第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件

第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

麻醉學(xué)教研室第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉教學(xué)要求1、熟悉嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉估計(jì)與病情特點(diǎn)。2、掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)。3、熟悉麻醉前急救及治療。4、掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。5、熟悉幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理。6、了解術(shù)后并發(fā)癥的防治。教學(xué)要求2重點(diǎn)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。難點(diǎn)麻醉管理與圍術(shù)期處理。

重點(diǎn)3嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：

①首先對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行正確與恰當(dāng)評(píng)估，并仔細(xì)了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；②術(shù)前采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能；③盡量選用病人能承受的麻醉術(shù)與麻醉藥；④麻醉全程進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)糾正生命器官活動(dòng)異常；⑤積極防治術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估（一）ASA病情評(píng)估分級(jí)（二）閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型

1．格拉斯哥昏迷記分法（GCS）2．傷情分型（1）輕型：13～15分，意識(shí)障礙在20min以內(nèi)。（2）中型：9～12分，意識(shí)障礙20min至6h。（3）重型：3～8分（有的作者主張3～7分），傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者。有些單位進(jìn)一步將3～8分分為兩型，即6～8分為重型，3～5分為特重型。第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)為：①不能睜眼；②不能說(shuō)出可以理解的言語(yǔ)（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語(yǔ)）；③病人不能按吩咐動(dòng)作去作。如傷員能作出此三項(xiàng)之一者，即不屬于昏迷。（三）創(chuàng)傷評(píng)分（TS）這是一種從生理學(xué)的角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級(jí)方法。根據(jù)此評(píng)分可估計(jì)傷員的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)為：①不能睜眼；②不能說(shuō)出可以理解的言評(píng)分計(jì)算方法：下列五項(xiàng)評(píng)分之和即為TS，即TS=A+B+C+D+EA——昏迷評(píng)分

B——呼吸頻率（次/分）

C——呼吸困難

D——收縮血壓

E——毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)Jaeobs等指出，TS為14～16分者，生理變化小，存活率高達(dá)96%；1～3分者，生理變化很大，死亡率超過(guò)96%；4～13分者，生理變化明顯，救治效果顯著。評(píng)分計(jì)算方法：下列五項(xiàng)評(píng)分之和即為TS，即TS=A+B+C+（四）CRAMS評(píng)分1982年Cormican用循環(huán)、呼吸、腹部（包括胸）、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言五個(gè)參數(shù)的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評(píng)分，后經(jīng)Clemmer修訂并提出分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；≤6者為重傷，死亡率為62%。（四）CRAMS評(píng)分第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件（五）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估1．心臟功能估計(jì)根據(jù)病人活動(dòng)后表現(xiàn)及屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行估計(jì)，以了解病人心臟功能對(duì)麻醉的耐受力。2．肺功能估計(jì)術(shù)前行必要的呼吸功能測(cè)驗(yàn)，以預(yù)示術(shù)后可否發(fā)生肺功能不全。簡(jiǎn)單試驗(yàn)肺功能儲(chǔ)備的方法有：

①測(cè)胸腔周徑法：測(cè)量深呼吸時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4cm以上者，提示無(wú)嚴(yán)重肺部疾病和肺功能不全。②測(cè)火柴試驗(yàn)：病人平靜后，囑深呼吸，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好，否則示儲(chǔ)備低下。（五）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4．腎功能估計(jì)

尿液分析（血細(xì)胞、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、內(nèi)生肌酐清除率、尿濃縮試驗(yàn)和酚紅試驗(yàn)等，是較有價(jià)值的腎功能測(cè)定。以24h內(nèi)生肌酐清除率和BUN為指標(biāo)，可將腎功能損害分為輕、中、重三類。4．腎功能估計(jì)第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件5．失血量的估計(jì)

失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理的重點(diǎn)問(wèn)題之一。失血的多少一般與損傷程度和損傷部位有關(guān)，一個(gè)手掌大小開放傷失血可按50ml計(jì)算，肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或廣泛皮膚撕傷等失血量可達(dá)1000ml～5000ml。5．失血量的估計(jì)第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)傷兩類。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，特別是嚴(yán)重多處創(chuàng)傷病人，病情緊急、危重、復(fù)雜，多數(shù)需急癥手術(shù)治療，因就診時(shí)多已呈現(xiàn)休克，常需在抗休克治療同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救病人生命。二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情有以下五方面特點(diǎn)：1．病情緊急由于病情緊急，術(shù)前沒(méi)有充分時(shí)間了解病史和進(jìn)行準(zhǔn)備，須在手術(shù)的同時(shí)邊了解邊處理。2．病情嚴(yán)重嚴(yán)重?fù)p傷均伴失血和失液，因急性血容量丟失常出現(xiàn)失血性休克。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人必須強(qiáng)調(diào)早期行循環(huán)、呼吸復(fù)蘇，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)急救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中更需不間斷地行復(fù)蘇處理。3．病情復(fù)雜嚴(yán)重創(chuàng)傷多為多處傷，多處傷增加了病情復(fù)雜性，處理困難，死亡率也相應(yīng)增加。第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復(fù)。胸部損傷疼痛可顯著減低肺通氣量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5．飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)明確病人進(jìn)食與受傷的間隔時(shí)間。有人強(qiáng)調(diào)傷后24h內(nèi)都存在嘔吐誤吸危險(xiǎn)，慎重處理。4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復(fù)第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)

