肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊的CT診斷課件

肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊CT診斷七臺河市人民醫(yī)院CT室馬蘭生錯構(gòu)瘤

錯構(gòu)瘤是肺內(nèi)最常見的良性腫瘤，大多單發(fā)，多無癥狀，支氣管內(nèi)型腫瘤位于支氣管或氣管腔內(nèi)則引起咳血痰，也可引起阻塞性肺炎、肺不張。X線表現(xiàn)：錯構(gòu)瘤是最常見的良性腫瘤，其診斷短處在于充分顯示病灶內(nèi)的脂肪和鈣化，呈圓形，直徑<3CM,邊緣光滑,銳利,無分葉及毛刺.增強掃描可有輕中度強化,提示錯構(gòu)瘤的可能,具有特殊密度,如鈣化密度或爆米花樣鈣化,脂肪樣密度,可以診斷錯構(gòu)瘤。病灶密度高低與癥體重要成分多少密切相關(guān)，以軟骨組織的骨化鈣化為主是瘤體呈高密度，脂肪成分占優(yōu)則病灶呈相對低密度，爆米花樣鈣化是錯構(gòu)瘤特征性表現(xiàn)。但是實際工作中典型鈣化出現(xiàn)幾率很低，一般鈣化為不規(guī)則斑點狀、粗顆?；蚣氼w粒狀鈣化。中央型錯構(gòu)瘤可出現(xiàn)阻塞改變。圖5-24（128頁）肺部組織胞漿菌病

本病在美洲及非洲多發(fā)，近年國內(nèi)發(fā)病率有上升趨勢，在我國流行的為美洲型組織胞漿菌病，對于青壯年患者，肺部多發(fā)病灶，特別是伴有“暈征”和支氣管空氣征者，應(yīng)想到該病的可能。臨床表現(xiàn)：1.多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)可有發(fā)熱，干咳，胸痛，乏力，口腔及胃腸道潰瘍，肝脾腫大等表現(xiàn)2.感染較重或全身播散者，可有高熱、咳嗽、咳痰、貧血、消瘦等3.侵及皮膚或粘膜者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或潰瘍，部分病人可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)體征。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤結(jié)合其他部位原發(fā)性惡性腫瘤史，典型肺轉(zhuǎn)移瘤診斷比較容易，大致可以分為三種情況，多發(fā)結(jié)節(jié)型最典型，以胸膜下和肺基底部位多見（血供豐富），隨機分布，大小從幾毫米至幾厘米，較小的結(jié)節(jié)呈圓形或粟粒性，密度均勻，邊緣銳利，較大者以圓形為主，可以出現(xiàn)分葉征、毛刺征，空洞等；粟粒分布播散型也較典型，兩肺野內(nèi)可見無數(shù)細小結(jié)節(jié)，粟粒樣，大小為直徑2－5cm，輪廓大多清楚，偶有大結(jié)節(jié)；淋巴管炎型，為淋巴管轉(zhuǎn)移性肺癌表現(xiàn)，常有肺門淋巴結(jié)腫大，肺門區(qū)團塊影，并可見從肺門向肺野外呈放射狀、樹枝狀或條索影。圖124肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤不典型肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)多樣化：1、單結(jié)節(jié)型，可見分布于肺野任何部位以中下野和肺外周多見，大小為幾毫米至幾厘米，結(jié)節(jié)呈圓形，密度均勻，邊緣銳利或分葉、毛刺等。2、空洞型肺轉(zhuǎn)移，主要來自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2－2/3，主要來自男性頭頸部和女性生殖器，其余為腺癌，主要來自結(jié)腸及乳腺癌，形態(tài)上空洞性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)保留了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點，即多發(fā)，邊緣光整，但空洞壁一般較薄，均小于1cm，多發(fā)結(jié)節(jié)洞壁小于0.5cm，且內(nèi)外壁光整，此點與原發(fā)性惡性腫瘤不同。3、轉(zhuǎn)移瘤并鈣化，肺結(jié)節(jié)鈣化常提示良性，常見于肉芽腫性病變，但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，主要見于骨肉瘤，軟骨肉瘤，滑膜肉瘤，結(jié)腸癌，卵巢癌等，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)無特殊性，也可見骨化，結(jié)節(jié)狀或彌漫分布。4、具有分葉、毛刺等原發(fā)性腫瘤特點的轉(zhuǎn)移。5、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管完整，肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細支氣管肺泡癌向肺內(nèi)蔓延。6、結(jié)節(jié)暈癥，結(jié)節(jié)周圍磨玻璃密度或邊緣模糊的暈征，可見出血。肺泡癌（孤立結(jié)節(jié)型）

