重點傳染病防治知識課件

重點傳染病防治知識

第七講授課老師：諸葛傳德上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院重點傳染病防治知識

第七講授課老師：諸1敗血癥敗血癥2內(nèi)容提要

敗血癥(septicemia)是指病原菌侵入血流并快速繁殖后，其組分、毒素及代謝產(chǎn)物等所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS，systemicinflammatoryresponsesyndrome)。內(nèi)容提要敗血癥(septicemia)是3臨床表現(xiàn)一般為急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱，呼吸急促，心動過速，以及皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、肝脾腫大等。臨床表現(xiàn)一般為急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱，呼4嚴重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型敗血癥。病情進一步加重后可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能衰竭。嚴重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型5一．病原在不同地區(qū)以及抗菌藥物應(yīng)用情況不同，敗血癥的致病菌所占比例有很大差異。目前仍以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬及銅綠假單胞菌屬等革蘭陰性菌為主.但近年來葡萄球菌敗血癥也顯著增加。一．病原在不同地區(qū)以及抗菌藥物應(yīng)用情況不同6厭氧菌敗血癥雖然所占比例曾一度下降，但近年來又開始增多，除了腹腔感染、外科手術(shù)、婦產(chǎn)科疾病等過去常見因素外，又出現(xiàn)了一些新的特點，如老年人居多，且半數(shù)為惡性腫瘤患者，尤以血液系統(tǒng)和消化道惡性腫瘤多見，其次為泌尿系統(tǒng)腫瘤，可能與免疫抑制劑的大量使用有關(guān)。厭氧菌敗血癥雖然所占比例曾一度下降，但近7國內(nèi)外醫(yī)院真菌敗血癥呈顯著增多趨勢，可占到5％～12％,以白念珠菌為主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等）的構(gòu)成比正在顯著上升，如骨髓移植等患者非白念珠菌所占比例甚至大大超過白念珠菌，已引起臨床醫(yī)師的高度重視。國內(nèi)外醫(yī)院真菌敗血癥呈顯著增多趨勢，可占8致病菌的耐藥性以醫(yī)院感染敗血癥的革蘭陰性菌株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）者尤為突出，ESBLs可以破壞大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素，通常其菌株也對SMZ、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等交叉耐藥。致病菌的耐藥性以醫(yī)院感染敗血癥的革蘭陰性9

