兒科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)( 精華版)第八版

2013兒科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)(精華版)第八版

兒科精華

第一節(jié)小兒年齡分期及各期特點(diǎn)

（一）胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。受孕最初8周稱胚胎期，8周后到出生前為胎兒期。

（二）新生兒期：出生后臍帶結(jié)扎開始到足28天。

圍生期：胎齡滿28周（體重≥1000g）至出生后7足天。

1.加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖，細(xì)心喂養(yǎng)，預(yù)防各種感染。

2.發(fā)病率、死亡率高，尤其生后第一周。

3.圍生期死亡率是衡量產(chǎn)科新生兒科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。

（三）嬰兒期：出生后到滿1周歲。

1.小兒生長(zhǎng)發(fā)育最迅速的時(shí)期，身長(zhǎng)50→75cm，體重3→9kg.

2.易發(fā)生消化不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏。易患各種感染性疾病，應(yīng)按時(shí)預(yù)防接種。

（四）幼兒期：1周歲后到滿3周歲。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育加快。

2.活動(dòng)能力增強(qiáng)，注意防止意外。

3.喂養(yǎng)指導(dǎo)。

4.傳染病預(yù)防。

（五）學(xué)齡前期：3周歲后到6～7周歲。

（六）學(xué)齡期：從入小學(xué)起（6～7歲）到青春期（13～14歲）開始之前。

（七）青春期：女孩11、12歲到17、18歲；男孩13、14歲到18～20歲。

第一節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律

嬰兒期是第一個(gè)生長(zhǎng)高峰；青春期出現(xiàn)第二個(gè)生長(zhǎng)高峰。一般規(guī)律為由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。

二節(jié)體格生長(zhǎng)（重點(diǎn)）

（一）體格生長(zhǎng)的指標(biāo)

1.體重：

出生體重平均3kg，生后第1周內(nèi)生理性體重下降（3～9%）。

1歲體重平均為9kg，2歲12kg，2歲到青春前期每年增長(zhǎng)2kg。

體重計(jì)算公式：

<6月齡嬰兒體重（kg）＝出生體重+月齡×0.7kg

7～12個(gè)月齡嬰兒體重（kg）＝6+月齡×0.25kg

2歲～青春前期體重（kg）＝年齡×2+8（7）kg

2.身高：

新生兒50cm，前半年每月增長(zhǎng)2.5cm，后半年每月增長(zhǎng)1.5cm。

1歲75cm，2歲85cm，2歲以后每年長(zhǎng)5～7cm。

2～12歲身長(zhǎng)計(jì)算公式

身長(zhǎng)（cm）＝年齡×7+70

3.頭圍

新生兒頭圍34cm，3個(gè)月40cm，1歲46cm，2歲48cm，5歲50cm，15歲54～58cm，半歲42cm。

4.胸圍

出生時(shí)比頭圍小1～2cm，約32cm；1歲時(shí)與頭圍相等約46cm。

（二）骨骼的發(fā)育

1.囟門

前囟：出生時(shí)1.5～2cm，12～18個(gè)月閉合。

后囟：6～8周閉合；顱骨骨縫3～4個(gè)月閉合。

2.脊柱的發(fā)育：

3個(gè)月抬頭頸椎前凸；6個(gè)月會(huì)坐胸椎后凸；1歲會(huì)走腰椎前凸。

4.長(zhǎng)骨骨化中心的發(fā)育

攝左手X線片。頭狀骨、鉤骨3個(gè)月左右出現(xiàn)；10歲出齊，共10個(gè)；2～9歲腕部骨化中心數(shù)目約為小兒歲數(shù)1。1

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（三）牙齒的發(fā)育

乳牙多于生后6～8個(gè)月萌出，最早4個(gè)月，12個(gè)月未出牙可視為異常。乳牙20個(gè)，2～2.5歲出齊。2歲內(nèi)乳牙數(shù)為月齡減4～6。

恒牙的骨化從新生兒時(shí)開始；6歲萌出第一磨牙。

（四）運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育

2個(gè)月開始抬頭；4個(gè)月手能握持玩具；6個(gè)月會(huì)坐；7個(gè)月翻身；8個(gè)月爬；9個(gè)月站；1歲會(huì)走；2歲會(huì)跳；3歲跑，騎三輪車。

（五）語(yǔ)言的發(fā)育

2月發(fā)喉音；3～4個(gè)月咿呀發(fā)音并能笑出聲；5～6個(gè)月發(fā)單音認(rèn)識(shí)母親及生熟人；7～8個(gè)月發(fā)雙重音；9個(gè)月懂再見；10～11個(gè)月模仿成人動(dòng)作；1～1.5歲能說出物品及自己的名字，2歲用簡(jiǎn)單語(yǔ)句表達(dá)需要。

第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)

（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供能）

1.基礎(chǔ)代謝：嬰幼兒基礎(chǔ)代謝所需能量占總能量的50～60%，1歲以內(nèi)嬰兒約需55kcal/（kg.d）。

2.生長(zhǎng)發(fā)育所需：小兒所特有。嬰兒用于生長(zhǎng)發(fā)育的能量為30～40kcal/（kg.d）,占總能量的25～30%。增加1g體重需能量5kcal。（特有）

3.食物特殊動(dòng)力作用（SDA）：蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，可分別使代謝增加30%，4%和6%。嬰兒此項(xiàng)能量所需占總能量7～8%。

