膽堿受體激動藥抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥

第六章膽堿受體激動藥Cholinocepteragonists

一、膽堿酯類第一節(jié)M膽堿受體激動藥二、天然生物堿類第二節(jié)抗膽堿酯酶藥一、乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程二、抗膽堿酯酶藥

（二）難逆性（一）易逆性三、膽堿酯酶復(fù)活藥（附加）

典型試題病例學(xué)習(xí)重點(diǎn)【來源】1.內(nèi)源性：Ach為膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)。2.人工合成：藥用的Ach為人工合成品。

【特點(diǎn)】Ach脂溶性差，口服不吸收，難通過血腦屏障；Ach在體內(nèi)作用廣泛，選擇性差。體內(nèi)被AchE迅速水解失效，故無臨床實(shí)用價值一、膽堿酯類乙酰膽堿，acetylcholine,Ach

二、天然生物堿類（M）毛果蕓香堿(pilocarpine,匹魯卡品)【藥理作用】

選擇性直接激動副交感N節(jié)后纖維支配效應(yīng)器上M-R，產(chǎn)生M樣作用；對眼和腺體作用明顯；對平及心血影?。?.對眼的作用(1)縮瞳

匹魯卡品→激動瞳孔括約肌上M受體→瞳孔括約肌收縮→瞳孔縮小可持續(xù)數(shù)小時或一天毛果蕓香堿(2)降低眼內(nèi)壓激動瞳孔括約肌上M受體虹膜拉向中央虹膜根部變薄前房角間隙擴(kuò)大房水易于經(jīng)濾簾進(jìn)入鞏膜靜脈竇降低眼內(nèi)壓房水產(chǎn)生及回流毛果蕓香堿晶狀體＞5m視網(wǎng)膜眼的調(diào)節(jié)作用＜5m→激動睫狀肌上M受體→睫狀肌向瞳孔

中心方向收縮→懸韌帶松弛→晶狀體變凸→屈光度增大→視近物清晰，遠(yuǎn)物模糊(導(dǎo)致近視)毛果蕓香堿(3)調(diào)節(jié)痙攣2.對腺體作用