此類病人的麻醉處理概括為：1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐誤吸第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)此類病人的麻醉處理概括為：4．麻醉藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能4．麻醉藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)第三節(jié)麻醉前急救及治療麻醉前急救及治療是提高麻醉、手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)，若立即手術(shù)是挽救病人生命的唯一手段，則應(yīng)在積極采取有效治療措施的同時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的術(shù)前治療可概括為以下五方面：1．確保氣道通暢及供氧對(duì)深度昏迷或腦疝病人，以及頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，可緊急行氣管內(nèi)插管，吸凈氣道分泌物及誤吸嘔吐物，以確保氣道通暢。2．確保靜脈路通暢及迅速補(bǔ)足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測(cè)第三節(jié)麻醉前急救及治療第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第四節(jié)麻醉處理原則對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當(dāng)量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，不使血壓降低、不抑制呼吸為前提；對(duì)已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥；對(duì)處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。此類病人的麻醉選擇可根據(jù)病人情況、手術(shù)要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，選用全身麻醉時(shí)以氣管內(nèi)全麻為宜，它可保證充分吸氧，有利于對(duì)呼吸進(jìn)行控制。第四節(jié)麻醉處理原則對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當(dāng)量止痛、一、麻醉藥與麻醉方法選擇

（一）部位麻醉局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人。在休克情況下，病人對(duì)局麻藥物的耐量相應(yīng)降低，應(yīng)嚴(yán)格控制用量，以防中毒反應(yīng)。局部浸潤(rùn)麻醉的缺點(diǎn)是肌肉不夠松弛，在探查腹腔和牽拉臟器時(shí)，病人常感不適，有時(shí)惡心、嘔吐，躁動(dòng)不安，影響手術(shù)進(jìn)行。一、麻醉藥與麻醉方法選擇（一）部位麻醉

（二）椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體的生理影響與麻醉范圍直接有關(guān)。在休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉。但對(duì)病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應(yīng)謹(jǐn)慎從事。置入硬膜外導(dǎo)管后，不宜立即注藥，待平臥位建立輸液通道后，再分次小量試探性注藥。嚴(yán)格控制麻醉范圍，加強(qiáng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，實(shí)施升壓復(fù)蘇措施。若循環(huán)變化明顯，應(yīng)立即放棄硬膜外阻滯，改用其他麻醉方法。（二）椎管內(nèi)麻醉

（三）全身麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應(yīng)選用全麻下手術(shù)，但必須避免深麻醉，只需維持淺麻醉結(jié)合肌松藥即可完成手術(shù)。1．吸入全麻絕大部分吸入全麻藥均抑制循環(huán)功能，其程度與全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循環(huán)較輕。異氟醚在2MAC時(shí)才使心排輸出量降低。（三）全身麻醉

2．靜脈全麻

大多數(shù)靜脈全麻藥是作為全麻誘導(dǎo)藥。硫噴妥鈉可直接抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，不宜用于休克病人。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用，即使用于全身情況很差的病人，也易保持循環(huán)穩(wěn)定。依托咪酯及異丙酚雖可產(chǎn)生與用量相關(guān)的心肌負(fù)性變力性作用，但較硫噴妥鈉輕。氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，經(jīng)大量病例觀察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果滿意，絕大部分病人在給藥后動(dòng)脈壓均有不同程度升高。2．靜脈全麻

3．麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸，可采取下列措施：（1）放置粗胃管吸引，雖不能完全吸凈胃內(nèi)容物，但因胃管刺激有時(shí)誘發(fā)嘔吐，有助于將部分胃內(nèi)容物吐出，惟切忌在病人處于休克時(shí)施行。（2）西咪替丁為H2組胺受體阻滯藥，有降低胃液酸度、減少胃液分泌、減輕酸性液誤吸綜合征嚴(yán)重程度的功效。3．麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸

（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。具體步驟如下：①抽吸胃管盡量吸盡胃內(nèi)容物；②吸純氧去氮；③靜注阿托品0.5mg；④靜注小劑量非去極化肌松藥，⑤靜注硫噴妥鈉（3～4mg/kg）或氯胺酮（1～2mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg誘導(dǎo)；繼之靜注琥珀膽堿1～1.5mg/kg；⑥術(shù)者施行控制呼吸，助手壓迫環(huán)狀軟骨防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)；⑦迅速暴露聲門、插管，并將導(dǎo)管套囊充氣。（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最病人于急診室搶救時(shí)如已插入氣管導(dǎo)管，入手術(shù)室后應(yīng)檢查導(dǎo)管的位置、粗細(xì)、通暢度及有無(wú)漏氣，若不夠理想，應(yīng)予以更換。嘔吐、誤吸不僅可發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)期，也易發(fā)生于麻醉蘇醒期，因此，創(chuàng)傷急診手術(shù)后，必須等待病人咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、呼之能應(yīng)答后再謹(jǐn)慎拔管。病人于急診室搶救時(shí)如已插入氣管導(dǎo)管，入手術(shù)室后應(yīng)檢查導(dǎo)管的位

4．麻醉維持

低血容量休克病人對(duì)全麻藥的耐量減小，無(wú)論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉。胸、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續(xù)滴注維持，并結(jié)合肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥，或氧化亞氮-氧維持，肌松藥可選用對(duì)循環(huán)影響輕微的泮庫(kù)溴銨。氯胺酮有顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高的缺點(diǎn)，應(yīng)慎用或避免用于腦外傷和眼外傷病人。4．麻醉維持神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對(duì)血壓、脈搏的影響較輕，循環(huán)較易維持穩(wěn)定，但必須強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上施行。創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機(jī)體對(duì)麻醉的負(fù)擔(dān)，尤其于長(zhǎng)時(shí)間麻醉時(shí)，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過(guò)飽和，易招致術(shù)后肺部并發(fā)癥。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對(duì)血壓、脈搏的影響較輕，二、肌松弛藥的應(yīng)用休克病人應(yīng)用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較淺水平，從而減輕全麻藥對(duì)循環(huán)的影響，而且使體腔內(nèi)手術(shù)區(qū)顯露更好，有助于手術(shù)順利施行。琥珀膽堿對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物。非去極化肌松藥的缺點(diǎn)是起效時(shí)間較長(zhǎng)，采用預(yù)充法，即在麻醉誘導(dǎo)前3～4min，先靜注預(yù)定量15%～20%的非去極化肌松藥作為預(yù)充，病人并無(wú)不適感覺(jué)，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)再注完剩余量，可在90s內(nèi)顯效，明顯縮短了起效時(shí)間。二、肌松弛藥的應(yīng)用休克病人應(yīng)用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較三、麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下：

1．脈率與動(dòng)脈壓嚴(yán)重休克時(shí)，袖帶血壓計(jì)難以測(cè)出血壓，此時(shí)如經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)定動(dòng)脈壓，有助于判斷病情，放置橈動(dòng)脈導(dǎo)管后，還可提供動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳ǖ馈?．尿量當(dāng)每小時(shí)尿量低于20ml時(shí)，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗休克措施，當(dāng)補(bǔ)足血容量后，尿量即可增多。三、麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下：

3．中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓當(dāng)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓均在低值時(shí)，常提示血容量不足，應(yīng)繼續(xù)加快補(bǔ)液。

4．體溫監(jiān)測(cè)嚴(yán)重休克初期，病人的中心溫度與外周溫度差加大，經(jīng)治療組織灌流改善后，溫度差即可減小。3．中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓當(dāng)中心靜脈壓和動(dòng)

5．血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容，可了解組織供氧情況。

6．動(dòng)脈血乳酸鹽它是監(jiān)測(cè)無(wú)氧代謝有價(jià)值的方法，是了解療效和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。7．動(dòng)脈血?dú)猱?dāng)病人PaCO2＞65mmHg或PaO2=50mmHg時(shí)，需行氣管插管和行機(jī)械通氣治療。5．血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容，可了解組織供氧情四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理

（一）循環(huán)管理對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉期間循環(huán)管理應(yīng)能作到以下四點(diǎn)：

