疼痛是β2-MG淀粉樣變的主要癥狀，疼痛也于夜間或透析時(shí)加重。肩關(guān)節(jié)最早受累且最常見，發(fā)生率在透析5年時(shí)為34％～34％，13-19年后可達(dá)100％通常認(rèn)為透析10年以上的患者，β2-MG淀粉樣變不再局限于骨骼肌肉系統(tǒng)，淀粉樣物質(zhì)可沉積于全身血管壁和間質(zhì)。少數(shù)患者可表現(xiàn)出腹瀉、消化道出血、潰瘍穿孔、巨舌癥、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、心瓣膜病等癥狀。1、β2-微球蛋白（三）骨關(guān)節(jié)病變：慢性關(guān)節(jié)疼痛是β2-MG152、同型半胱氨酸（一）同型半胱氨酸是一種具有毒性的非蛋白質(zhì)合成性含硫氨基酸，它是在蛋白質(zhì)分解代謝過程形成的中間產(chǎn)物（分子量135D）高Hcy血癥是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著血中Hcy水平增高，頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗塞和深靜脈血栓的發(fā)病率升高2、同型半胱氨酸（一）同型半胱氨酸是一種具有毒性的非蛋白質(zhì)合162、同型半胱氨酸（二）Hcy致血管疾病的機(jī)制：1、引起內(nèi)皮產(chǎn)生的松弛因子減少2、刺激平滑肌細(xì)胞增殖3、增加血栓調(diào)節(jié)素表達(dá)4、增加蛋白酶C的活性5、抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長等作用有關(guān)6、使低密度脂蛋白氧化促進(jìn)動(dòng)脈硬化2、同型半胱氨酸（二）Hcy致血管疾病的機(jī)制：173、瘦素CKD排泄障礙高胰島素血癥營養(yǎng)不良高脂血癥心血管并發(fā)癥免疫異常胰島素抵抗3、瘦素CKD排泄障礙18尿毒癥毒素名稱及主要相關(guān)并發(fā)癥

甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化β2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養(yǎng)不良氧化蛋白產(chǎn)物動(dòng)脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動(dòng)脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細(xì)胞介素1，6全身微炎癥狀態(tài)甲酚、對(duì)甲酚肝細(xì)胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常尿毒癥毒素名稱及主要相關(guān)并發(fā)癥

甲狀旁腺激素PTH19尿毒癥毒素的清除效率的比較清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對(duì)流中到高低低血液透析濾過彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較清除物/方式清除方式20腎病領(lǐng)域總結(jié)血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。腎病領(lǐng)域總結(jié)血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢互補(bǔ)，全面清21其他領(lǐng)域（一）主要適應(yīng)范圍：各種藥物、毒物中毒慢性腎功能衰竭尿毒癥重癥肝炎肝性腦病急、慢性肝功能衰竭高膽紅素血癥高脂血癥重癥感染燒傷膿毒癥器官移植精神分裂癥戒毒治療腫瘤化療流行性出血熱其他領(lǐng)域（一）主要適應(yīng)范圍：22其他領(lǐng)域（二）

常用治療模式適應(yīng)癥中毒領(lǐng)HPHP+HD各種毒物或藥物中毒肝病領(lǐng)域HPPE+HP肝性腦病、高膽紅素血癥、藥物或毒物導(dǎo)致的各種肝損害危重癥領(lǐng)域HD+HPCRRT+HP全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征免疫性疾病HP+HDHPIA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜其他領(lǐng)域（二）常用23五、HP中的監(jiān)護(hù)和注意事項(xiàng)(一)1、凝血時(shí)間

