大腸埃希桿菌性胃腸炎

關(guān)于大腸埃希桿菌性胃腸炎第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日概述腸桿菌科(enterobacteriaceae)包括一大群生物學(xué)性狀相似的革蘭陰性桿菌。這類細(xì)菌大多數(shù)寄居在人和動(dòng)物腸道中，可隨人及動(dòng)物的排泄物廣泛分布于水、土壤和腐物中。其中有些細(xì)菌對(duì)人類有明顯的致病作用，如沙門菌屬、志賀菌屬和某些病原性大腸埃希桿菌等；而大多數(shù)是腸道的正常菌群，一般不致病，但是當(dāng)宿主機(jī)體狀態(tài)改變或細(xì)菌進(jìn)入腸道以外的部位，也可作為條件致病菌而引起多種疾病，如菌血癥、腦膜炎、肺炎、腎盂腎炎或傷口感染等疾病。第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日概述近年由于抗生素、激素及免疫抑制藥等的廣泛使用，條件致病菌所致疾病日益增多，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要問題。大腸埃希桿菌(Escherichiacoli)俗稱大腸桿菌，是人類和動(dòng)物的腸道正常菌群的主要成員，每克糞便中約含109個(gè)大腸埃希桿菌。隨糞便排出后，廣泛分布于自然界，一旦水、牛乳、食品及其他物品檢出大腸埃希桿菌，即意味著這些物品直接或間接地被糞便污染，故在衛(wèi)生學(xué)上被作為衛(wèi)生監(jiān)督的指示菌。正常情況下，大腸埃希桿菌不致病，而且還能合成維生素B和K，產(chǎn)生大腸菌素，對(duì)機(jī)體有利。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日概述但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或侵入腸外組織或器官時(shí)，可作為條件致病菌而引起腸道外感染。有些血清型的大腸埃希桿菌可引起腸道感染。此外，某些大腸埃希桿菌還被用于分子生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究。引起人類腹瀉的大腸埃希桿菌總稱為病原性大腸埃希桿菌，依其發(fā)病機(jī)制，可分為致病性大腸埃希桿菌(pathogenicE.coli)、產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌(toxingenicE.coli，TEC)、侵襲性大腸埃希桿菌(enteroinvasiveE.coli，IEC)、出血性大腸埃希桿菌(hemorrhagicE.coli，HEC)、集聚性大腸埃希桿菌(aggregativeE.coli，EAEC)。第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)本病的傳染源主要是病人和病原攜帶者，病人有急性期病人和慢性期病人。暴發(fā)大多由于受污染的食物和水而傳播。另外某些動(dòng)物，主要是家畜、家禽等也可作為本病的傳染源。本病是一種世界流行性疾病，以熱帶和亞熱帶地區(qū)、衛(wèi)生條件比較落后地區(qū)發(fā)病高。溫帶和寒帶地區(qū)發(fā)病有明顯季節(jié)性。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日病因本菌為革蘭陰性桿菌，大小為(1.1～1.5)m×(2.0～6.0)m(活菌)或(0.4～0.7)m×(1.0～3.0)m(染色菌)。多數(shù)菌株有周身鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，周身還有菌毛，無(wú)芽孢。某些菌株有包膜。菌毛位于菌體表層，纖維狀附著物，屬疏水蛋白質(zhì)成分，具有較好的抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。為兼性厭氧菌，15～45℃可發(fā)育，最適宜生長(zhǎng)溫度為37℃，最適宜pH為7.4～7.6。在腸道菌選擇培養(yǎng)基上，因能發(fā)酵乳糖產(chǎn)糖，使指示劑變色而形成有色菌落。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日病因而腸桿菌科中的致病菌多數(shù)不分解乳糖，菌落無(wú)色，此點(diǎn)對(duì)腸桿菌科致病菌的分離有選擇作用。發(fā)酵葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇等多種糖醇產(chǎn)酸產(chǎn)氣；對(duì)蔗糖、衛(wèi)矛醇、棉籽糖、鼠李糖等因菌株而異。IMVC試驗(yàn)為--，脲酶、苯丙氨酸、丙二酸鹽等陰性?？乖瓨?gòu)造較復(fù)雜，主要有O、H、K3種抗原。O抗原為耐熱多糖磷脂復(fù)合物，目前已有171種，是血清分型的基礎(chǔ)；H抗原為不耐熱的蛋白質(zhì)，至今已建立了56個(gè)抗原；K抗原為包膜抗原，至今已知有100種。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日病因本菌在自然界水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在溫度較低的糞便中存活更久。易產(chǎn)生耐藥性。耐藥性的產(chǎn)生，主要是由帶有耐藥因子(R因子)的質(zhì)粒的傳遞而獲得。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制

