神經(jīng)內(nèi)科急癥課件

神經(jīng)科急診的常見癥狀意識障礙頭痛眩暈癲癇暈厥精神癥狀偏癱、言語障礙、感覺異常、尿便障礙等。對稱性四肢癱或截癱

神經(jīng)科急診的常見癥狀1

意識障礙的處理意識障礙的處理2步驟1－生命體征的評價與支持步驟2－病史采集意識障礙的發(fā)生過程、伴隨癥狀等。既往內(nèi)科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。平時的意識水平、智能、言語、與家人的交流、尿便、肢體活動情況。

步驟1－生命體征的評價與支持3步驟3－內(nèi)科系統(tǒng)查體呼吸模式的改變間腦或以上水平：潮式呼吸中腦：潮式呼吸或深大呼吸中腦下部或橋腦上部：長吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸

步驟3－內(nèi)科系統(tǒng)查體4

體溫發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。?、腦部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過量。血壓高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反應(yīng)。低血壓：休克、中樞性的循環(huán)衰竭。

體溫5氣味酒味：急性酒精中毒肝臭味：肝昏迷爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷中毒氨味：尿毒癥

氣味6

其他情況肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫肺性腦?。鹤辖C、氣喘、桶狀胸、肺部羅音尿毒癥腦病，透析性腦病時：全身肌陣攣發(fā)作其他情況7重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。7）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿??；8）活動性外傷出血或骨折；血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓9）口服抗凝藥，且INR>1.具備下述3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可判定為聽力損失：重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。頭部CT是目前確診的主要手段2mg/Kg，速度2mg/min，5分鐘后發(fā)作不停止可重復(fù)另一劑量。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常。恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等眩暈是指主觀或客觀的運(yùn)動幻覺CT少數(shù)情況下可能漏診、MRI不會漏診。我們的習(xí)慣：后循環(huán)梗死、前循環(huán)中等程度梗死可使用低分子肝素。5、1、2、3kHz聽閾均值較對側(cè)健耳≥20dB。臨床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動脈TIA引起。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。步驟5－神經(jīng)系統(tǒng)查體意識障礙水平的判斷腦膜刺激征伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等

重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能8

瞳孔改變一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動脈瘤。一側(cè)瞳孔縮?。篐orner綜合征。雙側(cè)瞳孔縮?。簶蚰X出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。眼球位置或活動異常雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動神經(jīng)受損。雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變。

瞳孔改變9⑤眼底視乳頭水腫：高顱壓急性眼底出血：SAH

⑤眼底10定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。血管迷走性暈厥：疼痛、緊張等引起。禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。5、lkHz聽閾均值較1、2、3kHz≥15dB。1）尿激酶100－150萬u，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜滴30min。肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。頭部CT是目前確診的主要手段血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓氯吡格雷75mg1次/天三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。腦電圖、CT、動脈超聲、MRA、血常規(guī)、生化、及心臟相關(guān)檢查等是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時、持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)數(shù)秒，不超過一分鐘，有疲勞現(xiàn)象。脫水藥物：對于沒有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用客觀眩暈：周圍環(huán)境的運(yùn)動幻覺發(fā)作不停止可追加，最大劑量不超過30mg/Kg。爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒診斷依賴于MRI增強(qiáng)掃描。在出血量少或位置偏低時CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；⑥癱瘓面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。

定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失11步驟六——輔助檢查影像檢查：CT、MRI接診病人后只要無絕對禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大部分腦血管病、腫瘤、外傷等造成的意識障礙。

步驟六——輔助檢查12

影像檢查不能發(fā)現(xiàn)及可能漏診的情況：CT:代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。MRI:代謝性腦病、腦缺血（低灌流狀態(tài)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。

影像檢查不能發(fā)現(xiàn)及可能漏診的情況：13

血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨等毒物檢查

血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨?4腰穿：壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷具有決定性意義。在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。（腰穿致腦疝的情況）。

腰穿：15

意識障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識障礙，通過詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識水平的下降（延髓梗死、反復(fù)二氧化碳儲留的患者），但不是絕對的，特別是低血糖表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病。

意識障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識障礙，通過16

譫妄

譫妄17

一種特殊類型的意識障礙定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。

一種特殊類型的意識障礙18病因代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱、心肌梗死、呼衰等。處理給予鎮(zhèn)靜治療后（氟哌啶醇等）多數(shù)能在較短時間內(nèi)緩解。必要時可給予利培酮、奧氮平等。

病因19

頭痛

頭痛20

老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性頭痛

年輕患者中偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大部分。老年患者可以有一部分緊張型頭痛。

老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性頭痛219）口服抗凝藥，且INR>1.反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。缺點(diǎn)可能沒有正確反應(yīng)病人的實(shí)際病理生理過程。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。吸氧、保證氣道通常、監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧。中腦下部或橋腦上部：長吸氣呼吸其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。其他：奧扎格雷、阿加曲班往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無法窺入。一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。腦血管病導(dǎo)致的暈厥不常見，除非雙側(cè)頸動脈、椎動脈病變。排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑9mg/Kg,最大劑量90mg，先靜脈推注10％（1分鐘），其余聯(lián)系靜滴60min滴完。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動脈瘤。脫水藥是腦出血最主要的治療措施。一種特殊類型的意識障礙腦淀粉樣血管病（家族史、腦葉反復(fù)出血）。老年頭痛的常見原因：腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死、慢性硬膜下血腫。腫瘤：原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤）、轉(zhuǎn)移瘤（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移。感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）高血壓腦病