：HP前應(yīng)常規(guī)測試管凝血時(shí)間，灌流過程中每隔0.5-1小時(shí)測1次，使體外循環(huán)凝血時(shí)間保持在20-30分鐘。2、密切觀察患者的血壓、脈搏：如血壓明顯下降，應(yīng)立即減慢血流，保持頭低腳高位，擴(kuò)充血容量如補(bǔ)液、輸血、輸白蛋白、輸血漿等，使收縮壓維持在12kpa（90mmHg)以上，必要時(shí)使用升壓藥。3、如用單泵做血液灌流，應(yīng)注意觀察有否血流量不足和灌流器凝血。4、應(yīng)警惕空氣栓塞。5、若有出血傾向，應(yīng)使用局部肝素化的方法。五、HP中的監(jiān)護(hù)和注意事項(xiàng)(一)24五、HP中的監(jiān)護(hù)和注意事項(xiàng)（二）6、當(dāng)合并心衰，尤其有高血容量時(shí)，先做血透或血濾清除水分。7、如患者血小板低于70×109/L，先輸新鮮血或用新鮮血作預(yù)充液，有條件者輸濃縮血小板。8、在灌治療0.5至1小時(shí)左右時(shí)，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈輸注地塞米松或苯海拉明，給予吸氧，一般不需中斷灌流。9、有條件者應(yīng)在灌流前后定時(shí)采血做毒物定量分析，如有反跳，應(yīng)繼續(xù)多次灌流。五、HP中的監(jiān)護(hù)和注意事項(xiàng)（二）6、當(dāng)合并心衰，尤其有高血25血液灌流目錄1、血液灌流的定義2、使用方法3、常用血液灌流器分類及使用范圍4、血液灌流的臨床應(yīng)用5、HP中的監(jiān)護(hù)和注意事項(xiàng)血液灌流目錄26一、定義血液灌流將患者的血液引出體外，依據(jù)吸附親和層析原理，清除血液中外源性及內(nèi)源性余量藥物、毒物及代謝產(chǎn)物的一種治療方法，從而達(dá)到凈化血液的目的。因其是直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速。適合各血液凈化中心、急診科、腎內(nèi)科、肝病科、ICU等科室在藥物及毒物中毒、肝病、腎病、重癥感染等多學(xué)科、多領(lǐng)域的應(yīng)用。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。一、定義血液灌流將患者的血液引出體外，依據(jù)吸附親和層析27二、使用方法（一）1、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素劑量為0.8-1mg╱kg，以后每30分鐘追加肝素8-10mg。灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。因個(gè)體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者個(gè)體情況而定，一般體外凝血時(shí)間應(yīng)保持在20－30分鐘。根據(jù)治療需要可選用局部肝素化或低分子肝素抗凝。二、使用方法（一）1、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首28二、使用方法（二）2、若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調(diào)大血流量至200--250ml/分鐘，持續(xù)120—150分鐘后結(jié)束。3、病人如有出血傾向，結(jié)束時(shí)給予適量魚精蛋白中和肝素（過敏體質(zhì)者慎用），魚精蛋白用量為肝素輸入量的50%二、使用方法（二）2、若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢29三、灌流器分類（一）HA130（腎病專用罐）HA330型屬相對(duì)廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種危重癥（SIRS、MODS、膿毒血癥等）、高脂血癥等HA230型屬相對(duì)廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種藥物、毒物中毒的治療三、灌流器分類（一）HA130（腎病專用罐）30三、灌流器分類（二）HA330-Ⅱ型血液灌流器為肝病專用罐對(duì)內(nèi)毒素、膽紅素等中大分子毒素具有更好的吸附效果主要適用于治療急、慢性肝功能衰竭，肝性腦病，高膽紅素血癥三、灌流器分類（二）HA330-Ⅱ型血液灌流器為肝病31四、血液灌流的臨床應(yīng)用（一）、腎病領(lǐng)域全球每年信賴血液凈化維持生命的尿毒癥患者達(dá)百萬以上，用血液透析清除尿毒癥患者體內(nèi)的諸如肌肝、尿素氮等小分子水溶性毒素，而不能清除與并發(fā)癥有直接關(guān)系的蛋白結(jié)合毒素和中分子毒素。大量臨床試驗(yàn)研究表明利用比表面種高的大孔吸附樹脂灌流器卻能很好地清除蛋白結(jié)合毒素及中分子毒素。因此血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)既能清除小分子水溶性毒素又能清除蛋白結(jié)合毒素和中分子毒素。已經(jīng)成為清除尿毒癥毒素的首選方法之一。四、血液灌流的臨床應(yīng)用（一）、腎病領(lǐng)域32腎病領(lǐng)域血液灌流能有效去除中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD聯(lián)用。即組合型人工腎治療方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）。腎病領(lǐng)域血液灌流能有效去除中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚33腎病領(lǐng)域中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個(gè)長期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在3－5年左右發(fā)生，故對(duì)尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。腎病領(lǐng)域中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的34治療原則預(yù)防為主，治療為輔。