1.侵襲力大腸埃希桿菌具有K抗原和菌毛。K抗原有抗吞噬作用，有抵抗補(bǔ)體和抗體的作用；菌毛能幫助細(xì)菌的黏附作用。產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌的這種纖毛樣菌毛稱定居因子或定植因子(colonizationfactor)，包括CFAI、CFAⅡ。它們由細(xì)菌質(zhì)?？刂?，可以通過質(zhì)粒傳遞給其他菌株，抗原性很強(qiáng)，能刺激宿主機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體。有侵襲力的菌株可以侵犯腸道黏膜表層引起炎癥。

2.腸毒素ETEC在生長(zhǎng)繁殖過程中釋放出來的毒素稱大腸埃希桿菌腸毒素。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制按其對(duì)熱的穩(wěn)定性分為：耐熱腸毒素(heat-stableenterotoxin，ST)、不耐熱腸毒素(heat-labileenterotoxir，LT)。ST與LT均由染色體外的遺傳物質(zhì)質(zhì)粒所編碼，控制合成。EFEC某些菌株產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)。

(1)不耐熱腸毒素(LT)：類似霍亂弧菌的腸毒素，可刺激小腸上皮細(xì)胞腺苷環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，促進(jìn)小腸液體過度分泌，超過腸道再吸收能力，以致出現(xiàn)腹瀉。耐熱腸毒素(ST)是通過激活細(xì)胞上的鳥苷酸環(huán)化酶，使胞內(nèi)cGMP量增加，導(dǎo)致液體平衡紊亂而引起腹瀉。第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制

(2)內(nèi)毒素：大腸埃希桿菌細(xì)胞壁有內(nèi)毒素活性，其毒性部位為脂類A；O特異多糖有助于細(xì)菌抗宿主的防御功能。

3.黏附素黏附素(BFP)即以前所稱的致病性大腸埃希桿菌黏附因子(EAF)，是該菌的一個(gè)大質(zhì)粒所編碼的一種菌毛，與黏附作用密切相關(guān)。由BFP介導(dǎo)的黏附為局部黏附，細(xì)菌不是均勻地分布在細(xì)胞表面，而是呈叢狀或微菌落樣存在于細(xì)胞上。同時(shí)，這種黏附為遠(yuǎn)距離黏附，細(xì)菌菌體并不直接與細(xì)胞接觸，兩者靠菌毛相連。第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制

4.緊密素緊密素以前曾稱為EAE蛋白，是腸致病性大腸埃希桿菌的一種次要外膜蛋白，分子量為94kD。與耶爾森菌的侵襲素N末端區(qū)域有高度的同源性。其編碼基因eaeA位于菌體的染色體上。新近發(fā)現(xiàn)出血性大腸埃希桿菌等也有eaeA的類似結(jié)構(gòu)。緊密素是致病性大腸埃希桿菌近距離黏附和侵入宿主細(xì)胞的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。它與宿主細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)合后，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2濃度上升及蛋白質(zhì)的磷酸化等作用，使得細(xì)胞支架發(fā)生重排，在細(xì)菌黏附處形成一個(gè)致密的纖維樣肌動(dòng)蛋白墊，從而使細(xì)菌侵入細(xì)胞。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制此時(shí)感染的細(xì)胞表現(xiàn)為刷狀緣脫落，并失去微絨毛。

5.eaeA基因族應(yīng)用TnphoA插入含質(zhì)粒的EPEC誘發(fā)突變，結(jié)果在329株鑒定出有22株無(wú)侵襲力，其中5株TnphoA插入在染色體的eaeA基因中，證明侵襲力與緊密貼著、緊密素的產(chǎn)生有關(guān)。另有2株TnphoA插入在eaeA的下方，則失去對(duì)上皮細(xì)胞緊貼能力，但仍能產(chǎn)生緊密素。這說明在：