多見于非吸煙人群，男女發(fā)病率相近，但以女性更多見。危險因素是局限性肺纖維化，一般體檢偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有咳嗽、咳痰、胸痛、血痰等癥狀。肺泡癌的病理特點：BAC是一種周圍型高分化腫瘤，以肺結(jié)構(gòu)為基底支架，有沿局部周圍氣腔擴散的趨勢，病理特征是腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺支架結(jié)構(gòu)無破壞，腫瘤分泌黏液布滿肺泡，?？梢娭夤艹錃庹骱涂张菡?。空泡是腫瘤組織中殘留的正?；驓饽[的肺組織，壞死的組織和擴張的細支氣管。孤立病灶型呈結(jié)節(jié)或片狀、規(guī)則或不規(guī)則，大多位于肺的外周部，胸膜下直徑：0.7－4.5CM，由于具有較強的促結(jié)締組織增生的作用，故多呈分葉狀伴有胸膜凹陷征密度均勻。肺泡癌（孤立結(jié)節(jié)型）

CT表現(xiàn)：孤立型肺泡癌通常擁有一般肺癌的CT征象，包括分葉、毛刺、血管集結(jié)、胸膜凹陷、強化等。部分形態(tài)呈不規(guī)則，可呈點狀或斑片狀，空泡征與細支氣管空氣征為肺泡癌的典型表現(xiàn)。結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū)，直徑＜5MM，有時含氣腔隙不規(guī)則，呈變窄不等的條狀、與囊狀、蜂房征由多個小泡集聚成蜂窩狀，其大小比較一致，病變呈網(wǎng)格狀改變。磨玻璃狀密度，整個瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的部分區(qū)域密度較強，呈模糊磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶境界仍較清晰。其病理基礎(chǔ)石腫瘤細胞沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)有黏液或脫落的腫瘤細泡，胸膜凹陷征出現(xiàn)率85％。此與腫瘤位于胸膜下及腫瘤友強烈的促纖維組織形成作用有關(guān)。PET檢查陰性，診斷主要依靠CT、HRCT進行診斷。圖：106頁。結(jié)核球

二、鑒別診斷：1、周邊型肺癌：邊緣多清楚而不光整，可呈分葉狀，部分右毛刺內(nèi)部可有鈣化，增強后多呈明顯強化，直徑<3CM,MR增強多為均勻強化,而直徑>3CM,增強后表現(xiàn)不均勻或厚壁空洞型強化,強化的內(nèi)緣多不規(guī)則,有明顯的分葉,邊緣毛糙,有針細毛刺的肺癌典型征象。2、肺良性腫瘤：邊緣多銳利、光整，內(nèi)部少有鈣化，無衛(wèi)星病灶，增強后少數(shù)可有鈣化，與結(jié)核球不易區(qū)別。3、肺炎性假瘤，以下肺部多見，大部分為球形，但也可不規(guī)則或長尖角，無分葉，邊緣清楚、銳利，密度高而均勻，內(nèi)部可有壞死，少有鈣化，周圍常有纖維條索影，臨近胸膜肥厚。4、錯構(gòu)瘤影像鑒別診斷困難，CT明確脂肪成分診斷比較容易，而錯構(gòu)瘤無衛(wèi)星病灶。圖80頁彌漫性細支氣管炎

