生命質(zhì)量評價(第一)

1、第四章 生命質(zhì)量評價第一節(jié) 生命質(zhì)量評價概述一、生命質(zhì)量研究歷史生命質(zhì)量（quality of life，QOL），又稱生活質(zhì)量或生存質(zhì)量，是由J.K.Calbraith在20世紀50年代提出。QOL技術可追溯到1949年，Karnofsky和Burchenal用功能狀況表對癌癥病人的身體功能測定。1977年“QOL”收入醫(yī)學主題詞表（MeSH）。1985年美國食品與藥品管理局（FDA）開始在接受新藥時須同時提交藥物對病人生存質(zhì)量和生存時間影響的資料。1992年，出版生命質(zhì)量研究雜志“quality of life research”。二、生命質(zhì)量與健康相關生命質(zhì)量（一）生命質(zhì)量Levi認為Q

2、OL是對個人或群體所感受到的軀體、心理、社會各方面良好適應狀態(tài)的一種綜合測量，而測得的結果是用幸福感、滿意感或滿足感來表示。Cella認為QOL是病人對現(xiàn)在的功能狀態(tài)與其預期或認為可達到的功能狀態(tài)相比時產(chǎn)生的贊同感和滿足感。Katz認為QOL是完成日常工作、參與社會活動和追求個人愛好的能力，是病人對生活環(huán)境的滿意程度和對生活的全面評價，包括認知、情感、行為方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）認為QOL是指不同的文化和價值體系中的個體對與他們的生活目標、期望、標準，以及所關心事情有關的生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)4個方面。QOL的概念分為三個層次：第一層次：維持生存，保持身體完

3、好，對象是病人；第二層次：強調(diào)生活得好，對象是一般人群，是社會醫(yī)學、預防醫(yī)學研究的主要內(nèi)容之一；第三層次：強調(diào)前兩者，還看重自身價值的實現(xiàn)和社會的作用。（二）健康相關生命質(zhì)量健康相關生命質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預的影響下，測定與個人生活事件相聯(lián)系的主觀健康狀態(tài)和個體滿意度。它研究的對象既包括病人又包括健康者，研究確定因素與變化因素之間的關系。HRQOL的特點包括：具有多維性；以主觀體驗為主，測量的內(nèi)容多為主觀評價指標；其內(nèi)涵、測量和評價具有明顯的文化依賴性；多采用功能或行為術語來說明；具有時變性；既測量負向健康

4、，又反映健康的積極方面；既可揭示個體健康狀況，又可用于反映群體健康水平的高低。第二節(jié) 生命質(zhì)量的評價內(nèi)容一、概述生命質(zhì)量評價是指具有一定生命數(shù)量的人在一定時點上的生命質(zhì)量表現(xiàn)。傳統(tǒng)的精神測量或醫(yī)學上的患病率指標已不能充分反映慢性疾病的結果，而生命質(zhì)量卻可以更綜合地評價疾病的影響。二、生理狀態(tài)包括：活動受限：軀體活動受限、遷移受限、自我照顧能力下降；社會角色受限：學習、工作、持家、娛樂等；體力適度：疲勞感、無力和虛弱感。三、心理狀態(tài)包括：情緒反應：對事物的態(tài)度和行為（最敏感的部分）；認知功能：意識、機智、定向、推理及記憶力（不可缺少的內(nèi)容）。四、社會功能狀態(tài)包括：社會融合；社會接觸；親密關系；機

5、會。五、主觀判斷與滿意度（一）自身健康和生活判斷病人對疾病、生活狀態(tài)和人生價值的綜合測定。（二）滿意度與幸福感個人需求得到滿足時的良好情緒反應。滿意度用來測定病人的需求滿足程度，幸福感用來測定病人整個生命質(zhì)量水平。第三節(jié) 生命質(zhì)量評價的量表一、生命質(zhì)量評價的方法包括：臨床測定指標；線性自我評價量表；心理學測試工具；復合測定模式（心理測定工具、行為測定工具、機能狀態(tài)測定工具、社會指標）。二、常見生命質(zhì)量評價量表的類型（一）普適性量表（generic scale）包括：由世界衛(wèi)生組織研制的WHOQOL-100和WHOQOL-BREF；健康狀況調(diào)查問卷SF-36（the MOS-36-item sh

6、ort form health survey）；社區(qū)人群功能測定量表（COOP/WONCA）。（二）疾病專表（disease-specific scale）包括：反映癌癥病人共性的核心量表QLQ-C30；癌癥病人生活功能指數(shù)（functional living index-cancer scale，F(xiàn)LIC）；針對糖尿病病人的生存質(zhì)量量表DCCT。（三）領域?qū)Ｓ昧勘恚╠omain-specific scale）包括：用于老年人日常生活活動測定的量表；用于心理健康測量的量表；用于社會健康測量的量表；主觀生活質(zhì)量測量量表；疾病影響量表（sickness impact profile）；Karnof