4.活動(dòng)所需：嬰兒每日所需15～20kcal/kg。

5.排泄損失能量：嬰幼兒這部分損失約占進(jìn)食食物量的10%，每日損失能量8～11kcal/kg。

1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需110kcal/（kg.d），每三歲減去10kcal簡(jiǎn)單估計(jì)。12～15%來自蛋白質(zhì)，30～35%來自脂肪，50～60%來自碳水化合物。

（二）蛋白質(zhì)：乳類和蛋類蛋白質(zhì)具有最適合構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的氨基酸配比，其生理價(jià)值最高。

（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸組成，是主要供能營(yíng)養(yǎng)素，儲(chǔ)能、保暖、隔熱和保護(hù)臟器、關(guān)節(jié)等組織的功能。嬰

。幼兒脂肪需要量4～6g/（kg.d）

（四）碳水化合物：糖類所供給的的能量為總能量的45%（嬰兒）～60%（年長(zhǎng)兒），一般占50%。

（五）維生素與礦物質(zhì)：脂溶性（維生素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。

（六）水：嬰兒體內(nèi)水分占體重的70～75%。內(nèi)生水，混合膳食約100kcal產(chǎn)生水12ml。

第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)

（一）母乳喂養(yǎng)

1.母乳成分及量：

①初乳一般指產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁：含球蛋白多，含脂肪較少。

②過渡乳是產(chǎn)后5～10天的乳汁：含脂肪最高。

③成熟乳為第11天～9個(gè)月的乳汁。

④晚乳指10個(gè)月以后的乳汁。

2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

（1）營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化吸收，白蛋白多，不飽和脂肪酸多，乳糖多，微量元素較多，鐵吸收率高，鈣磷比例適宜。

（2）母乳緩沖力小，對(duì)胃酸中和作用弱，有利于消化。

（3）母乳含優(yōu)質(zhì)蛋白、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。

（4）母乳具有增進(jìn)嬰兒免疫力的作用。

（5）乳量，溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無(wú)菌食品，簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)。

（6）母親自己喂哺，有利于促進(jìn)母子感情，密切觀察小兒變化，隨時(shí)照顧護(hù)理。

（7）產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復(fù)；推遲月經(jīng)復(fù)潮，不易懷孕。

3.喂養(yǎng)方法：盡早開奶，按需哺乳，每2～4小時(shí)1次，每次哺乳15～20分鐘

4.斷奶：4～6個(gè)月起可添加一些輔助食品，12個(gè)月左右可完全斷奶。

（二）人工喂養(yǎng)：牛乳為最常用者

1.牛奶

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（1）牛奶成分：酪蛋白為主，不易消化。飽和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。礦物質(zhì)成分較高，不利于新生兒、早產(chǎn)兒及腎功能差的嬰兒。牛奶含鋅、銅較少，鐵吸收率僅為人乳的1/5。

（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或體積1：4配制。②蒸發(fā)乳：③酸奶：④嬰兒配方奶粉：接近母乳。⑤甜煉乳、麥乳精等不宜作為嬰兒主食。

（3）牛乳量計(jì)算法（重點(diǎn)）：一般按每日能量需要計(jì)算：嬰兒每日能量需要（100～120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約能供應(yīng)100kcal,故嬰兒每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一個(gè)3個(gè)月嬰兒，體重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量為550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺。

2.羊奶：葉酸含量極低，維生素B12也少，可引起巨紅細(xì)胞性貧血。

3.代乳品：以大豆為主的代乳品，可作為3～4個(gè)月以上嬰兒的代乳品。

（三）輔助食品的添加：從少到多；由稀到稠；從細(xì)到粗；習(xí)慣一種食物后再加另一種；應(yīng)在嬰兒健康、消化功能正常時(shí)添加。

第三節(jié)蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良是因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。

（一）病因

營(yíng)養(yǎng)或飲食不當(dāng)；疾病誘發(fā)。

（二）臨床表現(xiàn)

體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，皮下脂肪減少或消失，首先為腹部，最后為面頰。Ⅰ度：體重低于15?～25?，Ⅱ度：體重低于25?～40?，Ⅲ度：體重低于40?以上。

（三）并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血：最多見為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。各種維生素缺乏：常見者為維生素A缺乏。感染。自發(fā)性低血糖。

（四）治療：去除病因；調(diào)整飲食及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

①輕度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自120kcal/（kg.d）,蛋白質(zhì)自3g/（kg.d）開始。

②中度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自60kcal/（kg.d）,蛋白質(zhì)自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）開始，逐漸增加。③重度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自40kcal/（kg.d）,蛋白質(zhì)自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）開始，首先滿足患兒基礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加。

促進(jìn)消化：各種消化酶，補(bǔ)充缺乏的維生素和微量元素，肌注苯丙酸諾龍，食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療法。處理并發(fā)癥。

第四節(jié)維生素D缺乏性佝僂病

維生素D不足所致的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。

（一）病因

日光照射不足；維生素D攝入不足；食物中鈣、磷含量過低或比例不當(dāng)；維生素D的需要量增加；疾病或藥物影響。

（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于3月～2歲小兒

1.初期：

多見于6個(gè)月以內(nèi)，特別＜3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高；易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗、枕禿、Ⅹ線片檢查多正常，或僅見臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血鈣濃度正?；蛏缘?，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶增高或正常。