9）口服抗凝藥，且INR>1.老年頭痛的常見原因：22三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥青光眼、顳動脈炎、枕大神經(jīng)痛低顱壓性頭痛。硬腦膜病變。

三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥23青光眼可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒有視力下降而容易誤診。查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無法窺入。

青光眼24顳動脈炎沿顳動脈走行區(qū)，劇烈、持續(xù)性、波動性疼痛，有明顯觸痛，顳動脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。

顳動脈炎25三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。重點(diǎn)除外腫瘤和炎癥引起的三叉神經(jīng)痛，詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有無三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺減退、有無其他顱神經(jīng)受損。必要時要進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描及腰穿檢查。

三叉神經(jīng)痛26低顱壓性頭痛腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但部分低顱壓性頭痛的患者可沒有明確的誘因，并可以急性形勢發(fā)病。頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。

MRI可以有特殊表現(xiàn)：廣泛的硬膜下積液或出血、增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)廣泛的硬腦膜強(qiáng)化。

低顱壓性頭痛27硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常。硬腦膜病變主要是炎性病變。診斷依賴于MRI增強(qiáng)掃描。

硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛28神經(jīng)內(nèi)科急癥課件29老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方?jīng)]有確切把握不要診斷功能性頭痛必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT檢查中容易漏診。慢性硬膜下血腫容易在CT檢查中漏診。重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。必要時及時腰穿檢查。

老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方30

眩暈

眩暈31

眩暈是指主觀或客觀的運(yùn)動幻覺主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感客觀眩暈：周圍環(huán)境的運(yùn)動幻覺眩暈發(fā)作常伴隨惡心、嘔吐、冷汗、便意等植物神經(jīng)癥狀，血壓可高可低。

眩暈是指主觀或客觀的運(yùn)動幻覺32眩暈的鑒別診斷腦干、小腦病變引起的眩暈伴隨其他癥狀和體征。臨床醫(yī)生給予眩暈的常見診斷：椎動脈供血不足、頸椎病、美尼爾病、前庭周圍性眩暈、良性位置性眩暈等。

眩暈的鑒別診斷33小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。?、腦部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。2mg/Kg，速度2mg/min，5分鐘后發(fā)作不停止可重復(fù)另一劑量。主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。在神經(jīng)科急診，該診斷是眩暈病人，特別是高齡病人，最常用的診斷。阿司匹林:75-150mg心臟流出道梗阻：主動脈狹窄、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤等其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；頭部CT是目前確診的主要手段往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。關(guān)于椎動脈供血不足的診斷2mg/Kg），此后每隔4－6小時可重復(fù)0.防止骨折、舌咬傷、摔傷。5）1周內(nèi)不易壓迫止血部位的動脈穿刺；可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒有視力下降而容易誤診。不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn)。臥床休息、閉目、頭固定不動、避免聲光刺激、消除患者緊張情緒。關(guān)于椎動脈供血不足的診斷在神經(jīng)科急診，該診斷是眩暈病人，特別是高齡病人，最常用的診斷。該診斷的優(yōu)點(diǎn)是有利于醫(yī)生的自我保護(hù)，便于和病人解釋。缺點(diǎn)可能沒有正確反應(yīng)病人的實(shí)際病理生理過程。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。絕大多數(shù)病人的眩暈由前庭本身的功能障礙所致。

小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。關(guān)34

多數(shù)的老年眩暈患者并不符合美尼爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1.反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴平衡障礙、惡心，重時嘔吐，無意識喪失?？梢娝交蛩叫D(zhuǎn)眼震。至少發(fā)作2次以上才可作為診斷依據(jù)。

2.至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聾，早期低頻下降，聽力波動，隨病情進(jìn)展，聽力損失逐漸加重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。

具備下述3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可判定為聽力損失：

⑴0.25、0.5、lkHz聽閾均值較1、2、3kHz≥15dB。

⑵0.25、0.5、1、2、3kHz聽閾均值較對側(cè)健耳≥20dB。

⑶0.25、0.5、1、2、3kHz平均閾值＞25dB聽力級(HL)。

3.耳鳴，間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)生前后多有變化。

4.耳脹滿感。

5.排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。6.甘油試驗(yàn)、重振試驗(yàn)可呈陽性，有條件建議作眼震電圖(ENG)、耳蝸電圖(ECochG)及聽性腦干反應(yīng)(ABR)等檢測。)前庭神經(jīng)元炎的診斷不具有臨床可操作性。診斷性評估應(yīng)包括聽力檢查，冷熱試驗(yàn)的眼震電圖，釓增強(qiáng)的頭顱MRI

多數(shù)的老年眩暈患者并不符合美尼爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)35良性位置性眩暈是臨床上可以給出明確診斷的眩暈是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時、持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)數(shù)秒，不超過一分鐘，有疲勞現(xiàn)象。

良性陣發(fā)性位置性眩暈的鑒別：主要應(yīng)于頸性眩暈。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn)。

良性位置性眩暈36眩暈的處理臥床休息、閉目、頭固定不動、避免聲光刺激、消除患者緊張情緒。抗組織胺藥：異丙嗪25mg肌肉注射。眩暈停(地芬尼多)

50mg口服3次每日。血管擴(kuò)張劑：倍他司?。羰估桑?、氟桂利嗪改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)

