不穩(wěn)定性心絞痛UA診斷和治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

22十二月20221不穩(wěn)定性心絞痛（UA）診斷和治療建議

22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍2定義和分型定義：指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞之間的一組臨床心絞痛綜合征分型：初發(fā)勞力型心絞痛（2月以內(nèi)）惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍3

診斷

根據(jù)臨床癥狀和心電圖的改變可作出診斷但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）

應(yīng)結(jié)合心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)心電圖和冠心病的危險(xiǎn)因素判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性（2）

心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的ST段和T波的動(dòng)態(tài)改變最具診斷價(jià)值（3）

UA急性期應(yīng)避免進(jìn)行任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍4不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)度分層

心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST幅度持續(xù)時(shí)間CTnT（I）低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息痛發(fā)作≤1mm〈20分鐘正常中危組A、1月內(nèi)有靜息心絞痛發(fā)作，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作B、梗死后心絞痛〉1mm〈20分鐘正?；蜉p度升高高危組A、48小時(shí)內(nèi)有靜息心絞痛發(fā)作B、梗死后心絞痛〉1mm〉20分鐘升高22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍5注意：陳舊性心肌梗塞患者，其危險(xiǎn)分層上調(diào)一層若心絞痛由非梗塞區(qū)缺血所致，應(yīng)視為高危組左室射學(xué)分?jǐn)?shù)（LVEF）〈40%時(shí)歸入高危組心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓，歸入高危組橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍6不穩(wěn)定心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查

目的：判斷患者病情和預(yù)后方法：活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等選擇：（1）低危組患者在病情穩(wěn)定1周以上可考慮運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（2）中危和高危組患者在病情穩(wěn)定1周以上可考慮癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍7冠脈造影檢查對(duì)于中危和高危組患者應(yīng)行冠造以明確診斷和指導(dǎo)治療22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍8不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后影響因素

1心室功能：最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2冠脈病變部位和范圍：左主干病變危險(xiǎn)性最高，其次為三支病變或前降支病變3年齡4合并其他的器質(zhì)性疾病22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍9

藥物治療

22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍10一般內(nèi)科治療

UA急性期臥床1-3天、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍11抗血小板治療首選阿司匹林，應(yīng)選擇水溶性阿司匹林300mg嚼服，后使用劑量在150-300mg/d之間，3天后改為小劑量50-150mg/d維持如阿司匹林過(guò)敏或有禁忌則改為噻氯匹定或氯吡格雷，副作用主要是中性粒細(xì)胞及血小板減少。噻氯匹定用法為250mg，每日2次，1-2周后使用250mg/天維持。氯吡格雷與噻氯匹定相似，但口服起效快，副作用更少，以75mg/天維持治療。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍12抗凝治療

對(duì)于中危和高?；颊呖墒褂渺o脈肝素治療，基于已有的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，目前建議可使用低分子肝素替代普通肝素使用。肝素——肝素5000單位靜脈注射，繼以1000U/小時(shí)滴注2-5天，調(diào)整劑量保持aPTT延長(zhǎng)在對(duì)照的1.5-2倍，后改為7500單位皮下注射每12小時(shí)一次，使用1-2天。低分子肝素——現(xiàn)有的證據(jù)肯定依諾肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件上優(yōu)于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并發(fā)癥少無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍13硝酸甘油治療

發(fā)作時(shí)應(yīng)含化硝酸甘油0.5mg，3-5分鐘后可重復(fù)。硝酸甘油靜滴療程應(yīng)在24-48小時(shí)以內(nèi)。硝酸甘油從低劑量起，即5ug/分鐘，以后每5-10分鐘增加5ug/分鐘，漸加量至有效劑量（癥狀控制，正常血壓者血壓下降10mmHg或高血壓者下降30mmHg）或最大劑量100ug/分鐘。一般維持劑量為10-30ug/分鐘。隨后改為相應(yīng)的口服硝酸鹽制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝基異山梨酯。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍14β-受體阻滯劑對(duì)于控制心絞痛癥狀和改善預(yù)后均有好處，除非有禁忌癥，應(yīng)常規(guī)使用。美托洛爾25-50mg，每日2-3次阿替洛爾12.5-25mg，每日2次比索洛爾5-10mg，每日一次但對(duì)于不伴勞力型心絞痛的變異型心絞痛不主張使用22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍15鈣拮抗劑變異型心絞痛可使用地爾硫卓30-60mg，每日3-4次22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍16溶栓治療

