查房：妊娠期高血壓課件

人人都想優(yōu)生一個(gè)健壯而聰慧的孩子

好乖喲！妊娠期高血壓護(hù)理

眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

責(zé)任護(hù)士病情介紹

病員李麗，女，20歲，住院號(hào)：，于2012年1月30日因“停經(jīng)38+3周，腹痛半天”入院，診斷為：1、G1P038+3周孕頭位宮內(nèi)活胎先兆臨產(chǎn)；2、子癇前期（重度）。步入病房，神志清楚，有不規(guī)則宮縮，胎心145次/分，胎膜未破，陰道無(wú)流血流液。查體：T36.5℃、P98次/分、R20次/分、

BP172/118mmHg，雙下肢I(xiàn)°水腫。入院后完善相關(guān)檢查，行入院宣教，醫(yī)囑予以硫酸鎂解痙，硝苯地平片口服降壓治療，講解用藥相關(guān)知識(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸Q2h，監(jiān)測(cè)膝反射Q4h，記24小時(shí)尿量。血壓波動(dòng)在148-178/97-131mmHg之間，呼吸波動(dòng)在18-20次/分，膝反射存在，入院尿量約800ml。責(zé)任護(hù)士病情介紹

病員于1月31日做好術(shù)前準(zhǔn)備，于9：30入手術(shù)室在持硬麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢于10：50返回病房，神志楚，T36.5℃、P92次/分、R20次/分、BP160/108mmHg，傷口無(wú)滲血，敷料固定好，子宮收縮好，陰道流血不多，保留尿管通暢、床旁固定好，引流出黃清尿液，遵醫(yī)囑置心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)12小時(shí)，腹部壓沙袋6小時(shí)，Q1h測(cè)記血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定三次后Q2h測(cè)，測(cè)膝反射Q4h，記24小時(shí)尿量，并給予解痙、降壓、消炎、縮宮、止血、補(bǔ)液治療，新生兒入暖箱一小時(shí)出箱后行皮膚接觸、早吸吮，現(xiàn)修定護(hù)理計(jì)劃：1、監(jiān)測(cè)生命體征、膝反射；2、觀察子宮收縮、陰道流血情況；3、1：20碘伏沖洗會(huì)陰，一日兩次；4、飲食指導(dǎo)；5、保留尿管護(hù)理；6、行術(shù)后宣教，囑留陪伴一人，防墜床、防燙傷；7、行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)；8、行用藥指導(dǎo)；9、做好基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。術(shù)后當(dāng)日血壓波動(dòng)在126-169/78-115mmHg，

呼吸18-20次/分，膝反射存在，術(shù)后20小時(shí)尿量約1500ml。

責(zé)任護(hù)士病情介紹2月1日，術(shù)后第一天，病員神志清楚，傷口無(wú)滲血，子宮收縮好，陰道流血不多，尿管通暢，尿液黃清，會(huì)陰部清潔，遵醫(yī)囑停用硝酸甘油，繼續(xù)予以解痙，抗炎、縮宮治療，改Q2h測(cè)BP、P、R為Q4h，血壓波動(dòng)在124-150/90-104mmHg之間,膝反射存在,24h尿量約2600ml。產(chǎn)婦有少許乳汁分泌，嬰兒會(huì)吸吮。2月2日，術(shù)后第二天，病員神志清楚，傷口無(wú)滲血，子宮收縮好，陰道流血不多，遵醫(yī)囑停用硫酸鎂，予以硝苯地平片10mg每6小時(shí)口服，拔除尿管后自解小便通暢。血壓波動(dòng)在90--134/54-100mmHg之間.產(chǎn)婦乳汁分泌增多，嬰兒吸吮好。2月3日，術(shù)后第三天，病員神志清楚，傷口無(wú)滲血，子宮收縮好，陰道流血不多，血壓波動(dòng)在106-138/70-90mmHg之間.2月4日，術(shù)后第四天，病員神志清楚，傷口無(wú)滲血，子宮收縮好，陰道流血不多，乳汁分泌足，嬰兒吸吮好，于10：00自動(dòng)出院，行出院指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士病情介紹現(xiàn)根據(jù)病情提出以下護(hù)理診斷：術(shù)前診斷：30/1P1、有抽搐的危險(xiǎn)—與血壓高有關(guān)不存在P2、有胎兒受傷的危險(xiǎn)—與胎盤血流量減少致宮內(nèi)缺氧有關(guān)

于1月31日解決P3、體液過(guò)多—與下腔靜脈受增大的子宮壓迫使血液回流受阻有關(guān)