EPEC中存在一個(gè)eae基因簇，在eaeA下方的基因稱為eaeB。通過遺傳學(xué)研究，結(jié)合上述致病因素，Donnenberg提出EPEC致病機(jī)制共分3期進(jìn)行。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制第1期由EAF質(zhì)粒上bfpA編碼的BFP介導(dǎo)，使細(xì)菌相互黏附并黏附于微絨毛上。同時(shí)質(zhì)粒及染色體位點(diǎn)導(dǎo)致初期的局部黏附。第2期染色體基因啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的酪氨酸磷酸化、細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高、早期細(xì)胞支架破壞、微絨毛改變以及液體分泌。第3期隨感染的進(jìn)展，eae基因簇被激活，產(chǎn)生的緊密素使細(xì)菌與上皮細(xì)胞膜緊貼，使細(xì)胞支架破壞增強(qiáng)。細(xì)菌黏附下方肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白等大量集聚。此時(shí)一部分細(xì)菌侵入上皮細(xì)胞。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)由于5種不同類型的大腸埃希桿菌各菌型間的毒力、侵襲情況不同及機(jī)體抵抗力的差異，臨床表現(xiàn)亦不一致。一類是細(xì)菌只附著于腸黏膜上生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生腸毒素，通過活化腸壁細(xì)胞的腺苷環(huán)化酶，當(dāng)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)水平升高時(shí)，可促進(jìn)小腸腸液分泌亢進(jìn)(LT)，而ST毒素引起的腸液分泌亢進(jìn)是環(huán)化鳥苷(cGMP)介導(dǎo)。同時(shí)腸毒素亦能損傷周圍血管的上皮，引起腹瀉，排出大量水樣便(臨床上類似霍亂樣疾病)。另一類型是細(xì)菌能侵入腸黏膜上皮細(xì)胞，大量繁殖并能產(chǎn)生毒性物質(zhì)引起一種網(wǎng)狀液體溢出物流進(jìn)腸腔，最后上皮細(xì)胞破裂，導(dǎo)致腸黏膜壞死和產(chǎn)生潰瘍，大便則帶膿血(臨床類似痢疾樣疾病)。第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)主要病變以回腸為主。

1.潛伏期短者僅數(shù)小時(shí)，大腸埃希桿菌性食物中毒，可在2h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。一般潛伏期為1～3天。

2.臨床表現(xiàn)(1)輕型：一般不發(fā)熱，以食欲減退、腹瀉為主要表現(xiàn)。每天大便3～6次不等，常呈黃色或綠色消化不良樣稀便，多呈混有少量泡沫的稀湯樣便，并伴有腹脹、腹痛及惡心。

(2)中型：可有低熱，除具有輕型癥狀外并有惡心嘔吐，腹瀉次數(shù)較頻，多呈水樣便，可有輕度脫水及酸中毒癥狀。第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

(3)重型：體溫呈不規(guī)則熱型，38～40℃持續(xù)數(shù)天，每天腹瀉10～20次，常為黃綠色水樣便，混有少量黏液，可有腥臭味，亦見有牛奶色或米湯樣便，與霍亂基本相似，多有惡心嘔吐，嬰幼兒常出現(xiàn)驚厥。由于大量吐瀉呈現(xiàn)明顯脫水和酸中毒癥狀，可出現(xiàn)急性腎衰。在孟加拉國(guó)ETEG腹腹瀉幼兒中約有30%出現(xiàn)中等或嚴(yán)重脫水，成人病例中嚴(yán)重脫水者更多，常不能與霍亂區(qū)別，若治療不及時(shí)，嬰幼兒患者可在數(shù)天內(nèi)死亡。EIEC腹瀉與急性菌痢相似。第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)EHEC感染癥的主要癥狀，是血便和劇烈的腹痛。EAEC引起的腹瀉呈持續(xù)性(＞14天)，有血性便，并有發(fā)熱(38℃)和嘔吐等癥狀。

3.脫水與電解質(zhì)紊亂(1)脫水：根據(jù)體內(nèi)失水程度可分為輕、中、重3度。輕度脫水眼窩稍凹陷，脈搏尚屬正常；中度脫水除眼窩、前囟凹陷外，伴有皮膚缺乏彈性，易抓起，皮膚恢復(fù)時(shí)間為2～5s，指紋皺癟，脈細(xì)數(shù)；重度脫水者發(fā)紺，皮膚抓起不易恢復(fù)，血壓下降，常出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肌肉痙攣，脈微弱，出現(xiàn)尿少或尿閉。第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

(2)酸中毒：呼吸明顯加深，CO2結(jié)合力在18mmol/L以下，口唇呈櫻桃紅色，呼吸中常有酮味，重癥者出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷、驚厥，甚至休克。CO2結(jié)合力在11.25mmol/L以下。

(3)低鉀血癥：經(jīng)補(bǔ)液治療后，血液濃縮現(xiàn)象得到糾正，尿量增加，加速血鉀的排泄，同時(shí)輸入的葡萄糖合成糖原時(shí)需將鉀移入細(xì)胞內(nèi)，促使血清鉀降低而出現(xiàn)缺鉀癥狀。明顯的低血鉀癥狀多在腹瀉1周后出現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱甚至呼吸肌麻痹、心律失常、昏迷，可危及生命。第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