已有的臨床研究證實(shí)，采用AMI的溶栓方法治療UA有增加AMI發(fā)生率的危險(xiǎn)，因此不主張使用。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍17不穩(wěn)定心絞痛的介入治療和外科手術(shù)治療

對(duì)于大多數(shù)的患者，介入治療應(yīng)選擇在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行對(duì)于高?；颊呷绱嬖谝韵虑闆r應(yīng)行急診介入治療或CABG：心絞痛內(nèi)科強(qiáng)化治療后仍反復(fù)發(fā)作；心絞痛發(fā)作時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，藥物治療不能緩解發(fā)作；心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或有嚴(yán)重的心律失常，必要時(shí)可使用IABP穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于左主干病變和彌漫性冠脈病變不宜使用介入治療，應(yīng)選擇CABG治療22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍18出院后的治療方案隨訪：低?；颊?-2月隨訪一次；中高?；颊呙吭乱淮危绮∏榉€(wěn)定，隨訪半年即可。健康宣教和控制并存冠心病的危險(xiǎn)因素藥物治療阿司匹林：小劑量50-150mg/d維持長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑：不主張突然減量和停藥調(diào)脂治療主要使用他汀類藥物控制血膽固醇在理想水平，TC〈4.1mmol/L或LDL-C〈2.6mmol/L；TG應(yīng)〈1.69mmol/L，當(dāng)〉2.26mmol/L時(shí)，可使用貝特類藥物22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍19謝謝大家！22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍20ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞診療指南2000年版之2002年3月修定意見(jiàn)要點(diǎn)22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍21簡(jiǎn)便易行地評(píng)估不穩(wěn)定性心絞痛／非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的預(yù)后AntmanEM等（TheTIMIriskscoreforunstableangina/non-STelevationMI:Amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmaking.JAMA2000Aug16;284(7):835-42）有感于不穩(wěn)定性心絞痛／非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危險(xiǎn)和心肌缺血事件的發(fā)生率有極大不同。故設(shè)計(jì)了一種簡(jiǎn)易的危險(xiǎn)評(píng)估方法，有利于治療方案的選擇。他們對(duì)兩個(gè)大型隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了研究（theThrombolysisinMyocardialInfarction[TIMI]11Btrial[August1996-March1998]andtheEfficacyandSafetyofSubcutaneousEnoxaparininUnstableAnginaandNon-Q-WaveMItrial[ESSENCE;October1994-May1996]），試驗(yàn)終點(diǎn)是各種原因的死亡率、心肌梗死、復(fù)發(fā)的嚴(yán)重的心肌缺血需緊急血管重建術(shù)。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍22７個(gè)預(yù)測(cè)變量分別是：１、大于６５歲２、至少有個(gè)冠心病的危險(xiǎn)因素３、既往有大于５０％冠脈狹窄４、ＳＴ段的變化５、既往２４小時(shí)發(fā)生了至少２次以上的胸痛事件６、既往７天用了阿斯匹林７、心肌標(biāo)志物升高。