產(chǎn)ESBLs細菌以克雷伯菌屬、大腸埃希菌及其他腸桿菌最為常見，我國大多數(shù)地區(qū)均有檢出，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)檢出率更高。產(chǎn)ESBLs細菌以克雷伯菌屬、大腸埃希菌10產(chǎn)AmpC酶細菌往往表現(xiàn)為對所有的第3代頭孢菌素、頭霉素、氨曲南等耐藥，克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦3種酶抑制劑對AmpC酶的抑制作用也很差。產(chǎn)AmpC酶細菌往往表現(xiàn)為對所有的第3代11臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細菌有腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬及銅綠假單胞菌等。臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細菌有腸桿菌屬、12近年來還出現(xiàn)一些泛耐藥革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌），再次引起臨床的極大關(guān)注。近年來還出現(xiàn)一些泛耐藥革蘭陰性桿菌（如銅13革蘭陽性球菌中葡萄球菌和腸球菌耐藥性亦明顯增加，尤其是近年來出現(xiàn)的對萬古霉素中介敏感的金葡菌（VISA）以及耐萬古霉素金葡菌（VRSA），給臨床帶來極大的挑戰(zhàn)。革蘭陽性球菌中葡萄球菌和腸球菌耐藥性亦明顯14腸球菌耐藥性也呈上升趨勢，尤其是出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌（VRE），以屎腸球菌為多見（高達60%），給臨床治療帶來了困難。腸球菌耐藥性也呈上升趨勢，尤其是出現(xiàn)了耐萬15肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和溶血性鏈球菌對青霉素敏感率也呈下降趨勢，分別降至63.9％、79.4%和84.3％，更有約10％草綠色鏈球菌對萬古霉素也不敏感。肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和溶血性鏈球菌對16鏈球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性亦下降。鏈球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性亦下降17真菌敗血癥主要是由念珠菌所致，其中白念珠菌大多對氟康唑、兩性霉素B、氟胞嘧啶敏感，而非白念珠菌對氟康唑的抗菌活性在下降，克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥。真菌敗血癥主要是由念珠菌所致，其中白念珠18二．發(fā)病機制和病理致病菌經(jīng)各種途徑進入血液循環(huán)后是否能引起敗血癥，與致病菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能及遺傳易感多態(tài)性相關(guān)。二．發(fā)病機制和病理致病菌經(jīng)各種途徑進入19(一)病原菌的致病力金葡菌具有多種酶和毒素，如血漿凝固酶、α溶血素和腸毒素等，導(dǎo)致嚴重的敗血癥，其產(chǎn)生的腸毒素F與中毒性休克綜合征有關(guān)。(一)病原菌的致病力金葡菌具有多種酶和毒素20大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素能刺激炎癥介質(zhì)的釋放，損傷血管內(nèi)皮細胞和心肌、啟動凝血系統(tǒng)、激活補體，因此可導(dǎo)致微循環(huán)障礙而發(fā)生休克、DIC等。大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素能刺激炎21銅綠假單胞菌分泌內(nèi)、外毒素及蛋白分解酶，可造成壞死性皮膚損害及嚴重的臟器損傷。肺炎鏈球菌及肺炎桿菌等具有莢膜，可對抗吞噬及體液中的殺菌物質(zhì)。銅綠假單胞菌分泌內(nèi)、外毒素及蛋白分解酶，22(二)人體的免疫防御反應(yīng)皮膚及粘膜的防御作用完整的皮膚和粘膜是防止細菌入侵的天然屏障。由于皮膚和粘膜的血管和淋巴組織豐富，局部如有炎癥，細菌易從此處進入淋巴和血液循環(huán)。(二)人體的免疫防御反應(yīng)皮膚及粘膜的防御作用23擠壓炎癥皮膚或膿腫，可使局部防御功能破壞，細菌更易入侵。嚴重燒傷時皮膚創(chuàng)面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死和血漿滲出又為細菌繁殖創(chuàng)造了良好的環(huán)境，因此敗血癥的發(fā)生率較高。擠壓炎癥皮膚或膿腫，可使局部防御功能破壞24尿路、膽道或胃腸道粘膜的破損除易引起細菌感染外，如同時有機械性梗阻如結(jié)石嵌頓、通道狹窄等則可因內(nèi)容物或排泄物積滯、內(nèi)臟壓力增高、管壁緊張等而使細菌易于侵入血循環(huán)。尿路、膽道或胃腸道粘膜的破損除易引起細菌252.全身性免疫反應(yīng)各種不同的原發(fā)疾病可造成相應(yīng)的免疫功能異常，不同的免疫功能缺陷有利于某些致病菌感染的發(fā)生，如①各種粘膜分泌物中分泌型免疫球蛋白(IgA)減少，可使細菌易于入侵呼吸道或腸道等而發(fā)生感染，低丙種球蛋白血癥者易發(fā)生肺炎鏈球菌、流感桿菌、金葡菌等感染；2.全身性免疫反應(yīng)26②急性白血病及腫瘤化療時粒細胞減少，吞噬細胞功能障礙，易發(fā)生革蘭陰性桿菌、金葡菌及真菌感染；②急性白血病及腫瘤化療時粒細胞減少，吞噬細胞功能障礙，易發(fā)生27③多發(fā)性骨髓瘤及慢性淋巴細胞性白血病病人體液免疫受損，易感染有莢膜的細菌；③多發(fā)性骨髓瘤及慢性淋巴細胞性白血病病人體液免疫受損，易感染28④AIDS和器官移植者細胞免疫功能缺損，易感染寄生于細胞內(nèi)的微生物，如單核細胞增多性李斯特菌、念珠菌、隱球菌和軍團菌等感染；④AIDS和器官移植者細胞免疫功能缺損，易感染寄生于細胞內(nèi)的29⑤脾切除及鐮形細胞病病人因補體功能受損，也易感染有莢膜細菌。⑤脾切除及鐮形細胞病病人因補體功能受損，也易感染有莢膜細菌。30

