輸尿管鏡碎石取石術(shù)課件

輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)主要內(nèi)容1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.操作方法及程序4.術(shù)后處理5.并發(fā)癥和處理2020/11/261輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)主要內(nèi)主要內(nèi)容1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.操作方法及程序4.術(shù)后處理5.并發(fā)癥和處理2020/11/262主要內(nèi)容2020/11/262適應(yīng)癥1.中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時(shí)間比較長，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN.2020/11/263適應(yīng)癥2020/11/263禁忌癥1.全身出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2.結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決。3.尿道狹窄擴(kuò)張不成功。4.患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。5.身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6.女性月經(jīng)期。2020/11/264禁忌癥2020/11/264操作方法及程序1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前明確診斷。常規(guī)KUB和IVU檢查，必要時(shí)做逆行腎盂造影協(xié)助診斷，陰性結(jié)石加做CT檢查。

（2）常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做24小時(shí)尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因。患者如果排出結(jié)石，做結(jié)石分析。（3）術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。2020/11/265操作方法及程序1.術(shù)前準(zhǔn)備2020/11/265操作方法及程序2.麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可考慮全身麻醉。3.體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。2020/11/266操作方法及程序2020/11/266操作方法及程序4.手術(shù)步驟（1）常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾，用0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道放入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管口如果比較緊，可以用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或用氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從Fr6擴(kuò)張到Fr12；也可以先行留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管，3d后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡頭端為Fr8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡。2020/11/267操作方法及程序4.手術(shù)步驟2020/11/267操作方法及程序（2）拔出膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口放入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為Fr8/9.8，找到輸尿管口后，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管開口，灌注泵稍微加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管口，輸尿管口有時(shí)比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管。2020/11/268操作方法及程序2020/11/268操作方法及程序（3）在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管官腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時(shí)鏡體將黏膜搓起，放鏡時(shí)阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時(shí)有“爬坡”的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?dòng)。2020/11/269操作方法及程序2020/11/269操作方法及程序（4）沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時(shí)，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。2020/11/2610操作方法及程序2020/11/2610操作方法及程序（5）結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，1個(gè)月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3-7天后拔除。留置導(dǎo)尿管，3-7天后拔除。2020/11/2611操作方法及程序2020/11/2611術(shù)后處理1.術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3-5天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2.做KUB檢查有無殘留結(jié)石，雙J管1個(gè)月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3-7天后拔除。2020/11/2612術(shù)后處理2020/11/2612并發(fā)癥和處理1.輸尿管黏膜損傷：一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)尿管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少損傷。2020/11/2613并發(fā)癥和處理2020/11/2613并發(fā)癥和處理2.輸尿管穿孔：常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)尿管后可以愈合。2020/11/2614并發(fā)癥和處理2020/11/2614并發(fā)癥和處理3.輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂：是輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（＜5mm）可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時(shí)，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。2020/11/2615并發(fā)癥和處理2020/11/2615并發(fā)癥和處理4.術(shù)后發(fā)熱和感染：術(shù)后發(fā)熱較常見，對(duì)癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時(shí)，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時(shí)間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時(shí)可先行腎造瘺。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。2020/11/2616并發(fā)癥和處理2020/11/2616并發(fā)癥和處理5.術(shù)后腎絞痛：由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對(duì)癥處理后可很快緩解。6.輸尿管狹窄或閉鎖：主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。7.膀胱輸尿管反流：偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。2020/11/2617并發(fā)癥和處理2020/11/2617謝謝！2020/11/26182020/11/2618謝謝19謝謝19輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)主要內(nèi)容1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.操作方法及程序4.術(shù)后處理5.并發(fā)癥和處理2020/11/2620輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)主要內(nèi)主要內(nèi)容1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.操作方法及程序4.術(shù)后處理5.并發(fā)癥和處理2020/11/2621主要內(nèi)容2020/11/262適應(yīng)癥1.中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時(shí)間比較長，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN.2020/11/2622適應(yīng)癥2020/11/263禁忌癥1.全身出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2.結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決。3.尿道狹窄擴(kuò)張不成功。4.患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。5.身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6.女性月經(jīng)期。2020/11/2623禁忌癥2020/11/264操作方法及程序1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前明確診斷。常規(guī)KUB和IVU檢查，必要時(shí)做逆行腎盂造影協(xié)助診斷，陰性結(jié)石加做CT檢查。

（2）常規(guī)做術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心、肺、肝、腎功能檢查。有條件的單位做24小時(shí)尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，做血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鼋Y(jié)石，做結(jié)石分析。（3）術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁飲水。2020/11/2624操作方法及程序1.術(shù)前準(zhǔn)備2020/11/265操作方法及程序2.麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可考慮全身麻醉。3.體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。2020/11/2625操作方法及程序2020/11/266操作方法及程序4.手術(shù)步驟（1）常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾，用0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道放入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管口如果比較緊，可以用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或用氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從Fr6擴(kuò)張到Fr12；也可以先行留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管，3d后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡頭端為Fr8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡。2020/11/2626操作方法及程序4.手術(shù)步驟2020/11/267操作方法及程序（2）拔出膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口放入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為Fr8/9.8，找到輸尿管口后，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管開口，灌注泵稍微加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管口，輸尿管口有時(shí)比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管。2020/11/2627操作方法及程序2020/11/268操作方法及程序（3）在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管官腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時(shí)鏡體將黏膜搓起，放鏡時(shí)阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時(shí)有“爬坡”的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入。跨越髂血管處可見血管搏動(dòng)。2020/11/2628操作方法及程序2020/11/269操作方法及程序（4）沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時(shí)，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。2020/11/2629操作方法及程序2020/11/2610操作方法及程序（5）結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，1個(gè)月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3-7天后拔除。留置導(dǎo)尿管，3-7天后拔除。2020/11/2630操作方法及程序2020/11/2611術(shù)后處理1.術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3-5天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2.做KUB檢查有無殘留結(jié)石，雙J管1個(gè)月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3-7天后拔除。2020/11/2631術(shù)后處理2020/11/2612并發(fā)癥和處理1.輸尿管黏膜損傷：一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)尿管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少損傷。2020/11/2632并發(fā)癥和處理2020/11/2613并發(fā)癥和處理2.輸尿管穿孔：常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量