(4)低鈣血癥：常發(fā)生在輸血或糾正酸中毒后?；純撼霈F(xiàn)哭鬧不安、四肢肌肉緊張、手足抽搐、驚厥和腱反射亢進(jìn)。第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥惡心嘔吐，腹瀉次數(shù)較頻，多呈水樣便。由于大量吐瀉呈現(xiàn)明顯脫水和酸中毒癥狀，可出現(xiàn)急性腎衰。若治療不及時(shí)，嬰幼兒患者可在數(shù)天內(nèi)死亡。第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

1.采集標(biāo)本以無(wú)菌棉拭子蘸取腹瀉病患者糞便，如無(wú)糞便，以浸濕磷酸鹽緩沖液的直腸拭子插入肛門4～6cm(嬰幼兒2～3cm)處，在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)擦取直腸表面黏液后取出，盛于運(yùn)送或保存液中，如不能及時(shí)送檢，樣品應(yīng)在4℃冷藏保存，但以不超過8h為宜。

2.增菌和分離培養(yǎng)對(duì)于大腸埃希桿菌的分離應(yīng)在初代分離時(shí)選用弱選擇性培養(yǎng)基，如伊紅亞甲藍(lán)、中國(guó)藍(lán)薔薇酸式山梨醇麥康凱平板。劃線分離，35～37℃培養(yǎng)18～24h后，觀察菌落形態(tài)特征，選取紫紅色或暗紅色、大小1～3mm、邊緣整齊有光澤、中央凸起的單個(gè)菌落進(jìn)行鑒定，鑒定程序見圖1。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

3.鑒定(1)初步鑒定：根據(jù)菌落特征、涂片染色的菌形及染色反應(yīng)，取純培養(yǎng)物細(xì)菌作圖1所示生化反應(yīng)，凡符合于表1所示結(jié)果可初步鑒定為大腸埃希桿菌。

(2)最后鑒定：一般常規(guī)檢驗(yàn)做到上述初步鑒定即可，必要時(shí)可按《伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)》所列生化反應(yīng)做出最后鑒定，其中主要的鑒定試驗(yàn)為：觸酶陽(yáng)性，氧化酶陰性；發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣或只產(chǎn)酸，發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣或遲緩發(fā)酵產(chǎn)酸，不發(fā)酵肌醇；IMVC反應(yīng)分別為，，-，-(占94.6%)；脲酶陰性，H2S陰性，苯丙氨酸脫氨酶陰性，硝酸鹽還原陽(yáng)性，動(dòng)力多數(shù)陽(yáng)性。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查簡(jiǎn)便的方法是采用腸桿菌科試劑盒，根據(jù)反應(yīng)結(jié)果編碼后做出最后鑒定。

(3)鑒定試驗(yàn)：某些大腸埃希桿菌，尤其是無(wú)動(dòng)力的不發(fā)酵乳精株，應(yīng)與志賀菌相鑒別，二者的主要鑒別試驗(yàn)可用醋酸鈉和葡萄糖銨利用試驗(yàn)及黏質(zhì)酸鹽產(chǎn)酸3種試驗(yàn)。大腸埃希桿菌均為陽(yáng)性，而志賀菌為陰性。①致病性大腸埃希桿菌：

A.假定試驗(yàn)：于鑒別平板上菌落生長(zhǎng)稠密處挑取培養(yǎng)物，以EPEC的3種多價(jià)O血清作玻片凝集試驗(yàn)。如與某一種多價(jià)O血清凝集，再與該多價(jià)血清所包含的O單價(jià)血清做試驗(yàn)。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查如與某個(gè)O單價(jià)血清凝集，再挑取3～5個(gè)單個(gè)菌落，與該血清作凝集試驗(yàn)。

B.生化試驗(yàn)：選擇O單價(jià)血清強(qiáng)凝集的菌落接種三糖鐵瓊脂，懸掛靛基質(zhì)試紙片，經(jīng)36℃培養(yǎng)18～20h。凡是乳糖、蔗糖產(chǎn)酸，葡萄糖產(chǎn)酸并多數(shù)產(chǎn)氣，H2S陰性，靛基質(zhì)陽(yáng)性的菌株，可證實(shí)為大腸埃希桿菌。如果靛基質(zhì)為陰性時(shí)，還必須V-P試驗(yàn)為陰性，且不能在西蒙枸櫞酸鹽瓊脂上生長(zhǎng)，方可證實(shí)為大腸埃希桿菌。