各種慢性疾病，如肝硬化、糖尿病、腎病綜合征等由于代謝紊亂、免疫球蛋白合成減少、粒細胞吞噬功能和單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能減弱等而易招致細菌感染。肝硬化者因尚有側(cè)支循環(huán)形成，從腸道入侵的細菌可直接進入體循環(huán)而引起敗血癥。各種慢性疾病，如肝硬化、糖尿病、腎病綜合313.醫(yī)源性因素

抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑以及放射治療等均可削弱細胞免疫和體液免疫功能。廣譜抗菌藥物可使體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致耐藥的條件致病菌繁殖而造成嚴重的二重感染。廣譜抗菌藥物可使體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致耐藥的條件致病菌繁殖而造成嚴重的二重感染。各種原因引起的粒細胞減少是導(dǎo)致敗血癥的重要原因。各種創(chuàng)傷性診斷和治療手段如插管檢查、內(nèi)鏡檢查、長期留置靜脈導(dǎo)管、透析療法和各種手術(shù)等都可導(dǎo)致細菌進入血液循環(huán)。重點傳染病防治知識課件32(三)敗血癥的病理生理敗血癥的病理生理過程是一個多因素綜合的結(jié)果，微生物及其胞壁產(chǎn)物包括革蘭陰性菌的脂多糖(LPS)、革蘭陽性細菌的肽聚糖、胞壁酸復(fù)合物以及真菌的多肽物質(zhì)等，可激活細胞因子、補體、凝血系統(tǒng)，激肽、內(nèi)啡肽，交感神經(jīng)等系統(tǒng)，產(chǎn)生的各種生物活性物質(zhì)相互作用、相互影響，引起一系列病理生理效應(yīng)，其作用的靶器官是血管內(nèi)皮細胞和微循環(huán)。(三)敗血癥的病理生理敗血癥的病理生理過33當LPS等與宿主效應(yīng)細胞，如中性粒細胞、單核細胞、吞噬細胞等接觸數(shù)分鐘至數(shù)小時，即可誘導(dǎo)一些細胞因子，如腫瘤壞死因子(TNFα)、白介素1(IL-1)、干擾素(IFN)和各種集落刺激因子的產(chǎn)生。其中，TNFα在革蘭陰性桿菌敗血癥病理生理改變中起關(guān)鍵性作用。當LPS等與宿主效應(yīng)細胞，如中性粒34(四)病理病原菌的毒素可致組織和臟器細胞變性、壞死，心、肝、腎等臟器的實質(zhì)細胞有混濁腫脹，灶性壞死和脂肪變性。毛細血管受損造成皮膚粘膜瘀點、皮疹和肺間質(zhì)水腫。有些細菌如化膿性球菌引起的敗血癥，可形成肺、肝等遷徙性膿腫，并可引起骨髓炎、心內(nèi)膜炎等。重型敗血癥可進一步發(fā)展為感染性休克、DIC、多器官衰竭，并出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變。(四)病理病原菌的毒素可致組織和臟器細胞變35三．臨床表現(xiàn)敗血癥多起病急驟，發(fā)病前常有原發(fā)感染灶或引起感染的誘因，而無特異的臨床表現(xiàn)，輕者僅具全身性感染癥狀，重者可造成心、肝、腎、肺等臟器損害及感染性休克、DIC發(fā)生。三．臨床表現(xiàn)敗血癥多起病急驟，發(fā)病前常有36(一)主要臨床表現(xiàn)毒血癥

