護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符怎樣書寫護(hù)理病歷“病歷書寫規(guī)范”---是指南、是規(guī)范“病歷書寫規(guī)范”---但不能涵蓋所有書寫細(xì)節(jié)

怎樣書寫護(hù)理病歷“病歷書寫規(guī)范”---是指南、是規(guī)范010203體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單護(hù)理文件書寫04護(hù)理記錄單010203體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單護(hù)理文件書寫04護(hù)理記錄單體溫單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。24小時(shí)制國際記錄方式：2015－08－08－15：08體溫單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫修改部分說明患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在40-42℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，按24小時(shí)制，用中文書寫，精確到分鐘轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，如“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡×?xí)r×分”的方式表述

修改部分說明患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用修改部分說明增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求△：藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目體重：患者入院時(shí)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量體重，暫時(shí)不能被測者在體重欄注明“臥床”“☆”表示人工肛門青霉素陽性，不要括號修改部分說明增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求修改部分說明如體溫低于35℃，將“不升”二字寫在35℃線以下若患者拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測體溫，在體溫34-35℃之間用藍(lán)筆縱寫“拒測”、“外出”等，出院質(zhì)控時(shí)要保留，次數(shù)不宜過多修改部分說明如體溫低于35℃，將“不升”二字寫在35℃線以下體溫測量新入院病人每日測繪2次，連續(xù)3天后改為每日1次≥39℃每4小時(shí)測繪1次直至＜39℃38-38.9℃每日測繪4次直至＜38℃37.5-37.9℃、手術(shù)每日測繪3次，連續(xù)三天＜37.5℃改為每日1次＜37.5℃每日測繪1次體溫測量新入院病人每日測繪2次，連續(xù)3天后改為每日1次體溫測量降溫30分鐘后、＜35℃、體溫突然上升或下降復(fù)測繪1次病人拒測或外出及時(shí)注明，原則是不允許病人外出回室后及時(shí)補(bǔ)測繪在實(shí)際時(shí)間體溫測量降溫30分鐘后、＜35℃、體溫突然上升或下降復(fù)測繪1一天兩次：06：00、14：00一天三次：06：00、14：0018：00一天四次：06：00、10：0014：00、18：00若18：00T≥39℃增加22：00若在體溫刻畫時(shí)間點(diǎn)外T≥39℃，需在護(hù)理記錄單記錄，4小時(shí)后必須要有復(fù)測測量T必須根據(jù)病情和病人需要一天兩次：06：00、14：00手術(shù)要寫時(shí)間22：00按需復(fù)測手術(shù)要寫時(shí)間22：00按需復(fù)測醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效期為24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效期為24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)主治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭封尾簽名醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只剩下時(shí)間、劑量，則與末尾排齊寫于第二行醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，線下正中用藍(lán)黑筆標(biāo)明轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、手術(shù)后醫(yī)囑、整理醫(yī)囑（紅線上下不得空行），在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間長期醫(yī)囑單超過3張可重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆第一行寫取消，第二行簽名第一行寫取消，第二行簽名末尾排齊寫于第二行第一行寫取消，第二行簽名末尾排齊寫于第二行第一行寫取消，第二行簽名“護(hù)士簽名”原“主班簽名”修改部份說明長期醫(yī)囑單：“護(hù)士簽名”修改部份說明長期醫(yī)囑單：修改部份說明臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”原“責(zé)任護(hù)士簽名”

增加“審核者簽名”