2.激期：除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩。

骨骼改變

（1）頭部：①顱骨軟化：多見于3～6個(gè)月嬰兒。②方顱：多見于8～9個(gè)月以上小兒③前囟增大及閉合延遲。④出牙延遲。

（2）胸廓：胸廓畸形多發(fā)于1歲左右小兒①肋骨串珠②肋膈溝（赫氏溝）③雞胸或漏斗胸。

（3）四肢：①腕髁畸形：多見于6個(gè)月以上小兒，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：1歲左右站立行走后小兒，“O”型腿或“X”型腿。

（4）脊柱后突或側(cè)彎，骨盆畸形。

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血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；骺軟骨明顯增寬，骨骺與骺端距離加大；骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

3.恢復(fù)期：患兒臨床狀減輕至消失。血清鈣磷數(shù)天內(nèi)恢復(fù)，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)，X線表現(xiàn)2～3周后恢復(fù)。

4.后遺癥期：多見于3歲以后小兒。遺留骨骼畸形。

（三）診斷和鑒別診斷

血清25-（OH）D3（正常10～80μg/L）和1.25-（OH）2D3（正常0.03～0.06μg/L）水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。

（四）預(yù)防和治療

1.預(yù)防：自出生2周后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D，維生素D每日生理需要量為400～800ⅠU。

2.治療：

（1）一般治療：

（2）維生素D制劑①口服法：每日給維生素D0.2～0.4萬(wàn)ⅠU，或1，25-（OH）2D3（羅鈣全）0.5～2μg，2～4周后改為預(yù)防量。②突擊療法：肌注維生素D320～30萬(wàn)ⅠU，1個(gè)月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服。

第五節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高引起，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于4個(gè)月～3歲的嬰幼兒。

（一）臨床表現(xiàn)：驚厥、手足搐搦、喉痙攣，無(wú)熱驚厥最常見。面神經(jīng)征；腓反射；陶瑟征。

（二）診斷和鑒別診斷

1.診斷：血清鈣低于1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl）,或離子鈣低于1.0mmol/L（4mg/dl）。

2.鑒別診斷：

①低血糖癥：血糖低于2.2mmol/L。

②低鎂血癥：血鎂低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。

③嬰兒痙攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點(diǎn)頭抽搐和意識(shí)障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙；

④甲狀旁腺功能減退：血磷高>3.23mmol/L（10mg/dl），血鈣低＜1.75mmol/L（7mg/dl），顱骨Ⅹ線可見基底節(jié)鈣化灶。

（三）治療

1.急救處理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢。

2.鈣劑治療

3.維生素D治療

第一節(jié)新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理

（一）足月兒、早產(chǎn)兒和過期產(chǎn)兒的定義

1.足月兒：指胎齡≥37周至＜42周（259～293天）的新生兒。

2.早產(chǎn)兒：指胎齡＜37周（259天）的新生兒

3.過期產(chǎn)兒：指胎齡≥42周（294天）的新生兒。

（二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

1.外觀特點(diǎn)：

2.生理特點(diǎn)：

（1）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)羊水內(nèi)，35周迅速增加。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸60～80次/分，1小時(shí)后降至40～50次/分。

早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢＜100次/分，并出現(xiàn)青紫）；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動(dòng)范圍為90～160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg。

（3）消化系統(tǒng)：新生兒易有溢奶。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，3～4天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。4

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（4）泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養(yǎng)時(shí)，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。

（5）血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/Ｌ。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（15～20）×109/Ｌ，3～10天降為（10～12）×109/Ｌ，早產(chǎn)兒較低為（6～8）×109/Ｌ；分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。

（7）體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫。

（8）能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為（50kcal/kg），每日共需熱量為100～120kcal/g。足月兒每日鈉需要量1～2ｍｍol/kg，<32周早產(chǎn)兒約需3～4ｍｍol/kg；新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量1～2ｍｍol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。

（9）免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過胎盤，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌性IgA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。

（10）常見的幾種特殊的生理狀態(tài)：①生理性黃疸：②乳腺腫大。

（三）新生兒護(hù)理

1.保暖：出生體重1.0kg的早產(chǎn)兒，適中溫度為35℃～33℃；2.0kg的早產(chǎn)兒為33℃～32℃。

2.喂養(yǎng)：正常足月兒生后半小時(shí)喂母乳，按需哺乳。在無(wú)法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時(shí)1次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要熱量。體重<1500g者哺乳間隔時(shí)間為1～2小時(shí)，>1500g則2～3小時(shí)一次。吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素Ｋ1。

3.呼吸管理：出現(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無(wú)效時(shí)可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)需用面罩或呼吸機(jī)正壓通氣。

4.皮膚粘膜護(hù)理：臍帶殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。

5.新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。

第二節(jié)新生兒黃疸

（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

1.膽紅素生成較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。

（1）紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多。

（2）紅細(xì)胞壽命比成人短20～40天。

（3）來自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無(wú)效造血的膽紅素前體較多。

（4）血紅素加氧酶在生后1～7天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大。

2.肝功能發(fā)育不成熟

（1）攝取膽紅素功能差。

（2）形成結(jié)合膽紅素功能差。

（3）排泄結(jié)合膽紅素功能差。

3.腸肝循環(huán)特殊：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，?？墒剐律鷥狐S疸加重。