發(fā)熱和寒戰(zhàn)是敗血癥的常見癥狀，熱型以弛張熱和間歇熱多見，少數(shù)呈稽留熱、不規(guī)則熱或雙峰熱，后者多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。部分病人體溫不升甚至低于正常，以老年體弱者、慢性重癥疾病及免疫力嚴重低下者多見，且預(yù)后不佳。(一)主要臨床表現(xiàn)毒血癥37一般全身感染癥狀嚴重，可伴有全身不適、肌肉酸痛，食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、

腹瀉，頭暈、頭痛、神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷，貧血、肝脾腫大，嚴重者可出現(xiàn)黃疽、中毒性心肌炎、急性腎衰竭、DIC等。一般全身感染癥狀嚴重，可伴有全382.過度換氣和精神狀態(tài)改變過度換氣是敗血癥極其重要的早期體征，甚至可出現(xiàn)在發(fā)熱和寒戰(zhàn)前，由于過度換氣，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。早期精神狀態(tài)改變僅表現(xiàn)為定向障礙或性格改變，后期可出現(xiàn)顯著的感覺遲鈍，甚至昏迷。2.過度換氣和精神狀態(tài)改變393.皮疹部分患者可出現(xiàn)皮膚損害，表現(xiàn)多種多樣，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多。葡萄球菌和鏈球菌敗血癥可有瘀點、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等。銅綠假單胞菌敗血癥可出現(xiàn)“牛眼樣”皮損，稱為壞疽性深膿皰(ecthymagangrenosum)，從水皰發(fā)展而來，皮損呈圓形或卵圓形，直徑1～5cm，邊緣隆起，周圍皮膚呈紅斑和硬結(jié)或紅暈樣改變，中心為壞死性潰瘍。3.皮疹404.關(guān)節(jié)癥狀多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥，表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，少數(shù)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、積膿。4.關(guān)節(jié)癥狀415.肝脾腫大多數(shù)患者僅出現(xiàn)輕度肝脾大，中毒性肝炎或肝膿腫時肝大顯著，伴觸痛，有壓痛和叩擊痛，部分患者有輕至中度黃疸。5.肝脾腫大426.遷徙性病灶為細菌栓子栓塞于身體各組織器官所致。多見于病程較長的革蘭陽性化膿性球菌和厭氧菌敗血癥，少數(shù)革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、鼠傷寒沙門菌等所致敗血癥也可引起遷徙性病灶或損害。較常見遷徙性病灶有皮下膿腫、肺膿腫、肝膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。金葡菌、念珠菌等敗血癥還可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，伴有心臟擴大、心功能不全及血管栓塞等表現(xiàn)。6.遷徙性病灶437.感染性休克約見于1/5～1/3敗血癥患者，有些敗血癥起病時即表現(xiàn)為休克或快速(數(shù)小時內(nèi))發(fā)展為休克，但多數(shù)先有血流動力學(xué)改變(如血壓不穩(wěn))，數(shù)小時后才出現(xiàn)休克。