原主班護(hù)士修改部份說明臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”增加護(hù)理評估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單病人疼痛評估單壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估單血栓危險(xiǎn)因素評分護(hù)理評估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)初始評估。使用《住院病人預(yù)防跌倒、墜床評估表》評估有無風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評估日期、時(shí)間、分值，高危者寫護(hù)理措施（A+B）,正常者可以只記錄分值3分及以上為跌倒、墜床高危險(xiǎn)人群，簽署《住院病人預(yù)防跌倒、墜床教育知情書》預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估當(dāng)病人轉(zhuǎn)科、發(fā)生病情變化（手術(shù)或分娩當(dāng)天、意識、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）、特殊檢查治療（包括放療）、調(diào)整治療（使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降血壓及調(diào)節(jié)血糖等藥物）、特殊檢查（血透、放療、胃腸鏡、CT增強(qiáng)造影、胸穿、腰穿、腹穿等）或發(fā)生跌倒、墜床后，需在1小時(shí)內(nèi)完成再評估，同時(shí)進(jìn)行再教育，簽署知情書跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估當(dāng)病人轉(zhuǎn)科、發(fā)生病情變化（手術(shù)或分娩當(dāng)天跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1-3分，每周評估1次并記錄跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估4-6分，每周評估2次并記錄跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估≥7分，每日評估1次并記錄注：一周內(nèi)再評無論陽性與否均需在護(hù)理記錄單體現(xiàn)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1-3分，每周評估1次跌倒后評估病人發(fā)生了跌倒墜床后，應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄事件全過程如：20：00病人發(fā)生跌倒，記錄具體過程

21：00記錄再評分值及再教育及護(hù)理措施跌倒后評估病人發(fā)生了跌倒墜床后，應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄事件全過病人疼痛評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行疼痛初始評估。使用《住院病人疼痛評估表》評估有無風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評估日期、時(shí)間、分值及簽名產(chǎn)科產(chǎn)前宮縮痛記錄于產(chǎn)程進(jìn)展圖上，術(shù)后首次疼痛按疼痛評估要求評估并記錄病人疼痛評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行疼病人疼痛評估單病人有疼痛主訴，癥狀后30分鐘內(nèi)，手術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛泵的住院病人均需進(jìn)行疼痛評估并在護(hù)理記錄單記錄疼痛評分＞4分的病人，需在護(hù)理記錄單上除分值外還需具體記錄疼痛的部位、性質(zhì)，伴隨癥狀、護(hù)理措施；＜4分者護(hù)理措施按實(shí)際記錄病人疼痛評估單病人有疼痛主訴，癥狀后30分鐘內(nèi)，手術(shù)后或使用病人疼痛評估單疼痛評分＜4分，每日評估1次并記錄，直至疼痛評分為0分疼痛評分≥4分病人，每8小時(shí)評估1次并記錄對進(jìn)行疼痛治療的病人，治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行再評估（靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服用藥后1小時(shí)），在護(hù)理記錄單記錄病人疼痛評估單疼痛評分＜4分，每日評估1次并記錄，直至疼痛評壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)初始評估。使用《Braden壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評估表》評估有無風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評估日期、時(shí)間、分值及簽名15-16分為輕度危險(xiǎn)；13-14分為中度危險(xiǎn)；≤12分為高度危險(xiǎn)；有危險(xiǎn)因素者均需簽署《病人壓瘡危險(xiǎn)教育知情書》壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估當(dāng)轉(zhuǎn)入病人、病情惡化（手術(shù)后、意識、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）、調(diào)整治療（使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠等藥物）時(shí)隨時(shí)評估，病情穩(wěn)定的癱瘓、臥床病人每周評估2次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估當(dāng)轉(zhuǎn)入病人、病情惡化（手術(shù)后、意識、活動(dòng)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估壓瘡危險(xiǎn)15-16分，每周評估1次并記錄壓瘡危險(xiǎn)13-14分，每周評估2次并記錄壓瘡危險(xiǎn)＜12分及已發(fā)生壓瘡時(shí)，每日評估1次并記錄對壓瘡危險(xiǎn)≤12分，科室應(yīng)填寫壓瘡高危病人上報(bào)單，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告?zhèn)谠炜谛〗M給予?？聘深A(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估壓瘡危險(xiǎn)15-16分，每周評估1次并記錄血栓危險(xiǎn)因素評估單評估人群內(nèi)科：入院12小時(shí)內(nèi)外科：手術(shù)后6小時(shí)評估陽性者均需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，住院過程中評分有變化者再次記錄，無變化分值的常規(guī)措施可以不用記錄血栓危險(xiǎn)因素評估單評估人群自理能力評估自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41-60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)自理能力評估自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容”

