安立澤病例分享2016課件

安立澤病例分享

2022/12/23患者：男性，67歲，糖尿病病程八余年

患者八年前因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高,口服降糖藥治療。2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治療，當(dāng)時(shí)體重74Kg，BMI:26.22kg/cm2。出院后使用“諾和銳30，二甲雙胍口服”降糖，平時(shí)空腹血糖在8-10mmol/L,未監(jiān)測(cè)餐后血糖。病例資料病史病例資料本次入院前情況

患者近一月感口干明顯，乏力。時(shí)有視物模糊。入院前一天門(mén)診查空腹血糖13.5mmol/l。入院前治療方案：諾和銳30早24u晚24u

二甲雙胍0.5一日兩次既往史：有高血壓病病史五年家族史有糖尿病病史（父親）病史病例資料輔助檢查FBG11.5mmol/L、2hPG14.3mmol/L、HbA1c9.5%生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常，血脂：TC6.63mmol/L、TG2.86mmol/L、HDL0.78mmol/L、LDL3.06mmol/L尿常規(guī)：葡萄糖++,酮體（-），蛋白質(zhì)（-）尿微量白蛋白：13mg/l空腹C肽：1.8ng/l、餐后2小時(shí)C肽：2.6ng/lB超：脂肪肝，肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，膀胱無(wú)殘尿ECG:竇性心律。全胸片：未見(jiàn)明顯異常；眼底照相：未見(jiàn)明顯異常；頸部及雙下肢血管多普勒超聲：動(dòng)靜脈血流通暢，未見(jiàn)斑塊。心臟彩超：未見(jiàn)明顯異常。病例資料輔助檢查診斷2型糖尿病高脂血癥高血壓病

病史特點(diǎn)該老年患者，近2年使用胰島素，體重出現(xiàn)增加，體型肥胖，伴有高脂血癥、高血壓病，患者依從性尚可，飲食能較好控制，運(yùn)動(dòng)量偏少，各項(xiàng)指標(biāo)控制不理想。治療要求

用藥有效、簡(jiǎn)單、方便、安全、副作用少

入院降糖治療方案為：二甲雙胍0.5Tid諾和銳30R早28u、晚26u皮下注射輔助降壓降脂抗血小板聚集等存在問(wèn)題：1、空腹血糖9.8mmol/l，餐后血糖11.6mmol/l2、胰島素加量后體重增加

入院后治療2型糖尿病高血糖治療路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療糖尿病的“雙激素異常假說(shuō)”20世紀(jì)70年代，Unger等提出胰島素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受損的糖尿病雙激素異常假說(shuō):每種形式的內(nèi)源性高血糖都伴隨著相對(duì)或絕對(duì)的高胰高血糖素血癥胰島素缺乏的情況下，如缺乏胰高血糖素，則不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)源性高血糖；而當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰高血糖素存在時(shí)，不管此時(shí)的胰島素水平如何，都會(huì)迅速出現(xiàn)高血糖近年來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注“α細(xì)胞、胰高血糖素和糖尿病”2型糖尿病患者胰島雙調(diào)節(jié)功能失調(diào)b細(xì)胞功能失調(diào)α細(xì)胞功能失調(diào)b細(xì)胞數(shù)量減少α細(xì)胞肥大α/β細(xì)胞比例增加胰島素缺乏高胰高糖素血癥+↑葡萄糖↑肝葡萄糖輸出↓葡萄糖攝取+–UngerRH.Metabolism.1974;23:581-593.活性GLP-1和GIP釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.

DPP-4抑制劑（口服降糖藥）

數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性安立澤?聯(lián)合二甲雙胍治療52周，低血糖事件發(fā)生率顯著低于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍安立澤?與其他藥物聯(lián)用，低血糖發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)安立澤?低血糖事件顯著低于磺脲類p<0.000136.3％格列吡嗪+二甲雙胍

(n=430)3.0％沙格列汀+二甲雙胍

(n=428)02050出現(xiàn)第一次事件的患者比例30---40-10--1.Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.2.產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)安立澤低血糖風(fēng)險(xiǎn)少安立澤?安慰劑聯(lián)合TZD2.7%3.8%安立澤?與TZD聯(lián)合低血糖發(fā)生率與安慰劑相似17安立澤?聯(lián)合二甲雙胍治療52周，患者體重不增加，優(yōu)于磺脲*p<0.00011.1Kg格列吡嗪+二甲雙胍

(n=426)-1.1Kg*安立澤+二甲雙胍

(n=424)-1.501.5體重的平均變化0.5---1.0--0.5--1.0-Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.安立澤不增加體重在糖尿病患者中評(píng)估沙格列汀

心血管終點(diǎn)研究（）設(shè)計(jì)重要的次要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不穩(wěn)定型心絞痛及冠脈血運(yùn)重建而導(dǎo)致的住院沙格列汀2.5或5mg/日安慰劑每6個(gè)月隨訪訪視

最后訪視明確診斷為2型糖尿病N=16492主要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中

MRF-多重心腦血管危險(xiǎn)因素*:3533人

CVD-確診的心腦血管疾病*:12959人隨訪中位數(shù)2.1年隨機(jī)化比例：1:1，雙盲根據(jù)eGFR給藥所有其他降糖處方由治療醫(yī)生決定*SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SciricaBM,etal.NEnglJMed.2013.10.1056/NEJMoa1307684.

SAVOR研究終點(diǎn)：沙格列汀具有

良好的心血管安全性*79838071776178367267731348554920851847安慰劑沙格列汀82128280*2年后的K-M事件發(fā)生率.HR:危險(xiǎn)比;K-M:Kaplan-Meier;Pbo:安慰劑;Saxa:沙格列汀天達(dá)到終點(diǎn)的患者(%)141210864200180360540720900HR1.00;95%CI,0.89–1.12P<0.001(非劣效性終點(diǎn))P=0.99(優(yōu)效性終點(diǎn))沙格列汀:7.3%*率/100人-年–3.7安慰劑:7.2%*率/100人-年–3.7SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SciricaBM,etal.NEnglJMed.2013.10.1056/NEJMoa1307684.與安慰劑比較，沙格列汀在2年時(shí)不增加主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(7.3%vs7.2%;P<0.001非劣性檢驗(yàn);P=0.99優(yōu)效性檢驗(yàn)).沙格列汀和安慰劑組中預(yù)設(shè)的亞組間主要終點(diǎn)無(wú)差異.2014年新數(shù)據(jù)為沙格列汀成為2型糖尿病合并心腦血管高危患者的優(yōu)選提供了更多證據(jù)1.LeibowitzG,etal.2014ADAposter2.CahnA,etal.2014ADA252-OR3.MosenzonO,etal.2014ADA544-P4.DavidsonJ,etal.2014ADA1029-P5.BhattDL,etal.2014ADA1507-P6.WangMM,etal.2014ADA2416-P7.ZhangY,etal.JDiabetes.2014May30.SAVOR研究最新結(jié)果顯示沙格列?。河行П４姒录?xì)胞功能，可能延緩疾病進(jìn)展1與非磺脲藥物聯(lián)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低2

不影響腎臟結(jié)局3

不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)4

≥75歲老年人同樣有效，心血管安全佳5與其他降糖藥物比較研究顯示：沙格列汀

vs阿卡波糖頭對(duì)頭研究：降糖療效和β細(xì)胞功能更優(yōu)6vs西格列汀，格列美脲：促進(jìn)II相胰島素分泌作用更優(yōu)7調(diào)整治療治療方案調(diào)整為：安立澤1#qd二甲雙胍0.5Tid諾和銳30R早晚皮下注射，逐漸減量

出院時(shí)方案安立澤1#qd二甲雙胍0.5Tid諾和銳30R早18u、晚16u

檢測(cè)指標(biāo)：FBG:6.9mmol/lPBG:9.2mmol/l二月后隨訪目前治療：

安立澤1片qd二甲雙胍0.5tid

諾和銳30R早18u、晚14u目前血糖控制：

空腹血糖:6.