分?jǐn)?shù)為０－１，事件發(fā)生率4.7%；分?jǐn)?shù)為２時(shí)為8.3%；分?jǐn)?shù)為３時(shí)為13.2%；分?jǐn)?shù)為４時(shí)為19.9%；分?jǐn)?shù)為５時(shí)為26.2%；分?jǐn)?shù)為６－７時(shí)為40.9%。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍23不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗血小板及抗凝治療建議I類應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。接診后應(yīng)盡早給予阿斯匹林，并持續(xù)用藥。（A類證據(jù)）阿斯匹林過(guò)敏或胃腸道不能耐受阿斯匹林者，應(yīng)給予氯吡格雷。（A類證據(jù)）計(jì)劃進(jìn)行早期非介入治療的住院患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氯吡格雷加阿斯匹林的聯(lián)合治療方案。并至少持續(xù)1個(gè)月（A類證據(jù)）甚至達(dá)9個(gè)月（B類證據(jù)）。計(jì)劃行PCI的患者，應(yīng)開(kāi)始加氯吡格雷，并至少持續(xù)1個(gè)月（A類證據(jù)）。在無(wú)出血危險(xiǎn)的患者，可達(dá)9個(gè)月（B類證據(jù)）。準(zhǔn)備行CABG并已服用氯吡格雷的患者，術(shù)前應(yīng)停用至少5天，最好7天（B類證據(jù)）。皮下注射LMWH或靜脈輸注UFH的抗凝治療應(yīng)與氯吡格雷及或阿斯匹林的抗血小板治療聯(lián)合使用（A類證據(jù)）。準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿斯匹林及肝素外，應(yīng)加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。GPIIb/IIIa受體拮抗劑可在PCI術(shù)前使用（A類證據(jù)）。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍24IIa類對(duì)于有持續(xù)性心肌缺血、肌鈣蛋白增高或其他高危因素，但不準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療的患者，在阿斯匹林及LMWH或UFH的基礎(chǔ)上加用Eptifibatide或tirofiban（A類證據(jù)）。除非24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備行CABG，依諾肝素在不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗凝治療中優(yōu)于UFH（A類證據(jù)）。準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療，并已接受肝素、阿斯匹林及氯吡格雷的患者，應(yīng)加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。GPIIb/IIIa受體拮抗劑可在PCI術(shù)前使用（B類證據(jù)）。IIb類對(duì)于沒(méi)有持續(xù)性心肌缺血并無(wú)其他高危因素，且不準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療的患者，在阿斯匹林及LMWH或UFH的基礎(chǔ)上加用Eptifibatide或tirofiban（A類證據(jù)）。22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍25III類無(wú)急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療（A類證據(jù)）。未計(jì)劃行PCI的患者行Abciximab的治療22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍26氯吡格雷和阿司匹林之間的作用互補(bǔ)

