安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀課件

安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀新規(guī)范書寫指導(dǎo)原則摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理記錄單安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護1新規(guī)范書寫指導(dǎo)原則摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理記錄單新規(guī)范書寫指導(dǎo)原則摒棄“無用功”2護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人護士全面減負把把3指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相符合4護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是5護理文書的重要性及法律意義5、護理文書是臨床護理、數(shù)學(xué)、科研的第一首資料；6、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料（注：護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護理分析等護理記錄屬于主觀性護理文件除外）。護理文書的重要性及法律意義5、護理文書是臨床護理、數(shù)學(xué)、科研6護理文書的概念.護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。.病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護理記錄單、住院患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、ICU及各類?？谱o理記錄單等。屬于可以復(fù)制或復(fù)印的病歷資料，杜絕任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書的資料。護理文書的概念.護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文7護理文書書寫的基本原則1、護理文書書寫的場所和方式：各類護理文書書寫場所應(yīng)當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記；2、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護理工作模式；3、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)；4、健全臨床護理文書書寫和管理制度；5、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進；護理文書書寫的基本原則1、護理文書書寫的場所和方式：各類護理8護理文書修訂情況2010年版7節(jié) 2013年修訂15節(jié)第一節(jié) 基本要求 相同第二節(jié) 體溫單 增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄單 增加備用醫(yī)囑書寫要求 第四節(jié) 危重患者護理記錄單 細化、具體化 第五節(jié)手術(shù)護理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護理記錄單增加心臟介入手術(shù)護理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄融合到第四節(jié)中第七節(jié)住院患者護理記錄單增加產(chǎn)科護理記錄單（含新生兒護理記錄單）護理文書修訂情況2010年版7節(jié) 2013年修訂15節(jié)92013年新增加項目評估單

住院患者入院護理評估單：通用患者入院護理評估單、產(chǎn)科患者入院護理評估單、兒科患者入院護理評估單、新生兒患者入院護理評估單。四評單：生活自理能力（ADL）評估單、跌倒/墜床風(fēng)險評估單、管道滑脫危險因素評估單、壓瘡風(fēng)險評估單（包括成人壓瘡風(fēng)險評估單、兒童壓瘡風(fēng)險評估單、新生兒皮膚風(fēng)險評估單）2013年新增加項目評估單102013年新增加項目?？茊?/p>

血透護理記錄單。

PICC穿刺記錄單。急診搶救護理記錄單。健康教育評價單轉(zhuǎn)運交接單（急診、危重病人、一般病人）。護理會診單?；颊呷朐焊嬷?、陪護告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項目告知書。

2013年新增加項目?？茊?1以病人為中心整體護理成人兒童通用入院護理評估記錄單

產(chǎn)科護理記錄單1.產(chǎn)程觀察護理記錄單（含產(chǎn)程圖）2.產(chǎn)科住院患者護理記錄單兒科入院護理評估單

新生兒入院護理評估單

3.新生兒護理記錄單（含新生兒二十四小時監(jiān)護記錄）

以病人為中成人兒童通用入院護理評估記錄單產(chǎn)科護理記錄單兒12護理文書書寫要求根據(jù)等級醫(yī)院評審對護理文書實時性及專業(yè)性的要求在2010版《安徽省護理文書書寫要求》基礎(chǔ)上修訂完善為貫徹落實衛(wèi)生廳2013年新修訂的《安徽省護理文書書寫規(guī)范》制定醫(yī)院護理文書書寫要求

護理文書書寫要求根據(jù)等級醫(yī)院評審對護理文書實時性及專業(yè)性的要13第一節(jié)基本要求

1、護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文件書寫應(yīng)當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護士即時審閱，其修改意見用紅色墨水筆書寫。簽于書寫者的左側(cè)。

3、護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應(yīng)用正確。第一節(jié)基本要求

1、護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確144、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡

第一節(jié)基本要求

4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人15第一節(jié)基本要求

5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄。具體到分鐘。

第一節(jié)基本要求

5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄16第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護理提供病人最基本信息。各醫(yī)院可根據(jù)情況選擇其中之一。我院目前仍用體溫單。第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用17生命體征觀察單-病情預(yù)警

生命體征觀察單-病情預(yù)警18安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀課件19第二節(jié)體溫單楣欄填寫手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅色筆填寫，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用紅色筆)，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃～42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。第二節(jié)體溫單楣欄填寫20第二節(jié)體溫單測量頻次新人院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。第二節(jié)體溫單測量頻次21體溫單填畫要求

新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。

藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。多種藥物過敏時可以跨日橫寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。體溫單填畫要求新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫22體溫曲線的繪制

體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍筆寫“不升”?；颊哂捎谠\療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時外出回病房一定要補測。體溫曲線的繪制

體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍筆寫“23脈搏曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（取消）脈搏曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。24呼吸曲線的繪制呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。呼吸曲線的繪制呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。25疼痛曲線的繪制疼痛評分用“p”表示,用藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。疼痛曲線的繪制26體溫圖以下欄目書寫保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“※”表示。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護理記錄單上填寫。出量：24小時（7：00～次日07：00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。體溫圖以下欄目書寫保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁27第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為28長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書寫內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)囑單一律用藍黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負責(zé)填寫，護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。1.1.2起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負責(zé)填寫。護士在執(zhí)行時，應(yīng)當理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記。長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行29臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。書寫內(nèi)容及要求1．1一律用藍黑色筆填寫。1．2楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單）1．3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。1．4執(zhí)行欄：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并在簽名欄簽名。1．5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1．6各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍黑色筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間30備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求

1．長期備用醫(yī)囑（PRN）1．1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。1．2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2．臨時備用醫(yī)囑（SOS）2．1在12小時有效。2．2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2．3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求

1．長期備用醫(yī)囑（PRN）31第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由責(zé)任護士書寫的第一次護理記錄過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用護理評估記錄單通用入院護理評估記錄單、通用入院護理評估記錄單.doc產(chǎn)科入院患者護理評估記錄單產(chǎn)科入院護理評估記錄單、產(chǎn)科入院護理評估記錄單.doc兒科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄單.doc新生兒科入院患者護理評估記錄單新生兒入院護理評估記錄單.doc。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由32書寫內(nèi)容及要求

入院一般狀態(tài)評估1．1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算力及定向力等方面的情況。1．2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。1．3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顔色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等。并觀察異常部位和范圍。1．4壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍和程度。1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評估單》評分。1．6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評分。1．7管道滑脫按《管道滑脫危險因素評估單》評分。2．采用表格形式，一律用藍黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“√”，若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估的項目劃“/”。3．凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估單應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄。4．各項內(nèi)容由責(zé)任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。5．急診病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，等病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內(nèi)容。6．經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護理計劃，各項評分超過規(guī)定的分值，建立相應(yīng)的動態(tài)評估單，進行動態(tài)評估并視情況制定相應(yīng)措施。根據(jù)護理計劃實行的措施和效果應(yīng)在護理單中有體現(xiàn)。書寫內(nèi)容及要求