表現(xiàn)為煩燥不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，皮膚花斑，四肢厥冷，脈搏細速，尿量減少及血壓下降。7.感染性休克44(二)常見敗血癥的臨床特點(二)常見敗血癥的臨床特點45金葡菌敗血癥較常見（20%～30%），約半數(shù)以上為醫(yī)院感染。原發(fā)病灶常為癤、癰、皸裂等皮膚及傷口感染或留置導(dǎo)管，而從呼吸道入侵者多數(shù)為機體防御功能低下的醫(yī)院感染。金葡菌敗血癥46常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生，急性起病，寒戰(zhàn)高熱，皮疹多見，形態(tài)多樣，可有瘀點、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹等。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，主要為大關(guān)節(jié)，有疼痛，局部有時伴紅腫。遷徙性損害是金葡菌敗血癥的特點，常見多發(fā)性肺部浸潤，甚至膿腫形成，其次有肝膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、皮下膿腫等。常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生，急性起病，47金葡菌敗血癥并發(fā)心內(nèi)膜炎者可高達8%，多累及主動脈瓣。由于急性心內(nèi)膜炎可侵犯正常心臟瓣膜，病理性雜音的出現(xiàn)不及亞急性者為多。如患者發(fā)熱不退，有進行性貧血、反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點、有內(nèi)臟血管栓塞、血培養(yǎng)持續(xù)陽性等，應(yīng)考慮心內(nèi)膜炎的存在，需進一步做超聲心動圖等檢查以明確診斷。對于那些小的贅生物，或發(fā)生在右側(cè)心瓣膜贅生物，經(jīng)食管心臟超聲更易發(fā)現(xiàn)。感染性休克較少見。金葡菌敗血癥并發(fā)心內(nèi)膜炎者可高達8%，多482.凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥約占10%～15%，其中70%以上為醫(yī)院感染，尤其多發(fā)生于大醫(yī)院，常見于體內(nèi)異物留置者，如靜脈導(dǎo)管，人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器等。2.凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥49血漿凝固酶陰性的表葡菌存在于正常人體皮膚、粘膜表面，同時可粘附于人工假體裝置及導(dǎo)管表面并繁殖，且分泌一種粘質(zhì)覆蓋在表面，粘附性強且具有抵抗吞噬細胞及抗菌藥物的作用。臨床表現(xiàn)無特異性，但表葡菌耐藥常見，以甲氧西林耐藥株多見，病死率較高。血漿凝固酶陰性的表葡菌存在于正常人體皮膚50由于表葡菌為正常皮膚表面的細菌，血培養(yǎng)陽性常難以鑒別是污染或感染而致。如病人有人工假體裝置或免疫缺陷者，應(yīng)多考慮感染；如假體裝置局部疼痛、有壓痛、導(dǎo)管進入皮膚處有紅腫，人工關(guān)節(jié)功能障礙、人工瓣膜者有新出現(xiàn)的心臟雜音或多發(fā)性血栓形成，都是感染的有力證據(jù)。由于表葡菌為正常皮膚表面的細菌，血培養(yǎng)陽性51重點傳染病防治知識

