EHJ：2023年心臟病總結(jié)之心血管疾病預防篇

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EHJ：201*心臟病總結(jié)之心血管疾病預防篇

醫(yī)脈通201*-01-09發(fā)表評論共享

在過去的30年里，得益于治療的改良，特殊對危急因素掌握和預防干預措施的強化，歐洲心血管病死亡率下降了近50%。本文就201*年心血管疾病預防方面的關(guān)鍵討論做一回憶總結(jié)，包括流行病學、高血壓掌握、血脂學、糖尿病學、生活方式轉(zhuǎn)變等領(lǐng)域發(fā)表的重要討論。糖尿病領(lǐng)域的EXAMINE試驗和血脂領(lǐng)域的HPS-2-THRIVE試驗并未顯示出相關(guān)大事的削減；而EUROASOIREIV討論的二級預防治療臨床實踐仍未到達最正確結(jié)果。

◎EXAMINE和SAVOR討論結(jié)果解讀：觀點各異◎HPS2-THRIVE試驗結(jié)果引關(guān)注

201*年，強調(diào)預防的討論顯示出該領(lǐng)域的動態(tài)進展，但僅僅把握這些進展是不夠的，沒有在實踐中去實施和執(zhí)行等同于徒勞。本文總結(jié)了201*年心血管疾病預防領(lǐng)域一些令人關(guān)注的新見解。[EurHeartJ201*Jan2;[Epubaheadofprint]PMID:24385374]

一、簡介

盡管這30年來歐洲的心血管疾病死亡率大幅下降（近50%），但心血管疾病仍是死亡的主要緣由，其中男性占42%，女性占52%。全世界每年因心血管疾病死亡的人數(shù)為1700萬。

因此，看到預防醫(yī)學不但在科學學問領(lǐng)域、同時也在醫(yī)療保健系統(tǒng)實踐領(lǐng)域進入一個新時代是特別令人興奮的。在過去的幾年里，預防討論在流行病學、臨床和試驗方面的數(shù)據(jù)匯合后最終影響了最高層的政治決策。201*年9月，來自113個聯(lián)合國會員國的代表在紐約召開的聯(lián)合國高級會議上簽署了一項共同聲明。該聲明將抗擊非傳染性疾病（NCDs）作為醫(yī)療保健的首要任務；政治目標是到2025年將非傳染性疾病死亡率降低25%。但是，預防干預并非對全部的非傳染性疾病都奏效。因此，要到達25%的目標，估量到2025年心血管疾病的死亡率需要下降40%。預防討論學問的快速擴大為到達上述雄偉目標供應了科學證據(jù)。

二、心血管疾病預防的流行病學討論

（一）心血管危急因素掌握的當前趨勢1.PURE討論

PURE討論是一項為數(shù)不多的真正意義上的關(guān)于全球心血管疾病預防的流行病學討論。來自17個國家628個社區(qū)的15.4萬人參加了此項討論，既包括北美、歐洲的高收入國家，巴西、阿根廷、馬來西亞、中國等中等收入國家，也包括印度、巴基斯坦、孟加拉國、津巴布韋等低收入國家。

◎—悲劇‖抑或—契機‖？聚焦低中收入國家心血管安康

Yusuf教授與團隊盼望通過3.8年的長期隨訪和定期聯(lián)系明確不同社會經(jīng)濟環(huán)境下心血管疾病的患病率和死亡率，并計算每位參加者的INTERHEART風險評分（IRS）包括年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、心臟病家族史、腰臀比、心理狀態(tài)、飲食和體育活動等條目。

討論結(jié)果沒有出乎人們的意料，高收入國家IRS最高，中等收入國家次之，低收入國家最低；但致命性心血管疾病的發(fā)病率卻完全相反，由于低收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)無法像高收入國家那樣有效地干預危急因素和疾病臨床表現(xiàn)，其每個IRS得分對應的死亡人數(shù)更高。討論者認為，全球心血管疾病防治需要更強和更有效的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。

2.EUROASPIRE-IV討論

EUROASPIRE討論是一項具有里程碑意義的討論。在EUROASPIRE-IV討論中，討論者以獨特的視角對歐洲冠脈疾病患者的藥物使用和心血管危急因素掌握趨勢進展了分析。討論納入歐洲超過25個國家的100多個中心。盡管他汀類、阿司匹林、ACEI類藥物的使用廣泛，但在冠脈疾病患者中，仍有75%的患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）未達標（140/90mmHg]）的成人中，無視安康的生活方式習慣也可顯著增加全因死亡率。與擁有5種安康習慣人群相比，那些只有0-1種安康習慣人群的全因死亡率增加了近5倍（HR[heartrate]：4.89，95%CI：1.4916.0）。