“注冊護(hù)士”---資格

“病情變化”---主動(dòng)觀察發(fā)現(xiàn)問題

“護(hù)理措施及效果”

“醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)”護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措護(hù)理記錄單“特殊診療”

---手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等“需要記錄”---等級醫(yī)院要求、安全風(fēng)險(xiǎn)評估、輸血等

---看到、聽到、嗅覺--非主觀想象記錄頻次：

病人病情變化隨時(shí)記錄

病情危、重患者每班至少記錄一次

修改部份說明“特殊診療”---手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等修改部份修改部份說明全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書寫方式總結(jié)24小時(shí)出入量填寫在兩道藍(lán)線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)，體溫單記錄為當(dāng)日日期欄內(nèi)診斷為醫(yī)生首次病程書寫的第一診斷，若有修正，在添加下一頁護(hù)理記錄單上顯示修改部份說明全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫關(guān)于護(hù)理記錄若干問題什么情況下需要記錄危、重、病情變化

入院、有創(chuàng)檢查治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院哪些屬于病情變化？------自定基礎(chǔ)護(hù)理是否需要記錄？-------常規(guī)不需要記錄健康教育是否需要記錄？-------一般不需要記錄關(guān)于護(hù)理記錄若干問題什么情況下需要記錄監(jiān)護(hù)儀的記錄

—根據(jù)醫(yī)囑—根據(jù)病情—醫(yī)院自行規(guī)定：每小時(shí)（除定時(shí)醫(yī)囑外）

關(guān)于護(hù)理記錄若干問題監(jiān)護(hù)儀的記錄關(guān)于護(hù)理記錄若干問題管道問題：

—根據(jù)醫(yī)囑

—根據(jù)病情

—醫(yī)院自行規(guī)定產(chǎn)科尿管置和拔管均需記錄，關(guān)注拔管后第一次排尿關(guān)于護(hù)理記錄若干問題管道問題：關(guān)于護(hù)理記錄若干問題管道記錄胰腺病人的胃腸減壓管胸腔引流管腹腔引流管均需每班觀察記錄引流液的量、質(zhì)、色管道記錄胰腺病人的胃腸減壓管輸血記錄記錄頻次開始時(shí)間、輸血后15分鐘、1小時(shí)、輸血結(jié)束記錄內(nèi)容輸血前測體溫，發(fā)熱病人暫停取血和輸血；輸血后15分鐘、1小時(shí)生命體征、有無輸血反應(yīng)、局部皮膚情況、輸血速度；輸血結(jié)束記錄有無輸血反應(yīng)、局部皮膚情況輸血記錄記錄頻次住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳嗽等咯血、窒息、嘔血、便血、出血血鉀、血?dú)狻⒀?、血氧等變化心理突變注意把握書寫度住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化及注意把握書寫度注意把握書寫度有創(chuàng)檢查或治療：如造影、ERCP、PICC置管術(shù)、血液透析、血液灌流、CRRT、血漿置換等手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者：生命體征、傷口敷料、引流管、導(dǎo)管護(hù)理等注意把握書寫度有創(chuàng)檢查或治療：如造影、ERCP、PICC置管注意把握書寫度重要護(hù)理措施：吸氧、吸痰、氣管切開、胰島素泵、翻身床、降溫毯等。醫(yī)囑：生命體征、出入量、?？浦笜?biāo)等。單項(xiàng)檢測：實(shí)時(shí)記錄、無需記錄病情基礎(chǔ)護(hù)理：不需每次記錄，可做概括性記錄如：皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，保持干燥口腔護(hù)理：一日2次予鼻飼流質(zhì)，每2小時(shí)1次，每次200ml注意把握書寫度重要護(hù)理措施：吸氧、吸痰、氣管切開、胰島素泵、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切如：意識的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等

不能含糊描述如：血壓偏低出血較多調(diào)節(jié)多巴胺滴速等，調(diào)節(jié)一次要記錄一次記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象

“一般情況好”

“術(shù)中順利”