7、sky機能狀況量表（Karnofsky performance index）；健康良好狀態(tài)指數(shù)綜合評價（Index of well-being，IWB）。Patric J. Hollen按照問卷關注點不同將量表分為如下四種類型：三、常見生命質(zhì)量評價量表的簡介（一）健康良好狀態(tài)指數(shù)（quality of well-being scale，QWB或index of well-being，IWB）R.M.Kaplan于1976年提出包含主觀生命質(zhì)量指標的良好適應狀態(tài)指數(shù)。第一部分是有關病人日常生活活動方面的內(nèi)容，包括移動（MOB）、生理活動（PAC）和社會活動（SAC）三方面。第二部分包括21個癥狀

8、及健康問題綜合描述（CPX）。根據(jù)這些計算出對生命質(zhì)量的評價（W）：（二）疾病影響量表（sickness impact pro）由M.Bergner建立，包括136個條目，12類問題（生理3、心理4、其他5）。用于測量在疾病和治療影響下的行為改變和角色功能表現(xiàn)，適宜于測定任何疾病患者的健康狀態(tài)。（三）癌癥病人生活功能指數(shù)（functional living index cancer scale，F(xiàn)LIC）1984年由加拿大世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量課題合作單位的H.Schipper等研制。每個條目均分為七點級的Likert樣評分量表，共有22個條目，分屬5個維度（方面）：生理適應與能力、情緒狀況、社

9、會生活能力、家庭狀態(tài)、惡心癥狀。屬于疾病特征性量表，適用對象是癌癥病人，全面描述了病人的活動能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會交往能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等。（四）健康調(diào)查量表（the MOS 36-item short form health survey）SF-36是在美國的醫(yī)療結果調(diào)查表（medical outcomes study, MOS）的基礎上，由美國波士頓健康研究所研制，1991年由國際生命質(zhì)量評價項目（IQOLA）發(fā)起，制定標準程序（翻譯、性能測試、常模制定）。它包括36個條目，8個維度，適用于普通人群的生命質(zhì)量測量、臨床試驗研究、衛(wèi)生政策評價等。（五）WHO生存質(zhì)量測定量

10、表1. WHOQOL-100量表量表是在WHO統(tǒng)一領導下，自1991年開始，由20余個處于不同文化背景、不同經(jīng)濟發(fā)展水平的國家和地區(qū)的研究中心共同進行開發(fā)（300人以上/每個中心），1995年從236個條目組成的條目池中挑選出100個條目形成了WHOQOL-100。它覆蓋了6個領域（domain，生理領域、心理領域、獨立性領域、社會關系領域、環(huán)境領域、精神支柱/宗教/個人信仰）， 24個方面（facet），每個方面有4個條目（item，強度、頻度、能力、評價），加4個關于總體健康狀況和生存質(zhì)量的問題，共計100個條目。 2. WHOQOLBREF量表它包含26個問題條目，各領域得分與WHOQO

11、L-100量表相應領域得分具有較高的相關性：生理領域（1-7）；心理領域（8-13）；社會關系領域（14-16）；環(huán)境領域（17-24）；總的健康狀況與生存質(zhì)量（25-26）。3. 量表中文版的研制中山醫(yī)科大學衛(wèi)生統(tǒng)計教研室受WHO和衛(wèi)生部的委托，于1995年開始將量表翻譯改造成中文版。（六）歐洲生存質(zhì)量測定量表歐洲生存質(zhì)量測定量表（EQ-5D）是歐洲生命質(zhì)量組織發(fā)展起來的一個簡易普適性生命質(zhì)量自評量表，由在5個方面存在問題的程度（Mobility、Self-care、Usual activities、Pain/Discomfort、Anxiety/Depression）和在視覺模擬尺度（VA

12、S）上標記總的健康感覺構成。（七）全科醫(yī)療COOP/WONCA功能量表包括七個問題，對病人過去2周內(nèi)的功能進行評價，由病人根據(jù)圖示打分，每個問題分成5個等級，發(fā)現(xiàn)病人功能欠缺的情況。最后，累計七個問題的分數(shù)，分數(shù)越高，評價越差。四、生命質(zhì)量評價量表的功能預測功能（predictive function）；判別（辨別）功能（discriminative function）；評價功能（evaluation function）。HRQOL量表辨別性能示意圖：第四節(jié) 生命質(zhì)量評價的應用一、生命質(zhì)量評價的適用范圍人群健康狀況的評定；疾病負擔的評估；臨床療效的評價；健康影響因素與防治重點的選擇；其他領域（