入院一般狀態(tài)評估33第五節(jié)生活自理能力評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活并建立生活自理能力評估單生活自理能力.doc，每日評估，有變化時記錄。40-60分為需要幫助；20-40分為生活需要很大幫助；＜20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴。第五節(jié)生活自理能力評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理34第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面《壓瘡風(fēng)險評分表》對患者壓瘡風(fēng)險進行評估，評分≤17分建立壓瘡風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估單（2013.10）.doc。評分13-17分,每周至少評估1次；評分≤12分的每周評估2次，病情變化隨時評估。評分15-18分有危險；13-14分中度危險；10-12分高度危險；≤12申報難免壓瘡壓瘡及高?；颊呱蠄?、追蹤記錄單（2013.10）.doc。院外帶入壓瘡24小時內(nèi)上報。兒科使用《兒童壓瘡風(fēng)險評估表》兒童壓瘡風(fēng)險評估單.doc進行皮膚風(fēng)險評估，評分≤17分建立《兒童壓瘡風(fēng)險評估單》。評估次數(shù)及上報同成人。新生兒病室使用《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》新生兒皮膚風(fēng)險評估單.doc進行評分，總分≥13分建立《新生兒皮膚風(fēng)險評估單》進行動態(tài)評估，每周評估1次。第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表35第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值?？偡帧?3分建立《管道滑脫危險因素評估單》7、管道滑脫危險因素評估表（2013.10）.doc?？剖颐堪嘤涗?，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫?？偡帧?3分上報護理部/管道護理小組8、管道滑脫風(fēng)險上報追蹤記錄單（2013.10）.doc，發(fā)生管道滑脫的按不良事件上報。第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院36第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。

Morse評分≥45分建立《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》5、Morse跌倒墜床風(fēng)險評估單（2013.10）.doc每周至少評估一次。6、Morse跌倒墜床風(fēng)險上報表（2013.10）.doc。兒科根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》兒童跌倒墜床風(fēng)險評估單.doc評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護37第九節(jié)住院患者護理記錄單一、住院患者護理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、生命體征、基礎(chǔ)護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。1.3手術(shù)前護理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冐、月經(jīng)來潮等）。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時間等。1．5產(chǎn)科用《產(chǎn)科住院患者護理記錄單》，新生兒室用《新生兒護理記錄單》。第九節(jié)住院患者護理記錄單一、住院患者護理記錄單38

危重患者護理記錄書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時出入量（雙藍橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理結(jié)束時注明“下接XX護理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次。病重患者至少每天記錄1次。危重患者護理記錄書寫內(nèi)容及要求39第十節(jié)手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄是手術(shù)期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術(shù)室巡回護士、麻醉復(fù)蘇室護士共同書寫。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶科管道或物品及手術(shù)用物評估。4．巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。6.術(shù)畢巡回護士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。第十節(jié)手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄是手術(shù)期間對患者的護40第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護理記錄單.xls和產(chǎn)程圖.xls產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。1.包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2.宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護理記錄41第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單二、產(chǎn)科護理記錄單產(chǎn)科住院患者護理記錄單.xls1.護士根據(jù)醫(yī)囑與護理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。2.剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單二、產(chǎn)科護理記錄單產(chǎn)科住院患者護理42第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單三、新生兒護理記錄單1.新生兒護理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護記錄單新生兒二十四小時監(jiān)護記錄.xls、新生兒護理記錄單新生兒護理記錄單.xls。2.出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護理記錄”。3.新生兒護理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單三、新生兒護理記錄單43第十二節(jié)特殊護理記錄單一、血液透析護理記錄單血液凈化中心血液透析記錄單.xls血液透析護理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血液透析治療時的原始記錄。1.血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。2.楣欄內(nèi)容按照患者真實情況填寫?？剖?、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護士在透析前填好。3.病人體重欄由護士根據(jù)病人實際體重填寫，體重精確到0.1kg。4.病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進行勾選，特殊情況在其他欄進行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。5.病人上機后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。6.透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨時用藥等護士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。7.內(nèi)瘺穿刺項和下機拔針項進行勾選并簽名，若有機器故障標明機型、機號，詳細描述原因。 第十二節(jié)特殊護理記錄單一、血液透析護理記錄單血液凈化中心血44第十二節(jié)特殊護理記錄單二、急診、危重病人搶救護理記錄單1.由急診科護士負責(zé)填寫急診搶救記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。3.神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4.觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失用“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5.用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6.病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7.轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。8.離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。第十二節(jié)特殊護理記錄單二、急診、危重病人搶救護理記錄單45第十二節(jié)特殊護理記錄單三、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單急診、危重、一般病人轉(zhuǎn)運交接單.doc