于1月31日解決

P4、有中毒的危險(xiǎn)—與使用硫酸鎂有關(guān)不存在P5、疼痛—與子宮收縮有關(guān)于1月30日解決P6、焦慮—與環(huán)境陌生及擔(dān)心胎兒安危有關(guān)于1月30日解決P7、知識(shí)缺乏—缺乏疾病相關(guān)知識(shí)于1月30日解決

責(zé)任護(hù)士病情介紹術(shù)后診斷：31/1P8、舒適的改變：疼痛—與術(shù)后切口及宮縮有關(guān)

于2月4日解決P9、自理能力缺陷—與臥床、雙通道輸液及留置尿管有關(guān)于2月4日進(jìn)步P10、知識(shí)缺乏—缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)

于1月31日解決P11、有感染的危險(xiǎn)—與留置尿管、產(chǎn)后惡露有關(guān)不存在

P12、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與皮膚水腫、臥床有關(guān)

不存在一、病因（二）病因?qū)W說(shuō)（1）異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮基層（2）免疫機(jī)制（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（4）遺傳因素（5）營(yíng)養(yǎng)缺乏

（6）

胰島素抵抗：三、臨床表現(xiàn)及分類三大主要臨床表現(xiàn)：

1、高血壓2、水腫3、蛋白尿水腫三、臨床表現(xiàn)及分類1、輕度：BP≥140/90mmHg，＜150/100mmHg患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診；蛋白尿：一般＜0.5g/24h，開始時(shí)可無(wú)蛋白尿水腫：最初可表現(xiàn)為體重的異常增加（隱性水腫），每周超過(guò)0.5kg。若體內(nèi)積液過(guò)多，則導(dǎo)致臨床可見的水腫。2、中度:BP≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg

可伴有上腹不適、頭痛等癥狀尿蛋白：≥0.5g/24h或（+）；3、重度：收縮壓≥160mmHg，或舒張≥110mmHg

24小時(shí)尿內(nèi)蛋白量達(dá)到或超過(guò)5g；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。此階段可分為先兆子癇和子癇。

1.先兆子癇是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。2.子癇即在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。常表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)咬緊。繼而口角及面部肌肉開始顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停、面色青紫。約一分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉放松。至此孕婦才以伸長(zhǎng)的鼾聲作吸氣、而后恢復(fù)呼吸逐漸清醒，若抽搐頻繁或病人昏迷不醒。則說(shuō)明病情嚴(yán)重。四、治療原則治療原則：

1、輕度妊高癥：加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情變化；

硫酸鎂是解痙的首選藥物。1）作用機(jī)制：Mg++抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與肌肉接頭處Ca++和乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信號(hào)傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞的耗氧量，降低血壓，抑制抽搐發(fā)生；降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)；

Mg++刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍產(chǎn)兒預(yù)后。硫酸鎂應(yīng)用機(jī)理及注意事項(xiàng)2）用藥方案：靜注：首次負(fù)荷劑量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min緩慢)。繼之，25%MgSO460ml+5%GS1000ml，ivdrop，1~2g/h。肌注：（根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日總量為25~30g，用藥過(guò)程中可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。4）注意事項(xiàng)：定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治療時(shí)必須準(zhǔn)備Ca劑做為解毒劑。有中毒時(shí)，10%葡萄糖酸鈣10ml，iv，st，鈣離子與鎂離子爭(zhēng)奪NC上的同一受體，阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合。腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度；

六、護(hù)理要點(diǎn)（一）妊高癥的預(yù)防

1．做好孕期保健及產(chǎn)前檢查工作

2．注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。（三）中、重度妊高癥的護(hù)理①心理護(hù)理。主動(dòng)關(guān)心孕婦，幫助熟悉住院環(huán)境，解除患者焦慮心理。②休息。除特殊允許外，病人應(yīng)臥床休息（以左側(cè)臥位為好）。提供清潔與安靜的環(huán)境，室內(nèi)光線宜暗淡，以保證病人休息和足夠的睡眠。③飲食。提供高蛋白、多維生素、低脂肪、低鹽食物。病情一旦好轉(zhuǎn)，可逐漸恢復(fù)正常食鹽。④加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，記24小時(shí)尿量，定時(shí)聽胎心、測(cè)血壓，重視病人的自覺癥狀。如果突出現(xiàn)頭痛、胸悶、視力模糊等，立即與醫(yī)師聯(lián)系、配合搶救。⑤定期檢查尿常規(guī)，尿比重、尿蛋白定量。⑥病室管理：病床放置位置離開過(guò)道，備有床欄、搶救車及吸痰器等。⑦遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙、利尿等藥物，觀察療效和副反應(yīng)⑧適時(shí)終止妊娠。經(jīng)積極治療病情繼續(xù)惡化或癥狀改善不明顯者，應(yīng)權(quán)衡利弊動(dòng)員引產(chǎn)。