第七講授課老師：諸葛傳德上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院重點傳染病防治知識

第七講授課老師：諸52敗血癥敗血癥53內(nèi)容提要

敗血癥(septicemia)是指病原菌侵入血流并快速繁殖后，其組分、毒素及代謝產(chǎn)物等所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS，systemicinflammatoryresponsesyndrome)。內(nèi)容提要敗血癥(septicemia)是54臨床表現(xiàn)一般為急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱，呼吸急促，心動過速，以及皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、肝脾腫大等。臨床表現(xiàn)一般為急性起病，有寒戰(zhàn)、高熱，呼55嚴重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型敗血癥。病情進一步加重后可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能衰竭。嚴重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型56一．病原在不同地區(qū)以及抗菌藥物應(yīng)用情況不同，敗血癥的致病菌所占比例有很大差異。目前仍以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬及銅綠假單胞菌屬等革蘭陰性菌為主.但近年來葡萄球菌敗血癥也顯著增加。一．病原在不同地區(qū)以及抗菌藥物應(yīng)用情況不同57厭氧菌敗血癥雖然所占比例曾一度下降，但近年來又開始增多，除了腹腔感染、外科手術(shù)、婦產(chǎn)科疾病等過去常見因素外，又出現(xiàn)了一些新的特點，如老年人居多，且半數(shù)為惡性腫瘤患者，尤以血液系統(tǒng)和消化道惡性腫瘤多見，其次為泌尿系統(tǒng)腫瘤，可能與免疫抑制劑的大量使用有關(guān)。厭氧菌敗血癥雖然所占比例曾一度下降，但近58國內(nèi)外醫(yī)院真菌敗血癥呈顯著增多趨勢，可占到5％～12％,以白念珠菌為主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等）的構(gòu)成比正在顯著上升，如骨髓移植等患者非白念珠菌所占比例甚至大大超過白念珠菌，已引起臨床醫(yī)師的高度重視。國內(nèi)外醫(yī)院真菌敗血癥呈顯著增多趨勢，可占59致病菌的耐藥性以醫(yī)院感染敗血癥的革蘭陰性菌株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）者尤為突出，ESBLs可以破壞大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素，通常其菌株也對SMZ、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等交叉耐藥。致病菌的耐藥性以醫(yī)院感染敗血癥的革蘭陰性60