較大劑量使汗/唾/淚/胃/胰/呼吸道腺體分泌增加。

3.對平及心血影小【臨床應(yīng)用】1.青光眼閉角型：前房房角間隙狹窄窄開角型：鞏膜膜V竇血管硬硬化房水回流受阻阻1%～2%毛毛果蕓香堿是是青光眼首選藥藥物。作用迅速、溫溫和而短暫，，15m起效效，維4～8h。眼內(nèi)壓增高伴頭痛及視力力減退，嚴(yán)重重可失明2.虹膜炎與擴(kuò)瞳藥交替替使用，防止止虹膜與晶狀狀體粘連。3.口腔干燥燥口服增加唾液液腺的分泌，，可治療頸部部放療后的口口腔干燥。同同時汗液分泌泌也明顯增加加。4.阿托品中中毒的解救【不良反應(yīng)】過量致眼痛，，若吸收增多多可過度興奮奮M-R注意：滴眼時應(yīng)壓迫迫眼內(nèi)眥，防防止藥液流入入鼻腔增加吸吸收產(chǎn)生副作作用。第二節(jié)抗抗膽堿酯酶酶藥（膽堿酯酶抑抑制劑）【藥物分類】】易逆性：新斯的明、、毒扁豆堿難逆性：有機(jī)磷酸酯酯類一、抗膽堿酯酯酶藥能與AchE結(jié)合，使AchE活性性受到抑制，，從而使膽堿堿能神經(jīng)末梢梢釋放的Ach堆積，產(chǎn)產(chǎn)生M樣和N樣作用。抑制膽堿酯酶酶后，膽堿酯酯酶較易恢復(fù)復(fù)，毒性較低低，故臨床常常用。（一）易逆性性抗膽堿酯酶酶藥常用易逆性抗抗AChE藥藥A.季銨類，，不易進(jìn)入中中樞和眼前房房。B.對骨骼肌肌、胃腸平滑滑肌作用強(qiáng)，，C.對心血管管、腺體、眼眼、支氣管作作用弱。新斯的明（neostigmine）【藥理作用】】1.M樣作用用1）非血管平滑肌?。菏湛s(支氣、胃腸腸、膀胱)2）心臟：：抑抑制3）血管平滑滑肌：舒張4）腺體：分分泌泌增加5）眼：縮縮瞳、降壓、、調(diào)痙2.N樣作用用1）骨骼?。海号d奮2）CNS:興奮-抑制1.重癥肌無無力:興奮骨骼肌作作用最強(qiáng)①抑制AChE活性②直接興奮骨骨骼肌運(yùn)動終終板上NM-R③促進(jìn)運(yùn)動神神經(jīng)末梢釋放放ACh2.術(shù)后腹氣氣脹、尿潴留留3.陣發(fā)性室室上性心動過過速4.非除極化化型肌松藥或或阿托品中毒毒【臨床應(yīng)用】】如何根治？【禁忌證】機(jī)械性腸梗阻阻、尿路閉塞塞、哮喘【不良反應(yīng)】】膽堿能危象--膽堿能N過度度興奮從非洲毒扁豆豆種子中提取取無色澄明液體體，遇光易氧氧化成紅色或或成沉淀叔胺類，易入中樞和眼眼前房毒扁豆堿(physostigmine依色林林eserine)毒扁豆豆堿與與毛果果蕓香香堿治治療青青光眼眼比較較毛果蕓香堿毒扁豆堿相同作用降低眼內(nèi)壓用途青光眼不反調(diào)節(jié)痙攣機(jī)理直接作用（+）M-R間接作用（-）AChE起效15min5min維持4-8h1-2d刺激性弱強(qiáng)濃度1%-2%0.05%雙眼去去除動動眼神神經(jīng)后后，左眼滴滴毛果果蕓香香堿，，右眼眼滴毒毒扁豆豆堿，，你認(rèn)為為哪只只眼的的瞳孔孔會縮縮小？（二））難逆逆性抗抗膽堿堿酯酶酶藥抑制膽堿酯酯酶后，膽膽堿酯酶較較難恢復(fù)，，毒性大，，故臨床不不用。有機(jī)磷酸酯酯類殺蟲劑：對硫磷(1605德德國)、、敵敵畏(DDVP美國)、、樂果、敵敵百蟲、馬馬拉硫磷(4049)戰(zhàn)爭毒氣：：二戰(zhàn)塔崩(tabun)沙林(sarin)梭曼(soman)非職業(yè)性中中毒：消化道【中毒途徑徑】職業(yè)性中毒毒：經(jīng)皮膚或呼呼吸道【中毒機(jī)制制】有機(jī)磷與AChE牢牢固結(jié)合形形成磷?；疉ChE，此酶不能能自行水解解，從而使使AChE活性喪失失，體內(nèi)ACh大量量積聚而過過度的產(chǎn)生生M樣和N樣樣效應(yīng)。若不及時搶搶救，磷?；疉ChE烷氧基斷裂裂，生成更更為穩(wěn)定單烷氧基磷磷?；疉ChE（老老化）。需等待幾幾周時間新新生?！究鼓憠A酯酯酶藥作用用機(jī)制】慢！1）輕度中毒：Ｍ樣2）中：：Ｍ、ＮＮ樣3）重：：Ｍ、ＮＮ樣和CSN【中毒表現(xiàn)現(xiàn)】急性中毒M樣作用中毒表現(xiàn)1.心臟抑制心率↓2.血管擴(kuò)張BP↓3.瞳括肌、睫肌收縮瞳縮、視模、眼痛4.腺體分↑流涎/淚/汗/呼道分物↑5呼吸道平滑肌收縮胸悶、氣短、呼吸困難胃腸平惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉膀胱括約肌小便失禁N樣1肌肉收縮肌震/抽搐→肌無力/麻痹2激動神經(jīng)節(jié)NN-R心率↑、BP↑兒茶酚釋放↑CNS先激→后抑中樞M-R焦躁/不安→昏迷/窒息【中毒防治治】1）預(yù)防加強(qiáng)生產(chǎn)及及使用農(nóng)藥藥人員勞動動保護(hù)措施，并進(jìn)行行安全知識識教育。AChE活活性下降50％，換換工作。A.消除毒毒物：皮膚吸收者者——溫水水和肥皂清清洗眼———NS或2%NaHCO3沖洗經(jīng)口———洗胃、、導(dǎo)瀉注：敵百蟲口服服中毒時不不用堿性溶溶液洗胃對硫磷不能能用高錳酸酸鉀洗胃（（對氧磷））2）急性中中毒的治療療阿托品AChE復(fù)復(fù)活藥B.解毒藥藥物：應(yīng)用原則：：聯(lián)合、早早期、足量量、重復(fù)C.對癥治治療：補(bǔ)液、給給氧、抗驚驚厥、抗休休克學(xué)習(xí)重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)1.pilocarpine對眼作用用、應(yīng)用和和不良反應(yīng)應(yīng)2.neostigmine作用和應(yīng)應(yīng)用病例1患者，女性性，50歲歲。病人突突然出現(xiàn)眼眼脹痛、偏偏頭痛、視視力急劇下下降、（看看到白熾燈燈周圍出現(xiàn)現(xiàn)彩色暈輪輪或像雨后后彩虹即虹虹視現(xiàn)象））伴惡心嘔嘔吐，急診診來院，經(jīng)經(jīng)檢查：明明顯的睫狀狀肌充血，，角膜水腫腫，前房淺淺。瞳孔開開大，眼壓壓升高為6.7kPa。房角角鏡檢查：：房角關(guān)閉閉。1.診斷？？2.立即用用哪種藥治治療？病例2患者，女性性，23歲歲。2h前前口服50%敵敵畏畏50ml，大約10分鐘后后出現(xiàn)嘔吐吐、出汗，，隨后昏迷迷，急送入入院。檢查查：呼吸急急促，32次/min，雙肺肺水泡音，，血壓140/100mmHg，心律律紊亂，腸腸鳴音亢進(jìn)進(jìn)，雙側(cè)瞳瞳孔1-2mm，胸胸前有肌顫顫，全血AChE活活力為30%。1.診斷？？2.病人入入院后如何何急救？典型試題分分析把毛果蕓香香堿