、銀杏葉制劑、中藥活血化淤手法治療、前庭康復(fù)體操：特別適用于良性位置性眩暈。

眩暈的處理37

短暫性腦缺血發(fā)作

38臨床特征和診斷發(fā)病突然局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀持續(xù)時間短暫，一般在10－15分鐘，絕大多數(shù)在1小時內(nèi)，最長不超過24小時恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。

臨床特征和診斷39頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過性黑朦、偏側(cè)麻木、無力、失語、認(rèn)知及行為功能改變。椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運(yùn)動或感覺障礙。椎基底動脈系統(tǒng)TIA可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需要同時有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動脈TIA引起。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過40血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)、銀杏葉制劑、中藥活血化淤反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。耳鳴，間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)生前后多有變化。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn)。缺點(diǎn)可能沒有正確反應(yīng)病人的實(shí)際病理生理過程。脫水、抗感染等支持治療（禁用喹諾酮類藥物）橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸13）血壓收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；神經(jīng)科急診的常見癥狀嚴(yán)格掌握，可用于高纖維蛋白原血癥的患者，早期使用，12時內(nèi)。定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）造影陰性的患者極少發(fā)生再出血腦血管病導(dǎo)致的暈厥不常見，除非雙側(cè)頸動脈、椎動脈病變。肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。TIA的治療治療的目的：終止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時間越長的患者進(jìn)展至腦梗死的機(jī)會越多。

血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓41抗血小板藥物：阿司匹林:75-150mg氯吡格雷75mg1次/天其他：奧扎格雷、阿加曲班

抗血小板藥物：42抗凝治療缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者是明確適應(yīng)癥基于我們的經(jīng)驗(yàn)：頻繁發(fā)作、后循環(huán)TIA

藥物：低分子肝素、雙香豆素類藥物降纖治療伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶擴(kuò)容伴低血容量者

抗凝治療43

腦梗死腦梗死44腦梗死的診斷臨床特點(diǎn)：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、CT，如可能MRI、DWI、PWI、DSA。鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、臆癥、低血糖、嵌壓性周圍神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)病）、高血壓腦病、譫妄，顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動脈夾層動脈瘤，Wernicke腦病、單純眩暈(與小腦梗死）、持續(xù)性低灌流狀態(tài)。

腦梗死的診斷45腦梗死的治療溶栓治療審慎嚴(yán)格地選擇適應(yīng)證適應(yīng)證：年齡18－75歲，發(fā)病6h以內(nèi)，（3小時以內(nèi)最好）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變。腦梗死的治療46禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；2）

3個月內(nèi)頭顱外傷；3）

3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；4）

2周內(nèi)大的外科手術(shù)；5）

1周內(nèi)不易壓迫止血部位的動脈穿刺；6）近3個月有腦梗死或心肌梗死史；7）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿??；8）活動性外傷出血或骨折；9）口服抗凝藥，且INR>1.5；10）

48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超過正常范圍）；11）血小板計(jì)數(shù)小于10萬；12）血糖小于2.7；13）血壓收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；2）3個月內(nèi)頭顱外傷；3）47

具體方案：

1）尿激酶100－150萬u，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜滴30min。2）rtPA(重組組織型纖溶酶原激活物

)，劑量0.9mg/Kg,最大劑量90mg，先靜脈推注10％（1分鐘），其余聯(lián)系靜滴60min滴完。溶栓24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥物。盡量不要太早放置胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。動脈溶栓可在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位進(jìn)行，時間窗6小時。后循環(huán)缺血溶栓的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。

具體方案：48降纖酶

嚴(yán)格掌握，可用于高纖維蛋白原血癥的患者，早期使用，12時內(nèi)?？鼓委熆鼓委熢谀X梗死的急性期沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑溶栓治療后的患者24小時內(nèi)不用抗凝治療我們的習(xí)慣：后循環(huán)梗死、前循環(huán)中等程度梗死可使用低分子肝素。

降纖酶49推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；先天性易栓癥。擴(kuò)容藥物：對于考慮由低灌注導(dǎo)致的腦梗死可以使用。脫水藥物：對于沒有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等

推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面50血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓內(nèi)科治療：營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。外科治療：大腦中、頸內(nèi)動脈閉塞，腦疝形成之可能，小腦梗死。關(guān)于出血性腦梗死（一般滲血不影響預(yù)后，不必改變治療措施）。

血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓51

腦出血

腦出血52腦淀粉樣血管?。易迨贰⒛X葉反復(fù)出血）。反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨?、1、2、3kHz平均閾值＞25dB聽力級(HL)。頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。青光眼、顳動脈炎、枕大神經(jīng)痛其他：奧扎格雷、阿加曲班維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。再出血后六個月再出血率在每年2－3％。間腦或以上水平：潮式呼吸腦電圖、CT、動脈超聲、MRA、血常規(guī)、生化、及心臟相關(guān)檢查等血管迷走性暈厥：疼痛、緊張等引起。部分老年人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過性意識障礙。推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；神經(jīng)科急診的常見癥狀眩暈發(fā)作常伴隨惡心、嘔吐、冷汗、便意等植物神經(jīng)癥狀，血壓可高可低。發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。⒛X部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。是臨床上可以給出明確診斷的眩暈推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱自主神經(jīng)功能異常：糖尿病、酗酒、神經(jīng)系統(tǒng)變性病。腦出血的診斷頭顱CT使腦出血幾乎不存在漏診的可能。腦出血的病因診斷高血壓性腦出血（50歲以上、高血壓史、常見殼核、丘腦、橋腦、小腦）。腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見、畸形血管）腦淀粉樣血管?。易迨?、腦葉反復(fù)出血）。溶栓、抗凝治療所致的腦出血（近期曾有過相應(yīng)治療史）、多有繼續(xù)出血傾向。瘤卒中（腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫）。

