腎功能不全患者的用藥監(jiān)護(hù)課件

各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。

腎功能不全1腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia2慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）癥狀腎功能代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀

腎功能失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀

腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707中度臨床癥狀

尿毒癥期<10≥707嚴(yán)重臨床癥狀

我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期3慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）說明腎功能代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20-50186-442大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≥707大致相當(dāng)于CKD5期兩種分期標(biāo)準(zhǔn)的對比5腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法對腎功能損害患者而言,個(gè)體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對藥物的劑量及給藥間隔進(jìn)行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療。6《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法——應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.7易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.8藥物機(jī)理舉例抗菌藥物過敏反應(yīng)；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他??；其他：復(fù)方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質(zhì)纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細(xì)胞空泡化、上皮脫落、管腔擴(kuò)張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細(xì)胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應(yīng);蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動(dòng)物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其他———利尿劑：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿;脫水劑：甘露醇;ACEI：卡托普利、依那普利;神經(jīng)精神病藥物：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。

易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.10β-內(nèi)酰胺類青霉素類最常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，在泌尿系統(tǒng)方面一直被認(rèn)為是比較安全的。但近年來隨著其使用劑量的不斷加大，人們對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識不斷提高，有關(guān)其致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)的報(bào)道日趨增多。如靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報(bào)道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,2006,17(4):290-292．12磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時(shí)在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．14抗真菌藥兩性霉素B腎毒性很強(qiáng)，但由于其獨(dú)特的抗真菌作用，臨床仍廣泛應(yīng)用。兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動(dòng)脈收縮，使腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1995,22(4):218-219．15其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．16腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)必須調(diào)整給藥方案?！舾鶕?jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。◆根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-57.17抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦替卡西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦氯霉素異煙肼甲硝唑可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑避免使用，卻有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案①四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

①需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:59.18減量法

即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值約為1mg/dl）(1umol/l=0.011388mg/dl）20間歇延長法

即用藥劑量不變，延長給藥間隔。病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl)21藥物相互作用

嚴(yán)重(可能危及生命或?qū)ι眢w有永久性損傷)中等（可致患者病況惡化需采取額外措施或延長住院治療）輕微（對患者影響較小且不會造成臨床后果）

張慧英,魯勁松.腎移植后用藥中的藥物相互作用分析.中國藥學(xué)雜志[J],2004,39(2):156-15723藥物在體內(nèi)的代謝過程多種多樣，但主要是通過肝臟(部分在其他組織)的降解及腎臟的排泄。藥物經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經(jīng)代謝而以