外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝

關(guān)于外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

本課教學(xué)要求

1掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法

2掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法

3掌握腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

機(jī)體的正常代謝和良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝的幾個(gè)基本概念氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位。從蛋白質(zhì)合成的角度，非必需氨基酸與必需氨基酸同等重要。只有在熱量保證的情況下，蛋白質(zhì)才會(huì)正常合成。體內(nèi)糖原的儲(chǔ)量有限，僅能提供熱量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是機(jī)體儲(chǔ)備的主要能源。體內(nèi)沒有儲(chǔ)備的蛋白質(zhì)，一旦被氧化供能，則將隨之失去其相應(yīng)的功能。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝的幾個(gè)基本概念在保證機(jī)體能量需求的前提下，供給氨基酸，將有利于蛋白質(zhì)的合成。正常機(jī)體的能量需求為25Kcal/kg,d.蛋白質(zhì)的日需量應(yīng)急、創(chuàng)傷時(shí)增加。常用的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)有：人體測(cè)量、內(nèi)臟蛋白測(cè)定、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和氮平衡試驗(yàn)。應(yīng)急后的代謝變化：出現(xiàn)不同程度的高代謝、高分解狀態(tài)，但能量需求的增加并不大，初期分解代謝不可避免，存在胰島素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出現(xiàn)高血糖、糖尿。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié) 人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝

一蛋白質(zhì)及氨基酸代謝必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）

NEAA與EAA同等重要第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日谷氨酰胺（Gln）作用1小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。2抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率下降導(dǎo)致脂肪肝第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日精氨酸1可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成2是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合的細(xì)胞的能源支鏈氨基酸（BCAA）（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）能通過(guò)血腦屏障，有利于對(duì)腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日蛋白質(zhì)合成影響因素：氨基酸的輸入，胰島素和生長(zhǎng)激素等

蛋白質(zhì)分解影響因素：胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等蛋白質(zhì)分解刺激因子：許多細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日正常機(jī)體蛋白質(zhì)參數(shù)

總量：70kg男性10-11kg

轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250－300g/d）;糞排僅1g/d

合成量：約250g/d

肌肉蛋白50g血漿蛋白20g

血紅蛋白8g白細(xì)胞20g

需要量：平常（氮0.15/kg/d)

應(yīng)激（氮第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

二能量?jī)?chǔ)備及需要

儲(chǔ)備:糖原約3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d

蛋白質(zhì)各器官、組織的組成成分,無(wú)儲(chǔ)備脂肪體內(nèi)最大的能源倉(cāng)庫(kù)，約15kg

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d①公式計(jì)算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性Kcal=65.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A②簡(jiǎn)易計(jì)算

104.6kj(25kcal)/kg體重/d第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 人體測(cè)量體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%營(yíng)養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周徑(男>20.2cm,女>18.6cm)后兩項(xiàng)<標(biāo)準(zhǔn)值的10%三甲組氨酸測(cè)定尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn),負(fù)氮平衡明顯

第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)臟蛋白質(zhì)測(cè)定正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)反映機(jī)體免疫功能,<1500提示營(yíng)養(yǎng)不良。氮平衡試驗(yàn)輸入氮量－出氮量（24小時(shí)尿素氮量)＋2~3g第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床應(yīng)用中的幾個(gè)常用數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化血糖↓饑餓時(shí)間延長(zhǎng)脂肪水解↑尿素氮排出量↓胰島素分泌↓促使異生↑蛋白質(zhì)分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑后期2-4g/d消耗機(jī)體蛋白質(zhì)生長(zhǎng)激素↑兒茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑

第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體組成的改變水分丟失大量脂肪分解蛋白質(zhì)分解，使組織器官功能↓重量減輕出現(xiàn)各器官功能受損，最終導(dǎo)致死亡第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二創(chuàng)傷、感染后的代謝變化（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：創(chuàng)傷丘腦神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓胰高血糖素↑腎上腺素↑去甲腎上腺素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）機(jī)體代謝變化

1水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；

2高代謝狀態(tài)：機(jī)體的靜息能量消耗↑，正常成人REE約為104.6KJ(25-30KCal)Kg體重/d。

①創(chuàng)傷、感染時(shí)可增加20－40%；

②大面積燒傷時(shí)可達(dá)50－100%；

③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。

3創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體：

①對(duì)糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，

②蛋白質(zhì)分解增加，REE時(shí)約為1.0-1.5g/Kg,熱氮比為(125-150kcal):1g。尿氮排出↑出現(xiàn)負(fù)氮平衡

③糖異生過(guò)程活躍，脂肪分解明顯↑第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)定義：

通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：(ParenteralNutritionPN)1不能經(jīng)口攝食超過(guò)7天

2營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備

3各種嚴(yán)重疾病，如腸瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征、大面積燒傷

4各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）

5腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病

6惡性腫瘤化療、放療期第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)用原則支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合組成。減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給。蛋白的供給增至2-3g/kg.非蛋白熱氮比不超過(guò)為100kcal:1g。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

㈠葡萄糖：腸外營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，4Kcal/g。優(yōu)點(diǎn)：

①來(lái)源豐富，價(jià)格低

②監(jiān)測(cè)方便缺點(diǎn)：

①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大，

②機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過(guò)量、過(guò)快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷

③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml

是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長(zhǎng)鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT）優(yōu)點(diǎn)：①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，

②安全、無(wú)毒性，

③可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人

(LCT:MCT=1:1)第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）分平衡型、特殊型兩類。1平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2特殊型：按不同疾病配方而成

①肝病：制劑中含支鏈氨基酸多，含芳香氨基酸少

②腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA③危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺二肽

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日(四)電解質(zhì)(五)維生素水溶性和脂溶性(六)微量元素如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等(七)生長(zhǎng)激素有明顯的促合成代謝作用，由于費(fèi)用昂貴應(yīng)用時(shí)要掌握指征。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三全營(yíng)養(yǎng)混合液：將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：

1各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營(yíng)養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);4減少污染機(jī)會(huì);第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000）

20%脂肪乳 250 2090（500）

10%葡萄糖 500 836（200）

5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖鹽水 1000 836(200)

復(fù)方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7

復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日四腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑：

1周邊靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持不超過(guò)2周。

2中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長(zhǎng)期需營(yíng)養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完，也可24h滴注。五腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：分技術(shù)性、代謝性、感染性三大類。技術(shù)性并發(fā)癥：穿刺損傷：氣胸、血胸、縱膈及皮血腫、神經(jīng)及胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

代謝性并發(fā)癥：

1補(bǔ)充不足：血清電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏(鋅銅)、必須脂肪酸缺乏;2糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害;3腸外營(yíng)養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥：膽囊結(jié)石(23%)膽汁淤積、腸屏障功能減退導(dǎo)致腸道菌群毒素移位;感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用及護(hù)理有關(guān)第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

六腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)

1全身情況：有無(wú)脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;2電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?開始每天測(cè)定，3天后穩(wěn)定，視情況每周測(cè)1-2次;3肝功能能測(cè)定:1次/1-2周;4營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測(cè)定;第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

定義：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥(1)意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者(2)吞咽困難和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手術(shù)(4)高代謝狀態(tài)；(5)消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；(6)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良；(7)短腸綜合征；(8)胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥(1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染(2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

凡胃腸功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml

根據(jù)病情需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分二類：1以整蛋白為主的制劑：蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為麥芽糖、糊精；脂肪源為：玉米油可大豆油；溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能正常者。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日2以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施途徑：基本上經(jīng)導(dǎo)管輸入；管道：胃管、空腸或胃造瘺管；第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用方法及要求：1初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%