我國社區(qū)呼吸道感染流行病學(xué)需要關(guān)注的幾個(gè)問題2012課件

我國社區(qū)獲得性肺炎

病原學(xué)中需要關(guān)注的幾個(gè)問題內(nèi)容提要社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌感染需要關(guān)注的問題非典型病原體感染需要關(guān)注的問題社區(qū)獲得性肺炎致病菌構(gòu)成復(fù)雜多樣病原體社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院患者常見病原體分布狀況(%)英國(n=1137)歐洲(n=6026)澳大利亞(n=453)北美(n=1306)中國（n=610）四川地區(qū)（n=273）肺炎鏈球菌3919.438.411.310.38.06流感嗜血桿菌2軍團(tuán)菌屬9肺炎支原體10.8618.32肺炎衣原體6混合感染14.26.319.68.511.488.06病原體不明30.850.731.640.746.8951.65汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.李群等

四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3).我國社區(qū)獲得性肺炎混合感染較常見細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占10.2%VS劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3).全國7城市12家醫(yī)院四川地區(qū)8城市10家醫(yī)院混合感染70(11.48)兩種病原體64(10.49)肺炎支原體+流感嗜血桿菌13(2.13)肺炎支原體+肺炎鏈球菌12(1.97)肺炎鏈球菌+嗜肺軍團(tuán)菌4(0.66)肺炎支原體+肺炎克雷白菌4(0.66)肺炎衣原體+肺炎鏈球菌3(0.49)嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎鏈球菌3(0.49)嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎克雷白菌3(0.49)肺炎衣原體+肺炎克雷白菌3(0.49)社區(qū)獲得性肺炎未檢測(cè)出主要致病菌經(jīng)胸壁穿刺抽吸檢測(cè)出的主要致病菌，肺炎鏈球菌檢出率最高，第二為肺炎衣原體檢出率一項(xiàng)研究，109例CAP患者，常規(guī)檢測(cè)肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測(cè)未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390充分了解我國社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)、全面考慮我國社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)問題，有效指導(dǎo)臨床合理選擇適當(dāng)抗菌藥物社區(qū)獲得性肺炎致病菌構(gòu)成復(fù)雜多樣，且耐藥呈逐年增加趨勢(shì)；治療時(shí)應(yīng)充分考慮當(dāng)前病原學(xué)現(xiàn)狀根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)，初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體內(nèi)容提要社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌感染需要關(guān)注的問題非典型病原體感染需要關(guān)注的問題肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌之一A1亞洲8個(gè)國家14所醫(yī)院955例成人CAP患者前瞻性研究顯示：肺炎鏈球菌是最重要的致病菌，檢出率占29.2%我國7城市12家醫(yī)院610例成人CAP患者流調(diào)結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占10.3％四川8城市10家醫(yī)院380例成人CAP患者流調(diào)結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占8.1％SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114.劉又寧.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8李群,等.四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3）.肺炎鏈球菌檢出率尿肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)可提高檢出率SordeR,etal.ArchInternMed2011;171:166-172.N=474特異性96%，陽性預(yù)檢值88.8-96.5%，不受抗菌藥物使用影響A1關(guān)于肺炎鏈球菌，需要關(guān)注以下幾個(gè)問題：Q1、肺炎鏈球菌在社區(qū)獲得性肺炎中是否重要？A1：雖然多種因素影響實(shí)際檢出率，但肺炎鏈球菌仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌。因此，應(yīng)重視社區(qū)獲得性肺炎中的肺炎鏈球菌感染。Q2、肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀及對(duì)臨床治療帶來的挑戰(zhàn)？最新CARTIPS監(jiān)測(cè)研究提示：

我國社區(qū)獲得性肺炎致病菌耐藥嚴(yán)重我國成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯呈高水平耐藥，對(duì)二代頭孢耐藥率也較高，但對(duì)莫西沙星仍保持很好的體外活性王輝等.2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè),《中華結(jié)核和呼吸雜志》已接受.耐藥率%2001年~2010年我國CAP中肺炎鏈球菌耐藥趨勢(shì)張秀珍等。中國感染與化療雜志。2007_7(3)164-169。2005-2006年中國社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)王輝等.2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥率8%11.4%25.8%31.4%27.3%74.2%82.5%87.4%88.2%張秀珍等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004_14(7)744-750。2001～2003年社區(qū)呼吸道感染病原菌耐藥動(dòng)態(tài)肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制A2王睿主編。臨床抗感染藥物治療學(xué)。2005年版。細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥機(jī)制可能為：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶膜通透性改變青霉素結(jié)合蛋白(PBP)靶位改變主動(dòng)外排系統(tǒng)等PBP數(shù)量改變或缺失藥物與PBP親和力下降細(xì)菌產(chǎn)生緩慢結(jié)合的PBP誘導(dǎo)性PBP出現(xiàn)CurrOpinMicrobiol2005;8:525-533.

肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制A2王睿主編。臨床抗感染藥物治療學(xué)。2005年版。PBP具有酶活性，在細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖過程中起重要作用肺炎鏈球菌有6種PBPs，PBP1a/1b，PBP2a/2x/2b，PBP3在PRSP中，

PBP1a/2a/2x/2b對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物親和力下降而敏感肺鏈PBP1a/1b/2a/2b/2x都易被β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合而失活肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermA和mefA基因占10.1%ermB基因編碼細(xì)菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對(duì)抗生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型mefA基因編碼細(xì)菌主動(dòng)外排泵功能加強(qiáng)，使得l4和15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素從細(xì)胞內(nèi)泵出增加，稱為M耐藥表型A21、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040基因機(jī)制耐藥表型紅霉素阿奇霉素克拉霉素克林霉素鏈陽菌素A鏈陽菌素BermB甲基化23SrRNAMLSBRRRRSRmefA主動(dòng)外排MRRRSSS肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重我國與美國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制存在差異A21、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040美國，肺炎鏈球菌耐藥率為30%，主要通過mefA基因?qū)е聦?duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥我國，肺炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因?qū)е聦?duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥我國多年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：

新喹諾酮類如莫西沙星耐藥發(fā)展緩慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎鏈球菌敏感率(%)(年)1、王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772、王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8感染耐藥肺炎鏈球菌患者住院時(shí)間延長(zhǎng)住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項(xiàng)自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對(duì)照研究，目的在于評(píng)價(jià)不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.A22007IDSA/ATS指南明確指出：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和早期氟喹諾酮類(如左氧氟沙星)耐藥將導(dǎo)致臨床治療失敗至今還很少有新型氟喹諾酮類藥物(莫西沙星和吉米沙星)治療失敗的報(bào)告A2MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.關(guān)于肺炎鏈球菌，需要關(guān)注以下幾個(gè)問題：Q1、肺炎鏈球菌在社區(qū)獲得性肺炎中是否重要？A1：雖然多種因素影響實(shí)際檢出率，但肺炎鏈球菌仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌。因此，應(yīng)重視社區(qū)獲得性肺炎中的肺炎鏈球菌感染。Q2、肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀及對(duì)臨床治療帶來的挑戰(zhàn)？A2：耐藥肺炎鏈球菌日益增多，對(duì)頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物耐藥嚴(yán)重，呈上升趨勢(shì)，交叉耐藥顯著；莫西沙星則始終保持良好的抗菌活性，耐藥肺炎鏈球菌顯著增加患者病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。內(nèi)容提要社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌感染需要關(guān)注的問題非典型病原體感染需要關(guān)注的問題非典型病原體在CAP中具有重要地位CAP致病菌中非典型病原體檢出率超過20%國家肺炎支原體肺炎衣原體

嗜肺軍團(tuán)菌全球12%7%5%美國、加拿大11%8%4%歐洲15%7%9%拉丁美洲13%6%3%亞洲、非洲12%5%6%中國20.7%6.6%5.1%四川18.32%4.76%2.19%ArnoldFWetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.A1劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006_29(l)3-8李群,等.四川地區(qū)成人支原體肺炎臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,(3).肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況我國356例成人呼吸道感染患者中，分離到67株肺炎支原體，其中46株(69%)對(duì)紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/ml)A1肺炎支原體耐藥率%兒童呼吸道感染患者成人CAP患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.抗菌藥物對(duì)肺炎支原體的體外活性耐紅霉素的肺炎支原體對(duì)克拉霉素和阿奇霉素交叉耐藥，MIC90分別為256μg/ml和8μg/ml；但對(duì)莫西沙星仍敏感，MIC90為0.032μg/ml抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)41株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.2514環(huán)15環(huán)BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94

A1ＣＡＰ初始經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋非典型病原

對(duì)臨床療效的影響時(shí)間(天)住院時(shí)間臨床穩(wěn)定所需時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體的治療方案顯著增加患者臨床穩(wěn)定所需時(shí)間和住院時(shí)間，增加死亡率百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P

=0.05覆蓋未覆蓋ArnoldFW,etal.AJRCCM.2007;175:1086-93A1感染耐大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）肺炎支原體患者

臨床癥狀改善時(shí)間和療程的變化A1初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043抗菌藥物使用時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94

關(guān)于非典型病原體，需要關(guān)注以下幾個(gè)問題：Q1、非典型病原體耐藥現(xiàn)狀及對(duì)臨床治療帶來的挑戰(zhàn)？A1：隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，非典型病原體檢出率較高，且耐藥菌株分離亦逐漸增多，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重；初始治療若未覆蓋非典型病原體，顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間。初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇建議覆蓋非典型病原體。Q2、是否需要關(guān)注軍團(tuán)菌感染？社區(qū)獲得性肺炎中軍團(tuán)菌的檢出率2002年~2005年美國疾病控制中心(CDC)收到的軍團(tuán)菌肺炎報(bào)告病例量2002年收到1310例2003年增至2223例2003年-2005年每年超過2000例2002-2005年間，我國CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查：軍團(tuán)菌在我國并非少見，在CAP中檢出率為4.0%~5.1%易感人群：各種年齡人群普遍易感，老年人多見。65歲以上軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病率為5.9%，65歲以下的發(fā)病率僅為2.9%A2胡必杰.軍團(tuán)菌肺炎研究進(jìn)展.《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》2011；12軍團(tuán)菌肺炎感染途徑和抗菌藥物選擇感染途徑氣溶膠吸入、微量吸入以及醫(yī)療操作（如經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸痰）等抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物如莫西沙星等（體外和胞內(nèi)藥敏試驗(yàn)顯示抗菌活性優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類）胡必杰.軍團(tuán)菌肺炎研究進(jìn)展.《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》2011；12A2莫西沙星對(duì)非典型病原體具有很好的抗菌活性肺炎支原體均對(duì)莫西沙星保持較高敏感率BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194莫西沙星對(duì)非典型病原體保持著強(qiáng)大的抗菌活性莫西沙