腦淀粉樣血管?。易迨贰⒛X葉反復(fù)出血）。腦出血的診斷53腦出血的治療一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。血壓控制血壓升高是保護(hù)性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓過高又有加重出血的危險。維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。

腦出血的治療54脫水藥的使用脫水藥是腦出血最主要的治療措施。在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。止血藥：在非凝血機(jī)制異常引起的腦梗死，一般認(rèn)為止血藥物沒有意義，在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。（從醫(yī)患關(guān)系考慮）手術(shù)治療基底節(jié)出血：殼核30ml以上，丘腦15ml以上，可考慮手術(shù)治療。小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液?？寡墀d攣藥物。

脫水藥的使用55

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血56臨床特點(diǎn)與診斷臨床特點(diǎn)：略頭部CT是目前確診的主要手段部分老年人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過性意識障礙?？梢詻]有腦膜刺激癥在出血量少或位置偏低時CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。臨床特點(diǎn)與診斷57SAH的治療

一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對臥床的重要性。再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。再出血后六個月再出血率在每年2－3％。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血SAH的治療58

血管痙攣：最常見于4－14天之間維持血壓和血容量使用尼莫地平抗血管痙攣。（尼莫同24小時靜點(diǎn)）腰穿放腦脊液。

血管痙攣：最常見于4－14天之間59慢性硬膜下血腫外傷史（可有可無）。癥狀包括頭痛、亞急性癡呆、輕偏癱、感覺障礙等。CT少數(shù)情況下可能漏診、MRI不會漏診。外科處理。

慢性硬膜下血腫60神經(jīng)內(nèi)科急癥課件61老年人的癲癇都屬于繼發(fā)性癲癇。改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)、銀杏葉制劑、中藥活血化淤脫水藥是腦出血最主要的治療措施。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查?？菇M織胺藥：異丙嗪25mg肌肉注射。腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液。前庭神經(jīng)元炎的診斷不具有臨床可操作性。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。老年患者可以有一部分緊張型頭痛。血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨等感染：中樞神?jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）、心肌梗死、呼衰等。肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫13）血壓收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。腦淀粉樣血管?。易迨?、腦葉反復(fù)出血）。自主神經(jīng)功能異常：糖尿病、酗酒、神經(jīng)系統(tǒng)變性病。

暈厥

老年人的癲癇都屬于繼發(fā)性癲癇。暈厥62突發(fā)、短暫的意識喪失心血管原因?qū)е峦蝗谎獕合陆担雍湍X干低灌注。腦血管病導(dǎo)致的暈厥不常見，除非雙側(cè)頸動脈、椎動脈病變。

神經(jīng)內(nèi)科急癥課件63暈厥的原因血管迷走性暈厥：疼痛、緊張等引起。排尿性暈厥?？人孕詴炟?。藥物性：抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類抗精神病藥物導(dǎo)致的直立性低血壓。血容量不足。自主神經(jīng)功能異常：糖尿病、酗酒、神經(jīng)系統(tǒng)變性病。低血糖、貧血。

暈厥的原因64腦源性心源性：心律失常心臟流出道梗阻：主動脈狹窄、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤等輔助檢查腦電圖、CT、動脈超聲、MRA、血常規(guī)、生化、及心臟相關(guān)檢查等

腦源性65

癲癇癲癇66老年癲癇的常見病因老年人的癲癇都屬于繼發(fā)性癲癇。最常見的原因是腦血管病（陳舊或新發(fā)）。缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等。腫瘤、膿腫、感染。

老年癲癇的常見病因67大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；德巴金400mg靜脈推注，后持續(xù)泵入每8小時400mg。全麻及神經(jīng)肌肉阻斷。脫水、抗感染等支持治療（禁用喹諾酮類藥物）發(fā)作停止后及時給予口服抗癲癇藥物。

大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理68大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理吸氧、保證氣道通常、監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧。防止骨折、舌咬傷、摔傷。建立靜脈通道、查血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等。靜脈推注安定0.2mg/Kg，速度2mg/min，5分鐘后發(fā)作不停止可重復(fù)另一劑量。苯妥英鈉靜脈注射（15－20mg/Kg）,速度不超過50mg/min。發(fā)作不停止可追加，最大劑量不超過30mg/Kg。苯巴比妥鈉肌肉注射，首劑0.4-0.6mg（0.2mg/Kg

），此后每隔4－6小時可重復(fù)0.2mg。

大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理69謝謝謝謝70⑥癱瘓面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。

⑥癱瘓71腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見、畸形血管）常伴平衡障礙、惡心，重時嘔吐，無意識喪失。偏癱、言語障礙、感覺異常、尿便障礙等。譫妄推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；阿司匹林:75-150mg面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫良性陣發(fā)性位置性眩暈的鑒別：主要應(yīng)于頸性眩暈。改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)、銀杏葉制劑、中藥活血化淤氯吡格雷75mg1次/天造影陰性的患者極少發(fā)生再出血排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。腦電圖、CT、動脈超聲、MRA、血常規(guī)、生化、及心臟相關(guān)檢查等全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。影像檢查：CT、MRI老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性頭痛絕大多數(shù)病人的眩暈由前庭本身的功能障礙所致。