“病情平穩(wěn)”

“發(fā)熱”

“加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理….做好…..密切觀察等

記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵重點(diǎn)突出

突出生命體征、病情變化、?？谱o(hù)理等指標(biāo)或客觀描述

記錄要反映?？铺攸c(diǎn)：如：手外傷觀察血運(yùn)、產(chǎn)科觀察出血量

重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征如：白蛋白低體現(xiàn)有無腹水、白細(xì)胞低體現(xiàn)保護(hù)性隔離

白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵重點(diǎn)突出書寫注意點(diǎn)前后記錄要連貫：帶管置管無拔管、吸氧無停氧、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、出院

和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致：T:7天未排便、醫(yī)生大便正常；病房護(hù)士與麻醉；死亡時(shí)間

重要的健教要記錄：心梗、腦出血書寫注意點(diǎn)前后記錄要連貫：帶管置管無拔管、吸氧無停氧、轉(zhuǎn)入不能反映專科特點(diǎn)病人低鉀：

—只記錄相關(guān)數(shù)據(jù)

—應(yīng)記錄病人有無四肢麻木、無力、腹脹便秘、惡心、納差以及心率改變等

—如果病人不能站立行走，應(yīng)記錄是否給予防跌倒措施等等不能反映?？铺攸c(diǎn)病人低鉀：急性壞死性胰腺炎：

—只記錄基礎(chǔ)護(hù)理如整理床單元

—記錄急性病容、腹痛、腹脹、發(fā)熱、淀粉酶等情況不能反映專科特點(diǎn)急性壞死性胰腺炎：不能反映?？铺攸c(diǎn)“腦梗塞”

—應(yīng)重點(diǎn)記錄有無頭暈、頭痛、全身肌力、吞咽情況、皮膚等。某ICU腦梗死：只關(guān)注監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)不關(guān)注疾病康復(fù)病房：

—

“腦梗死”后期康復(fù)訓(xùn)練：語言、吞咽、穿衣、肢體運(yùn)動(dòng)等……

護(hù)理記錄：防壓瘡、防墜床不能反映專科特點(diǎn)“腦梗塞”不能反映?？铺攸c(diǎn)病人聽力障礙---無記錄“出血”、“吞咽障礙”、“情緒”………無記錄“腸造口”

---無記錄50%的燒傷病人用翻身床---無記錄“手外傷”壞死、發(fā)黑---無記錄“剖宮產(chǎn)術(shù)后”心衰、會(huì)診、轉(zhuǎn)ICU、又轉(zhuǎn)回---無記錄病情變化死亡病人護(hù)理記錄---無記錄表格內(nèi)“壓瘡”

---空格欄無局部描述記錄與病情不符病人聽力障礙---無記錄記錄與病情不符保留導(dǎo)尿“尿液清”---實(shí)際為“紅色”“軟毛刷刷牙”