彌漫性細支氣管炎多見于40歲以上中年人，男性多見，患者多伴有鼻竇炎，早期癥狀主要石慢性咳嗽，活動后呼吸困難，進一步發(fā)展可表現(xiàn)未發(fā)熱、黃痰。聽診可有濕啰音或爆破音。彌漫性細支氣管炎濕一種呼吸性細支氣管的慢性炎癥，其原因及發(fā)病機制不同，X線上特征是彌漫性分布于兩肺內(nèi)直徑2MM的微結(jié)節(jié)，以雙肺下部較多。肺過度充氣明顯，重癥者可見囊狀影，CT及HRCT主要表現(xiàn)為：兩肺小葉中心結(jié)節(jié)，小葉中心分支狀影或“樹芽征”，細支氣管壁增厚或擴張。HRCT具有典型征象，開胸肺活檢是本病的確診方法。圖137頁粟粒性肺結(jié)核三、X線、CT表現(xiàn)： 1、具有均勻的特點，大小、分布、密度均勻，是大小一致的粟粒樣致密影，直徑1-2MM，呈圓形，境界清楚，廣泛而均勻地分布于兩肺各肺野。2、肺內(nèi)或肺外有結(jié)核病灶，以胸腰椎原發(fā)灶多見，可以合并肝臟、腎臟或腦的血行播散。3、較大的結(jié)節(jié)多干酪樣病灶，密度較高，并有相互融合的趨勢。4、肺紋理稀少，輪廓不清。5、HRCT結(jié)節(jié)邊緣欠銳利，肺間質(zhì)增生。6、根據(jù)病菌的數(shù)量、毒力和機體的抵抗力，病灶可以吸收、衍變?yōu)閴木一蛐纬蓾B出性干酪性病灶。7、胸部影像改變發(fā)生后3-4周才能顯示。腺瘤腺瘤可發(fā)生于任何一級支氣管，其X線表現(xiàn)依腫瘤發(fā)生的部位而不同。中央型：阻塞性肺炎、肺不張和肺門腫塊。周邊型：肺野內(nèi)圓形病灶，邊緣整齊，輪廓光滑，密度均勻，有時可有分葉征、細毛刺。MRI顯示瘤體中等信號，信號均勻一致，形態(tài)規(guī)則。中央型：良性腫瘤一般直徑＜2.5CM，可以帶蒂，而惡性腫瘤直徑＞4CM，且基底較寬．良性腫瘤氣管壁厚度較均勻，一般不超過0.5CM，而惡性腫瘤常有氣管壁侵及，常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。周邊型：良性腫塊邊緣光滑，而惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，少數(shù)有小潰瘍。圖112頁周圍型肺癌周圍型肺癌指發(fā)生于肺段以下較小支氣管的粘膜上皮或者腺體的惡性腫瘤，典型的表現(xiàn)為分葉征、邊緣毛刺征、胸膜凹陷癥及臍凹癥、空泡癥，小的病灶需要動態(tài)隨訪觀察分析，腫塊或者結(jié)節(jié)倍增時間對診斷很有幫助，一般肺癌的倍增時間不少于一個月或者大于24個月，但也有個別在一個月明顯增大或幾乎不變的，周邊型肺癌的形態(tài)多為圓形、橢圓形或不規(guī)則圓形，分葉征是周邊型肺癌最有價值的形態(tài)表現(xiàn)，有切跡或凸起，毛刺征是瘤體收縮引起瘤周的小葉間隔或小血管牽拉聚攏，表現(xiàn)為細小短毛刷樣?？晌挥诹鲶w全部或者部分，胸膜凹陷征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)方向牽拉造成的胸膜喇叭口樣凹陷，強化征是指靜脈注射造影劑后密度明顯增高，典型表現(xiàn)為早期不均勻強化，后期呈均勻性強化，CT值上升20HU單位以上，早期肺癌有其特點，通常密度不均勻，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)征、空泡征，結(jié)節(jié)征指病灶內(nèi)多個圓形結(jié)節(jié)，病理基礎(chǔ)為多灶性起源，尚未融合，空泡征是指病灶內(nèi)1－2mm點狀透亮影，單個或者多個病理基礎(chǔ)為尚未被腫瘤破壞，替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、扭曲的未閉合支氣管等，部分是腫瘤壞死腔，含黏液的結(jié)構(gòu)，細支氣管空氣征也較常見。

周圍型肺癌

鑒別診斷：孤立的肺結(jié)節(jié)是胸片檢查常見表現(xiàn)，是最常見的診斷問題，也是診斷疑難問題，其診斷流程是：胸片發(fā)現(xiàn)病變，CT平掃加增強顯示典型形態(tài)學(xué)特征和強化特征，可以確定大部分診斷，少數(shù)需要行PCT檢查進一步診斷，還有部分難以定性者可經(jīng)皮穿刺確定診斷，到目前為止，CT檢查是最重要的檢查方法，但需綜合運用CT技術(shù)，包括HRCT，密度分析，動態(tài)增強三維顯示等才能更好的進行診斷。一、機化性肺炎，1.形態(tài)極不規(guī)則，有粗長毛刺向外伸展。2.其中可見致密索條影。3.增強后有非常明顯強化。4.胸膜可見肥厚。5.動態(tài)觀察增長緩慢。二、低度惡性假瘤，1.40歲以下女性多見，體積較小，邊緣光滑、整齊，有分葉，密度均勻，有不同程度強化，不易形成壞死空洞。三、炎性假瘤，圓形偶有分葉，邊緣光整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，增強后明顯強化，動態(tài)觀察增長很慢。四、結(jié)核球，圓形極少有分葉，邊緣光滑，偶有鋸齒狀，常有小而不規(guī)則透光區(qū)或斑點狀或弧形、環(huán)形鈣化，病灶包膜環(huán)形強化，動態(tài)觀察多年不變。五、錯構(gòu)瘤，圓形或類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，銳利，25％－30％可見鈣化，典型者是爆米花樣，增強后多數(shù)無明顯強化。周圍型肺癌硬化性血管瘤

60％以上病人無癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為咳血，此外可有胸痛、咳嗽、微熱、無力等癥狀。發(fā)病僅次于錯構(gòu)瘤，是