1．維持良好血壓水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循環(huán)四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理（一）呼吸管理嚴(yán)重創(chuàng)傷病人為檢測(cè)供氧、通氣與換氣效果，應(yīng)行SpO2及PETCO2監(jiān)測(cè)。1．SpO2監(jiān)測(cè)由于SpO2與PaO2在60～100mmHg范圍內(nèi)相關(guān)性很好，目前臨床廣泛采用SpO2監(jiān)測(cè)代替SaO2監(jiān)測(cè)。2．PETCO2監(jiān)測(cè)PETCO2是測(cè)量呼出氣體中的CO2，正常值為35～45mmHg。（一）呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部損傷無(wú)論是開放型或是閉合型，通氣功能都受影響。第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷肺實(shí)質(zhì)損傷者多伴有咯血，誘導(dǎo)插管時(shí)要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部創(chuàng)傷常需在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉下急癥開胸手術(shù)。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。對(duì)并存肺挫傷者，應(yīng)嚴(yán)格限制術(shù)中輸血輸液量，充分估計(jì)失血量，謹(jǐn)防輸血輸液過(guò)量招致肺水腫。第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)，用靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合并用肌松藥維持。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理慎重掌握以下要點(diǎn)：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)；③置管后改平臥位，測(cè)血壓、脈搏無(wú)明顯變化時(shí)再注射試驗(yàn)量，一般給2～3ml；④低血容量休克病人對(duì)麻藥的耐量極小，極易擴(kuò)散過(guò)廣，有時(shí)僅試驗(yàn)量即可手術(shù)切皮，故應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當(dāng)配合局麻，當(dāng)進(jìn)腹控制出血點(diǎn)后，再酌情經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥；⑤阻滯平面應(yīng)盡量控制不超過(guò)T6，要警惕血壓驟降的意外。慎重掌握以下要點(diǎn)：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術(shù)要求選擇最低三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術(shù)解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱。三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓致大批肌肉缺血壞死所致。表現(xiàn)為神志恍惚，呼吸深快，躁動(dòng)，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等；化驗(yàn)檢查有無(wú)肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質(zhì)血癥。四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合第六節(jié)術(shù)后并發(fā)癥防治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征及急性腎功能衰竭。第六節(jié)術(shù)后并發(fā)癥防治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有彌一、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（diffuseintravascularcoagulation，DIC）是微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板及（或）纖維蛋白血栓，導(dǎo)致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和廣泛嚴(yán)重出血的一種綜合征。

1．病因嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生DIC原因有：①感染；②創(chuàng)傷及大手術(shù)；③休克；④血型不合的輸血反應(yīng)。一、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（diffuseint

2．診斷

①多發(fā)性出血傾向；

②多發(fā)性微血管栓塞之癥狀及體征；

③抗凝治療有效；

④不能以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

實(shí)驗(yàn)檢查有下列三項(xiàng)以上異常：

①血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)下降；

②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上，或呈動(dòng)態(tài)性延長(zhǎng)；

③纖維蛋白原低于1.5g/L，或呈進(jìn)行性下降；

④3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血清FDP超過(guò)20mg/L；

⑤血液中破碎紅細(xì)胞比例超過(guò)2%。2．診斷

3．治療去除和控制病因是治療DIG的關(guān)鍵。藥物治療為：

①立即靜注肝素1mg/kg，每6h1次，以阻斷DIC進(jìn)一步發(fā)展。

②補(bǔ)充缺乏的凝血因子，如輸纖維蛋白原、輸血小板懸液及凝血酶原復(fù)合物等。

③給抗纖溶藥6-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺及止血環(huán)酸等。

④抗血小板藥如潘生丁、阿司匹林等適用于臨床表現(xiàn)較輕的病人。3．治療去除和控制病因是治療DIG的關(guān)鍵。藥物治二、成人型呼吸窘迫綜合征成人型呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由多種病因?qū)е碌囊院粑щy、低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、透明膜形成等肺部病理改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭，死亡率很高。二、成人型呼吸窘迫綜合征成人型呼吸窘迫綜合征（adultr三、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）簡(jiǎn)稱急性腎衰，是由各種原因引起的腎功能急劇減損，產(chǎn)生以水潴留、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥為特征的臨床綜合征。如能及時(shí)搶救治療，多數(shù)病人可逆轉(zhuǎn)，并能完全恢復(fù)。1．病因嚴(yán)重創(chuàng)傷病人ARF均為腎前性急性衰竭，臨床表現(xiàn)呈少尿型。2．診斷急性腎衰的先驅(qū)癥狀可經(jīng)歷數(shù)小時(shí)甚至1～2日，然后出現(xiàn)典型的腎衰表現(xiàn)。少尿型ARF的病程為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。

三、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acuterenalf

（1）少尿期：成人尿量每日少于400ml，尿比重低于1.015～1.020，尿中有血細(xì)胞和各種管型。水、電解質(zhì)及酸堿失衡表現(xiàn)為：水中毒；高鉀血癥；高磷血癥和低鈣血癥及代謝性酸中毒。少尿期短者為幾小時(shí)，一般為1～2周，然后進(jìn)入多尿期。（2）多尿期：尿量每日超過(guò)1000ml以上，隨著尿量增多，上述少尿期的各種異常逐漸消退。由于多尿，病人可發(fā)生脫水、低血鉀、低鈉血癥，多尿期一般持續(xù)1～3周。（3）恢復(fù)期：此期病人尿量、血中非蛋白氮含量基本恢復(fù)正常，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂也逐漸消失，大多數(shù)病人3～12個(gè)月后恢復(fù)正常。（1）少尿期：成人尿量每日少于400ml，尿比重低于1.