1.由搶救室護士和／或科室轉(zhuǎn)運護士填寫轉(zhuǎn)運交接單。2.電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準備的急救物品。3.一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。4.轉(zhuǎn)運病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。5.交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認簽名。第十二節(jié)特殊護理記錄單三、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接46第十三節(jié)住院病人健康教育評價單

健康教育評價單記錄護士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護士、管理者對健康教育的效果進行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單內(nèi)科住院病人健康教育評價單.xls、外科住院病人健康教育評價外科住院病人健康教育評價單.xls、產(chǎn)科住院病人健康教育評價單產(chǎn)科健康教育計劃評價單.xls、兒科住院病人健康教育評價單兒科健康教育計劃評價單.xls。1．住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄，在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。2.日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。第十三節(jié)住院病人健康教育評價單

健康教育評價單記錄護士對病47第十四節(jié)護理會診單

1.申請科間會診由責(zé)任護士提出，經(jīng)護士長同意后，填寫會診單，送應(yīng)邀會診科室。2.申請院外會診由科室提出書面會診申請，報護理部同意后，由護理部與有關(guān)單位聯(lián)系。第十四節(jié)護理會診單

1.申請科間會診由責(zé)任護士提出，經(jīng)護士48第十五節(jié)各種告知同意一、入院宣教單入院宣教是護理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認可告知程序已履行的書面告知形式。1.入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護士、同室病友等。2.應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措施等。3.應(yīng)告知治療、護理、檢查時間安排。如治療、檢查、查房、服藥時間等。4.應(yīng)告知患者相關(guān)知識信息后及時讓患者或家屬在告知書上簽名及日期，以確認告知過程已履行。5.急診入院患者應(yīng)以搶救為主，對家屬或護送人員口頭告知病情變化及治療、護理等方面的情況，待病情平穩(wěn)后，再補記并告知相關(guān)內(nèi)容。第十五節(jié)各種告知同意一、入院宣教單49第十五節(jié)各種告知同意二、約束告知應(yīng)用保護性約束的告知書.doc對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，為了確保病人自身及其周圍人員的安全，并保證病人順利接受治療，臨床中需要采取相應(yīng)的約束護理，為保障約束護理的順利進行，由醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動患者向其家屬解釋，并由家屬簽署約束知情同意書。1.對病人采取約束措施后，護士要加強對患者的觀察，每15－30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者的器具是否安全、約束措施是否恰當；每2小時定時松解一次，給予受約束的肢體運動。約束期間加強巡視及時了解并滿足患者的生理、心理需求。2.記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護理措施、解除約束的時間。第十五節(jié)各種告知同意二、約束告知應(yīng)用保護性約束的告知書.50第十五節(jié)各種告知同意