（三）心率能否猜測一般人群的心血管風險？

自SHIFT討論發(fā)表以來，心力衰竭患者心率加快可猜測死亡率增加已成為醫(yī)學常識。但是，這適用于一般人群嗎？平均心率是否會隨著時間而變化？這兩個問題也是Plichart主持的基于人群的大規(guī)模討論的核心問題。討論納入1992年至201*年間做過免費標準心臟檢查的連續(xù)性參加者226288名，其中男性141533名，女性84755名，年齡44.7±12.7歲。在15年的討論期間，男性的平均心率從68.9±10.4次/分降到63.7±9.0次/分，女性從72.2±10.3次/分降到65.2±9.0次/分，二者P＜0.001；且這種變化獨立于危急因素的變化。在多變量分析中，較高的心率（≥80次/分VS度上升HDL-C水平，但未能改善血管內(nèi)皮功能和削減ACS患者心血管大事。在降低血脂為目標的心血管大事預防中，他汀類藥物正在困難地查找著有效的—合作伙伴‖。IMPROVE-IT討論正在驗證他汀+依折麥布對心血管大事的作用。除了具有潛在降低LDL-C作用的CETP抑制劑外，他汀治療+PCSK-9抑制劑（單克隆抗體）正進入大型臨床試驗工程。此外，在1期試驗中，PCSK9抑制劑通過RNA干擾降低LDL-C成為一種潛在的安全機制。

近期由全球脂質(zhì)基因聯(lián)盟發(fā)表的最大血脂水平基因相關(guān)討論鑒別了大量位點和候選基因，從而可能為脂質(zhì)生物學帶來新見解。此外，在單因素分析中，基因?qū)DL-C和甘油三酯水平的影響可猜測其與冠脈疾病的關(guān)系，但HDL-C并無這種聯(lián)系。再者，HDL-C相關(guān)變異體對脂質(zhì)的亞表現(xiàn)型（如鞘磷脂）有很多明顯的不同作用，提示在將來的討論應對HDL-C相關(guān)的變異體進展功能分組。

（三）糖尿病和肥胖

1.基于腸促胰島素的糖尿病治療：第一個大規(guī)模心血管結(jié)局數(shù)據(jù)

多項糖尿病患者討論均顯示，改善血糖掌握可削減微血管并發(fā)癥。但是，從心血管終點看降糖策略是否安全、降低血糖能夠削減心肌梗死、卒中、心血管死亡等大血管并發(fā)癥，仍有許多不確定性。

兩項大規(guī)模二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑臨床試驗正在探討沙格列汀和阿格列汀降糖對心血管大事的影響。盡管沙格列汀可改善血糖掌握，但并未增加/削減缺血性心血管大事的發(fā)生率。近期發(fā)生ACS的2型糖尿病患者的EXAMINE試驗中，與使用勸慰劑相比，阿格列汀并未增加/削減主要心血管不良大事的發(fā)生率。上述討論提示我們，還需要其他方法來降低糖尿病患者的心血管風險。

2.長期討論中轉(zhuǎn)變生活方式難以維持

肥胖和糖尿病增加患者今后心血管大事風險已被廣泛承受。有些人可能會想固然地認為減肥可以削減肥胖的糖尿病患者的心血管大事。但出乎意料，減肥對心血管疾病的長期效應仍舊未知。

Look-AHEAD討論中，討論者將5145名超重或肥胖的2型糖尿病患者隨機安排至強化生活方式干預組（通過削減熱量攝入及增加體力活動減輕體重）或糖尿病治療+教育組（對比組）。雖然干預組的體重（1年后：8.6%vs.0.7%；討論完畢時：6.0vs.3.5%）和糖化血紅蛋白及其它心血管危急因素削減更多，但LDL-C及主要終點大事發(fā)生率（1.83VS1.92大事/1000人年HR0.95;0.831.09；P=0.51）并未明顯削減，主要終點包括心血管死亡、非致命性心梗、非致命性卒中和因心絞痛而住院。

上述討論提示我們，代謝綜合征沒有簡潔的治療方法。干預組的一個關(guān)鍵問題是，1年后體重大幅下降的患者在連續(xù)討論期間體重再次上升。同樣地，12個月后明顯改善的身體狀態(tài)在隨后的討論中再次變差。提示，堅持生活方式干預在第1年內(nèi)到達最正確，隨后卻難以堅持。將來的生活方式干預需要解決長期依從性這一關(guān)鍵問題，或許可以使用遠程醫(yī)療或護理工具。

（四）運動訓練：無應答者（心率）變時性力量受損

已經(jīng)證明耐力訓練對慢性心力衰竭等患者有多方面的有益作用，如增加運動耐量、提高生活質(zhì)量、削減住院等，且特別有可能降低死亡率（基于一項Meta分析）。然而，全部的康復專家都知道實際上患者并未到達預期的良好結(jié)局，而且為無應答者查找的猜測指標還不太勝利。

瑞士Schmid等在《歐洲心臟病預防雜志》（EuropeanJournalofPreventiveCardiology）上發(fā)表了一項討論。評估了120名連續(xù)性竇性心律的慢性心衰患者，全部患者