（二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別

1.生理性黃疸：生后2～5天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3～4周消退。血清膽紅素水平足月兒一般<205μmol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒<257μmol/（15mg/dl）。

2.病理性黃疸：黃疸出現(xiàn)過早（出生24小時(shí)內(nèi)）；血清膽紅素足月兒>205μmol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒>257μmol/

。（15mg/dl）；黃疸持續(xù)過久（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素>25μmol/（1.5mg/dl）

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第三節(jié)新生兒溶血病

母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。

新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為O型，嬰兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見，其次為RhE溶血病。未結(jié)合膽紅素水平較高時(shí)，可引起膽紅素腦病。

（一）臨床表現(xiàn)：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴(yán)重。

1.胎兒水腫：宮內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎。

2.黃疸：黃疸發(fā)生早，多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。

3.貧血：肝脾大多見于Rh溶血病。

4.膽紅素腦?。ê它S疸）：一般發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減弱，肌張力減低。半天至1天后很快發(fā)展，出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。

（二）診斷

1.產(chǎn)前診斷：對(duì)Rh陰性的孕婦妊娠時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中抗D、抗E等抗體，測(cè)定羊水中膽紅素濃度，測(cè)定羊水中磷脂酰膽堿（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時(shí)間作參考。

2.生后診斷：

（1）新生兒溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增多，血清未結(jié)合膽紅素增加。

（2）血型特異性抗體的測(cè)定

①檢查新生兒及其母血型。

②血型特異性抗體檢查：Rh溶血?。夯純杭t細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。ABO溶血?。嚎谷饲虻鞍自囼?yàn)常為陰性或弱陽(yáng)性，用改良法可提高陽(yáng)性率，陽(yáng)性具確診價(jià)值；患兒血清游離抗體陽(yáng)性對(duì)診斷有參考意義；抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。

（三）鑒別診斷

新生兒紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氧酶（G-6-PD）缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細(xì)胞Heinz小體和G-6-PD活性降低等方面可鑒別。

（四）預(yù)防

1.Rh陰性婦女在娩出Rh陽(yáng)性嬰兒72小時(shí)內(nèi)，肌注抗RhDIgG300μg，下次妊娠29周時(shí)再肌注300μg，效果更好。

2.Rh陰性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過Rh陽(yáng)性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。

（五）治療

1.產(chǎn)前治療：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥；提前分娩。

2.新生兒治療：第一關(guān)（生后1天），立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善胎兒水腫；第二關(guān)（2～7）天，降低膽紅素防止膽紅素腦??；第三關(guān)（2周~2月）糾正貧血。

（1）降低血清膽紅素：

光照療法：一般用波長(zhǎng)420～470mm的藍(lán)色熒光燈最有效。

換血療法：

①指征：出生時(shí)有水腫、明顯貧血、（臍帶血?Hb120g/L）；膽紅素足月兒>342μmol/L（20mg/dl）；體重1500g早產(chǎn)兒>256μmol/L（15mg/dl）；體重1200g>205μmol/L（12mg/dl）

②血源選擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。

③換血量為150～180ml/kg（新生兒血量的二倍）。

（2）增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié)①輸血漿或清蛋白。②糾正酸中毒③防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物。

（3）及時(shí)糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。

第四節(jié)新生兒敗血癥

（一）病原及感染途徑

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1.病原菌：我國(guó)一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌等革蘭陰性（G-）桿菌；但美國(guó)在20世紀(jì)70年代后以B群鏈球菌（GBS）占首位。

2.感染途徑：產(chǎn)前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報(bào)告較多。出生后感染最常見，病原體以金葡萄菌為多。院內(nèi)主要是綠膿桿菌感染為主。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

①病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)；

②肝脾大（出現(xiàn)較晚）；

③出血傾向如瘀點(diǎn)、瘀斑；

④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋；

⑤中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)陽(yáng)性；直接涂片找細(xì)菌；檢測(cè)細(xì)菌抗原；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；C反應(yīng)蛋白；血沉加快。

（三）診斷：早發(fā)型；晚發(fā)型；新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無(wú)特異性。

（四）治療原則

葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第1代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第3代頭孢菌素；厭氧菌感染首選甲硝唑。早期宜靜脈給藥，一般療程10～14天

糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，休克時(shí)用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細(xì)胞減少者可輸給白細(xì)胞，重癥者及早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。

第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

（一）臨床表現(xiàn)

1輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮，3～5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2中度：出生24～72小時(shí)癥狀最明顯，嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。1～2周后逐漸恢復(fù)。3重度：出生72小時(shí)或以上癥狀最明顯，昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（二）診斷

1.病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史。

2.臨床表現(xiàn)：意識(shí)、肌張力、反射改變，前囟隆起，驚厥等。

3.輔助檢查：頭顱超聲檢查；頭顱CT檢查；核共振成像；腦電圖；血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測(cè)。

（三）治療

1.支持療法：供氧；糾正酸中毒；糾正低血糖；糾正低血壓；控制補(bǔ)液。

2.控制驚厥：首選苯巴比妥鈉。

3.治療腦水腫：首選用甘露醇。

第七節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征

主要受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫

（一）病因和病理生理

1.新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟。

2.寒冷損傷。

3.新生兒感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。

（二）臨床表現(xiàn)

多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以早產(chǎn)兒多見。低體溫；硬腫（由小腿開始）；多器官功能損害；病情輕、中和重度。