3．治療包括消除病因和控制病程兩個(gè)方面。（1）消除病因：①及時(shí)糾正低血容量、改善微循環(huán)灌流；②用小劑量多巴胺或酚妥拉明或罌粟堿解除腎血管痙攣；③用甘露醇及呋塞米解除腎小管阻塞；④對(duì)有DIC者給小劑量肝素治療。（2）控制病程1）少尿期治療主要是調(diào)節(jié)體液平衡，避免高鉀血癥，積極防治尿毒癥和代謝性酸中毒，并治療感染。2）多尿期治療包括：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水代謝紊亂，糾正電解質(zhì)紊亂及防治感染。3）恢復(fù)期治療包括：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉以促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

課堂小結(jié)第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)第三節(jié)麻醉前急救及治療課堂小結(jié)第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉第四節(jié)麻醉處理原則一、麻醉藥與麻醉方法選擇二、肌松弛藥的應(yīng)用三、麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人的麻醉處理第六節(jié)術(shù)后并發(fā)癥防治一、彌散性血管內(nèi)凝血二、成人型呼吸窘迫綜合征三、急性腎功能衰竭第四節(jié)麻醉處理原則重點(diǎn)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。難點(diǎn)麻醉管理與圍術(shù)期處理。

重點(diǎn)思考題1、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)是什么？2、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)是什么？3、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則有哪些？思考題1、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)是什么？基本教材和參考書《臨床麻醉學(xué)》第2版徐啟明人民衛(wèi)生出版社；《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版莊心良，曾因明，陳伯鑾主編；《Anesthesiology》Miller主編?；窘滩暮蛥⒖紩杜R床麻醉學(xué)》第2版徐啟明人民衛(wèi)生出版社謝謝謝謝第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

麻醉學(xué)教研室第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉教學(xué)要求1、熟悉嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉估計(jì)與病情特點(diǎn)。2、掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)。3、熟悉麻醉前急救及治療。4、掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。5、熟悉幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理。6、了解術(shù)后并發(fā)癥的防治。教學(xué)要求63重點(diǎn)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則。難點(diǎn)麻醉管理與圍術(shù)期處理。

重點(diǎn)64嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：

①首先對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行正確與恰當(dāng)評(píng)估，并仔細(xì)了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；②術(shù)前采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能；③盡量選用病人能承受的麻醉術(shù)與麻醉藥；④麻醉全程進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)糾正生命器官活動(dòng)異常；⑤積極防治術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理：第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估（一）ASA病情評(píng)估分級(jí)（二）閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型

1．格拉斯哥昏迷記分法（GCS）2．傷情分型（1）輕型：13～15分，意識(shí)障礙在20min以內(nèi)。（2）中型：9～12分，意識(shí)障礙20min至6h。（3）重型：3～8分（有的作者主張3～7分），傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者。有些單位進(jìn)一步將3～8分分為兩型，即6～8分為重型，3～5分為特重型。第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)為：①不能睜眼；②不能說(shuō)出可以理解的言語(yǔ)（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語(yǔ)）；③病人不能按吩咐動(dòng)作去作。如傷員能作出此三項(xiàng)之一者，即不屬于昏迷。（三）創(chuàng)傷評(píng)分（TS）這是一種從生理學(xué)的角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級(jí)方法。根據(jù)此評(píng)分可估計(jì)傷員的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)為：①不能睜眼；②不能說(shuō)出可以理解的言評(píng)分計(jì)算方法：下列五項(xiàng)評(píng)分之和即為TS，即TS=A+B+C+D+EA——昏迷評(píng)分

B——呼吸頻率（次/分）

C——呼吸困難

D——收縮血壓

E——毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)Jaeobs等指出，TS為14～16分者，生理變化小，存活率高達(dá)96%；1～3分者，生理變化很大，死亡率超過(guò)96%；4～13分者，生理變化明顯，救治效果顯著。評(píng)分計(jì)算方法：下列五項(xiàng)評(píng)分之和即為TS，即TS=A+B+C+（四）CRAMS評(píng)分1982年Cormican用循環(huán)、呼吸、腹部（包括胸）、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言五個(gè)參數(shù)的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評(píng)分，后經(jīng)Clemmer修訂并提出分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；≤6者為重傷，死亡率為62%。（四）CRAMS評(píng)分第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件（五）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估1．心臟功能估計(jì)根據(jù)病人活動(dòng)后表現(xiàn)及屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行估計(jì)，以了解病人心臟功能對(duì)麻醉的耐受力。2．肺功能估計(jì)術(shù)前行必要的呼吸功能測(cè)驗(yàn)，以預(yù)示術(shù)后可否發(fā)生肺功能不全。簡(jiǎn)單試驗(yàn)肺功能儲(chǔ)備的方法有：