---病人無牙皮膚完好---壓瘡患者死后發(fā)現(xiàn)---往往無病情變化自殺死亡---往往無情緒變化記錄與病情不符保留導(dǎo)尿“尿液清”---實(shí)際為“紅色”記錄與病情不符現(xiàn)場答疑PICC常規(guī)更換敷貼要記錄，如有無紅腫等長期住院帶管患者病情穩(wěn)定的24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，在體溫單記錄量，有異常記錄護(hù)理記錄單14：00外出，18：00回病房，體溫刻于18：00血管活性藥物使用時(shí)要觀察血壓者，遵醫(yī)囑記錄如5分鐘或10分鐘觀察記錄現(xiàn)場答疑PICC常規(guī)更換敷貼要記錄，如有無紅腫等現(xiàn)場答疑搶救病人時(shí)若3分鐘用藥一次，要記錄詳細(xì)用藥時(shí)間引流管拔除要在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)病人私自外出，要電話聯(lián)系，并在護(hù)理記錄單體現(xiàn)輸血記錄的頻次為4次所有住院病人均要有護(hù)理記錄，出院也要有記錄吸氧病人自停吸氧可以考慮醫(yī)囑的必要性現(xiàn)場答疑搶救病人時(shí)若3分鐘用藥一次，要記錄詳細(xì)用藥時(shí)間現(xiàn)場答疑“注意觀察…”的醫(yī)囑需要每班記錄一次，無特殊情況可考慮請醫(yī)生停止高危因素的知情同意書可以在一張上簽署，評分有變化時(shí)在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)二級醫(yī)院護(hù)理病歷歸檔交鎮(zhèn)江市審批備案測血壓BID在體溫單上體現(xiàn)，＞BID在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)現(xiàn)場答疑“注意觀察…”的醫(yī)囑需要每班記錄一次，無特殊情況可考現(xiàn)場答疑約束帶要每班記錄，血糖記錄在護(hù)理記錄單內(nèi)鏡檢查都需要記錄護(hù)理記錄單，包括胃腸、纖支鏡病重病人每班只要有一次記錄，下班前可以不用總結(jié)性記錄上級護(hù)士修改簽名用紅筆24小時(shí)出入量要寫具體藥名護(hù)士交班本無需中夜班紅筆區(qū)分，統(tǒng)一藍(lán)黑筆現(xiàn)場答疑約束帶要每班記錄，血糖記錄在護(hù)理記錄單現(xiàn)場答疑自然分娩的疼痛可以記錄在待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程圖，記錄產(chǎn)科護(hù)理記錄單，包括宮縮、胎心胎動(dòng)?jì)雰荷砀咭欢ㄒ獪y量記錄于體溫單歸檔時(shí)外出、拒測可以存在，但次數(shù)不宜過多兒科血?dú)夥治霎惓Ｒ涗浧つw有異常如嚴(yán)重破潰要記錄，按照傷口造口組描述現(xiàn)場答疑自然分娩的疼痛可以記錄在待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程圖，記錄產(chǎn)科護(hù)現(xiàn)場答疑老年癡呆患者神志可以寫清醒，高位癱瘓病人大小便是否寫失禁要根據(jù)實(shí)際情況氣管切開或插管的吸痰要吸一次記錄一次，吸痰負(fù)壓無需記錄，是操作要求現(xiàn)場答疑老年癡呆患者神志可以寫清醒，高位癱瘓病人大小便是否寫護(hù)士“責(zé)任心”護(hù)士與病人距離護(hù)士專科水平護(hù)理質(zhì)量法律意識等

護(hù)理病歷——折射、考量護(hù)士“責(zé)任心”護(hù)理病歷——折射、考量新版《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)理解落實(shí)高度重視病歷書寫新版《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)高度重視病歷書寫謝謝！謝謝！護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符怎樣書寫護(hù)理病歷“病歷書寫規(guī)范”---是指南、是規(guī)范“病歷書寫規(guī)范”---但不能涵蓋所有書寫細(xì)節(jié)

怎樣書寫護(hù)理病歷“病歷書寫規(guī)范”---是指南、是規(guī)范010203體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單護(hù)理文件書寫04護(hù)理記錄單010203體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單護(hù)理文件書寫04護(hù)理記錄單體溫單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。24小時(shí)制國際記錄方式：2015－08－08－15：08體溫單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫修改部分說明患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在40-42℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，按24小時(shí)制，用中文書寫，精確到分鐘轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，如“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡×?xí)r×分”的方式表述