（三）治療

1.復(fù)溫：肛溫>30℃置于適中溫度暖箱，6～12小時(shí)恢復(fù)體溫；肛溫<30℃置于高于肛溫1～2℃暖箱中，待肛溫35℃時(shí)維持暖箱為適中溫度。

2.熱量每日50kcal/kg漸增至100～120kcal/kg；液體供給60～80ml/kg。

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3.糾正器官功能紊亂：有微循環(huán)障礙、休克者應(yīng)進(jìn)行糾酸、擴(kuò)容。肺出血者應(yīng)及早氣管插管，進(jìn)行正壓通氣治療。及時(shí)處理DIC及腎功能障礙。

4.適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染；對(duì)癥處理。

第一節(jié)小兒免疫系統(tǒng)特點(diǎn)

一、特異性細(xì)胞免疫（T細(xì)胞免疫）

（一）胸腺：胸腺是中樞免疫器官，淋巴干細(xì)胞分化發(fā)育為成熟T細(xì)胞（CD3陽(yáng)性，CD4或CD8單陽(yáng)性）的場(chǎng)所。

（二）T細(xì)胞：CD4T細(xì)胞的功能為調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)稱輔助性T細(xì)胞（TH）。CD8細(xì)胞的功能為殺傷抗原稱為細(xì)胞毒性T細(xì)胞。

（三）細(xì)胞因子：機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答過程中可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子。TH1細(xì)胞分泌干擾素-γ，白細(xì)胞介素-2；TH2細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-4、5、6、8、9。

二、特異性體液免疫（B細(xì)胞免疫）

（一）骨髓和淋巴結(jié)：骨髓是B細(xì)胞成熟場(chǎng)所，起到類囊的功能。

（二）B細(xì)胞：與T細(xì)胞免疫相比，B細(xì)胞免疫發(fā)育較遲緩。

（三）免疫球蛋白：具有抗體活性的球蛋白稱為免疫球蛋白。

1.IgG：能通過胎盤，有四個(gè)亞類，IgG1比例最高。IgG1針對(duì)蛋白質(zhì)抗原抗體，IgG2針對(duì)多糖抗原抗體，IgG4與過敏癥有關(guān)。

2.IgM：不能通過胎盤，出生時(shí)IgM高需進(jìn)一步檢測(cè)特異性抗體明確是否存在宮內(nèi)感染。最早達(dá)成人水平

3.lgA：臍血lgA高提示宮內(nèi)感染，分泌型lgA粘膜局部抗感染作用。

：都難以通過胎盤。4.lgD（5歲達(dá)成人20%）和lgE（7歲達(dá)成人水平）

三、非特異性免疫

（一）吞噬作用：大單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是循環(huán)中主要吞噬細(xì)胞。

（二）補(bǔ)體系統(tǒng)：6～12個(gè)月達(dá)成人水平。

第二節(jié)支氣管哮喘

支氣管哮喘是一種多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞和Ｔ淋巴細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥疾病，伴有氣道的高反應(yīng)性。

一、診斷（重點(diǎn)

（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡<3歲。

1.喘息發(fā)作≥3次3分

2.肺部出現(xiàn)哮鳴音2分

3.喘息癥狀突然發(fā)作1分

4.其他特異性病史1分

5.一、二級(jí)親屬中有哮喘1分

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘；如肺部有哮鳴音可做以下試驗(yàn)：

①1‰腎上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。（二）3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)

1.哮喘呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）

2.發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音

3.平喘藥物治療顯效。

疑似病例給予1‰腎上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射,或舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入15分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者有助于診斷。

（三）咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常伴有夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重。

2.臨床無(wú)感染癥狀，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效

3.用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（是診斷本病的基本條件）

4.有個(gè)人或家庭過敏史，氣道反應(yīng)性測(cè)定、變應(yīng)原檢測(cè)可作為輔助診斷。

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二、治療

（一）去除病因

（二）控制發(fā)作

1.支氣管擴(kuò)張劑

（1）擬腎上腺素類藥物：常用藥物有①沙丁胺醇（舒喘靈）；②特布他林（舒喘寧、喘康速）；③克侖特羅（氨哮素）。吸入治療為首選。

（2）茶堿類藥物：氨茶堿，緩釋茶堿。

（3）抗膽堿藥物：異丙托溴銨。

2.糖皮質(zhì)激素類：治療哮喘的首選藥物。

（1）吸入療法：倍氯米松，布地奈德。

（2）口服用藥：病情較重者短期治療。

3.抗生素：伴有呼吸道細(xì)菌感染者加用。

（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理

1.吸氧：氧濃度40%，維持PaO270～90mmHg。

2.補(bǔ)液及糾正酸中毒：補(bǔ)1/5張含鈉液，用碳酸氫鈉糾正酸中毒。

3.糖皮質(zhì)激素類藥物靜脈滴注：氫化可的松或甲潑尼龍。

4.支氣管擴(kuò)張劑：①沙丁胺醇霧化劑吸入每1～2小時(shí)1次；②氨茶堿靜脈滴注；③上述治療效果不佳，可用沙丁胺醇靜脈注射。

5.異丙腎上腺素：上述治療無(wú)效者試用每分鐘0.1μg/kg靜滴。

6.鎮(zhèn)靜劑：水合氯醛灌腸。

7.機(jī)械呼吸：①嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難；②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失；③呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限；④意識(shí)障礙，甚至昏迷；⑤吸入40%的氧而發(fā)紺仍無(wú)改善，PaCO2≥65mmHg。