COX,環(huán)氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,

血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209氯吡格雷GPIIb/IIIa纖維蛋白原受體膠原凝血酶血栓素A2激活22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍27CURE－研究設(shè)計(jì)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征RN12,50028個(gè)國(guó)家雙盲治療3－12個(gè)月阿司匹林75–325mg波立維

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪波立維

300mg負(fù)荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或無(wú)Q波性心肌梗死)R安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機(jī)分組

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍28入選條件必須符合下列所有條件:1.疑有急性冠脈綜合征（ACS）而ST段抬高<1mm(不穩(wěn)定性心絞痛或NQMI)2.最近一次發(fā)作的起病24小時(shí)內(nèi)就診3.臨床病史中具有典型缺血性胸痛，新起病或病情惡化，即靜息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)胸痛(持續(xù)超過(guò)5分鐘或需舌下含服硝酸甘油片以緩解胸痛)4.心電圖變化符合缺血性*,如:ST段壓低(2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)為1mm)T波倒置(2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)為2mm)超急性高尖的T波 心肌酶學(xué)或心臟肌鈣蛋白I或T>2倍正常值上限

*最初，即使沒(méi)有新的心電圖改變，只要年齡>60歲且具有缺血的客觀證據(jù)的患者均為合格的入選研究對(duì)象。但是，在最初3000例患者入選后，所有患者均需同時(shí)具備心電圖變化或心肌標(biāo)志物的升高。CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍29排除標(biāo)準(zhǔn)具有下列任一情況：年齡<21歲既往中風(fēng)致殘(嚴(yán)重的腦缺陷，如患者臥床不能活動(dòng)或癡呆)既往顱內(nèi)出血或出血性中風(fēng)嚴(yán)重的合并疾病狀態(tài)，以致預(yù)期生存<12個(gè)月嚴(yán)重心力衰竭(NYHAIV級(jí))未經(jīng)控制的高血壓正在使用口服抗凝藥、非研究的抗血小板藥物(包括噻氯匹定或波立維)或長(zhǎng)期使用NSAIDs患者同時(shí)正在參加其它任何藥物或醫(yī)療設(shè)備的研究CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍30排除標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))具有下列任一情況：患者近3天內(nèi)接受GPIIb/IIIa受體拮抗劑既往患者參加過(guò)本研究近期患者接受PTCA/支架或CABG(隨機(jī)分組前3個(gè)月內(nèi))可能懷孕而不采取有效的避孕措施的婦女因地理或社會(huì)因素實(shí)際不能參加研究臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的血小板減少癥或中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林不能耐受的病史存在波立維或阿司匹林的禁忌癥，包括高危出血患者CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍31CURE－主要終點(diǎn)下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生:心血管死亡心肌梗死中風(fēng)(缺血性,出血性,或類型不能確定)頑固性缺血CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍32CURE－亞組研究EPI-CURE流行病學(xué)研究,評(píng)價(jià)ACS的遺傳和病理生理學(xué)機(jī)制以及危險(xiǎn)因素PCI-CURE評(píng)價(jià)波立維對(duì)經(jīng)PCI治療的亞組患者臨床轉(zhuǎn)歸的益處COAG-CURE凝血標(biāo)志物的亞組研究Millenniumsurvey（千禧調(diào)查）在各CURE研究中心，對(duì)每例不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者的臨床處理進(jìn)行調(diào)查CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍33基線特征年齡(歲,均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差)64.211.3女性(%)38.5胸痛發(fā)作至隨機(jī)分組的時(shí)間(小時(shí),均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差) 14.1±7.1入選診斷

不穩(wěn)定性心絞痛74.8%

無(wú)ST段抬高的心肌梗死25.0%既往心肌梗死32.0%既往CABG11.0%既往PCI9.8%既往中風(fēng)4.0%心力衰竭7.5%糖尿病22.5%高血壓58.5%正在/既往吸煙者23.0/37.7%CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍34基線特征ST段壓低>1mm 41.9%明顯T波倒置>2mm 25.6%T波倒置<2mm 11.3%ST段抬高<1mm 3.2%一過(guò)性ST段抬高>2mm 0.6%心電圖任何異常 93.4% 心電圖異常CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–204122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍35CURE－隨機(jī)化分組后的合并用藥

波立維+ 單純

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259) (n=6303)

阿司匹林(%) 99.9 99.9肝素/低分子肝素(%) 92.4 92.4 β阻滯劑(%) 84.1 83.5 鈣拮抗劑(%) 49.8 48.7 ACE抑制劑(%) 61.9 61.5 降脂藥物(%) 64.5 64.4?包括阿司匹林CCB,calciumchannelblockers22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍36CURE－主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍37CURE－主要療效結(jié)果主要終點(diǎn)(2)

20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍38CURE－主要療效結(jié)果主要終點(diǎn)(3)

波立維+ 單純 RR CI

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259) (n=6303)

(%) (%)主要終點(diǎn)? 9.3 11.4 0.80 0.72–0.90*心血管死亡 5.1 5.5 心肌梗死 5.2 6.7 中風(fēng) 1.2 1.4 *p=0.00009?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍39CURE－主要療效終點(diǎn)第二主要終點(diǎn)

波立維+ 單純 RR CI

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259) (n=6303)

(%) (%)第二主要終點(diǎn)?