三、護理耗材告知根據(jù)國家醫(yī)保政策，各科室根據(jù)醫(yī)院耗材實際情況填寫相應(yīng)的項目。第十五節(jié)各種告知同意

三、護理耗材告知51護理記錄注意點1、首次記錄及跨年需寫年、月、日時間，其余只寫月、日、時間。2、記錄內(nèi)容及簽名左對齊（首行頂格寫），簽名與最后一行對齊，不需上下簽名。3、轉(zhuǎn)科記錄僅記因什么原因轉(zhuǎn)科，不要重復(fù)醫(yī)生記的陽性體征。4、不記錄正常情況，只描寫異常情況。護理記錄注意點1、首次記錄及跨年需寫年、月、日時間，其余只寫52護理記錄注意點5、記錄我們所做的，記錄我們看到的客觀資料及病人主訴，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性。6、接班后首次記錄，病情變化隨時記錄。7、出入量畫線僅限表格欄內(nèi)，在項目欄內(nèi)寫日間和24小時表示小計和總計。8、原則上生命體征和病情記錄在一頁紙上。護理記錄注意點5、記錄我們所做的，記錄我們看到的客觀資料及病53護理文書書寫中存在的問題1、缺乏連續(xù)性、完整性；2、護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性；3、記錄缺乏個性化；4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性；5、記錄不及時，降低護理記錄的準確性。護理文書書寫中存在的問題1、缺乏連續(xù)性、完整性；54規(guī)范護理文書的對策1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識；2、加強護理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)；3、認真學(xué)習(xí)護理文書書寫標準，加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)，規(guī)范護理記錄；4、加強護理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量。規(guī)范護理文書的對策1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識；55謝謝！謝謝！56安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀新規(guī)范書寫指導(dǎo)原則摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理記錄單安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀安徽省護57新規(guī)范書寫指導(dǎo)原則摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理記錄單新規(guī)范書寫指導(dǎo)原則摒棄“無用功”58護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人護士全面減負把把59指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤專科性與效率性指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相符合60護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是61護理文書的重要性及法律意義5、護理文書是臨床護理、數(shù)學(xué)、科研的第一首資料；6、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料（注：護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護理分析等護理記錄屬于主觀性護理文件除外）。護理文書的重要性及法律意義5、護理文書是臨床護理、數(shù)學(xué)、科研62護理文書的概念.護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。.病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護理記錄單、住院患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、ICU及各類?？谱o理記錄單等。屬于可以復(fù)制或復(fù)印的病歷資料，杜絕任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書的資料。護理文書的概念.護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文63護理文書書寫的基本原則1、護理文書書寫的場所和方式：各類護理文書書寫場所應(yīng)當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記；2、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護理工作模式；3、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)；4、健全臨床護理文書書寫和管理制度；5、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進；護理文書書寫的基本原則1、護理文書書寫的場所和方式：各類護理64護理文書修訂情況2010年版7節(jié) 2013年修訂15節(jié)第一節(jié) 基本要求 相同第二節(jié) 體溫單 增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄單 增加備用醫(yī)囑書寫要求 第四節(jié) 危重患者護理記錄單 細化、具體化 第五節(jié)手術(shù)護理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護理記錄單增加心臟介入手術(shù)護理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄融合到第四節(jié)中第七節(jié)住院患者護理記錄單增加產(chǎn)科護理記錄單（含新生兒護理記錄單）護理文書修訂情況2010年版7節(jié) 2013年修訂15節(jié)652013年新增加項目評估單

住院患者入院護理評估單：通用患者入院護理評估單、產(chǎn)科患者入院護理評估單、兒科患者入院護理評估單、新生兒患者入院護理評估單。四評單：生活自理能力（ADL）評估單、跌倒/墜床風(fēng)險評估單、管道滑脫危險因素評估單、壓瘡風(fēng)險評估單（包括成人壓瘡風(fēng)險評估單、兒童壓瘡風(fēng)險評估單、新生兒皮膚風(fēng)險評估單）2013年新增加項目評估單662013年新增加項目?？茊?/p>

血透護理記錄單。

PICC穿刺記錄單。急診搶救護理記錄單。健康教育評價單轉(zhuǎn)運交接單（急診、危重病人、一般病人）。護理會診單?；颊呷朐焊嬷?、陪護告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項目告知書。

2013年新增加項目?？茊?7以病人為中心整體護理成人兒童通用入院護理評估記錄單

產(chǎn)科護理記錄單1.產(chǎn)程觀察護理記錄單（含產(chǎn)程圖）2.產(chǎn)科住院患者護理記錄單兒科入院護理評估單

新生兒入院護理評估單

3.新生兒護理記錄單（含新生兒二十四小時監(jiān)護記錄）

以病人為中成人兒童通用入院護理評估記錄單產(chǎn)科護理記錄單兒68護理文書書寫要求根據(jù)等級醫(yī)院評審對護理文書實時性及專業(yè)性的要求在2010版《安徽省護理文書書寫要求》基礎(chǔ)上修訂完善為貫徹落實衛(wèi)生廳2013年新修訂的《安徽省護理文書書寫規(guī)范》制定醫(yī)院護理文書書寫要求