三、預(yù)防

（一）自我教育管理：

（二）預(yù)防復(fù)發(fā)

1.免疫治療

（1）脫敏療法

（2）免疫調(diào)節(jié)治療：可用胸腺肽及中藥等。

2.色甘酸鈉:宜在好發(fā)季節(jié)前1個(gè)月開始用藥。

3.酮替芬

4.激素類氣霧劑吸入能使哮喘緩解的患兒應(yīng)繼續(xù)維持量吸入6～24個(gè)月。

感染性疾病第一節(jié)發(fā)疹性疾病

一、麻疹

（一）病因：麻疹患者是唯一傳染源。接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性。飛沫傳播為主。

（二）臨床表現(xiàn)：典型麻疹可分為以下四期

1.潛伏期：接觸后10～14天，最長(zhǎng)可4周。

2.前驅(qū)期：一般為3～4天。特點(diǎn)：

①低-中度發(fā)熱，體溫?zé)o一定熱型；

②上呼吸道及眼部炎癥引起眼瞼水腫、眼淚增多及畏光等；

③麻疹粘膜斑（又稱Koplik斑）。

3.出疹期：多在發(fā)熱后3～4天出現(xiàn)皮疹，出疹時(shí)發(fā)熱更高。皮疹開始見于耳后、頸部，紅色斑丘疹。

4.恢復(fù)期：出疹3～4天后，皮疹開始消退，消退順序與出疹順序相同。疹退后皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。

（三）并發(fā)癥

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1.呼吸道：喉炎、支氣管炎、肺炎。肺炎最常見。

2.心肌炎。

3.神經(jīng)系統(tǒng)：麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎。

4.結(jié)核病惡化，營(yíng)養(yǎng)不良與維生素Ａ缺乏癥。

（四）治療：加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防感染。

（五）預(yù)防：關(guān)鍵是接種麻疹疫苗。

1.控制傳染源：隔離至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接觸麻疹的易感者檢疫3周（重點(diǎn)）。

2.切斷傳播途徑：通風(fēng)消毒，避免與病人接觸。

3.被動(dòng)免疫：接觸麻疹5天內(nèi)給予免疫球蛋白。

4.主動(dòng)免疫：麻疹減毒活疫苗接種，初種年齡為8個(gè)月。

二、風(fēng)疹

（一）病因：風(fēng)疹病毒。飛沫傳播。

（二）臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：14～21天不等。

2.前驅(qū)期：約半天至兩天。低熱、呼吸道卡他癥狀。

3.出疹期：斑丘疹，一般歷時(shí)3天，耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。

（三）治療：對(duì)癥及支持治療。

（四）預(yù)防：隔離期至出疹后5天（重點(diǎn)）。

三、幼兒急疹

（一）病因：病原體為人類皰疹病毒6型。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期大致8～14天，平均10天。多見于6～18個(gè)月小兒，發(fā)熱3～5天，熱退后全身出疹，并很快消退。

（三）治療：無(wú)特殊治療。

（四）預(yù)防：預(yù)后良好，注意隔離患兒。

四、水痘

（一）病因：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過直接接觸、飛沫、空氣傳播。高峰發(fā)病年齡6-9歲。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期10～21天，一般2周左右。

典型水痘皮疹特點(diǎn)：

①丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在；

②皮疹分布呈向心性；

③粘膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成潰瘍。

（三）并發(fā)癥：皮膚感染最常見，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎。

（四）治療：保持皮膚清潔，水痘肺炎或免疫低下者用無(wú)環(huán)鳥苷。

（五）預(yù)防：隔離病兒至皮疹結(jié)痂變干（重點(diǎn)）。

五、猩紅熱

（一）病因：Ａ族乙型溶血性鏈球菌是對(duì)人類的主要致病菌株。傳染源為病人和帶菌者，呼吸道飛沫傳播。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期1～7天；外科型1～2天。

1.前驅(qū)期：起病急，發(fā)熱、體溫38～40℃之間。咽痛、咽部及扁桃體充血可見膿性分泌物，草莓舌。

2.出疹期：起病12～48小時(shí)內(nèi)出疹，24小時(shí)布滿全身。全身皮膚在彌漫性充血發(fā)紅基礎(chǔ)上廣泛存在密集均勻的紅色細(xì)小丘疹，壓之退色，觸之似砂紙感，口周蒼白，可見帕氏線。

3.恢復(fù)期：一般情況良好，體溫降至正常。疹退1周后開始脫皮。

（三）治療

1.一般療法：休息，對(duì)癥處理。

2.抗菌療法：青霉素7～10天，過敏者用紅霉素。

（四）預(yù)防：隔離至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性（重點(diǎn)）。

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第二節(jié)中毒型細(xì)菌性痢疾

一、病因：病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡(jiǎn)稱痢疾桿菌。我國(guó)福氏志賀菌多見。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）個(gè)體反應(yīng)性：多見于2～7歲兒童。

（二）細(xì)菌毒素作用：內(nèi)毒素進(jìn)入血液，微血管痙攣，缺血缺氧，休克，DIC。

三、臨床表現(xiàn)和分型

（一）潛伏期：多數(shù)為1～2天，短者數(shù)小時(shí)。

（二）臨床表現(xiàn)：起病急驟，高熱可＞40℃，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯，甚至無(wú)腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱、膿血便2～3天后發(fā)展為中毒型。