七、子癇病人的護(hù)理

子癇是妊娠高血壓綜合征最嚴(yán)重的階段。處理原則是積極控制抽搐、防止受傷、減少刺激、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。①準(zhǔn)備好搶救藥物。②病室準(zhǔn)備③專人守護(hù)。④發(fā)生抽搐時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生控制抽搐。⑤子癇病人昏迷時(shí)的護(hù)理。⑥為終止妊娠做好準(zhǔn)備：子癇發(fā)作時(shí)往往自然臨產(chǎn)，如無(wú)產(chǎn)兆，應(yīng)在控制抽搐24～48小時(shí)內(nèi)根據(jù)胎齡、骨盆、宮頸條件及胎兒成熟度選擇分娩方式。因?yàn)槿焉锝K止后病情可自行好轉(zhuǎn)，故適時(shí)終止妊娠也是一種有效的治療方法。八、妊高癥孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理

1、產(chǎn)時(shí)護(hù)理（1）第一產(chǎn)程：密切注意病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及宮縮情況以及有無(wú)自覺癥狀；血壓升高時(shí)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（2）第二產(chǎn)程：應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，初產(chǎn)婦可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。（3）第三產(chǎn)程：須預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮素（禁用麥角新堿），及時(shí)娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化，重視病人的主訴。

九、出院指導(dǎo)1、休息2，飲食主食多樣化，不但要吃肉食，還要多吃新鮮蔬菜和水果3、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)保持口腔及皮膚清潔乳房清潔乳房脹痛乳頭皸裂會(huì)陰清潔4、自我病情監(jiān)測(cè)5、堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)4-6月

6、新生兒護(hù)理指導(dǎo)7、產(chǎn)后保健及復(fù)查指導(dǎo)8、性生活指導(dǎo)

產(chǎn)后42天內(nèi)絕對(duì)禁止同房哺乳期間請(qǐng)選擇工具法避孕陰道分娩后3個(gè)月可以放節(jié)育環(huán)剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月放節(jié)育環(huán)十、如何做好孕前何孕期保健孕前保健（孕前3個(gè)月）必查項(xiàng)目1血常規(guī)2尿常規(guī)3血型（ABO和RH）4肝功能5腎功能6空腹血糖7HbsAg8梅毒篩查9HIV篩查10宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）備查項(xiàng)目1TORCH2宮頸陰道分泌物檢查（白帶常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）3甲狀腺功能檢測(cè)4地中海貧血篩查575gOGTT（高危婦女）6血脂檢查7婦科超聲8心電圖9胸部X線首次（妊娠6--13+6周）產(chǎn)前檢查必查項(xiàng)目1血常規(guī)

2尿常規(guī)

3血型（ABO和RH）4肝功和腎功5空腹血糖6HbsAg7梅毒篩查8HIV篩查備查項(xiàng)目1HCV篩查2抗D滴度（RH陰性者）3地中海貧血篩查4甲狀腺功能篩查5血清鐵蛋白（Hb<105g/L者）6結(jié)核菌素試驗(yàn)（高危孕婦）7宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12月未查者）8宮頸分泌物檢查淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦和有癥狀者）9細(xì)菌性陰道病的檢測(cè)（早產(chǎn)史者）10心電圖檢查11超聲檢查早孕期：確定宮內(nèi)妊娠、孕周妊娠6--13+6周：測(cè)量胎兒NT厚度并核定孕周12早孕期母體血清學(xué)篩查（PAPPA—A和游離HCG）（妊娠11--13+6周）高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合中孕期血清學(xué)篩查結(jié)果再?zèng)Q定羊膜腔穿刺檢查13妊娠10—12周進(jìn)行絨毛活檢（高危孕婦）（妊娠14—19+6周）產(chǎn)前檢查必查項(xiàng)目無(wú)備查項(xiàng)目1胎兒非整倍體中孕期血清學(xué)篩查（AFP.HCGanduE3）（妊娠15—20+6周）2羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體（妊娠12—21周）（預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡≥35歲或高危人群）（妊娠20—24周）產(chǎn)前檢查必查項(xiàng)目1胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18—24周）：篩查胎兒的嚴(yán)重畸形2血常規(guī)3尿常規(guī)備查項(xiàng)目宮頸評(píng)估（超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度）（妊娠24—28周）產(chǎn)前檢查必