C.血清學(xué)證實(shí)試驗(yàn)：刮取三糖鐵瓊脂上的培養(yǎng)物，用生理鹽水制成菌懸液，稀釋至與MacFarland3號(hào)比濁管相當(dāng)?shù)臐舛?。第二十五?yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查0單價(jià)血清如果原效價(jià)在1∶(160～320)，則可l∶40稀釋(用0.5%鹽水)。在10mm×75mm試管內(nèi)，將稀釋的抗血清與菌懸液等量混合，于50.6℃水溫中16h后觀察結(jié)果。如果出現(xiàn)凝集，可證實(shí)為該O因子。②出血性大腸埃希桿菌：已知為出血性腸炎患者的糞便，可劃線接種以山梨醇代替乳糖的麥康凱瓊脂平板。經(jīng)培養(yǎng)后，挑選3～5個(gè)山梨醇不發(fā)酵的菌落，以O(shè)157血清(最好同時(shí)再以H7血清)作玻片凝集試驗(yàn)和單管凝集試驗(yàn)以確定診斷。

第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查分離的菌株應(yīng)接種三糖鐵瓊脂，懸掛靛基質(zhì)試紙片，經(jīng)36℃培養(yǎng)18～20h。典型的生化特性為乳糖、蔗糖產(chǎn)酸，葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，H2S陰性，靛基質(zhì)陽(yáng)性。并接種山梨醇發(fā)酵管，為遲緩發(fā)酵。③毒性大腸埃希桿菌：

A.生化試驗(yàn)：于鑒別平板上挑取可凝菌落5個(gè)，一般挑取乳糖發(fā)酵的典型菌落，分別接種三糖鐵瓊脂，懸掛靛基質(zhì)試紙片，經(jīng)36℃培養(yǎng)18～20h。凡是乳糖、蔗糖產(chǎn)酸，葡萄糖產(chǎn)酸并多產(chǎn)氣，H2S陰性，靛基質(zhì)陽(yáng)性的菌株，可證實(shí)為大腸埃希桿菌。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查如果靛基質(zhì)為陰性時(shí)，還必須V-P試驗(yàn)陰性，且不能在西蒙枸櫞酸鹽瓊脂上生長(zhǎng)，方可證實(shí)為大腸埃希桿菌。

B.腸毒素試驗(yàn)：產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌主要靠腸毒素試驗(yàn)證實(shí)。腸毒素試驗(yàn)的方法甚多，國(guó)內(nèi)目前以雙相瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)測(cè)定LT，以乳鼠灌胃試驗(yàn)測(cè)定ST，有時(shí)亦采用家兔結(jié)扎回腸段試驗(yàn)以測(cè)定LT和ST。當(dāng)前已有采用基因診斷法測(cè)定這兩種腸毒素。

a.雙向瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)：將被檢菌株按5點(diǎn)環(huán)形接種于Elek培養(yǎng)基上，以同樣操作，共做兩份，于36℃培養(yǎng)48h。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查在每株菌的菌苔上放一片多黏菌素B紙片，于36℃經(jīng)5～6h，使腸毒素滲入瓊脂中。在離菌苔各5mm處的中央，挖一個(gè)直徑4mm的圓孔，并用一滴瓊脂墊底。在孔內(nèi)滴加LT抗毒素30l，并用已知產(chǎn)LT和不產(chǎn)毒菌株作對(duì)照。于36℃培養(yǎng)15～20h觀察結(jié)果。在菌斑和抗毒素孔之間出現(xiàn)白色沉淀帶者為陽(yáng)性，否則為陰性。

b.乳鼠灌胃試驗(yàn)：將被檢菌株接種于Honda產(chǎn)毒肉湯內(nèi)，于36℃培養(yǎng)24h，3000r/min離心30min，取上清液經(jīng)薄膜濾器過濾，60℃加熱30min，每毫升濾液內(nèi)加入2%伊文思藍(lán)溶液0.02ml。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查將此濾液用塑料小管注入1～4天齡的乳鼠胃內(nèi)0.1ml，同時(shí)接種3～4只。禁食3～4h后用氯仿麻醉，取出全部腸管，稱量腸管(包括積液)重量及剩余的體重。腸管重量與剩余體重之比大于0.09為陽(yáng)性，0.07～0.09為可疑。