①測(cè)胸腔周徑法：測(cè)量深呼吸時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4cm以上者，提示無(wú)嚴(yán)重肺部疾病和肺功能不全。②測(cè)火柴試驗(yàn)：病人平靜后，囑深呼吸，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好，否則示儲(chǔ)備低下。（五）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4．腎功能估計(jì)

尿液分析（血細(xì)胞、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、內(nèi)生肌酐清除率、尿濃縮試驗(yàn)和酚紅試驗(yàn)等，是較有價(jià)值的腎功能測(cè)定。以24h內(nèi)生肌酐清除率和BUN為指標(biāo)，可將腎功能損害分為輕、中、重三類。4．腎功能估計(jì)第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件5．失血量的估計(jì)

失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理的重點(diǎn)問(wèn)題之一。失血的多少一般與損傷程度和損傷部位有關(guān)，一個(gè)手掌大小開放傷失血可按50ml計(jì)算，肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或廣泛皮膚撕傷等失血量可達(dá)1000ml～5000ml。5．失血量的估計(jì)第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)傷兩類。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，特別是嚴(yán)重多處創(chuàng)傷病人，病情緊急、危重、復(fù)雜，多數(shù)需急癥手術(shù)治療，因就診時(shí)多已呈現(xiàn)休克，常需在抗休克治療同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救病人生命。二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有閉合性創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情有以下五方面特點(diǎn)：1．病情緊急由于病情緊急，術(shù)前沒(méi)有充分時(shí)間了解病史和進(jìn)行準(zhǔn)備，須在手術(shù)的同時(shí)邊了解邊處理。2．病情嚴(yán)重嚴(yán)重?fù)p傷均伴失血和失液，因急性血容量丟失常出現(xiàn)失血性休克。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人必須強(qiáng)調(diào)早期行循環(huán)、呼吸復(fù)蘇，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)急救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中更需不間斷地行復(fù)蘇處理。3．病情復(fù)雜嚴(yán)重創(chuàng)傷多為多處傷，多處傷增加了病情復(fù)雜性，處理困難，死亡率也相應(yīng)增加。第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復(fù)。胸部損傷疼痛可顯著減低肺通氣量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5．飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)明確病人進(jìn)食與受傷的間隔時(shí)間。有人強(qiáng)調(diào)傷后24h內(nèi)都存在嘔吐誤吸危險(xiǎn)，慎重處理。4.疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復(fù)第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)

此類病人的麻醉處理概括為：1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐誤吸第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)此類病人的麻醉處理概括為：4．麻醉藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能4．麻醉藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)第三節(jié)麻醉前急救及治療麻醉前急救及治療是提高麻醉、手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)，若立即手術(shù)是挽救病人生命的唯一手段，則應(yīng)在積極采取有效治療措施的同時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的術(shù)前治療可概括為以下五方面：1．確保氣道通暢及供氧對(duì)深度昏迷或腦疝病人，以及頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，可緊急行氣管內(nèi)插管，吸凈氣道分泌物及誤吸嘔吐物，以確保氣道通暢。2．確保靜脈路通暢及迅速補(bǔ)足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測(cè)第三節(jié)麻醉前急救及治療第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件第四節(jié)麻醉處理原則對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當(dāng)量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，不使血壓降低、不抑制呼吸為前提；對(duì)已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥；對(duì)處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。此類病人的麻醉選擇可根據(jù)病人情況、手術(shù)要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，選用全身麻醉時(shí)以氣管內(nèi)全麻為宜，它可保證充分吸氧，有利于對(duì)呼吸進(jìn)行控制。第四節(jié)麻醉處理原則對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當(dāng)量止痛、一、麻醉藥與麻醉方法選擇

（一）部位麻醉局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人。在休克情況下，病人對(duì)局麻藥物的耐量相應(yīng)降低，應(yīng)嚴(yán)格控制用量，以防中毒反應(yīng)。局部浸潤(rùn)麻醉的缺點(diǎn)是肌肉不夠松弛，在探查腹腔和牽拉臟器時(shí)，病人常感不適，有時(shí)惡心、嘔吐，躁動(dòng)不安，影響手術(shù)進(jìn)行。一、麻醉藥與麻醉方法選擇（一）部位麻醉

（二）椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體的生理影響與麻醉范圍直接有關(guān)。在休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉。但對(duì)病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應(yīng)謹(jǐn)慎從事。置入硬膜外導(dǎo)管后，不宜立即注藥，待平臥位建立輸液通道后，再分次小量試探性注藥。嚴(yán)格控制麻醉范圍，加強(qiáng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，實(shí)施升壓復(fù)蘇措施。若循環(huán)變化明顯，應(yīng)立即放棄硬膜外阻滯，改用其他麻醉方法。（二）椎管內(nèi)麻醉