產(chǎn)ESBLs細菌以克雷伯菌屬、大腸埃希菌及其他腸桿菌最為常見，我國大多數(shù)地區(qū)均有檢出，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)檢出率更高。產(chǎn)ESBLs細菌以克雷伯菌屬、大腸埃希菌61產(chǎn)AmpC酶細菌往往表現(xiàn)為對所有的第3代頭孢菌素、頭霉素、氨曲南等耐藥，克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦3種酶抑制劑對AmpC酶的抑制作用也很差。產(chǎn)AmpC酶細菌往往表現(xiàn)為對所有的第3代62臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細菌有腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬及銅綠假單胞菌等。臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細菌有腸桿菌屬、63近年來還出現(xiàn)一些泛耐藥革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌），再次引起臨床的極大關(guān)注。近年來還出現(xiàn)一些泛耐藥革蘭陰性桿菌（如銅64革蘭陽性球菌中葡萄球菌和腸球菌耐藥性亦明顯增加，尤其是近年來出現(xiàn)的對萬古霉素中介敏感的金葡菌（VISA）以及耐萬古霉素金葡菌（VRSA），給臨床帶來極大的挑戰(zhàn)。革蘭陽性球菌中葡萄球菌和腸球菌耐藥性亦明顯65腸球菌耐藥性也呈上升趨勢，尤其是出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌（VRE），以屎腸球菌為多見（高達60%），給臨床治療帶來了困難。腸球菌耐藥性也呈上升趨勢，尤其是出現(xiàn)了耐萬66肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和溶血性鏈球菌對青霉素敏感率也呈下降趨勢，分別降至63.9％、79.4%和84.3％，更有約10％草綠色鏈球菌對萬古霉素也不敏感。肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和溶血性鏈球菌對67鏈球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性亦下降。鏈球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性亦下降68真菌敗血癥主要是由念珠菌所致，其中白念珠菌大多對氟康唑、兩性霉素B、氟胞嘧啶敏感，而非白念珠菌對氟康唑的抗菌活性在下降，克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥。真菌敗血癥主要是由念珠菌所致，其中白念珠69二．發(fā)病機制和病理致病菌經(jīng)各種途徑進入血液循環(huán)后是否能引起敗血癥，與致病菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能及遺傳易感多態(tài)性相關(guān)。二．發(fā)病機制和病理致病菌經(jīng)各種途徑進入70(一)病原菌的致病力金葡菌具有多種酶和毒素，如血漿凝固酶、α溶血素和腸毒素等，導(dǎo)致嚴重的敗血癥，其產(chǎn)生的腸毒素F與中毒性休克綜合征有關(guān)。(一)病原菌的致病力金葡菌具有多種酶和毒素71大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素能刺激炎癥介質(zhì)的釋放，損傷血管內(nèi)皮細胞和心肌、啟動凝血系統(tǒng)、激活補體，因此可導(dǎo)致微循環(huán)障礙而發(fā)生休克、DIC等。大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素能刺激炎72銅綠假單胞菌分泌內(nèi)、外毒素及蛋白分解酶，可造成壞死性皮膚損害及嚴重的臟器損傷。肺炎鏈球菌及肺炎桿菌等具有莢膜，可對抗吞噬及體液中的殺菌物質(zhì)。銅綠假單胞菌分泌內(nèi)、外毒素及蛋白分解酶，73(二)人體的免疫防御反應(yīng)皮膚及粘膜的防御作用完整的皮膚和粘膜是防止細菌入侵的天然屏障。由于皮膚和粘膜的血管和淋巴組織豐富，局部如有炎癥，細菌易從此處進入淋巴和血液循環(huán)。(二)人體的免疫防御反應(yīng)皮膚及粘膜的防御作用74擠壓炎癥皮膚或膿腫，可使局部防御功能破壞，細菌更易入侵。嚴重燒傷時皮膚創(chuàng)面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死和血漿滲出又為細菌繁殖創(chuàng)造了良好的環(huán)境，因此敗血癥的發(fā)生率較高。擠壓炎癥皮膚或膿腫，可使局部防御功能破壞75尿路、膽道或胃腸道粘膜的破損除易引起細菌感染外，如同時有機械性梗阻如結(jié)石嵌頓、通道狹窄等則可因內(nèi)容物或排泄物積滯、內(nèi)臟壓力增高、管壁緊張等而使細菌易于侵入血循環(huán)。尿路、膽道或胃腸道粘膜的破損除易引起細菌762.全身性免疫反應(yīng)各種不同的原發(fā)疾病可造成相應(yīng)的免疫功能異常，不同的免疫功能缺陷有利于某些致病菌感染的發(fā)生，如①各種粘膜分泌物中分泌型免疫球蛋白(IgA)減少，可使細菌易于入侵呼吸道或腸道等而發(fā)生感染，低丙種球蛋白血癥者易發(fā)生肺炎鏈球菌、流感桿菌、金葡菌等感染；2.全身性免疫反應(yīng)77②急性白血病及腫瘤化療時粒細胞減少，吞噬細胞功能障礙，易發(fā)生革蘭陰性桿菌、金葡菌及真菌感染；②急性白血病及腫瘤化療時粒細胞減少，吞噬細胞功能障礙，易發(fā)生78③多發(fā)性骨髓瘤及慢性淋巴細胞性白血病病人體液免疫受損，易感染有莢膜的細菌；③多發(fā)性骨髓瘤及慢性淋巴細胞性白血病病人體液免疫受損，易感染79④AIDS和器官移植者細胞免疫功能缺損，易感染寄生于細胞內(nèi)的微生物，如單核細胞增多性李斯特菌、念珠菌、隱球菌和軍團菌等感染；④AIDS和器官移植者細胞免疫功能缺損，易感染寄生于細胞內(nèi)的80⑤脾切除及鐮形細胞病病人因補體功能受損，也易感染有莢膜細菌。⑤脾切除及鐮形細胞病病人因補體功能受損，也易感染有莢膜細菌。81