c.家兔結(jié)扎回腸段試驗(yàn)：將被檢菌株接種于Honda產(chǎn)毒肉湯，于36℃培養(yǎng)24h，3000r/min離心30min，取上清液經(jīng)薄膜濾器過濾。濾液分成兩份，一份不加熱，供測(cè)LT用；另一份60℃加熱30min，供測(cè)ST用。取體重2kg家兔，禁食1天。第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉后剖腹，取出回腸段，按10～15cm為一段，分段結(jié)扎。取一段注射肉湯2ml作為陰性對(duì)照，另一段注射已知產(chǎn)毒菌肉湯培養(yǎng)物的濾液2ml作為陽(yáng)性對(duì)照。其他各段分別注射待試菌株肉湯培養(yǎng)物的濾液2ml，將腹壁縫合。測(cè)定ST時(shí)，于注射后6～8h剖腹檢查；測(cè)定LT時(shí)，于注射后18h剖腹檢查。抽取各腸段內(nèi)的濾液，測(cè)定其容量，并測(cè)定腸段的長(zhǎng)度。積液量(ml)與腸段長(zhǎng)度(cm)之比大于1為陽(yáng)性。

d.血清學(xué)試驗(yàn)：腸毒素試驗(yàn)陽(yáng)性菌株可用ETEC有關(guān)的多價(jià)O血清及單價(jià)血清作玻片凝集試驗(yàn)，以確定其O抗原。第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查④侵襲性大腸埃希桿菌：

A.生化試驗(yàn)：于鑒別平板上挑取菌落3～5個(gè)，一般應(yīng)多挑取與志賀菌相似的不發(fā)酵乳糖的菌落，但發(fā)酵乳糖的優(yōu)勢(shì)菌落亦可適當(dāng)挑取。將挑取的菌落接種半固體管，36℃培養(yǎng)18～24h。有動(dòng)力的菌株一般可以棄去，除非經(jīng)血清學(xué)鑒定為0124。留下無(wú)動(dòng)力的菌株，接種三糖鐵瓊脂，懸掛靛基質(zhì)試紙片，36℃培養(yǎng)18～20h。同時(shí)并作賴氨酸脫羧酶試驗(yàn)。EIEC的典型生化特性為：乳糖、蔗糖不產(chǎn)酸或產(chǎn)酸，葡萄糖產(chǎn)酸、產(chǎn)氣或不產(chǎn)氣，H2S陰性，靛基質(zhì)陽(yáng)性，賴氨酸脫羧酶陰性，除O124外均無(wú)動(dòng)力。第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查賴氨酸脫羧酸試驗(yàn)亦可以放在血清學(xué)試驗(yàn)以后做。

B.血清學(xué)試驗(yàn)：挑取三糖鐵瓊脂培養(yǎng)物，用EIEC的兩個(gè)多價(jià)O血清作玻片凝集試驗(yàn)，以確定其O抗原的成分。

C.豚鼠角膜試驗(yàn)：將菌液滴入豚鼠眼內(nèi)2～5天內(nèi)觀察是否有紅腫、流淚、充血癥狀。

D.ELISA試驗(yàn)：用已知EIEC或志賀菌屬的有毒菌株免疫家兔，所得之免疫血清用同型的無(wú)毒菌株吸收。用ELISA法測(cè)定，EIEC各型的有毒菌株及志賀菌屬各型的有毒菌株均為陽(yáng)性。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查此法系檢測(cè)被檢菌的侵襲性多肽，亦可采用基因探針法檢測(cè)。⑤集聚性大腸埃希桿菌：集聚性大腸埃希桿菌(EAEC)的重要特征是在Hap-2細(xì)胞周圍形成特征性的集聚性黏附。Yamamoto發(fā)現(xiàn)在37℃培養(yǎng)時(shí)，EAEC的此種聚集性黏附可發(fā)生在某些液體培養(yǎng)基的生長(zhǎng)表面，形成很厚的黏附聚集性菌塊。在25℃或42℃則無(wú)此現(xiàn)象，液體培養(yǎng)基以L或M-H培養(yǎng)基最佳，以此可作為EAEC的初步鑒定手段。液體培養(yǎng)基中菌塊形成試驗(yàn)：大腸埃希桿菌接種于M-H液體培養(yǎng)基(Difco)，35～37℃溫育18～24h，凡表面(部分下沉管底)形成菌塊者為陽(yáng)性，均勻混濁無(wú)菌塊者為陰性。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查1996年王梅等對(duì)腸道凝聚性-黏附性大腸埃希桿菌進(jìn)行簡(jiǎn)易篩查試驗(yàn)，將M-H培養(yǎng)基上的菌塊形成試驗(yàn)與Hep-2細(xì)胞黏附試驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者的一致率達(dá)77%，如包括彌散型和局限型在內(nèi)則達(dá)88.5%。表明菌塊形成試驗(yàn)是可靠的初步篩查EAggEC的方法。第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷在流行期間，凡是腹瀉的嬰幼兒，應(yīng)首先考慮為大腸埃希桿菌性胃腸炎，先隔離治療，等待病原學(xué)檢查確診。在非流行期，特別是散發(fā)病例，僅靠臨床常難以診斷，必須結(jié)合病原學(xué)、血清學(xué)檢查確診。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷引起腹瀉的病因比較復(fù)雜，有細(xì)菌、病毒、寄生蟲等，某些化學(xué)藥品亦可導(dǎo)致腹瀉。大腸埃希桿菌腸炎應(yīng)注意與下列疾病鑒別。