（三）全身麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應(yīng)選用全麻下手術(shù)，但必須避免深麻醉，只需維持淺麻醉結(jié)合肌松藥即可完成手術(shù)。1．吸入全麻絕大部分吸入全麻藥均抑制循環(huán)功能，其程度與全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循環(huán)較輕。異氟醚在2MAC時(shí)才使心排輸出量降低。（三）全身麻醉

2．靜脈全麻

大多數(shù)靜脈全麻藥是作為全麻誘導(dǎo)藥。硫噴妥鈉可直接抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，不宜用于休克病人。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用，即使用于全身情況很差的病人，也易保持循環(huán)穩(wěn)定。依托咪酯及異丙酚雖可產(chǎn)生與用量相關(guān)的心肌負(fù)性變力性作用，但較硫噴妥鈉輕。氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，經(jīng)大量病例觀察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果滿意，絕大部分病人在給藥后動(dòng)脈壓均有不同程度升高。2．靜脈全麻

3．麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸，可采取下列措施：（1）放置粗胃管吸引，雖不能完全吸凈胃內(nèi)容物，但因胃管刺激有時(shí)誘發(fā)嘔吐，有助于將部分胃內(nèi)容物吐出，惟切忌在病人處于休克時(shí)施行。（2）西咪替丁為H2組胺受體阻滯藥，有降低胃液酸度、減少胃液分泌、減輕酸性液誤吸綜合征嚴(yán)重程度的功效。3．麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸

（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。具體步驟如下：①抽吸胃管盡量吸盡胃內(nèi)容物；②吸純氧去氮；③靜注阿托品0.5mg；④靜注小劑量非去極化肌松藥，⑤靜注硫噴妥鈉（3～4mg/kg）或氯胺酮（1～2mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg誘導(dǎo)；繼之靜注琥珀膽堿1～1.5mg/kg；⑥術(shù)者施行控制呼吸，助手壓迫環(huán)狀軟骨防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)；⑦迅速暴露聲門、插管，并將導(dǎo)管套囊充氣。（3）表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最病人于急診室搶救時(shí)如已插入氣管導(dǎo)管，入手術(shù)室后應(yīng)檢查導(dǎo)管的位置、粗細(xì)、通暢度及有無(wú)漏氣，若不夠理想，應(yīng)予以更換。嘔吐、誤吸不僅可發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)期，也易發(fā)生于麻醉蘇醒期，因此，創(chuàng)傷急診手術(shù)后，必須等待病人咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、呼之能應(yīng)答后再謹(jǐn)慎拔管。病人于急診室搶救時(shí)如已插入氣管導(dǎo)管，入手術(shù)室后應(yīng)檢查導(dǎo)管的位

4．麻醉維持

低血容量休克病人對(duì)全麻藥的耐量減小，無(wú)論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉。胸、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續(xù)滴注維持，并結(jié)合肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥，或氧化亞氮-氧維持，肌松藥可選用對(duì)循環(huán)影響輕微的泮庫(kù)溴銨。氯胺酮有顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高的缺點(diǎn)，應(yīng)慎用或避免用于腦外傷和眼外傷病人。4．麻醉維持神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對(duì)血壓、脈搏的影響較輕，循環(huán)較易維持穩(wěn)定，但必須強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上施行。創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機(jī)體對(duì)麻醉的負(fù)擔(dān)，尤其于長(zhǎng)時(shí)間麻醉時(shí)，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過(guò)飽和，易招致術(shù)后肺部并發(fā)癥。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，對(duì)血壓、脈搏的影響較輕，二、肌松弛藥的應(yīng)用休克病人應(yīng)用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較淺水平，從而減輕全麻藥對(duì)循環(huán)的影響，而且使體腔內(nèi)手術(shù)區(qū)顯露更好，有助于手術(shù)順利施行。琥珀膽堿對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物。非去極化肌松藥的缺點(diǎn)是起效時(shí)間較長(zhǎng)，采用預(yù)充法，即在麻醉誘導(dǎo)前3～4min，先靜注預(yù)定量15%～20%的非去極化肌松藥作為預(yù)充，病人并無(wú)不適感覺(jué)，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)再注完剩余量，可在90s內(nèi)顯效，明顯縮短了起效時(shí)間。二、肌松弛藥的應(yīng)用休克病人應(yīng)用肌松藥，不僅可使麻醉能保持在較三、麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下：