（三）類型：①休克型；②腦型即呼吸衰竭型；③混合型。

四、診斷與鑒別診斷（重點(diǎn)）

診斷應(yīng)注意：

①夏秋季節(jié)，遇到小兒急性高熱，一時(shí)找不到原因的；

②家庭中或密切接觸者中有菌痢患者；

③發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀，可予灌腸大便檢查。

（一）熱性驚厥：6個(gè)月～4歲，體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥，抽搐時(shí)間短，多數(shù)僅驚厥1次，一般情況好，無(wú)感染中毒癥狀。

（二）流行性乙型腦炎：7～9月份發(fā)生，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液改變，大便檢查正常。

五、治療

（一）防止循環(huán)衰竭

①擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡；

②在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用東莨菪堿、多巴胺等血管活性藥物以改善微循環(huán)；

③糖皮質(zhì)激素；

④納洛酮肌注或靜注。

（二）抗菌治療：三代頭孢菌素。

（三）防止腦水腫和呼吸衰竭：顱壓高者用20%甘露醇，嚴(yán)重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸機(jī)治療。

（四）降溫止驚。結(jié)核病第一節(jié)概論

一、病因

肺結(jié)核最常見，對(duì)人致病的多為人型結(jié)核菌。開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源，呼吸道為主要傳染途徑。

二、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核感染后4-8周可呈陽(yáng)性。

（一）試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物（PPD）,48～72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果，硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽(yáng)性（）；10～19mm為中度陽(yáng)性（），≥20mm為強(qiáng)陽(yáng)性，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（）。

（二）臨床意義

1.陽(yáng)性反應(yīng)①曾種過卡介苗；②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；④小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；⑤在兩年以內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。

2.陰性反應(yīng)①未感染過結(jié)核；②初次感染4～8周內(nèi)；③假陰性反應(yīng)；④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核

原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。

一、病理

基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。壞死的特征性改變?yōu)?1

兒科精華

干酪樣改變。

病理轉(zhuǎn)歸：

1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）。最常見。

2.進(jìn)展：

①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；

②支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。

③支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。

④結(jié)核性胸膜炎。

3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性栗粒性肺結(jié)核或全身栗粒性結(jié)核病。

二、臨床表現(xiàn)

癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等?？人?、輕度呼吸困難。眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，壓迫癥狀。體征：周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。

三、診斷和鑒別診斷

（一）臨床表現(xiàn)：除上述癥狀及體征外，詳細(xì)詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史；有無(wú)卡介苗瘢痕。

（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性應(yīng)做有關(guān)檢查。

（三）X線檢查

1.原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。典型“雙極影“少見。

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：①炎癥型；②結(jié)節(jié)型；③微小型。

（四）纖維支氣管鏡檢查：

1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。

2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽。

3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

四、治療

（一）無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌；②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。

（二）活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應(yīng)用2～3個(gè)月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個(gè)月。

第三節(jié)結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。

一、病理

結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見第7、3、4、6、2對(duì)顱神經(jīng)障礙，可有急性動(dòng)脈炎、腦實(shí)質(zhì)病變、腦室管膜炎、腦積水。

二、臨床表現(xiàn)

（一）早期（前驅(qū)期）：1～2周。性格改變和結(jié)核中毒癥狀。

（二）中期（腦膜刺激期）：1～2周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥；顱神經(jīng)障礙。

（三）晚期（昏迷期）：1～3周。昏迷、驚厥頻繁發(fā)作。

三、診斷

（四）病史：結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。

（五）臨床表現(xiàn)：性格改變，結(jié)核中毒癥狀，顱壓高表現(xiàn)。

（六）腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結(jié)核菌。白細(xì)胞50～500×106/L，分類淋巴細(xì)胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。

（七）X線檢查：約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變，90%為活動(dòng)性病變，48%呈粟粒性肺結(jié)核。

（八）腦CT掃描：基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦積水或早期局灶性梗塞。

（九）結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但50%患兒呈陰性反應(yīng)。

四、鑒別診斷

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兒科精華

（一）化膿性腦膜炎：重點(diǎn)鑒別點(diǎn)是腦脊液檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

（二）隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。

（三）病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。

五、治療

（一）一般療法：休息、護(hù)理、合理營(yíng)養(yǎng)。

（二）控制炎癥

1.強(qiáng)化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應(yīng)用3～4個(gè)月。

2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇。總療程〉12個(gè)月或腦脊液正常后6個(gè)月。利福平或乙胺丁醇9～12個(gè)月。

（三）降低顱內(nèi)高壓

1.脫水劑：20%甘露醇。

2.利尿劑：乙酰唑胺。

3.側(cè)腦室穿刺引流，腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥，腦外科治療。

（四）對(duì)癥治療：控制驚厥、維持電解質(zhì)平衡。

（五）糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，療程8～12周。第十單元消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)解剖生理特點(diǎn)

（一）解剖特點(diǎn)

新生兒及嬰兒口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受損傷和細(xì)菌感染。常發(fā)生胃食管反流，胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢奶及嘔吐，胃容量出生是30～60ml，1～3月90～130ml，1歲時(shí)達(dá)250～300ml。小兒腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大。嬰兒不易發(fā)生肝硬化。