1.細(xì)菌性痢疾由志賀菌屬引起，腹瀉以膿血或黏液狀便較常見，量少，并常有里急后重，多有寒熱。糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。嬰幼兒中毒型菌痢或非典型菌痢應(yīng)以病原學(xué)診斷來鑒別。

2.霍亂弧菌引起感染后，先發(fā)生劇烈的腹瀉而后嘔吐，很少惡心，嘔吐物及腹瀉大便呈米泔水樣，量多，無(wú)里急后重，少數(shù)患者有少量血便。第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷脫水重者常引起肌肉痛性痙攣，皮膚皺癟，體表溫度低于正常，鏡檢可發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)極活潑的弧菌，應(yīng)進(jìn)一步作細(xì)菌培養(yǎng)鑒別。

3.副溶血弧菌性食物中毒由副溶血性弧菌引起，主要因進(jìn)食被該細(xì)菌污染的食物(多與海產(chǎn)品有關(guān))，起病急驟，先以畏寒、陣發(fā)性腹痛(上腹部絞痛)開始，相繼嘔吐腹瀉，多呈水樣便或血水樣便，多為同餐者先后發(fā)病，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒別。

4.沙門菌食物中毒進(jìn)食被鼠傷寒沙門菌污染食物引起。起病急，常伴有寒熱、腹痛、氣脹、惡心、嘔吐、腹瀉，呈水樣便并有惡臭，早期出現(xiàn)菌血癥，多有同餐者集體發(fā)病。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷依靠病原學(xué)、血清學(xué)診斷鑒別。

5.病毒性腹瀉由腸道病毒感染引起的腹瀉，其特點(diǎn)是高度傳染性。輪狀病毒、小圓病毒等感染早期有嘔吐，相繼腹瀉，多呈水樣便并有黏液，多發(fā)生在秋冬季。其他病毒性腹瀉多見于夏秋季，有惡心嘔吐，除消化道癥狀外，常有呼吸道癥狀，咽炎，并發(fā)輕癱，常累及頸肌、背肌。周歲內(nèi)小兒多見有綠色水樣便或蛋花樣水便。抗生素治療一般無(wú)效，病程多在5～7天自愈。用血清學(xué)及病毒分離進(jìn)一步鑒別。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

6.空腸彎曲菌性腸炎空腸彎曲菌引起輕癥與病毒性腸炎相似，重癥與潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病相似。有發(fā)熱，腹瀉水樣或黏液樣便，有惡臭，呈膽汁色，重癥有膿血便，似菌痢多在1周恢復(fù)。兒童患者常有腹絞痛，高熱時(shí)可發(fā)生驚厥。發(fā)病多與接觸家禽、家畜或飲用未消毒牛奶、生水有關(guān)。暗視野鏡檢可發(fā)現(xiàn)射箭樣活潑動(dòng)力的彎曲菌，細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步診斷。

7.耶爾森菌腸炎多見于兒童發(fā)病，與食物、水污染有關(guān)。腹痛、腹瀉、低熱、呈水樣便，可有敗血癥，可并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、假性闌尾炎、關(guān)節(jié)炎。第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷細(xì)菌培養(yǎng)可進(jìn)一步鑒別。

8.其他應(yīng)注意與賈第鞭毛蟲、阿米巴痢疾引起的腹瀉鑒別，糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲或賈第鞭毛蟲。第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療