16.5 18.8

0.86 0.79–0.94*頑固性缺血 8.7 9.3 住院期間 1.4 2.0 出院后 7.6 7.6 嚴(yán)重缺血 2.8 3.8 *p=0.0005?CVdeath,MI,stroke,refractoryischemia?includingASATheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍40總體 12562 11.4 9.3ST段變化+ 6275 14.3 11.5ST段變化- 6287 8.6 7.0入選時(shí)心肌酶升高+ 3176 13.0 10.9入選時(shí)心肌酶升高- 9386 10.9 8.8糖尿病+ 2840 16.7 14.2糖尿病- 9722 9.9 7.9危險(xiǎn)性低 4187 6.7 5.1

中 4185 9.4 6.5

高 4184 18.0 16.3隨機(jī)化后血運(yùn)重建+ 4577 13.9 11.5隨機(jī)化后血運(yùn)重建- 7985 10.0 8.1血運(yùn)重建的病史+ 2246 14.4 8.4血運(yùn)重建的病史- 10316 10.7 9.5

患者特征2N %事件

單純

波立維+

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?0.40.60.81.01.2RR(95%CI)+存在的狀況-不存在狀況TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001主要亞組的初始結(jié)果?包括阿司匹林22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍41CURE－安全性

出血的定義出血定義為“重要的”和“輕微的”重要出血的定義如下:危及生命：致命的、癥狀性顱內(nèi)出血，導(dǎo)致血紅蛋白降低至少5g/dl，導(dǎo)致靜脈使用正性肌力藥物，需要外科手術(shù)干預(yù)，或需要輸血4個(gè)單位以上非危及生命：明顯的活動(dòng)障礙，眼內(nèi)出血導(dǎo)致視力喪失，或需要輸血至少2個(gè)單位輕微任何其它導(dǎo)致研究用藥中斷的出血TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍42CURE－安全性

CABG術(shù)后總體上，波立維治療組的患者在CABG術(shù)后重要的出血并無(wú)顯著的增加手術(shù)前5天停用研究藥物(n=910)，重要出血的發(fā)生率在波立維＋標(biāo)準(zhǔn)治療組與單純標(biāo)準(zhǔn)治療組之間無(wú)差別波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療組?為4.4%，而單純標(biāo)準(zhǔn)治療組?為5.3%,p=NS手術(shù)前5天停用研究藥物(n=912)，重要出血有增加的趨勢(shì)(NS)，但仍在CURE研究總體的范圍內(nèi)波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療組?為9.6%，而單純標(biāo)準(zhǔn)治療組?為6.3%,p=0.06TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CABG,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)?包括阿司匹林22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍43CURE－結(jié)論在超過(guò)12,500例不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的CURE研究中:證實(shí)波立維長(zhǎng)期應(yīng)用能使缺血性事件相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)20％?(p=0.00009)Kaplan-Meier曲線在用藥后數(shù)小時(shí)即開(kāi)始分離，并在12個(gè)月的研究過(guò)程中繼續(xù)維持在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上（包括阿司匹林）加用波立維,確實(shí)存在早期作用（數(shù)小時(shí)內(nèi)），并且，在12個(gè)月的整個(gè)研究期間保持長(zhǎng)期獲益?長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月*心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍44CURE－臨床意義CURE研究證實(shí)了下列有益作用:在標(biāo)準(zhǔn)治療(包括阿司匹林)的基礎(chǔ)上，及早開(kāi)始應(yīng)用波立維對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用波立維波立維長(zhǎng)期應(yīng)用確能使缺血性事件相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)20％?