13、HMO）。二、生命質(zhì)量評價的實用案例（一）計算健康壽命年以一名壽命為71.6年的人為例，Wk為處于k狀態(tài)的生命質(zhì)量權重值，Yk為處于k狀態(tài)的年數(shù)，E為健康壽命年：則 （二）衛(wèi)生投資的效益評價1. 效益評價比較相同生存時間內(nèi)生命質(zhì)量的差異。2. 成本效益評價每拯救一個健康壽命年或生命質(zhì)量調(diào)整年（QALY）所需要的成本。相同成本產(chǎn)生最大的QALY或同一QALY對應的最小成本為醫(yī)療衛(wèi)生決策的原則。實例一：對冠心病三種預防措施的成本效益分析實例二：尿毒癥治療的成本效益分析（三）臨床治療方法的選擇實例三：肢體肉瘤病人截肢和保留療法的生命質(zhì)量比較（低分表示生命質(zhì)量較好）三、生命質(zhì)量評價在醫(yī)學上的作用通過生

14、命質(zhì)量評價選擇治療方法；通過生命質(zhì)量評價來確定重點患者（QOL下降明顯）；應用生命質(zhì)量評價康復療法的效果；應用生命質(zhì)量評價可以看出某種治療方法對病人生命質(zhì)量的影響（乳腺癌術后病人的健康壽命）。第五節(jié) 生命質(zhì)量評價復合指標傳統(tǒng)的指標只是從死亡、疾病、發(fā)育某一個側面評價人群健康狀況，只能反映生存的時間數(shù)量，不反映生存的健康質(zhì)量。一、減壽人年數(shù)（potential years of life lost，PYLL）指某一人群在一定時間內(nèi)在目標生存年齡內(nèi)因死亡而使壽命損失的總人年數(shù)，即全體死者因早死而損失的人年數(shù)?？梢愿鶕?jù)各死因損失壽命年數(shù)的大小順位來判斷導致早死的原因，比較特定人群中不同死因，突出過早

15、死亡的危害。PYLL是評價人群健康水平的一個重要指標，可用于衡量某種死因?qū)σ欢挲g組人群的危害程度，綜合估計導致某人群早死的各種死因的相對重要性，為確定不同年齡組重點疾病提供了科學手段。PYLL是研究某死因?qū)θ巳航】涤绊懙妮^好指標，不受年齡構成的影響（與死因別死亡率）不同，能夠反映個別死因?qū)θ丝诘淖饔?，并且往往反映死亡對壽命影響的實際水平。指標具有可加性：其中A、B為兩種不同死因。有利于死因分組而不必重新計算。二、無殘疾期望壽命 （Life Expectancy Free of Disability，LEFD）以殘疾作為觀測終點，代替普通壽命表中以死亡為觀察終點，通過扣除處于殘疾狀態(tài)下所消耗

16、的平均壽命，從而得到無殘疾狀態(tài)下的預期平均生存年數(shù)（用于功能狀態(tài)的研究）。它反映的是質(zhì)量較高的生命過程，并且能很好反映一個國家、地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展和人民生活質(zhì)量的綜合水平。三、活動期望壽命（active life expectancy，ALE）以日常生活自理能力喪失作為觀察終點，反映人們能夠維持良好的日常生活活動功能的年限（包括飲食，穿衣，修飾，洗澡，上廁所等基本生活自理能力，可用Katz量表測量）。該指標不僅能客觀反映人群生存質(zhì)量，亦有助于衛(wèi)生政策與衛(wèi)生規(guī)劃制定。在我國，健康期望壽命占平均期望壽命的80-90%，健康期望壽命隨年齡的增長而縮短。女性平均期望壽命長于男性，而男性健康期望壽命卻長于

17、女性。經(jīng)濟收入高的老年人健康期望壽命較收入低的老年人長。四、傷殘調(diào)整生存年（disability adjusted life year，DALY）是一個疾病死亡損失健康生命年（years of life lost，YLLs）與疾病傷殘損失健康生命年（years lived with disability，YLDs）相結合的綜合性指標，是生命數(shù)量和生活質(zhì)量以時間為單位的綜合性指標：以生命年的年齡相對值（年齡權數(shù)）和時間相對值（貼現(xiàn)率）作加權調(diào)整，是評價疾病負擔，衡量健康生命損失情況的單位。對不同地區(qū)、不同對象、不同疾病進行DALY分析，可以確定高發(fā)地區(qū)、重點人群及主要疾病。通過干預前后DALY的比較，可評價某項措施是否得力。比較幾種干預措施的DALY效果，選擇最佳方案來控制重點疾病。通過DALY進行全球疾病負擔分析（global burden of disease，GBD）。并且對不