修改部分說明患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用修改部分說明增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求△：藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目體重：患者入院時(shí)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量體重，暫時(shí)不能被測者在體重欄注明“臥床”“☆”表示人工肛門青霉素陽性，不要括號修改部分說明增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求修改部分說明如體溫低于35℃，將“不升”二字寫在35℃線以下若患者拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測體溫，在體溫34-35℃之間用藍(lán)筆縱寫“拒測”、“外出”等，出院質(zhì)控時(shí)要保留，次數(shù)不宜過多修改部分說明如體溫低于35℃，將“不升”二字寫在35℃線以下體溫測量新入院病人每日測繪2次，連續(xù)3天后改為每日1次≥39℃每4小時(shí)測繪1次直至＜39℃38-38.9℃每日測繪4次直至＜38℃37.5-37.9℃、手術(shù)每日測繪3次，連續(xù)三天＜37.5℃改為每日1次＜37.5℃每日測繪1次體溫測量新入院病人每日測繪2次，連續(xù)3天后改為每日1次體溫測量降溫30分鐘后、＜35℃、體溫突然上升或下降復(fù)測繪1次病人拒測或外出及時(shí)注明，原則是不允許病人外出回室后及時(shí)補(bǔ)測繪在實(shí)際時(shí)間體溫測量降溫30分鐘后、＜35℃、體溫突然上升或下降復(fù)測繪1一天兩次：06：00、14：00一天三次：06：00、14：0018：00一天四次：06：00、10：0014：00、18：00若18：00T≥39℃增加22：00若在體溫刻畫時(shí)間點(diǎn)外T≥39℃，需在護(hù)理記錄單記錄，4小時(shí)后必須要有復(fù)測測量T必須根據(jù)病情和病人需要一天兩次：06：00、14：00手術(shù)要寫時(shí)間22：00按需復(fù)測手術(shù)要寫時(shí)間22：00按需復(fù)測醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效期為24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效期為24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)主治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭封尾簽名醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只剩下時(shí)間、劑量，則與末尾排齊寫于第二行醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，線下正中用藍(lán)黑筆標(biāo)明轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、手術(shù)后醫(yī)囑、整理醫(yī)囑（紅線上下不得空行），在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間長期醫(yī)囑單超過3張可重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下用紅筆第一行寫取消，第二行簽名第一行寫取消，第二行簽名末尾排齊寫于第二行第一行寫取消，第二行簽名末尾排齊寫于第二行第一行寫取消，第二行簽名“護(hù)士簽名”原“主班簽名”修改部份說明長期醫(yī)囑單：“護(hù)士簽名”修改部份說明長期醫(yī)囑單：修改部份說明臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”原“責(zé)任護(hù)士簽名”

增加“審核者簽名”

原主班護(hù)士修改部份說明臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”增加護(hù)理評估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單病人疼痛評估單壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估單血栓危險(xiǎn)因素評分護(hù)理評估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)初始評估。使用《住院病人預(yù)防跌倒、墜床評估表》評估有無風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評估日期、時(shí)間、分值，高危者寫護(hù)理措施（A+B）,正常者可以只記錄分值3分及以上為跌倒、墜床高危險(xiǎn)人群，簽署《住院病人預(yù)防跌倒、墜床教育知情書》預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估當(dāng)病人轉(zhuǎn)科、發(fā)生病情變化（手術(shù)或分娩當(dāng)天、意識、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）、特殊檢查治療（包括放療）、調(diào)整治療（使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降血壓及調(diào)節(jié)血糖等藥物）、特殊檢查（血透、放療、胃腸鏡、CT增強(qiáng)造影、胸穿、腰穿、腹穿等）或發(fā)生跌倒、墜床后，需在1小時(shí)內(nèi)完成再評估，同時(shí)進(jìn)行再教育，簽署知情書跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估當(dāng)病人轉(zhuǎn)科、發(fā)生病情變化（手術(shù)或分娩當(dāng)天跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1-3分，每周評估1次并記錄跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估4-6分，每周評估2次并記錄跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估≥7分，每日評估1次并記錄注：一周內(nèi)再評無論陽性與否均需在護(hù)理記錄單體現(xiàn)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1-3分，每周評估1次跌倒后評估病人發(fā)生了跌倒墜床后，應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄事件全過程如：20：00病人發(fā)生跌倒，記錄具體過程

