支氣管哮喘治療

支氣管哮喘治療呼吸科

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。

強調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素哮喘的定義哮喘診斷1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽2、哮鳴音，呼氣相延長3、癥狀經(jīng)平喘藥治療后緩解或自行緩解4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5、不典型者（無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項中到少一項陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，晝夜PEF變異率>=20%

符合1-4條(典型)或4、5條者（不典型：咳嗽變異性，胸悶變異性），可以診斷為哮喘哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義做出哮喘診斷是基于識別特征性呼吸道癥狀模式，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時識別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過度變化證據(jù)是診斷哮喘的必要組成部分。分期、病情分級分期

急性發(fā)作期：哮喘突然發(fā)作或加重，伴呼氣流量下降。

非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：沒有哮喘急性發(fā)作，但在長時間內(nèi)有哮喘癥狀。病情分級

急性發(fā)作期：輕度、中度、重度、危重4級

非急性發(fā)作期（哮喘控制水平）：哮喘癥狀控制評估、未來風(fēng)險評估GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評估A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項

使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□

哮喘引起的活動受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險因素（未來風(fēng)險）在診斷時和之后定期評估風(fēng)險因素，尤其對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進(jìn)行風(fēng)險評估。潛在的可改變哮喘急性發(fā)作獨立風(fēng)險因素未控制的哮喘癥狀過量使用SABA（>1ⅹ200劑量灌/月）

不充分的ICS治療；未處方ICS；依從性不好；不正確的吸入技術(shù)

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測值時重要的心理和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題

吸煙；如果是過敏性哮喘暴露于過敏原

并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏

痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨立風(fēng)險因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療過去12個月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險因素的一項或多項，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為氣流受限的風(fēng)險因素

缺乏ICS治療

吸煙；長期高劑量和/或高效能ICS；同時使用P450抑制劑低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險因素系統(tǒng)性：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時使用P450抑制劑

局部性：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳哮喘預(yù)后不良風(fēng)險因素（未來風(fēng)險）哮喘治療急性發(fā)作期治療輕度：SABA吸入，或加緩釋茶堿，或加SAMA中度：SABA+SAMA+ICS霧吸，可加茶堿（靜脈），可加激素（口服），吸氧重度、危重度：SABA+SAMA+ICS霧吸，可加茶堿（靜脈），盡早應(yīng)用激素（靜脈），吸氧，綜合治療及并、伴發(fā)癥處理。慢性持續(xù)期治療根據(jù)長期治療分級方案（分5級，見表）大多數(shù)持續(xù)性哮喘初始治療從第2級開始，若嚴(yán)重未控制，應(yīng)從第3級開始。哮喘有能得到控制，應(yīng)升級直至達(dá)到控制為止，當(dāng)達(dá)到控制之后并能夠維持至少3個月以上，可考慮降級治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停藥。難治性哮喘：采用包括吸入ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達(dá)到控制的哮喘。哮喘治療目標(biāo)：

實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）達(dá)到減少癥狀控制（之前稱作當(dāng)前臨床控制）未來風(fēng)險哮喘總體控制2014年GINA推薦中重度哮喘“首選”ICS/LABA首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA2015年GINA推薦:年齡大于18歲的，如果曾經(jīng)有過哮喘急性加重病史，那么噻托溴銨（通過軟霧吸入器給藥）可作為階梯治療的第4、5級附加治療選擇值得進(jìn)一步指出的是，從2014年指南開始，第3級治療以上的急救藥可按需選用SABA或低劑量ICS/福莫特羅（目前主要是信必可），而以往的指南僅推薦按需選用SABA。2015GINA報告指出：基層醫(yī)療單位在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運重度或危重度哮喘急性發(fā)作患者至上級