護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房

腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢(shì)，腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病的年齡有提前的趨勢(shì)。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%--30%，較前幾年有明顯得增高趨勢(shì)腦血管疾病概述蛛網(wǎng)膜下腔出血定義蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．病因&發(fā)病機(jī)制病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管臨床表現(xiàn)1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。根據(jù)我院最近收治的情況，50—70歲為高發(fā)年齡段2.發(fā)病情況：突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭疼是常見的起病方式?；颊呋蚣覍俪Ｄ芮宄拿枋霭l(fā)病的時(shí)間和情景。情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力、劇烈咳嗽、排便等是常見的發(fā)病誘因，多在白天發(fā)病。臨床表現(xiàn)

頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀，

常提示破裂動(dòng)脈瘤部位，約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛。頭痛再發(fā)常提示再次出血。動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥A.再出血(recurrenceofhemorrhage)

是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后四周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，累計(jì)再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現(xiàn)為：在

病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時(shí)昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥D.急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血部分可發(fā)生腦積水遺留后遺癥進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作

少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥內(nèi)科治療調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測(cè)血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300mg/d內(nèi)科治療(4)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑

尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有報(bào)道可用到6-8周.必要時(shí)可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù)通過去除動(dòng)脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動(dòng)脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動(dòng)脈痙攣SAH腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡各年齡均見、以青壯年多見老年人（60歲以上）多見青壯年多見50歲~65歲多見常見病因動(dòng)脈瘤（先天性、動(dòng)脈硬化性）、血管畸形動(dòng)脈粥樣硬化各種心臟病高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病狀態(tài)多在動(dòng)態(tài)（激動(dòng)）時(shí)多在靜態(tài)時(shí)不定、由靜到動(dòng)時(shí)多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病緩急急驟（以分計(jì)）較緩（以時(shí)、日計(jì)）最急（以秒、分計(jì)）急（以分、時(shí)計(jì)）意識(shí)障礙少見，短暫無或輕度少見，短暫多見持續(xù)性昏迷血壓正常或增高多正常明顯增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈多見少有常見，較劇烈嘔吐最多見少見少見多見瞳孔多正常多正?；紓?cè)有時(shí)大多正常眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血?jiǎng)用}硬化可見動(dòng)脈栓塞眼底動(dòng)脈硬化，可見