3.1.2.1護(hù)理查對(duì)制度

精心整理精心整理文件編號(hào)：文件名稱：查對(duì)制度文件編號(hào)：文件名稱：查對(duì)制度起草部門：護(hù)理部起草人：王瑛審定人：張華麗發(fā)行日期：2016/5/23變更原因：版本號(hào)：2016全。依據(jù):《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）范圍：全院各科室責(zé)任者:王瑛3.1.2.11色達(dá)縣人民醫(yī)院“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”實(shí)施方案為繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院當(dāng)前安全醫(yī)療現(xiàn)狀，決定在全院范圍內(nèi)開展“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”，制訂實(shí)施方案如下：一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以病人為中心，做到“制度在心中，落實(shí)在行動(dòng)查對(duì)制度落到實(shí)處，減少醫(yī)源性損害，為患者提供科學(xué)、安全、有效的診療環(huán)境，實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）成立臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂實(shí)施方案，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，督促查對(duì)制度的學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)、考核等工作。組長(zhǎng)：張華麗 專業(yè)資料 精心整理精心整理副組長(zhǎng)：杜金玉成員：王瑛 陳友萬 王清兵 王祥林（二）成立臨床工作查對(duì)制度督查考核小組，檢查各科室查對(duì)制度自查整改情況，并依據(jù)方案要求實(shí)施考核。1、醫(yī)療組：成員：張彬蔣登高2、護(hù)理組：組長(zhǎng)：王瑛成員：俄謝拉姆 更登格馬 章虹 格桑志扎西志瑪 王芝秀3、藥學(xué)組：組長(zhǎng)：陳友萬成員：李紅4、醫(yī)技組：成員：高建群周娜三、督查活動(dòng)實(shí)施步驟（一）學(xué)習(xí)、自查階段1、組織學(xué)習(xí)：以科室為單位組織學(xué)習(xí)查對(duì)制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。2落實(shí)查對(duì)制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，究其原因，逐一分析，有針對(duì)性地制定出整改措施，每月底前寫出書面自查整改報(bào)告至相應(yīng)的管理部門（醫(yī)、藥、技交醫(yī)務(wù)科，護(hù)理交護(hù)理部。（二）整改、督查階段1、各科室通過自查，制定適合本科室實(shí)際的整改措施與辦法，“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”,認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，并使之“常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。2、督查考核小組深入臨床工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，對(duì)各科室落實(shí)情況進(jìn)行抽查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，確保此活動(dòng)的權(quán)威性和實(shí)效性。（三）總結(jié)、點(diǎn)評(píng)階段況納入年度綜合質(zhì)量考核。四、學(xué)習(xí)、督查、考核內(nèi)容本次活動(dòng)的學(xué)習(xí)、督查、考核內(nèi)容包括：（一）各科室、部門的查對(duì)制度；（二）手術(shù)安全核查制度及流程；（三）手術(shù)部位標(biāo)示制度；（四）患者身份識(shí)別制度；（五）醫(yī)囑執(zhí)行制度；（六）醫(yī)技科室檢查報(bào)告審核制度；（七）五、督查活動(dòng)形式度的掌握和執(zhí)行情況。六、活動(dòng)要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)本次“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”的重要性和緊迫性，高度重視并積極參與，科主任護(hù)士長(zhǎng)作為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，要及時(shí)組織科室人員學(xué)習(xí)《方案》的精神和制度規(guī)范的要求，科室學(xué)習(xí)有簽到，有記錄，務(wù)必把查對(duì)制度貫徹在工作中，落實(shí)在行動(dòng)上，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。（二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求長(zhǎng)效各科室要按照《方案》的組織和時(shí)間要求，結(jié)合科室實(shí)際存在的問題，認(rèn)真進(jìn)行自查整改，責(zé)任到人，力求查對(duì)制度活動(dòng)取得實(shí)效，并形成長(zhǎng)效管理機(jī)制，把查對(duì)制度貫穿在日常醫(yī)療護(hù)理工作之中。（三）舉一反三，以點(diǎn)帶面查對(duì)制度是醫(yī)療護(hù)理核心制度的重要組成部分，其執(zhí)行的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心和診療工作過程中的醫(yī)療安全意識(shí)。本次專項(xiàng)制度督查活動(dòng)，旨在深入排查我院醫(yī)療護(hù)理安全隱患，發(fā)現(xiàn)制度監(jiān)管方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度和科學(xué)、合理的工作流程，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度的全面落實(shí)，營(yíng)造嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)的診療工作氛圍，減少差錯(cuò)事故，保障患者安全。色達(dá)縣人民醫(yī)院附件2 醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度:12囑應(yīng)簽名并注明時(shí)間。2.除搶救或手術(shù)中外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)日醫(yī)囑，每日由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。精心整理精心整理6.重整醫(yī)囑應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面從左到右用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑鋼筆標(biāo)明“日期、時(shí)間、重整醫(yī)囑及醫(yī)生簽名6.重整醫(yī)囑應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面從左到右用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑鋼筆標(biāo)明“日期、時(shí)間、重整醫(yī)囑及醫(yī)生簽名”，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按順序抄在下面。（操作中、操作后）——療效及不良反應(yīng)觀察查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。附件3 患者身份的確認(rèn)制度、方法及其核對(duì)程序2別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。除了核對(duì)床頭卡以外，必須核對(duì)腕帶，識(shí)別患者的身份。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬溝通，作為最后確定的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?；颊呱矸葑R(shí)別標(biāo)識(shí)。更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息適度，皮膚完整無破損 專業(yè)資料 精心整理精心整理10、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒）的患者識(shí)別措施，交接程序與登記制度。10、在檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行識(shí)別患者。11、定期檢查腕帶使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組每月督導(dǎo)并有記錄。附件4護(hù)理查對(duì)制度士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一、電子醫(yī)囑查對(duì)制度須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿,搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。醫(yī)囑每班查對(duì)，每日總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑單（計(jì)算機(jī)醫(yī)囑、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、隔離）設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”三查：擺藥后查；藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。46、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。三、輸血查對(duì)制度1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)血液顏色、質(zhì)量是否正常。/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。四、手術(shù)病人查對(duì)制度1（接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。2、查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。3、手術(shù)物品查對(duì)：后，清點(diǎn)數(shù)目相符。士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。五、供應(yīng)室查對(duì)制度1、包裝器