不同方案治療食管癌李濤

絕大多數(shù)食管癌患者就診時已經(jīng)是中晚期，單純放射治療的5年生存率僅為10%-15%，治療失敗的主要原因為局部病灶未控或局部復發(fā)和遠處轉移。第1頁/共35頁目前在北美和日本同期放化療是食管癌非手術治療的標準方案但是不同研究中心開展的食管癌同步放化療研究中選用的化療方案并不相同，也缺乏對同步放化療中不同化療方案的臨床研究第2頁/共35頁我院2005年1月至2006年10月采用同步放化療的臨床III期胸段的食管鱗癌患者147例，其中常用的化療方案為PF、TP、DP、NP的患者共135例，對這些臨床資料進行回顧性分析，分析不同化療方案的療效及毒副反應第3頁/共35頁方法病例選擇條件：初治患者；KPS評分≥70分；血常規(guī)、肝腎功能、骨髓功能及心電圖正常；經(jīng)細胞學或病理學證實為食管鱗癌的患者；經(jīng)胃鏡證實為距門齒18-40厘米的胸段食管癌；無遠處轉移；UICC食管癌國際TNM分期標準：T3N1M0、T4N0M0和T4N1M0的III期食管癌患者；治療中無穿孔及出血；無二原發(fā)腫瘤同一化療方案治療患者≥10例第4頁/共35頁患者資料有效病例共135例其中男性114例，女性21例；年齡分布為42-75歲，中位年齡為58.5歲。TNM分期T3N1M0的55例，T4N0M0的45例,T4N1M0的35例。病理類型均為鱗癌。

第5頁/共35頁治療方法化療方案：PF方案組：接受PF方案化療者63例5-氟尿嘧啶500mg/m2,d1-3順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個周期第6頁/共35頁TP方案組：接受TP方案化療者21例紫杉醇40mg/m2,d1、d8順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個周期第7頁/共35頁DP方案組：接受DP方案化療者26例多西他賽80-100mg/m2,d1順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個周期第8頁/共35頁NP方案組：接受NP方案化療者25例諾維本30mg/m2,d1、d8順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個周期

第9頁/共35頁

放療方法：放射治療均采用三維適形放射治療患者取仰臥位，體膜固定下行CT掃描，應用MASTERPLAN系統(tǒng)進行圖像數(shù)字化傳輸、三維重建及靶區(qū)勾畫。第10頁/共35頁固定和照射體位第11頁/共35頁靶區(qū)定義

GTV：綜合CT、鋇餐及胃鏡檢查后的可見腫瘤體積GTVnd：腫大淋巴結，直徑≥1cmCTV1:GTV上、下各1-1.5cmCTV2：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)

，并且在病變上(在GTV上方向)外放3cm，下5cm；PTV：在CTV基礎上各外放0.5-1cm

第12頁/共35頁靶區(qū)勾畫第13頁/共35頁照射總劑量：GTV:DT=66-70Gy/30-37f/6-8w,2.0-2.2Gy/f,

每天一次，每周5次

GTVnd:DT=60-66Gy/30-37f/6-8w,1.9-2.1Gy/f,每天一次，每周5次

CTV1:DT=56-60Gy/30-37f/6-7w,1.8-2.1Gy/f,每天一次，每周5次

CTV2:DT=46-50Gy/25-27f/5-5.5w,1.8-2.0Gy/f,每天一次，每周5次

利用設野方向觀視圖（BEV）進行照射野設計，MLC調強，一般采用3-5個適形共面設野，8MV-X射線照射

根據(jù)靶區(qū)劑量、適形度、劑量體積直方圖（DVH）對治療計劃進行評估和優(yōu)化，以95%等劑量曲線包繞PTV

第14頁/共35頁等劑量曲線圖第15頁/共35頁DVH第16頁/共35頁驗證片第17頁/共35頁驗證片第18頁/共35頁放化療同步進行，化療在放療前一開始，共完成2-3周期，放療完成后不進行輔助化療。第19頁/共35頁觀察指標：治療期間每周復查血常規(guī)，化療后監(jiān)測肝腎功，照射50Gy時復查鋇餐