(p=0.00009)已經(jīng)證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)治療(包括阿司匹林)的基礎(chǔ)上應(yīng)用波立維的總體安全性和耐受性良好TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月*心血管死亡，心肌梗死和中風(fēng)22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍45PCI-CUREPCI－CURE試驗(yàn)是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)雙盲的研究。在CURE試驗(yàn)中接受PCI治療的患者，隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）加用波立維組，或單純標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）組

目的驗(yàn)證以下假說(shuō)：對(duì)預(yù)防PCI后第一個(gè)月內(nèi)的重要缺血性事件,標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）+波立維組優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）組確定PCI后接受波立維長(zhǎng)期治療（長(zhǎng)達(dá)1年）將獲得額外的臨床益處TheCUREInvestigators.LancetAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍46PCI-CURE–研究設(shè)計(jì)(1)在加入CURE時(shí)，患者隨機(jī)進(jìn)入波立維組或安慰劑組，二組的治療均在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上進(jìn)行在CURE試驗(yàn)過(guò)程中，所有接受PCI治療的患者均包括在PCI-CURE研究中接受PCI的時(shí)機(jī)由醫(yī)師自行決定在行PCI時(shí)，暫停研究藥物，并給予開(kāi)放治療2–4周在開(kāi)放治療期間，允許合并應(yīng)用ADP受體拮抗劑和阿司匹林隨訪間期為3–12個(gè)月TheCUREInvestigators.LancetAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍47PCI-CURE–研究設(shè)計(jì)(2)*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretionLMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI12月12月波立維75mgod

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1313)安慰劑1片od

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)30天30天開(kāi)放治療*2–4weeks22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍48PCI-CURE–

研究示意圖12,562例患者隨機(jī)進(jìn)入CURE研究6259波立維6303安慰劑1313PCI1345PCI4946未行PCI4958未行PCI131330天及長(zhǎng)期隨訪*134530天及長(zhǎng)期隨訪*344PCI前使用開(kāi)放的ADP受體拮抗劑969PCI后?加用雙盲研究藥物329PCI前使用開(kāi)放的ADP受體拮抗劑1016PCI后?加用雙盲研究藥物?按研究方案分析（pp）*治療意向分析（ITT）TheCUREInvestigators.LancetAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍49PCI-CURE–終點(diǎn)PCI后30天內(nèi)的下列終點(diǎn)聯(lián)合:心血管死亡心肌梗死緊急的目標(biāo)血管再次血運(yùn)重建手術(shù)從PCI到隨訪結(jié)束后的下列終點(diǎn)聯(lián)合:心血管死亡心肌梗死TheCUREInvestigators.LancetAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍50PCI-CURE–基線特征 波立維+ 單純

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=1313) (n=1345)

年齡(平均,歲) 61.6 61.4男(%) 69.7 69.9 女(%) 30.3 30.1 既往心肌梗死(%) 27.3 26.0 既往PCI(%) 13.4 13.8 既往CABG(%) 12.0 13.0 ?includingASATheCUREInvestigators.LancetAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍51PCI-CURE–干預(yù)的特點(diǎn)

波立維+ 單純

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=1313) (n=1345)

總體隨機(jī)分組后至

PCI的天數(shù)（中位數(shù)） 10 10

在首次住院期間 6 6

首次住院之后 49 49應(yīng)用支架(%) 82.4 81.3應(yīng)用開(kāi)放的ADP受體拮抗劑PCI之前(%) 26.4 24.7

總體(%) 82.9 84.1?includingASATheCUREInvestigators.LancetAugust200122十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍52PCI-CURE–

總體長(zhǎng)期?結(jié)果

從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束時(shí)?，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)aba=從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間中位數(shù)(10天)b=PCI時(shí)間中位數(shù)后30天標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個(gè)月

?包括阿司匹林12.6%8.8%22十二月2022四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科崔凱軍53PCI-CURE–長(zhǎng)期?結(jié)果

從PCI至隨訪結(jié)束時(shí)?的事件數(shù)

波立維+ 單純 RRR p

值

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=1313) (n=1345)

% %PCI至隨訪結(jié)束心血管死亡或心肌梗死 6.0 8.0 25% 0.047 PCI至30天 2.9 4.4 30天至結(jié)束 3.1 3.9心肌梗死(Q波) 1.5 3.5?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.Lancet