對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行常規(guī)HD的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情選擇以下三種治療方案的其中一種進(jìn)行HD+HP。治療原則預(yù)防為主，治療為輔。35治療方案（一）a、維持治療方案:每兩星期治療一次適應(yīng)癥（1）透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微。（2）預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄積的治療（3）經(jīng)沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定的b、常規(guī)治療方案:第一個(gè)月每周治療一次,待病情得到完全控制后可改為維持治療方案適應(yīng)癥透析年數(shù)較長,出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等)的患者治療方案（一）a、維持治療方案:每兩星期治療36治療方案（二）c、沖擊治療方案:使用的第一個(gè)月每周治療2-3次,待病情得到完全控制后可改為維持治療方案或預(yù)防性治療方案適應(yīng)癥透析年數(shù)較長,并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等)嚴(yán)重的患者治療方案（二）c、沖擊治療方案:37中分子的物質(zhì)1、β2-微球蛋白（一）β2-MG的AGEs修飾被認(rèn)為是β2-MG淀粉樣變發(fā)病的重要因素，但所起的具體作用尚不清楚。AGEs-β2MG與其受體結(jié)合，可加強(qiáng)單核細(xì)胞的趨化和激活，分泌細(xì)胞因子促進(jìn)滑膜細(xì)胞的膠原合成、破骨細(xì)胞的骨吸收而對(duì)淀粉樣變的骨關(guān)節(jié)炎起作用β2-MG淀粉樣變可發(fā)生在全身各部位，包括骨關(guān)節(jié)、滑膜、肌肉、肌腱以及內(nèi)臟等，引起相應(yīng)癥狀。中分子的物質(zhì)1、β2-微球蛋白（一）381、β2-微球蛋白（二）主要表現(xiàn)于骨骼、肌肉系統(tǒng)，內(nèi)臟累及較少，發(fā)生亦晚，可能與缺少足夠的相應(yīng)組織活檢病理有關(guān)。腕管綜合征是β2-MG淀粉樣變的早期特征性表現(xiàn)，透析3～5年即可出現(xiàn)，隨透析年數(shù)增多其發(fā)生率增高，15年后可達(dá)100％1、β2-微球蛋白（二）主要表現(xiàn)于骨骼、肌肉系統(tǒng)，內(nèi)臟累及較391、β2-微球蛋白（三）骨關(guān)節(jié)病變：慢性關(guān)節(jié)疼痛是β2-MG淀粉樣變的主要癥狀，疼痛也于夜間或透析時(shí)加重。肩關(guān)節(jié)最早受累且最常見，發(fā)生率在透析5年時(shí)為34％～34％，13-19年后可達(dá)100％通常認(rèn)為透析10年以上的患者，β2-MG淀粉樣變不再局限于骨骼肌肉系統(tǒng)，淀粉樣物質(zhì)可沉積于全身血管壁和間質(zhì)。少數(shù)患者可表現(xiàn)出腹瀉、消化道出血、潰瘍穿孔、巨舌癥、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、心瓣膜病等癥狀。1、β2-微球蛋白（三）骨關(guān)節(jié)病變：慢性關(guān)節(jié)疼痛是β2-MG402、同型半胱氨酸（一）同型半胱氨酸是一種具有毒性的非蛋白質(zhì)合成性含硫氨基酸，它是在蛋白質(zhì)分解代謝過程形成的中間產(chǎn)物（分子量135D）高Hcy血癥是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著血中Hcy水平增高，頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗塞和深靜脈血栓的發(fā)病率升高2、同型半胱氨酸（一）同型半胱氨酸是一種具有毒性的非蛋白質(zhì)合412、同型半胱氨酸（二）Hcy致血管疾病的機(jī)制：1、引起內(nèi)皮產(chǎn)生的松弛因子減少2、刺激平滑肌細(xì)胞增殖3、增加血栓調(diào)節(jié)素表達(dá)4、增加蛋白酶C的活性5、抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長等作用有關(guān)6、使低密度脂蛋白氧化促進(jìn)動(dòng)脈硬化2、同型半胱氨酸（二）Hcy致血管疾病的機(jī)制：423、瘦素CKD排泄障礙高胰島素血癥營養(yǎng)不良高脂血癥心血管并發(fā)癥免疫異常胰島素抵抗3、瘦素CKD排泄障礙43尿毒癥毒素名稱及主要相關(guān)并發(fā)癥

甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化β2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養(yǎng)不良氧化蛋白產(chǎn)物動(dòng)脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動(dòng)脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細(xì)胞介素1，6全身微炎癥狀態(tài)甲酚、對(duì)甲酚肝細(xì)胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常尿毒癥毒素名稱及主要相關(guān)并發(fā)癥

甲狀旁腺激素PTH44尿毒癥毒素的清除效率的比較清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對(duì)流中到高低低血液透析濾過彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較清除物/方式清除方式45腎病領(lǐng)域總結(jié)血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢互補(bǔ)，全面清