2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進實施方案一、指導思想〔一〕實行全面質(zhì)量與安全治理和全程質(zhì)量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全掌握流程和全程質(zhì)量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實?！捕踩硰娀t(yī)療核心制度及監(jiān)視實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例爭論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中?！菜摹迟|(zhì)量與安全掌握部門有打算、有針對性地進展干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行特地調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、治理體系全程醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會及醫(yī)務科質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全掌握小組和各級醫(yī)務人員自我治理三級治理體系?！惨弧翅t(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量治理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會由院領(lǐng)導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作的第一責任者。醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全治理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會職責全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全治理。負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全治理的年度工作打算。審議醫(yī)務科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量掌握指標進行檢查、評價，并提出改進意見。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。制訂醫(yī)院技術(shù)、方法準入治理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院技術(shù)、方法的等級和臨床價值，打算對醫(yī)院技術(shù)、方法的準入。爭論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的過失、過失和事故等大事的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見〔涉及的責任科室或責任人應回避〕及整改意見。提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實狀況。質(zhì)量與安全治理委員會秘書負責委員會會議記錄。2、醫(yī)務科質(zhì)量掌握辦公室職責醫(yī)務科質(zhì)量與安全掌握部門承受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進展監(jiān)控。收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌握過程中存在的問題和沖突。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會匯報。收集病案質(zhì)控組反響的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤?！捕晨剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全掌握小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反響給相關(guān)職能部門。〔三〕醫(yī)務人員自我治理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十三項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全掌握的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理內(nèi)容〔一〕根底醫(yī)療質(zhì)量與安全治理根底醫(yī)療質(zhì)量與安全治理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的治理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供給、后勤保障、信息方面的治理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理中最根本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全〔1〕工作制度、崗位職責；〔3〕〔4〕質(zhì)量考核標準。2、人力資源治理：依據(jù)二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動人員的樂觀性。3、效勞臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務堅持下送下收。4、改善效勞流程，為病人提高快捷安全效勞。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危急不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病〔二〕環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中表達出來的，醫(yī)療效勞的供給過程與實現(xiàn)同時進展，很難對醫(yī)療效勞進展檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療效勞對象是人，效勞環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理格外重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必需嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級檢查，院科要常常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全治理：科室質(zhì)量與安全治理是環(huán)節(jié)治理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能準時覺察及訂正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全治理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重疑難病人治理、圍手術(shù)期治理、輸血與藥物不良反響、有創(chuàng)診療操作、開展的業(yè)務技術(shù)治理等、重點部門和重要崗位〔急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、生兒病房、供給室等〕質(zhì)量與安全治理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。急救藥品等狀況隨時抽查。〔特別是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗位狀況。上級醫(yī)師準時修改簽名，按時歸檔，妥當保存，歸檔病例不得修改、返回。記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全治理的打算準時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。治療質(zhì)量。作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方過失，只能由醫(yī)務人員核對后訂正，嚴禁由病人跑路。人參與核對工作，杜絕病人來回跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全治理：1、單病種與臨床路徑治理：〔1〕6種單病種、40個臨床路徑質(zhì)量掌握。標準診療方案。制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(4〕治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否到達目標，找出問題，進展分析、評價，并催促整改。2、質(zhì)量指標治理:作為重點考核內(nèi)容。四、考核方法和獎懲制度〔一〕醫(yī)務科、質(zhì)控科定期組織實施檢查，結(jié)合尋常抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定?！捕?00〔三〕科室考核分值與科室績效工資掛鉤?！菜摹持卮筢t(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進〔一〕臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：1、核心制度治理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護臨床用血治理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度化。入院病人24小時內(nèi)必需有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前〔非急診、術(shù)后必需各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必需有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任〔副主任〕醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例爭論制度、交接班制度等制度落實狀況。有效防范、掌握醫(yī)療風險，準時覺察醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量治理：標準〔2022年版醫(yī)療文書書寫準時、準確、完整、標準。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度，提高甲級病歷率。(4〕和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年職工上崗前進展病歷書寫標準教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限狀況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療效勞質(zhì)量治理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量治理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本院前6位住院病種。住院患者均有適宜的診療打算。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、準時、有效、經(jīng)濟。外科系統(tǒng)還應：A、嚴格實行手術(shù)分級治理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前爭論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期治理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應證明確，術(shù)式選擇合理，患者預備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術(shù)后觀看準時、嚴密，早期覺察并發(fā)癥并妥當處理。4、醫(yī)療技術(shù)治理：醫(yī)療技術(shù)治理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)視、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。具有與開展的技術(shù)或工程相適應的技術(shù)力氣、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術(shù)力氣、設備和設施發(fā)生轉(zhuǎn)變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術(shù)。按規(guī)定進展評估后，符合規(guī)定的，方可重開展。對開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等狀況進展全程追蹤治理和評價，準時覺察醫(yī)療技術(shù)風險，并實行相應措施，以避開醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進展醫(yī)療技術(shù)科研，必需符合倫理道德標準，按并留意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)?！捕?、急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診效勞準時、安全、便捷、有效。準時承受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。、急診搶救工作準時，由上級醫(yī)師進展指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。、加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠嫻熟、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷一樣?！踩抽T診質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診力量，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。4、提高門診醫(yī)療效勞質(zhì)量，門診病人滿足度≥90%。〔四〕病理質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理治理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：(1〕嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。每月進展一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。病理報告準時、準確、標準，有審核制度。定期檢查試驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。到達同級醫(yī)院較高水平。8度?！参濉翅t(yī)學影像質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：小時急診檢查效勞。2、執(zhí)行技術(shù)操作標準，實行科學的質(zhì)量掌握標準，開展臨床隨訪，定期進展質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷比照分析。3、醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護到達標準。6X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導和治理。醫(yī)技人員實施相應固定。7X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設備專人負責與修理保養(yǎng)制度。10、樂觀參與省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿足度。〔六〕檢驗質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《病原微生物試驗室生物安全治理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗試驗室集中設置，統(tǒng)一治理，資源共享。試驗室治理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗試驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染掌握和生物安全要求。4、臨床檢驗工程滿足臨床需要，并能供給２４小時急診檢驗效勞。5、落實全面質(zhì)量治理與改進制度，依據(jù)規(guī)定開展室內(nèi)不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展工程均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)7、室間質(zhì)控：樂觀參與部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫工程室間評價活動，并要求四項全部達標。、臨床及臨床試驗室報告工程必需開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品〔生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照政部門要求執(zhí)行。10、開展工程結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告準時、準確、標準，可長期保存，報告單有專人審核。〔藥〕品、污物、廢棄標本的治理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反響，急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗工程和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并準時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門效勞滿足度?！财摺齿斞|(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：1血技術(shù)標準》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。、具備為臨床供給２４小時供血效勞的力量，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血治理標準。定期召開輸血治理睬議和科學合理輸血學問培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反響制度。5、制定、實施掌握輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標準。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、把握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培育。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度〔2022毫升以上需按規(guī)定會診〕及輸血前告知制度。11、依據(jù)臨床用血量，上報臨床用血打算，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最正確庫存量，樂觀開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必需符合國家標準，有三證〔產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門效勞滿意度。〔八〕藥事質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進：1〔試行》等有關(guān)規(guī)定。、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量治理標準、考核方法并持續(xù)改進。、藥品供給滿足臨床需要。建立突發(fā)大事藥品供給與藥事治理機制。準時、人性化的效勞。5、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學治理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)視、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反響監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，幫助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者供給合理用藥的詢問效勞，樂觀推廣個體化給藥方案。制止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。7、加強對特別治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到