各種慢性疾病，如肝硬化、糖尿病、腎病綜合征等由于代謝紊亂、免疫球蛋白合成減少、粒細胞吞噬功能和單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能減弱等而易招致細菌感染。肝硬化者因尚有側(cè)支循環(huán)形成，從腸道入侵的細菌可直接進入體循環(huán)而引起敗血癥。各種慢性疾病，如肝硬化、糖尿病、腎病綜合823.醫(yī)源性因素

抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑以及放射治療等均可削弱細胞免疫和體液免疫功能。廣譜抗菌藥物可使體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致耐藥的條件致病菌繁殖而造成嚴重的二重感染。廣譜抗菌藥物可使體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致耐藥的條件致病菌繁殖而造成嚴重的二重感染。各種原因引起的粒細胞減少是導(dǎo)致敗血癥的重要原因。各種創(chuàng)傷性診斷和治療手段如插管檢查、內(nèi)鏡檢查、長期留置靜脈導(dǎo)管、透析療法和各種手術(shù)等都可導(dǎo)致細菌進入血液循環(huán)。重點傳染病防治知識課件83(三)敗血癥的病理生理敗血癥的病理生理過程是一個多因素綜合的結(jié)果，微生物及其胞壁產(chǎn)物包括革蘭陰性菌的脂多糖(LPS)、革蘭陽性細菌的肽聚糖、胞壁酸復(fù)合物以及真菌的多肽物質(zhì)等，可激活細胞因子、補體、凝血系統(tǒng)，激肽、內(nèi)啡肽，交感神經(jīng)等系統(tǒng)，產(chǎn)生的各種生物活性物質(zhì)相互作用、相互影響，引起一系列病理生理效應(yīng)，其作用的靶器官是血管內(nèi)皮細胞和微循環(huán)。(三)敗血癥的病理生理敗血癥的病理生理過84當LPS等與宿主效應(yīng)細胞，如中性粒細胞、單核細胞、吞噬細胞等接觸數(shù)分鐘至數(shù)小時，即可誘導(dǎo)一些細胞因子，如腫瘤壞死因子(TNFα)、白介素1(IL-1)、干擾素(IFN)和各種集落刺激因子的產(chǎn)生。其中，TNFα在革蘭陰性桿菌敗血癥病理生理改變中起關(guān)鍵性作用。當LPS等與宿主效應(yīng)細胞，如中性粒85(四)病理病原菌的毒素可致組織和臟器細胞變性、壞死，心、肝、腎等臟器的實質(zhì)細胞有混濁腫脹，灶性壞死和脂肪變性。毛細血管受損造成皮膚粘膜瘀點、皮疹和肺間質(zhì)水腫。有些細菌如化膿性球菌引起的敗血癥，可形成肺、肝等遷徙性膿腫，并可引起骨髓炎、心內(nèi)膜炎等。重型敗血癥可進一步發(fā)展為感染性休克、DIC、多器官衰竭，并出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變。(四)病理病原菌的毒素可致組織和臟器細胞變86三．臨床表現(xiàn)敗血癥多起病急驟，發(fā)病前常有原發(fā)感染灶或引起感染的誘因，而無特異的臨床表現(xiàn)，輕者僅具全身性感染癥狀，重者可造成心、肝、腎、肺等臟器損害及感染性休克、DIC發(fā)生。三．臨床表現(xiàn)敗血癥多起病急驟，發(fā)病前常有87(一)主要臨床表現(xiàn)毒血癥

發(fā)熱和寒戰(zhàn)是敗血癥的常見癥狀，熱型以弛張熱和間歇熱多見，少數(shù)呈稽留熱、不規(guī)則熱或雙峰熱，后者多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。部分病人體溫不升甚至低于正常，以老年體弱者、慢性重癥疾病及免疫力嚴重低下者多見，且預(yù)后不佳。(一)主要臨床表現(xiàn)毒血癥88一般全身感染癥狀嚴重，可伴有全身不適、肌肉酸痛，食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、

腹瀉，頭暈、頭痛、神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷，貧血、肝脾腫大，嚴重者可出現(xiàn)黃疽、中毒性心肌炎、急性腎衰竭、DIC等。一般全身感染癥狀嚴重，可伴有全892.過度換氣和精神狀態(tài)改變過度換氣是敗血癥極其重要的早期體征，甚至可出現(xiàn)在發(fā)熱和寒戰(zhàn)前，由于過度換氣，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。早期精神狀態(tài)改變僅表現(xiàn)為定向障礙或性格改變，后期可出現(xiàn)顯著的感覺遲鈍，甚至昏迷。2.過度換氣和精神狀態(tài)改變903.皮疹部分患者可出現(xiàn)皮膚損害，表現(xiàn)多種多樣，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多。葡萄球菌和鏈球菌敗血癥可有瘀點、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等。銅綠假單胞菌敗血癥可出現(xiàn)“牛眼樣”皮損，稱為壞疽性深膿皰(ecthymagangrenosum)，從水皰發(fā)展而來，皮損呈圓形或卵圓形，直徑1～5cm，邊緣隆起，周圍皮膚呈紅斑和硬結(jié)或紅暈樣改變，中心為壞死性潰瘍。3.皮疹914.關(guān)節(jié)癥狀多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥，表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，少數(shù)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、積膿。4.關(guān)節(jié)癥狀925.肝脾腫大多數(shù)患者僅出現(xiàn)輕度肝脾大，中毒性肝炎或肝膿腫時肝大顯著，伴觸痛，有壓痛和叩擊痛，部分患者有輕至中度黃疸。5.肝脾腫大936.遷徙性病灶為細菌栓子栓塞于身體各組織器官所致。多見于病程較長的革蘭陽性化膿性球菌和厭氧菌敗血