護理文書書寫要求根據(jù)等級醫(yī)院評審對護理文書實時性及專業(yè)性的要69第一節(jié)基本要求

1、護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文件書寫應(yīng)當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護士即時審閱，其修改意見用紅色墨水筆書寫。簽于書寫者的左側(cè)。

3、護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應(yīng)用正確。第一節(jié)基本要求

1、護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確704、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡

第一節(jié)基本要求

4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人71第一節(jié)基本要求

5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄。具體到分鐘。

第一節(jié)基本要求

5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄72第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護理提供病人最基本信息。各醫(yī)院可根據(jù)情況選擇其中之一。我院目前仍用體溫單。第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）生命體征觀察單（體溫單）用73生命體征觀察單-病情預(yù)警

生命體征觀察單-病情預(yù)警74安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀課件75第二節(jié)體溫單楣欄填寫手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅色筆填寫，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用紅色筆)，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃～42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。第二節(jié)體溫單楣欄填寫76第二節(jié)體溫單測量頻次新人院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。第二節(jié)體溫單測量頻次77體溫單填畫要求

新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。

藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。多種藥物過敏時可以跨日橫寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。體溫單填畫要求新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫78體溫曲線的繪制

體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍筆寫“不升”?；颊哂捎谠\療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時外出回病房一定要補測。體溫曲線的繪制

體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍筆寫“79脈搏曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（取消）脈搏曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。80呼吸曲線的繪制呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。呼吸曲線的繪制呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。81疼痛曲線的繪制疼痛評分用“p”表示,用藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。疼痛曲線的繪制82體溫圖以下欄目書寫保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“※”表示。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護理記錄單上填寫。出量：24小時（7：00～次日07：00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。體溫圖以下欄目書寫保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁83第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為84長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書寫內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)囑單一律用藍黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負責(zé)填寫，護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。1.1.2起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負責(zé)填寫。護士在執(zhí)行時，應(yīng)當理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記。長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行85臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。書寫內(nèi)容及要求1．1一律用藍黑色筆填寫。1．2楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單）1．3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。1．4執(zhí)行欄：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并在簽名欄簽名。1．5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1．6各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍黑色筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間86備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求

1．長期備用醫(yī)囑（PRN）1．1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。1．2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2．臨時備用醫(yī)囑（SOS）2．1在12小時有效。2．2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2．3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求

1．長期備用醫(yī)囑（PRN）87第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由責(zé)任護士書寫的第一次護理記錄過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用護理評估記錄單通用入院護理評估記錄單、通用入院護理評估記錄單.doc產(chǎn)科入院患者護理評估記錄單產(chǎn)科入院護理評估記錄單、產(chǎn)科入院護理評估記錄單.doc兒科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄單.doc新生兒科入院患者護理評估記錄單新生兒入院護理評估記錄單.doc。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由88書寫內(nèi)容及要求

入院一般狀態(tài)評估1．1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算力及定向力等方面的情況。1．2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。1．3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顔色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等。并觀察異常部位和范圍。1．4壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍和程度。1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評估單》評分。1．6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評分。1．7管道滑脫按《管道滑脫危險因素評估單》評分。2．采用表格形式，一律用藍黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“√”，若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估的項目劃“/”。3．凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估單應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄。4．各項內(nèi)容由責(zé)任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。5．急診病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，等病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內(nèi)容。6．經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護理計劃，各項評分超過規(guī)定的分值，建立相應(yīng)的動態(tài)評估單，進行動態(tài)評估并視情況制定相應(yīng)措施。根據(jù)護理計劃實行的措施和效果應(yīng)在護理單中有體現(xiàn)。書寫內(nèi)容及要求