血、尿常規(guī)、血?dú)?、生化、血氨等毒物檢查

腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見、畸形血管）血、尿常規(guī)、72

短暫性腦缺血發(fā)作

73臨床特點(diǎn)與診斷臨床特點(diǎn)：略頭部CT是目前確診的主要手段部分老年人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過性意識障礙。可以沒有腦膜刺激癥在出血量少或位置偏低時CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。臨床特點(diǎn)與診斷74SAH的治療

一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對臥床的重要性。再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。再出血后六個月再出血率在每年2－3％。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血SAH的治療75慢性硬膜下血腫外傷史（可有可無）。癥狀包括頭痛、亞急性癡呆、輕偏癱、感覺障礙等。CT少數(shù)情況下可能漏診、MRI不會漏診。外科處理。

慢性硬膜下血腫76神經(jīng)內(nèi)科急癥課件77是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時、持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)數(shù)秒，不超過一分鐘，有疲勞現(xiàn)象。甘油試驗(yàn)、重振試驗(yàn)可呈陽性，有條件建議作眼震電圖(ENG)、耳蝸電圖(ECochG)及聽性腦干反應(yīng)(ABR)等檢測。臥床休息、閉目、頭固定不動、避免聲光刺激、消除患者緊張情緒。該診斷的優(yōu)點(diǎn)是有利于醫(yī)生的自我保護(hù)，便于和病人解釋。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。2）3個月內(nèi)頭顱外傷；眩暈發(fā)作常伴隨惡心、嘔吐、冷汗、便意等植物神經(jīng)癥狀，血壓可高可低。臨床醫(yī)生給予眩暈的常見診斷：椎動脈供血不足、頸椎病、美尼爾病、前庭周圍性眩暈、良性位置性眩暈等。我們的習(xí)慣：后循環(huán)梗死、前循環(huán)中等程度梗死可使用低分子肝素。中腦下部或橋腦上部：長吸氣呼吸硬腦膜病變主要是炎性病變?；谖覀兊慕?jīng)驗(yàn)：頻繁發(fā)作、后循環(huán)TIA伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者是明確適應(yīng)癥可見水平或水平旋轉(zhuǎn)眼震。血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓能夠明確絕大部分腦血管病、腫瘤、外傷等造成的意識障礙。持續(xù)時間短暫，一般在10－15分鐘，絕大多數(shù)在1小時內(nèi)，最長不超過24小時3）3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒老年癲癇的常見病因老年人的癲癇都屬于繼發(fā)性癲癇。最常見的原因是腦血管病（陳舊或新發(fā)）。缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等。腫瘤、膿腫、感染。

是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時78

神經(jīng)科急診的常見癥狀意識障礙頭痛眩暈癲癇暈厥精神癥狀偏癱、言語障礙、感覺異常、尿便障礙等。對稱性四肢癱或截癱

神經(jīng)科急診的常見癥狀79

意識障礙的處理意識障礙的處理80步驟1－生命體征的評價與支持步驟2－病史采集意識障礙的發(fā)生過程、伴隨癥狀等。既往內(nèi)科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。平時的意識水平、智能、言語、與家人的交流、尿便、肢體活動情況。

步驟1－生命體征的評價與支持81步驟3－內(nèi)科系統(tǒng)查體呼吸模式的改變間腦或以上水平：潮式呼吸中腦：潮式呼吸或深大呼吸中腦下部或橋腦上部：長吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸

步驟3－內(nèi)科系統(tǒng)查體82

體溫發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦病）、腦部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過量。血壓高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反應(yīng)。低血壓：休克、中樞性的循環(huán)衰竭。

體溫83氣味酒味：急性酒精中毒肝臭味：肝昏迷爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷中毒氨味：尿毒癥

氣味84

其他情況肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫肺性腦?。鹤辖C、氣喘、桶狀胸、肺部羅音尿毒癥腦病，透析性腦病時：全身肌陣攣發(fā)作其他情況85重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。7）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病；8）活動性外傷出血或骨折；血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓9）口服抗凝藥，且INR>1.具備下述3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可判定為聽力損失：重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。頭部CT是目前確診的主要手段2mg/Kg，速度2mg/min，5分鐘后發(fā)作不停止可重復(fù)另一劑量。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常?；謴?fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等眩暈是指主觀或客觀的運(yùn)動幻覺CT少數(shù)情況下可能漏診、MRI不會漏診。我們的習(xí)慣：后循環(huán)梗死、前循環(huán)中等程度梗死可使用低分子肝素。5、1、2、3kHz聽閾均值較對側(cè)健耳≥20dB。臨床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動脈TIA引起。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。步驟5－神經(jīng)系統(tǒng)查體意識障礙水平的判斷腦膜刺激征伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等

重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能86

瞳孔改變一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動脈瘤。一側(cè)瞳孔縮?。篐orner綜合征。雙側(cè)瞳孔縮?。簶蚰X出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。眼球位置或活動異常雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動神經(jīng)受損。雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變。