21：00記錄再評分值及再教育及護(hù)理措施跌倒后評估病人發(fā)生了跌倒墜床后，應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄事件全過病人疼痛評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行疼痛初始評估。使用《住院病人疼痛評估表》評估有無風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評估日期、時(shí)間、分值及簽名產(chǎn)科產(chǎn)前宮縮痛記錄于產(chǎn)程進(jìn)展圖上，術(shù)后首次疼痛按疼痛評估要求評估并記錄病人疼痛評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行疼病人疼痛評估單病人有疼痛主訴，癥狀后30分鐘內(nèi)，手術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛泵的住院病人均需進(jìn)行疼痛評估并在護(hù)理記錄單記錄疼痛評分＞4分的病人，需在護(hù)理記錄單上除分值外還需具體記錄疼痛的部位、性質(zhì)，伴隨癥狀、護(hù)理措施；＜4分者護(hù)理措施按實(shí)際記錄病人疼痛評估單病人有疼痛主訴，癥狀后30分鐘內(nèi)，手術(shù)后或使用病人疼痛評估單疼痛評分＜4分，每日評估1次并記錄，直至疼痛評分為0分疼痛評分≥4分病人，每8小時(shí)評估1次并記錄對進(jìn)行疼痛治療的病人，治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行再評估（靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服用藥后1小時(shí)），在護(hù)理記錄單記錄病人疼痛評估單疼痛評分＜4分，每日評估1次并記錄，直至疼痛評壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)初始評估。使用《Braden壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評估表》評估有無風(fēng)險(xiǎn)因素，在護(hù)理記錄單上記錄評估日期、時(shí)間、分值及簽名15-16分為輕度危險(xiǎn)；13-14分為中度危險(xiǎn)；≤12分為高度危險(xiǎn)；有危險(xiǎn)因素者均需簽署《病人壓瘡危險(xiǎn)教育知情書》壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估單病人新住院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估當(dāng)轉(zhuǎn)入病人、病情惡化（手術(shù)后、意識、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）、調(diào)整治療（使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠等藥物）時(shí)隨時(shí)評估，病情穩(wěn)定的癱瘓、臥床病人每周評估2次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估當(dāng)轉(zhuǎn)入病人、病情惡化（手術(shù)后、意識、活動(dòng)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估壓瘡危險(xiǎn)15-16分，每周評估1次并記錄壓瘡危險(xiǎn)13-14分，每周評估2次并記錄壓瘡危險(xiǎn)＜12分及已發(fā)生壓瘡時(shí)，每日評估1次并記錄對壓瘡危險(xiǎn)≤12分，科室應(yīng)填寫壓瘡高危病人上報(bào)單，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告?zhèn)谠炜谛〗M給予?？聘深A(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估再評估壓瘡危險(xiǎn)15-16分，每周評估1次并記錄血栓危險(xiǎn)因素評估單評估人群內(nèi)科：入院12小時(shí)內(nèi)外科：手術(shù)后6小時(shí)評估陽性者均需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，住院過程中評分有變化者再次記錄，無變化分值的常規(guī)措施可以不用記錄血栓危險(xiǎn)因素評估單評估人群自理能力評估自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41-60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)自理能力評估自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容”

“注冊護(hù)士”---資格

“病情變化”---主動(dòng)觀察發(fā)現(xiàn)問題

“護(hù)理措施及效果”

“醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)”護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措護(hù)理記錄單“特殊診療”

---手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等“需要記錄”---等級醫(yī)院要求、安全風(fēng)險(xiǎn)評估、輸血等

---看到、聽到、嗅覺--非主觀想象記錄頻次：

病人病情變化隨時(shí)記錄

病情危、重患者每班至少記錄一次

修改部份說明“特殊診療”---手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等修改部份修改部份說明全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書寫方式總結(jié)24小時(shí)出入量填寫在兩道藍(lán)線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)，體溫單記錄為當(dāng)日日期欄內(nèi)診斷為醫(yī)生首次病程書寫的第一診斷，若有修正，在添加下一頁護(hù)理記錄單上顯示修改部份說明全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫關(guān)于護(hù)理記錄若干問題什么情況下需要記錄危、重、病情變化

入院、有創(chuàng)檢查治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院哪些屬于病情變化？------自定基礎(chǔ)護(hù)理是否需要記錄？-------常規(guī)不需要記錄健康教育是否需要記錄？-------一般不需要記錄關(guān)于護(hù)理記錄若干問題什么情況下需要記錄監(jiān)護(hù)儀的記錄

