多發(fā)傷護(hù)理診斷最終版

關(guān)于多發(fā)傷護(hù)理診斷最終版第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：

意外拔管下肢深靜脈血栓形成第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日組織灌注不足—與出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)措施：絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng),減少再出血迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量提高氧流量保證患者血氧在90﹪以上密切注意血壓，中心靜脈壓的變化，關(guān)注血容量的不足情況密切注意每小時(shí)尿量第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：患者尿量達(dá)到30ml/h評(píng)價(jià)：患者休克得到糾正第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日清理呼吸道無效—與患者不能自行咳痰，痰液堵塞有關(guān)必要時(shí)予氣管插管或氣管切開(9.14予氣管插管)保持病室空氣清新，溫濕度適宜密切觀察患者呼吸，血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果按需吸痰，注意無菌操作病情允許與翻身拍背與加強(qiáng)氣道濕化遵醫(yī)囑予化痰藥物應(yīng)用（9.14應(yīng)用氨溴索）第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：患者沒發(fā)生堵管危險(xiǎn)評(píng)價(jià)：無管道堵塞，痰液抽吸順利第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日氣體交換受損—與肺挫傷有關(guān)密切觀察呼吸等生命體征的變化床頭抬高30°-45°，利于呼吸[1]機(jī)械通氣（9.14予氣管插管）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)挫侖10mg間斷推注），減少氧耗及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢及時(shí)處理腹脹（9.17開塞露灌腸，解出大便一次），緩解呼吸困難何山.體位護(hù)理在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的作用第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常評(píng)價(jià)：無二氧化碳潴留氧飽和度正常，呼吸平穩(wěn)第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日皮膚完整性受損—與擦傷，臥床，制動(dòng)有關(guān)合理使用氣墊床加強(qiáng)翻身，更換體位做好基礎(chǔ)護(hù)理，如床上擦浴，口腔護(hù)理等。觀察外周靜脈輸液情況，有無紅腫熱痛，出血等擦傷處予清創(chuàng)縫合，消毒避免沾水及其他污染物保持床單位整潔，污染的被服敷料及時(shí)更換第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力（9.15開始予百普力鼻飼）加強(qiáng)觀察牽引受壓部位，在病情允許的情況下用減壓墊第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：受損處皮膚愈合未發(fā)生壓瘡評(píng)價(jià)：患者擦傷處創(chuàng)面干燥，無壓瘡第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日疼痛---與外傷，骨折有關(guān)給患者提供安靜，舒適的休息環(huán)境與患者建立感情，取得信任，穩(wěn)定情緒消除緊張（可以跟患者很好地溝通）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持續(xù)泵入，血壓維持在正常范圍內(nèi)）操作要集中，動(dòng)作要輕柔第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：患者舒適，積極配合評(píng)價(jià)：病人能配合護(hù)理工作第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日體溫過高（大于38.5℃）：與骨折感染有關(guān)密切觀察患者的體溫，心率變化，有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理遵醫(yī)囑藥物或物理降溫，注意有無降溫過快，體液丟失過多（9.16予賴氨匹林0.9iv體溫降至37.8℃）及時(shí)更換被服，保持床單位的清潔嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，并觀察用藥效果第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：患者無發(fā)燒評(píng)價(jià)：患者體溫在正常范圍內(nèi)（9.17日至患者出科未再發(fā)燒，出科前T：36.5℃）第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與禁食，體溫過高有關(guān)合理早期營(yíng)養(yǎng)支持，在給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)注意有無并發(fā)癥的發(fā)生（9.15開始百普力鼻飼）遵醫(yī)囑輸注血液制品，觀察用后效果（患者9.14輸血后未發(fā)生輸血反應(yīng)）定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白的含量，隨時(shí)定時(shí)處理（9.18血紅蛋白：110g/l）積極控制體溫，降低營(yíng)養(yǎng)消耗（9.16予賴氨匹林降溫）第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：患者體重不下降評(píng)價(jià)：患者血紅蛋白含量升高第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日焦慮，恐懼---與疾病突然發(fā)生擔(dān)心預(yù)后，ICU環(huán)境不能語言溝通有關(guān)避免在病人床邊談?wù)摬∏橄虿∪私忉屗幁h(huán)境（患者可以訴說自己所在位置）適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物在進(jìn)行各項(xiàng)操作前做好解釋核對(duì)工作，緩解精神壓力第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)：患者自述焦慮減輕正面面對(duì)現(xiàn)實(shí)。評(píng)價(jià)：患者克服恐懼心理，積極配合治療第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥：意外拔管加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，詳細(xì)交接班妥善固定各管道遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，并每日喚醒，觀察用藥效果及不良反應(yīng)并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告盡量采用鼻插管，經(jīng)鼻較經(jīng)口氣管插管拔管率低宋瑰琦，馮影。Icu患者氣管置管意外脫管分析許貝，吳麗。機(jī)械通氣人工氣道異常情況分析及護(hù)理預(yù)防措施。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成指導(dǎo)患者肢體處于功能位，并適當(dāng)抬高下肢促進(jìn)靜脈回流衣物寬松，肢體保暖，室溫在25℃左右被動(dòng)肢體按摩，運(yùn)動(dòng)療法（9.17醫(yī)囑予氣壓治療）密切