瞳孔改變87⑤眼底視乳頭水腫：高顱壓急性眼底出血：SAH

⑤眼底88定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。血管迷走性暈厥：疼痛、緊張等引起。禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。5、lkHz聽閾均值較1、2、3kHz≥15dB。1）尿激酶100－150萬u，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜滴30min。肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。頭部CT是目前確診的主要手段血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓氯吡格雷75mg1次/天三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。腦電圖、CT、動脈超聲、MRA、血常規(guī)、生化、及心臟相關(guān)檢查等是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時、持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)數(shù)秒，不超過一分鐘，有疲勞現(xiàn)象。脫水藥物：對于沒有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用客觀眩暈：周圍環(huán)境的運(yùn)動幻覺發(fā)作不停止可追加，最大劑量不超過30mg/Kg。爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒診斷依賴于MRI增強(qiáng)掃描。在出血量少或位置偏低時CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；⑥癱瘓面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。

定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失89步驟六——輔助檢查影像檢查：CT、MRI接診病人后只要無絕對禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大部分腦血管病、腫瘤、外傷等造成的意識障礙。

步驟六——輔助檢查90

影像檢查不能發(fā)現(xiàn)及可能漏診的情況：CT:代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。MRI:代謝性腦病、腦缺血（低灌流狀態(tài)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。

影像檢查不能發(fā)現(xiàn)及可能漏診的情況：91

血、尿常規(guī)、血?dú)?、生化、血氨等毒物檢查

血、尿常規(guī)、血?dú)?、生化、血氨?2腰穿：壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷具有決定性意義。在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。（腰穿致腦疝的情況）。

腰穿：93

意識障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識障礙，通過詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識水平的下降（延髓梗死、反復(fù)二氧化碳儲留的患者），但不是絕對的，特別是低血糖表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病。

意識障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識障礙，通過94

譫妄

譫妄95

一種特殊類型的意識障礙定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。

一種特殊類型的意識障礙96病因代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱、心肌梗死、呼衰等。處理給予鎮(zhèn)靜治療后（氟哌啶醇等）多數(shù)能在較短時間內(nèi)緩解。必要時可給予利培酮、奧氮平等。

病因97

頭痛

頭痛98

老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性頭痛

年輕患者中偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大部分。老年患者可以有一部分緊張型頭痛。

老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性頭痛999）口服抗凝藥，且INR>1.反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。缺點(diǎn)可能沒有正確反應(yīng)病人的實(shí)際病理生理過程。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。吸氧、保證氣道通常、監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧。中腦下部或橋腦上部：長吸氣呼吸其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。其他：奧扎格雷、阿加曲班往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無法窺入。一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。腦血管病導(dǎo)致的暈厥不常見，除非雙側(cè)頸動脈、椎動脈病變。排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑9mg/Kg,最大劑量90mg，先靜脈推注10％（1分鐘），其余聯(lián)系靜滴60min滴完。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動脈瘤。脫水藥是腦出血最主要的治療措施。一種特殊類型的意識障礙腦淀粉樣血管?。易迨贰⒛X葉反復(fù)出血）。老年頭痛的常見原因：腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死、慢性硬膜下血腫。腫瘤：原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤）、轉(zhuǎn)移瘤（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移。感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）高血壓腦病

9）口服抗凝藥，且INR>1.老年頭痛的常見原因：100三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥青光眼、顳動脈炎、枕大神經(jīng)痛低顱壓性頭痛。硬腦膜病變。

三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥101青光眼可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒有視力下降而容易誤診。查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無法窺入。

青光眼102顳動脈炎沿顳動脈走行區(qū)，劇烈、持續(xù)性、波動性疼痛，有明顯觸痛，顳動脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。

顳動脈炎103三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。重點(diǎn)除外腫瘤和炎癥引起的三叉神經(jīng)痛，詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有無三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺減退、有無其他顱神經(jīng)受損。必要時要進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描及腰穿檢查。

三叉神經(jīng)痛104低顱壓性頭痛腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但部分低顱壓性頭痛的患者可沒有明確的誘因，并可以急性形勢發(fā)病。頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。

MRI可以有特殊表現(xiàn)：廣泛的硬膜下積液或出血、增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)廣泛的硬腦膜強(qiáng)化。

低顱壓性頭痛105硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常。硬腦膜病變主要是炎性病變。診斷依賴于MRI增強(qiáng)掃描。

硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛106神經(jīng)內(nèi)科急癥課件107老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方?jīng)]有確切把握不要診斷功能性頭痛必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT檢查中容易漏診。慢性硬膜下血腫容易在CT檢查中漏診。重視影像檢查時的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。必要時及時腰穿檢查。

老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方108

眩暈

眩暈109

眩暈是指主觀或客觀的運(yùn)動幻覺主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感客觀眩暈：周圍環(huán)境的運(yùn)動幻覺眩暈發(fā)作常伴隨惡心、嘔吐、冷汗、便意等植物神經(jīng)癥狀，血壓可高可低。

眩暈是指主觀或客觀的運(yùn)動幻覺110眩暈的鑒別診斷腦干、小腦病變引起的眩暈伴隨其他癥狀和體征。臨床醫(yī)生給予眩暈的常見診斷：椎動脈供血不足、頸椎病、美尼爾病、前庭周圍性眩暈、良性位置性眩暈等。