—根據(jù)醫(yī)囑—根據(jù)病情—醫(yī)院自行規(guī)定：每小時(shí)（除定時(shí)醫(yī)囑外）

關(guān)于護(hù)理記錄若干問題監(jiān)護(hù)儀的記錄關(guān)于護(hù)理記錄若干問題管道問題：

—根據(jù)醫(yī)囑

—根據(jù)病情

—醫(yī)院自行規(guī)定產(chǎn)科尿管置和拔管均需記錄，關(guān)注拔管后第一次排尿關(guān)于護(hù)理記錄若干問題管道問題：關(guān)于護(hù)理記錄若干問題管道記錄胰腺病人的胃腸減壓管胸腔引流管腹腔引流管均需每班觀察記錄引流液的量、質(zhì)、色管道記錄胰腺病人的胃腸減壓管輸血記錄記錄頻次開始時(shí)間、輸血后15分鐘、1小時(shí)、輸血結(jié)束記錄內(nèi)容輸血前測體溫，發(fā)熱病人暫停取血和輸血；輸血后15分鐘、1小時(shí)生命體征、有無輸血反應(yīng)、局部皮膚情況、輸血速度；輸血結(jié)束記錄有無輸血反應(yīng)、局部皮膚情況輸血記錄記錄頻次住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳嗽等咯血、窒息、嘔血、便血、出血血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變化心理突變注意把握書寫度住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化及注意把握書寫度注意把握書寫度有創(chuàng)檢查或治療：如造影、ERCP、PICC置管術(shù)、血液透析、血液灌流、CRRT、血漿置換等手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者：生命體征、傷口敷料、引流管、導(dǎo)管護(hù)理等注意把握書寫度有創(chuàng)檢查或治療：如造影、ERCP、PICC置管注意把握書寫度重要護(hù)理措施：吸氧、吸痰、氣管切開、胰島素泵、翻身床、降溫毯等。醫(yī)囑：生命體征、出入量、專科指標(biāo)等。單項(xiàng)檢測：實(shí)時(shí)記錄、無需記錄病情基礎(chǔ)護(hù)理：不需每次記錄，可做概括性記錄如：皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，保持干燥口腔護(hù)理：一日2次予鼻飼流質(zhì)，每2小時(shí)1次，每次200ml注意把握書寫度重要護(hù)理措施：吸氧、吸痰、氣管切開、胰島素泵、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切如：意識的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等

不能含糊描述如：血壓偏低出血較多調(diào)節(jié)多巴胺滴速等，調(diào)節(jié)一次要記錄一次記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象

“一般情況好”

“術(shù)中順利”

“病情平穩(wěn)”

“發(fā)熱”

“加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理….做好…..密切觀察等

記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵重點(diǎn)突出

突出生命體征、病情變化、?？谱o(hù)理等指標(biāo)或客觀描述

記錄要反映?？铺攸c(diǎn)：如：手外傷觀察血運(yùn)、產(chǎn)科觀察出血量

重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征如：白蛋白低體現(xiàn)有無腹水、白細(xì)胞低體現(xiàn)保護(hù)性隔離

白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵重點(diǎn)突出書寫注意點(diǎn)前后記錄要連貫：帶管置管無拔管、吸氧無停氧、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、出院

和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致：T:7天未排便、醫(yī)生大便正常；病房護(hù)士與麻醉；死亡時(shí)間

重要的健教要記錄：心梗、腦出血書寫注意點(diǎn)前后記錄要連貫：帶管置管無拔管、吸氧無停氧、轉(zhuǎn)入不能反映?？铺攸c(diǎn)病人低鉀：

—只記錄相關(guān)數(shù)據(jù)

—應(yīng)記錄病人有無四肢麻木、無力、腹脹便秘、惡心、納差以及心率改變等

—如果病人不能站立行走，應(yīng)記錄是否給予防跌倒措施等等不能反映?？铺攸c(diǎn)病人低鉀：急性壞死性胰腺炎：