1.治療原則急性腸炎自愈傾向頗強(qiáng)，其基本治療方針是補(bǔ)液和對(duì)癥處理。老年和嬰幼兒患者，以及有基礎(chǔ)疾患和重癥患者應(yīng)給予抗生素，以改善臨床癥狀和縮短排菌期。值得注意的是，抗生素體外敏感試驗(yàn)往往與臨床療效不一致。除非必須經(jīng)靜脈補(bǔ)液者，通常以口服補(bǔ)液為好，WHO推薦的葡萄糖電解質(zhì)口服液為每升茶水或開水中含氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g(蔗糖40g或米粉30g也可)。大腸埃希桿菌腸炎，輕癥僅對(duì)癥處理即可，懷疑有菌血癥及重癥病例可給予諾氟沙星多黏菌素或復(fù)方磺胺甲噁甲噁甲噁唑。第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療ETEC處理主要是糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。對(duì)上述藥物耐藥者可用氧氟沙氟沙氟沙星或環(huán)丙沙星。一般在腹瀉原因不明時(shí)可選用氟喹諾酮類藥物。

2.治療方案(1)一般嬰兒首先減少哺乳量，給口服葡萄糖液及生理鹽水，兒童及成人給易消化食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C等。

(2)體液療法：按患者脫水的性質(zhì)及程度，補(bǔ)充電解質(zhì)溶液及葡萄糖溶液。目前推廣應(yīng)用一種葡萄糖、電解質(zhì)口服補(bǔ)液鹽(ORS)的補(bǔ)液袋甚方便。嬰幼兒第1天補(bǔ)液量按脫水程度每天給予100～200ml/kg。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療在補(bǔ)液中隨時(shí)觀察患兒眼窩凹陷程度、皮膚彈性度及尿量多少來調(diào)節(jié)含鈉溶液的比例及輸液量。有酸中毒者按CO2結(jié)合力情況給予5%碳酸氫鈉液及時(shí)糾正酸中毒。對(duì)病期長(zhǎng)或營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒，可適量給予輸血漿(25～50ml/次)，每周2次。

(3)中醫(yī)中藥針灸取合谷、足三里、大腸俞及止瀉穴。推拿、捏脊止瀉。按辨證施治采用中藥方，脾虛瀉者用益氣健脾方劑：參苓白術(shù)散加減；屬實(shí)熱瀉者用清熱利濕方劑：葛根苓連湯加減。第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療

(4)抗菌選用較敏感藥物足量連用5天。常用藥有諾氟沙星、氧氟沙氟沙氟沙星、多西環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁甲噁甲噁唑、新霉素、卡那霉素、多黏菌素B、慶大霉霉素、氨芐西林、呋喃唑酮等。有腎損害者用慶大霉霉素與卡那霉素時(shí)要謹(jǐn)慎。在治療同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)患兒應(yīng)勤換尿布，每次大便后用溫水沖洗臀部，保持清潔衛(wèi)生，預(yù)防皮膚感染。第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后及早發(fā)現(xiàn)治療，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，預(yù)后良好。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防

1.管理傳染源(1)早期發(fā)現(xiàn)：通過自報(bào)、互報(bào)、門診、巡診等辦法，早期發(fā)現(xiàn)病人。已有疫情發(fā)生的場(chǎng)所，對(duì)炊管人員、給水人員、食品加工銷售人員和保育人員應(yīng)特別加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察，經(jīng)常了解大便情況，必要時(shí)作糞便檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人和病原攜帶者。對(duì)出院患者要定期隨訪，了解大便情況，有無(wú)癥狀與體征，及時(shí)檢出復(fù)發(fā)者及慢性病人。

(2)隔離與治療：由病人或攜帶者作為傳染源的腹瀉病，病人應(yīng)立即送醫(yī)院實(shí)施腸道隔離、治療。第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防治療要及時(shí)、徹底，確已痊愈后，方可出院。隔離期間要對(duì)病人加強(qiáng)衛(wèi)生宣教和管理，病人應(yīng)遵守各項(xiàng)規(guī)定，自覺注意不與健康人接觸，不隨便傾倒排泄物，以防污染環(huán)境。

2.切斷傳播途徑(1)搞好給水衛(wèi)生：衛(wèi)生部門要定期對(duì)水源水質(zhì)和消毒效果進(jìn)行檢查。分散式給水要選好水源，飲用水(包括伙房用水、洗漱用水)必須消毒處理。用含氯消毒劑時(shí)，要注意有效氯含量和消毒時(shí)余氯應(yīng)保持0.2～0.3mg/L。

(2)管好飲食衛(wèi)生：

第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防①經(jīng)常對(duì)炊事人員進(jìn)行詢問與體格檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病人立即送醫(yī)院檢查處理。炊管人員工作前和飯前(包括做飯前)便后要堅(jiān)持洗手，工作時(shí)穿工作服