眩暈的鑒別診斷111小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦病）、腦部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。2mg/Kg，速度2mg/min，5分鐘后發(fā)作不停止可重復(fù)另一劑量。主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。在神經(jīng)科急診，該診斷是眩暈病人，特別是高齡病人，最常用的診斷。阿司匹林:75-150mg心臟流出道梗阻：主動脈狹窄、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤等其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；頭部CT是目前確診的主要手段往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常。關(guān)于椎動脈供血不足的診斷2mg/Kg），此后每隔4－6小時可重復(fù)0.防止骨折、舌咬傷、摔傷。5）1周內(nèi)不易壓迫止血部位的動脈穿刺；可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒有視力下降而容易誤診。不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn)。臥床休息、閉目、頭固定不動、避免聲光刺激、消除患者緊張情緒。關(guān)于椎動脈供血不足的診斷在神經(jīng)科急診，該診斷是眩暈病人，特別是高齡病人，最常用的診斷。該診斷的優(yōu)點(diǎn)是有利于醫(yī)生的自我保護(hù)，便于和病人解釋。缺點(diǎn)可能沒有正確反應(yīng)病人的實(shí)際病理生理過程。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。絕大多數(shù)病人的眩暈由前庭本身的功能障礙所致。

小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。關(guān)112

多數(shù)的老年眩暈患者并不符合美尼爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1.反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴平衡障礙、惡心，重時嘔吐，無意識喪失?？梢娝交蛩叫D(zhuǎn)眼震。至少發(fā)作2次以上才可作為診斷依據(jù)。

2.至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聾，早期低頻下降，聽力波動，隨病情進(jìn)展，聽力損失逐漸加重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。

具備下述3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可判定為聽力損失：

⑴0.25、0.5、lkHz聽閾均值較1、2、3kHz≥15dB。

⑵0.25、0.5、1、2、3kHz聽閾均值較對側(cè)健耳≥20dB。

⑶0.25、0.5、1、2、3kHz平均閾值＞25dB聽力級(HL)。

3.耳鳴，間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)生前后多有變化。

4.耳脹滿感。

5.排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。6.甘油試驗(yàn)、重振試驗(yàn)可呈陽性，有條件建議作眼震電圖(ENG)、耳蝸電圖(ECochG)及聽性腦干反應(yīng)(ABR)等檢測。)前庭神經(jīng)元炎的診斷不具有臨床可操作性。診斷性評估應(yīng)包括聽力檢查，冷熱試驗(yàn)的眼震電圖，釓增強(qiáng)的頭顱MRI

多數(shù)的老年眩暈患者并不符合美尼爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)113良性位置性眩暈是臨床上可以給出明確診斷的眩暈是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時、持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)數(shù)秒，不超過一分鐘，有疲勞現(xiàn)象。

良性陣發(fā)性位置性眩暈的鑒別：主要應(yīng)于頸性眩暈。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn)。

良性位置性眩暈114眩暈的處理臥床休息、閉目、頭固定不動、避免聲光刺激、消除患者緊張情緒?？菇M織胺藥：異丙嗪25mg肌肉注射。眩暈停(地芬尼多)

50mg口服3次每日。血管擴(kuò)張劑：倍他司?。羰估桑?、氟桂利嗪改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)

、銀杏葉制劑、中藥活血化淤手法治療、前庭康復(fù)體操：特別適用于良性位置性眩暈。

眩暈的處理115

短暫性腦缺血發(fā)作

116臨床特征和診斷發(fā)病突然局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀持續(xù)時間短暫，一般在10－15分鐘，絕大多數(shù)在1小時內(nèi)，最長不超過24小時恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。

臨床特征和診斷117頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過性黑朦、偏側(cè)麻木、無力、失語、認(rèn)知及行為功能改變。椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運(yùn)動或感覺障礙。椎基底動脈系統(tǒng)TIA可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需要同時有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動脈TIA引起。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過118血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)、銀杏葉制劑、中藥活血化淤反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。耳鳴，間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)生前后多有變化。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn)。缺點(diǎn)可能沒有正確反應(yīng)病人的實(shí)際病理生理過程。脫水、抗感染等支持治療（禁用喹諾酮類藥物）橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸13）血壓收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。其他可用的方法：安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；神經(jīng)科急診的常見癥狀嚴(yán)格掌握，可用于高纖維蛋白原血癥的患者，早期使用，12時內(nèi)。定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）造影陰性的患者極少發(fā)生再出血腦血管病導(dǎo)致的暈厥不常見，除非雙側(cè)頸動脈、椎動脈病變。肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。TIA的治療治療的目的：終止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時間越長的患者進(jìn)展至腦梗死的機(jī)會越多。

血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓119抗血小板藥物：阿司匹林:75-150mg氯吡格雷75mg1次/天其他：奧扎格雷、阿加曲班

抗血小板藥物：120抗凝治療缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者是明確適應(yīng)癥基于我們的經(jīng)驗(yàn)：頻繁發(fā)作、后循環(huán)TIA

藥物：低分子肝素、雙香豆素類藥物降纖治療伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶擴(kuò)容伴低血容量者

抗凝治療121

腦梗死腦梗死122腦梗死的診斷臨床特點(diǎn)：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、CT，如可能MRI、DWI、PWI、DSA。鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、臆癥、低血糖、嵌壓性周圍神經(jīng)病（單神經(jīng)?。?、高血壓腦病、譫妄，顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動脈夾層動脈瘤，Wernicke腦病、單純眩暈(與小腦梗死）、持續(xù)性低灌流狀態(tài)。

腦梗死的診斷123腦梗死的治療溶栓治療審慎嚴(yán)格地選擇適應(yīng)證適應(yīng)證：年齡18－75歲，發(fā)病6h以內(nèi)，（3小時以內(nèi)最好）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變。腦梗死的治療124禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；2）