1．脈率與動(dòng)脈壓嚴(yán)重休克時(shí)，袖帶血壓計(jì)難以測(cè)出血壓，此時(shí)如經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)定動(dòng)脈壓，有助于判斷病情，放置橈動(dòng)脈導(dǎo)管后，還可提供動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳ǖ馈?．尿量當(dāng)每小時(shí)尿量低于20ml時(shí)，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗休克措施，當(dāng)補(bǔ)足血容量后，尿量即可增多。三、麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下：

3．中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓當(dāng)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓均在低值時(shí)，常提示血容量不足，應(yīng)繼續(xù)加快補(bǔ)液。

4．體溫監(jiān)測(cè)嚴(yán)重休克初期，病人的中心溫度與外周溫度差加大，經(jīng)治療組織灌流改善后，溫度差即可減小。3．中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓當(dāng)中心靜脈壓和動(dòng)

5．血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容，可了解組織供氧情況。

6．動(dòng)脈血乳酸鹽它是監(jiān)測(cè)無(wú)氧代謝有價(jià)值的方法，是了解療效和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。7．動(dòng)脈血?dú)猱?dāng)病人PaCO2＞65mmHg或PaO2=50mmHg時(shí)，需行氣管插管和行機(jī)械通氣治療。5．血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容，可了解組織供氧情四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理

（一）循環(huán)管理對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉期間循環(huán)管理應(yīng)能作到以下四點(diǎn)：

1．維持良好血壓水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循環(huán)四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理（一）呼吸管理嚴(yán)重創(chuàng)傷病人為檢測(cè)供氧、通氣與換氣效果，應(yīng)行SpO2及PETCO2監(jiān)測(cè)。1．SpO2監(jiān)測(cè)由于SpO2與PaO2在60～100mmHg范圍內(nèi)相關(guān)性很好，目前臨床廣泛采用SpO2監(jiān)測(cè)代替SaO2監(jiān)測(cè)。2．PETCO2監(jiān)測(cè)PETCO2是測(cè)量呼出氣體中的CO2，正常值為35～45mmHg。（一）呼吸管理第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部損傷無(wú)論是開放型或是閉合型，通氣功能都受影響。第五節(jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷肺實(shí)質(zhì)損傷者多伴有咯血，誘導(dǎo)插管時(shí)要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部創(chuàng)傷常需在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉下急癥開胸手術(shù)。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。對(duì)并存肺挫傷者，應(yīng)嚴(yán)格限制術(shù)中輸血輸液量，充分估計(jì)失血量，謹(jǐn)防輸血輸液過(guò)量招致肺水腫。第二十九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)，用靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合并用肌松藥維持。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理慎重掌握以下要點(diǎn)：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)；③置管后改平臥位，測(cè)血壓、脈搏無(wú)明顯變化時(shí)再注射試驗(yàn)量，一般給2～3ml；④低血容量休克病人對(duì)麻藥的耐量極小，極易擴(kuò)散過(guò)廣，有時(shí)僅試驗(yàn)量即可手術(shù)切皮，故應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當(dāng)配合局麻，當(dāng)進(jìn)腹控制出血點(diǎn)后，再酌情經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥；⑤阻滯平面應(yīng)盡量控制不超過(guò)T6，要警惕血壓驟降的意外。慎重掌握以下要點(diǎn)：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術(shù)要求選擇最低三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術(shù)解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱。三、脊柱損傷病人的麻醉處理脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓致大批肌肉缺血壞死所致。表現(xiàn)為神志恍惚，呼吸深快，躁動(dòng)，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等；化驗(yàn)檢查有無(wú)肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質(zhì)血癥。四、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合第六節(jié)術(shù)后并發(fā)癥防治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征及急性腎功能衰竭。第六節(jié)術(shù)后并發(fā)癥防治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有彌一、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（diffuseintravascularcoagulation，DIC）是微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板及（或）纖維蛋白血栓，導(dǎo)致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和廣泛嚴(yán)重出血的一種綜合征。

1．病因嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生DIC原因有：①感染；②創(chuàng)傷及大手術(shù)；③休克；④血型不合的輸血反應(yīng)。一、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（diffuseint

2．診斷

①多發(fā)性出血傾向；

②多發(fā)性微血管栓塞之癥狀及體征；

③抗凝治療有效；

④不能以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

實(shí)驗(yàn)檢查有下列三項(xiàng)以上異常：

①血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)下降；

②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上，或呈動(dòng)態(tài)性延長(zhǎng)；

③纖維蛋白原低于1.5g/L，或呈進(jìn)行性下降；

④3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血清FDP超過(guò)20mg/L；

⑤血液中破碎紅細(xì)胞比例超過(guò)2%。2．診斷

3．治療去除和控制病因是治療DIG的關(guān)鍵。藥物治療為：

①立即靜注肝素1mg/kg，每6h1次，以阻斷DIC進(jìn)一步發(fā)展。