入院一般狀態(tài)評估89第五節(jié)生活自理能力評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活并建立生活自理能力評估單生活自理能力.doc，每日評估，有變化時記錄。40-60分為需要幫助；20-40分為生活需要很大幫助；＜20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴。第五節(jié)生活自理能力評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理90第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面《壓瘡風(fēng)險評分表》對患者壓瘡風(fēng)險進行評估，評分≤17分建立壓瘡風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估單（2013.10）.doc。評分13-17分,每周至少評估1次；評分≤12分的每周評估2次，病情變化隨時評估。評分15-18分有危險；13-14分中度危險；10-12分高度危險；≤12申報難免壓瘡壓瘡及高?；颊呱蠄?、追蹤記錄單（2013.10）.doc。院外帶入壓瘡24小時內(nèi)上報。兒科使用《兒童壓瘡風(fēng)險評估表》兒童壓瘡風(fēng)險評估單.doc進行皮膚風(fēng)險評估，評分≤17分建立《兒童壓瘡風(fēng)險評估單》。評估次數(shù)及上報同成人。新生兒病室使用《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》新生兒皮膚風(fēng)險評估單.doc進行評分，總分≥13分建立《新生兒皮膚風(fēng)險評估單》進行動態(tài)評估，每周評估1次。第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表91第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值?？偡帧?3分建立《管道滑脫危險因素評估單》7、管道滑脫危險因素評估表（2013.10）.doc?？剖颐堪嘤涗?，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫?？偡帧?3分上報護理部/管道護理小組8、管道滑脫風(fēng)險上報追蹤記錄單（2013.10）.doc，發(fā)生管道滑脫的按不良事件上報。第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院92第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估表反面Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。

Morse評分≥45分建立《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》5、Morse跌倒墜床風(fēng)險評估單（2013.10）.doc每周至少評估一次。6、Morse跌倒墜床風(fēng)險上報表（2013.10）.doc。兒科根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》兒童跌倒墜床風(fēng)險評估單.doc評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險評估單患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)入院護93第九節(jié)住院患者護理記錄單一、住院患者護理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、生命體征、基礎(chǔ)護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。1.3手術(shù)前護理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冐、月經(jīng)來潮等）。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時間等。1．5產(chǎn)科用《產(chǎn)科住院患者護理記錄單》，新生兒室用《新生兒護理記錄單》。第九節(jié)住院患者護理記錄單一、住院患者護理記錄單94

危重患者護理記錄書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時出入量（雙藍橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理結(jié)束時注明“下接XX護理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次。病重患者至少每天記錄1次。危重患者護理記錄書寫內(nèi)容及要求95第十節(jié)手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄是手術(shù)期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術(shù)室巡回護士、麻醉復(fù)蘇室護士共同書寫。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶科管道或物品及手術(shù)用物評估。4．巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。6.術(shù)畢巡回護士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。第十節(jié)手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄是手術(shù)期間對患者的護96第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護理記錄單.xls和產(chǎn)程圖.xls產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。1.包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2.宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護理記錄97第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單二、產(chǎn)科護理記錄單產(chǎn)科住院患者護理記錄單.xls1.護士根據(jù)醫(yī)囑與護理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。2.剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單二、產(chǎn)科護理記錄單產(chǎn)科住院患者護理98第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單三、新生兒護理記錄單1.新生兒護理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護記錄單新生兒二十四小時監(jiān)護記錄.xls、新生兒護理記錄單新生兒護理記錄單.xls。2.出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護理記錄”。3.新生兒護理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。第十一節(jié)產(chǎn)科護理記錄單三、新生兒護理記錄單99第十二節(jié)特殊護理記錄單一、血液透析護理記錄單血液凈化中心血液透析記錄單.xls血液透析護理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血液透析治療時的原始記錄。1.血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。2.楣欄內(nèi)容按照患者真實情況填寫。科室、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護士在透析前填好。3.病人體重欄由護士根據(jù)病人實際體重填寫，體重精確到0.1kg。4.病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進行勾選，特殊情況在其他欄進行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。5.病人上機后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。6.透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨時