如何管理慢性粒細(xì)胞白血病患者共存疾病

如何管理慢性粒細(xì)胞白血病患者共存疾病

共存疾病對(duì)總體生存的影響根據(jù)查爾森合并癥指數(shù)（CCI）各組總體生存率：（A）考慮年齡（B）不考慮年齡共存疾病顯著影響CML患者長(zhǎng)期總體生存率！p<0.001p<0.001心血管疾病危險(xiǎn)因素及合并癥CML患者有心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素、心血管疾病患病率的比例遠(yuǎn)高于健康人群增加了發(fā)生動(dòng)脈閉塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，是TKI治療過(guò)程中因非CML相關(guān)性死亡的主要原因心血管疾病危險(xiǎn)因素及合并癥二代TKIs尤其是尼洛替尼與達(dá)沙替尼(vs.伊馬替尼)：心、腦血管疾病以及周圍動(dòng)脈閉塞性疾病高發(fā)；博舒替尼與伊馬替尼在心血管疾病發(fā)生可能性上相似ENESTndDASISIONBELA監(jiān)測(cè)、管理心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素目前無(wú)法精確量化各種TKI導(dǎo)致AOEs的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于積極識(shí)別并控制危險(xiǎn)因素尤為重要，包括優(yōu)化管理心血管疾?。ㄈ绺哐獕海?，改變生活方式以降低AOEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（如戒煙、減肥、適當(dāng)鍛煉）“ABCDE”方案被推薦應(yīng)用于一般人群預(yù)防或改善心血管疾病，也同樣適用于正接受TKIs治療的患者，尤其是Sokal高危、有合并癥且伴有AOEs高危因素、正接受2GTKI治療病情控制良好的CML患者監(jiān)測(cè)、管理心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素：“ABCDE”原則心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)和管理建議建議A風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估貫穿整個(gè)TKI治療的全過(guò)程

抗血小板治療（不推薦常規(guī)使用）目前在TKIs相關(guān)研究中尚無(wú)強(qiáng)有力及可靠的證據(jù)；需考慮出血風(fēng)險(xiǎn)(如使用達(dá)沙替尼、博舒替尼)B血壓優(yōu)化監(jiān)測(cè)和管理；普納替尼與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)C膽固醇控制據(jù)報(bào)道尼洛替尼引起的膽固醇異常更為常見(jiàn)

戒煙、戒酒

D飲食和體重管理防止液體滯留導(dǎo)致的體重增加

糖尿病預(yù)防和管理高血糖癥多見(jiàn)于尼洛替尼；伊馬替尼可誘發(fā)低血糖E運(yùn)動(dòng)（Exercise）可能有助于控制疲勞癥狀CML患者血糖和血脂的監(jiān)測(cè)與管理尼洛替尼與高血糖和高脂血癥相關(guān)：目前認(rèn)為，與達(dá)沙替尼或伊馬替尼相比，尼洛替尼更易出現(xiàn)空腹血糖受損、糖尿病或代謝綜合征接受尼洛替尼的患者應(yīng)在治療前、治療中和治療后密切監(jiān)測(cè)血糖和血脂水平注意TKIs與他汀類藥物可能的藥物相互作用。TKIs與調(diào)脂藥物的聯(lián)合可致阿托伐他汀和辛伐他汀的體內(nèi)藥物濃度增加；與普伐他汀和瑞舒伐他汀的相互作用報(bào)道少見(jiàn)CML患者血糖的監(jiān)測(cè)與管理血糖的監(jiān)測(cè)和管理建議使用TKIs藥物可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖或低血糖尼洛替尼——高血糖個(gè)別報(bào)道伊馬替尼——低血糖糖尿病且正接受TKIs的CML患者，推薦服用二甲雙胍

由TKIs藥物引起糖尿病的患者建議將HbA1c控制在8%以下，應(yīng)個(gè)體化管理

正在接受TKIs治療的CML患者若被診斷糖尿病，不必停止TKIs治療

有糖尿病史且降糖治療的患者，若因TKIs治療引起低血糖，需要及時(shí)調(diào)整或中斷降糖治療

開(kāi)始TKIs治療前應(yīng)評(píng)估血糖情況

若已患糖尿病，在TKIs治療開(kāi)始前應(yīng)將血糖控制良好

非糖尿病患者，開(kāi)始TKIs治療的第1個(gè)月內(nèi)每2周評(píng)估一次血糖，隨后保持每月評(píng)估一次服用尼洛替尼治療的患者尤為重要若TKIs治療前有中度及以上高血糖或糖尿病，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖；HbA1c應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次

TKIs治療終止后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行為期4周的血糖監(jiān)測(cè)以適應(yīng)糖尿病治療，必要時(shí)予以調(diào)整治療方案CML患者血脂的監(jiān)測(cè)與管理血脂異常的監(jiān)測(cè)和管理建議調(diào)整血脂水平至正常若需要藥物調(diào)脂治療，應(yīng)考慮藥物之間的相互作用建議同時(shí)評(píng)估甲狀腺功能，應(yīng)在TKIs開(kāi)始前治療甲狀腺功能減退

TKIs治療前監(jiān)測(cè)總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯

每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血脂水平

TKIs停藥后，停止降脂治療，若無(wú)降脂治療史的患者則在2個(gè)月時(shí)再次評(píng)估血脂；若在TKIs前有降脂治療史，建議重新評(píng)估血脂，調(diào)整降脂藥物用法用量TKI并發(fā)癥：胸腔積液胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難、呼吸衰竭TKI治療常見(jiàn)不良反應(yīng)，達(dá)沙替尼多見(jiàn)胸片（常用）、CT（不常用）服用達(dá)沙替尼、年齡較大、伴有高血壓的患者是發(fā)生胸腔積液的高危人群TKI并發(fā)癥：胸腔積液的管理TKI種類、劑量等用藥方案與胸腔積液的發(fā)生相關(guān)：服用達(dá)沙替尼具有更高的胸腔積液發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且有劑量相關(guān)性；研究表明，100mgQD發(fā)生胸腔積液的概率低于70mgBID初診CML-CP患者給予50mgQD達(dá)沙替尼，中位隨訪24個(gè)月，胸腔積液的發(fā)生率僅為6%應(yīng)用減低劑量的達(dá)沙替尼可降低胸腔積液發(fā)病率，可考慮應(yīng)用于具有高風(fēng)險(xiǎn)胸腔積液的CML人群多數(shù)可逆，少數(shù)不完全可逆病情穩(wěn)定后定期復(fù)查：3個(gè)月復(fù)查一次，無(wú)癥狀者可6-12個(gè)月復(fù)查一次在醫(yī)師的指導(dǎo)下減量以緩解胸腔積液的癥狀，一般對(duì)療效影響不大如有不適，隨時(shí)就診TKI并發(fā)癥：腎功能不全有研究報(bào)道，接受伊馬替尼和博舒替尼的CML患者腎小球?yàn)V過(guò)率小幅度下降，應(yīng)加以監(jiān)測(cè)達(dá)沙替尼和尼洛替尼對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的不良影響未見(jiàn)報(bào)道對(duì)于初診CML伴有輕、中度腎功能不全(或肝功能不全)的患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量伊馬替尼、達(dá)沙替尼和尼洛

替尼治療被認(rèn)為是安全的對(duì)于重度腎功能不全或正接受透析治療的慢性腎衰竭患者，伊馬替尼可能是最安全的，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎臟相關(guān)不良事件的發(fā)生

基于共存疾病背景下TKIs藥物的選擇建議共存疾病推薦TKI藥物不推薦藥物糖尿病伊馬替尼，達(dá)沙替尼，博舒替尼尼洛替尼肺部疾病/肺動(dòng)脈高壓伊馬替尼，博舒替尼，尼洛替尼達(dá)沙替尼胃腸道相關(guān)疾病尼洛替尼，達(dá)沙替尼伊馬替尼，博舒替尼心血管疾病伊馬替尼，博舒替尼尼洛替尼，達(dá)沙替尼外周動(dòng)脈相關(guān)疾病伊馬替尼，博舒替尼，達(dá)沙替尼？尼洛替尼肝臟伊馬替尼，達(dá)沙替尼，尼洛替尼？博舒替尼腎臟尼洛替尼，達(dá)沙替尼伊馬替尼，博舒替尼

總結(jié)伴合并癥