3個月內(nèi)頭顱外傷；3）

3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；4）

2周內(nèi)大的外科手術(shù)；5）

1周內(nèi)不易壓迫止血部位的動脈穿刺；6）近3個月有腦梗死或心肌梗死史；7）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿?。?）活動性外傷出血或骨折；9）口服抗凝藥，且INR>1.5；10）

48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超過正常范圍）；11）血小板計(jì)數(shù)小于10萬；12）血糖小于2.7；13）血壓收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血；2）3個月內(nèi)頭顱外傷；3）125

具體方案：

1）尿激酶100－150萬u，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜滴30min。2）rtPA(重組組織型纖溶酶原激活物

)，劑量0.9mg/Kg,最大劑量90mg，先靜脈推注10％（1分鐘），其余聯(lián)系靜滴60min滴完。溶栓24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥物。盡量不要太早放置胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。動脈溶栓可在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位進(jìn)行，時間窗6小時。后循環(huán)缺血溶栓的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。

具體方案：126降纖酶

嚴(yán)格掌握，可用于高纖維蛋白原血癥的患者，早期使用，12時內(nèi)。抗凝治療抗凝治療在腦梗死的急性期沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑溶栓治療后的患者24小時內(nèi)不用抗凝治療我們的習(xí)慣：后循環(huán)梗死、前循環(huán)中等程度梗死可使用低分子肝素。

降纖酶127推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；先天性易栓癥。擴(kuò)容藥物：對于考慮由低灌注導(dǎo)致的腦梗死可以使用。脫水藥物：對于沒有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等

推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面128血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓內(nèi)科治療：營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。外科治療：大腦中、頸內(nèi)動脈閉塞，腦疝形成之可能，小腦梗死。關(guān)于出血性腦梗死（一般滲血不影響預(yù)后，不必改變治療措施）。

血壓管理：急性期180－220/110－120可不必急于降壓129

腦出血

腦出血130腦淀粉樣血管?。易迨?、腦葉反復(fù)出血）。反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨?、1、2、3kHz平均閾值＞25dB聽力級(HL)。頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。青光眼、顳動脈炎、枕大神經(jīng)痛其他：奧扎格雷、阿加曲班維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。再出血后六個月再出血率在每年2－3％。間腦或以上水平：潮式呼吸腦電圖、CT、動脈超聲、MRA、血常規(guī)、生化、及心臟相關(guān)檢查等血管迷走性暈厥：疼痛、緊張等引起。部分老年人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過性意識障礙。推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；神經(jīng)科急診的常見癥狀眩暈發(fā)作常伴隨惡心、嘔吐、冷汗、便意等植物神經(jīng)癥狀，血壓可高可低。發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。?、腦部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。是臨床上可以給出明確診斷的眩暈推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱自主神經(jīng)功能異常：糖尿病、酗酒、神經(jīng)系統(tǒng)變性病。腦出血的診斷頭顱CT使腦出血幾乎不存在漏診的可能。腦出血的病因診斷高血壓性腦出血（50歲以上、高血壓史、常見殼核、丘腦、橋腦、小腦）。腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見、畸形血管）腦淀粉樣血管?。易迨贰⒛X葉反復(fù)出血）。溶栓、抗凝治療所致的腦出血（近期曾有過相應(yīng)治療史）、多有繼續(xù)出血傾向。瘤卒中（腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫）。

腦淀粉樣血管?。易迨贰⒛X葉反復(fù)出血）。腦出血的診斷131腦出血的治療一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。血壓控制血壓升高是保護(hù)性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓過高又有加重出血的危險。維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。應(yīng)以降顱壓治療為主，進(jìn)而血壓下降。

腦出血的治療132脫水藥的使用脫水藥是腦出血最主要的治療措施。在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。止血藥：在非凝血機(jī)制異常引起的腦梗死，一般認(rèn)為止血藥物沒有意義，在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。（從醫(yī)患關(guān)系考慮）手術(shù)治療基底節(jié)出血：殼核30ml以上，丘腦15ml以上，可考慮手術(shù)治療。小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液?？寡墀d攣藥物。

脫水藥的使用133

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血134臨床特點(diǎn)與診斷臨床特點(diǎn)：略頭部CT是目前確診的主要手段部分老年人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過性意識障礙?？梢詻]有腦膜刺激癥在出血量少或位置偏低時CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。臨床特點(diǎn)與診斷135SAH的治療

一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對臥床的重要性。再出血的問題：發(fā)生高峰4－11天，總的發(fā)生率在30％左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)30％。再出血后六個月再出血率在每年2－3％。病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血SAH的治療136

血管痙攣：最常見于4－14天之間維持血壓和血容量使用尼莫地平抗血管痙攣。（尼莫同24小時靜點(diǎn)）腰穿放腦脊液。

血管痙攣：最常見于4－14天之間137慢性硬膜下血腫外傷史（可有可無）。癥狀包括頭痛、亞急性癡呆、輕偏癱、感覺障礙等。CT少數(shù)情況下可能漏診、MRI不會漏診。外科處理。

慢性硬膜下血腫138神經(jīng)內(nèi)科急癥課件139老年人的癲癇都屬于繼發(fā)性癲癇。改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片)、銀杏葉制劑、中藥活血化淤脫水藥是腦出血最主要的治療措施。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。抗組織胺藥：異丙嗪25mg肌肉注射。腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液。前庭神經(jīng)元炎的診斷不具有臨床可操作性。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等)。老年患者可以有一部分緊張型頭痛。血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨等感染：中樞神?jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿）、心肌梗