療效和毒副反應評價：采用總生存率(OS)作為療效評價指標。毒副反應按照CTCAE3.0標準進行評價

第20頁/共35頁統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，差異比較采用Log-rank檢驗。多因素生存分析采用Cox多因素回歸分析模型，組間毒副反應比較采用X2檢驗。顯著性水平α=0.05

第21頁/共35頁結果隨訪至2009年10月。全組共有80例患者死亡，生存患者的隨訪時間為3.0-58個月全組患者的中位生存時間為27.2個月，1、2、3年總生存率分別為84%、62%、41%

毒副反應：全組患者常見的毒副反應為放射性食管炎放射性肺炎血液學毒性但多為1-3級，4級較少

第22頁/共35頁不同化療方案的分組比較

一般情況比較：4種類化療方案的患者基本情況和治療情況相似，P>0.05第23頁/共35頁不同方案患者的臨床特征比較臨床特征例數(shù)PF方案組TP方案組DP方案組NP方案組P值性別男114531722220.932女2110443年齡＜60歲73311413150.481≥60歲623271310KPS評分＜80分482291070.749≥80分8741121618分期T3N1M0553087100.629T4N0M045206109T4N1M03513796放療劑量＜60Gy1342340.561≥60Gy12259192321第24頁/共35頁療效比較和生存分析方案：PF、TP、DP、NP中位生存（月）：34、25.2、26、25.5無統(tǒng)計學意義（P=0.071）。非PF方案組（TP+DP+NP）：25.5個月PF方案組：34個月有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Cox多因素分析結果顯示，化療方案（PF方案和非PF方案）和N分期對患者的總生存期有顯著影響（均P<0.05）

第25頁/共35頁第26頁/共35頁第27頁/共35頁

影響患者生存的Cox多因素分析影響因素相對危險度95%可信區(qū)間P值性別0.8600.481-1.5380.612年齡0.8160.547-1.2170.319KPS評分1.1380.747-1.7340.548T分期0.9230.608-1.4030.923N分期1.7051.095-2.6540.018化療方案*1.5201.010-2.2890.045第28頁/共35頁毒副反應比較PF方案組急性放射性肺炎（2-4級）的發(fā)生率（9.7%）明顯低于非PF方案組（25.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.018）但兩組間血液學毒性（3-4級）的發(fā)生率分別為12.9%、25.8%放射性食管炎（2-4級）的發(fā)生率為24.2%、36.4%，差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.135；P=0.067）

第29頁/共35頁PF方案組與非PF方案組毒副反應的比較組別放射性肺炎放射性食管炎血液學毒性<2級2-4級<2級2-4級≤2級3-4級PF組5664715548非PF組491742244917χ2值

5.608

2.235

3.361P值

0.018

0.135

0.067第30頁/共35頁討論多學科綜合治療是目前食管癌治療的首選方案，放療作為一種局部治療手段，無法控制遠處轉移，單純化療緩解期短，且局部濃度低，對腫瘤局部控制效果差。放化綜合治療不僅可以對腫瘤原發(fā)灶起到良好的局部控制作用，同時使得遍布全身的早期隱匿病灶得到控制，達到既降低局部復發(fā)率又減少遠處轉移，提高了近期療效和遠期生存率。第31頁/共35頁目前臨床使用的同步放化療方案中比較常見的就是PF、TP、DP和NP。我們對接受四種不同方案治療的患者的生存期進行了比較，結果顯示差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.071）。第32頁/共35頁順鉑和5-氟尿嘧啶有明顯的放射增敏作用，兩者聯(lián)合被認為是食管癌的標準化療方案*。我們觀察到接受PF方案化療的患者對治療的耐受性較好，且三個非PF化療組的樣本量均較少，因此將TP、DP和NP合并為非PF組，與PF組進行比較，結果顯示兩組患者的總生存期有差異（P<0.05）。全組患者常見的毒副反應為放射性食管炎、放射性肺炎和血液學毒性，但多為1-3級，4級較少。這與文獻報道相符。但是PF組與非PF組急性放射性肺炎的發(fā)生率有差異（P=0.018）。這也可能是PF組與非PF組療效有差異的主要原因。*ShahMA,SchnartzGK.Treatmentofmetastaticesophagusandgastriccancer[J].SemiOncol,2004,4:574-587.第33頁/共35頁目前對III期食管癌同步放化療的研究主要集中在放療技術對療效的影響