（二）生理特點(diǎn)

小嬰兒唾液中淀粉酶含量低，3個(gè)月以下小兒不宜喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時(shí)間水為1.5～2小時(shí)，母乳2～3小時(shí)，牛乳3～4小時(shí)。嬰兒腸道吸收率高。消化道感染時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌或毒素容易進(jìn)入血液，易發(fā)生全身感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主；人工喂養(yǎng)則以大腸桿菌為主。

第二節(jié)小兒腹瀉病

是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高。

（一）病因

1.易感因素

（1）消化系統(tǒng)特點(diǎn)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，對(duì)食物的耐受力差；②生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，消化道負(fù)擔(dān)重。

（2）機(jī)體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低，胃排空較快，對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低；③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。

2.感染因素

（1）病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。

（2）細(xì)菌感染

①致腹瀉大腸肝菌：致病性大腸桿菌；產(chǎn)毒性大腸桿菌；侵襲性大腸桿菌；出血性大腸桿菌；粘附-集聚性大腸桿菌。

②空腸彎曲菌：有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種。

③耶爾森菌：產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

④沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

（3）致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。

3.非感染因素

（1）食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，喂養(yǎng)不當(dāng)引起。

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兒科精華

（2）癥狀性腹瀉：如患各種感染疾病時(shí)，由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。（3）過敏性腹瀉：對(duì)牛奶過敏者較多。

（4）其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低（主要為乳糖酶）；腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。（二）臨床表現(xiàn)

病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。1.輕型腹瀉

常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無(wú)脫水及全身中毒癥狀。2.重型腹瀉

多為腸道內(nèi)感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。（1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐；大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

（2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

①脫水：輕、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

②代謝性酸中毒：輕度HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L；重度<9mmol/L。③低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L。

④低鈣和低鎂血癥：活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦和驚厥）；極少數(shù)患兒搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

不同性質(zhì)脫水的鑒別

原因及誘因血鈉濃度口渴皮膚彈性血壓神志

低滲性

等滲性（最常見）

高滲性

以失水為主，補(bǔ)充高鈉液體過多，高熱、入水量少，大量出汗等高于150mmol/L極明顯尚可正?；蛏缘蜔┰暌准と?/p>

以失鹽為主，補(bǔ)充非電解質(zhì)過多，

水與電解質(zhì)丟失大致相同

常見于病程較長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良者

低于～150mmol/L不明顯極差很低嗜睡或昏迷

明顯稍差低精神萎靡

不同程度脫水的臨床表現(xiàn)

精神狀態(tài)皮膚及粘膜眼窩及前囟凹陷眼淚尿量周圍循環(huán)衰竭酸中毒

輕度無(wú)明顯改變

皮膚彈性尚可,口腔粘膜稍干燥輕度有略減少無(wú)無(wú)

中度煩躁或萎靡

皮膚彈性較差,口腔粘膜干燥明顯少明顯減少不明顯有

重度昏睡或昏迷

皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥極明顯無(wú)極少或無(wú)尿明顯嚴(yán)重

失水占體重百分比以下～以上

常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點(diǎn)如下：（1）病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。起病急，常伴有上感癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭，輪狀病毒是最常見的病原，多見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒。

（2）四種類型大腸桿菌腸炎：夏季5～8月多見。

1）致病性大腸桿菌腸炎：大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見白細(xì)胞。

2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎

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兒科精華

3）侵襲性大腸桿菌腸炎：大便粘凍樣含膿血，可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區(qū)別。

4）出血性大腸桿菌腸炎：大便開始為水樣便，后轉(zhuǎn)為血性。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。

（3）空腸彎曲菌腸炎：多見于夏季，6～24個(gè)月多發(fā)，侵襲性感染為主。

（4）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。

（5）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：夏季多發(fā)，<2歲小兒多見。大便次數(shù)多，性質(zhì)多變，有特殊臭味，大便檢查有紅白細(xì)胞，可引起敗血癥、腦脊髓膜炎，病程遷延，帶菌率高。

（6）抗生素誘發(fā)的腸炎：

1）金黃色葡萄球菌腸炎：繼發(fā)于長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素之后。起病急，發(fā)熱、頻瀉、大便腥臭、海水樣便，嚴(yán)重者有休克，大便鏡檢可見多量膿細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性球菌。大便培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。

2）假膜性小腸結(jié)腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌。

3）真菌性腸炎：常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢可見真菌孢子及假菌絲。

（三）診斷和鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)易做出臨床診斷。需判定有無(wú)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞可將腹瀉分為兩組：

1.大便無(wú)或偶見少量白細(xì)胞者

為病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫鸬母篂a，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：

（1）“生理性腹瀉”：多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，無(wú)其他癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。

2.大便有較多的白細(xì)胞者

常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒癥狀。需與下列疾病鑒別：

（1）細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。

（2）壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

（四）治療

治療原則為：調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

1.急性腹瀉的治療

（1）飲食療法

。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人繼續(xù)飲食，合理調(diào)整。嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)（不禁水）

工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或去乳糖奶粉。

（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：

①口服補(bǔ)液：ORS用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100mg/kg，于8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足；脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。②靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。

1）第一天補(bǔ)液

總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量；

溶液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲、低滲、高滲）選用

不同程度脫水的補(bǔ)液量（ml/kg）脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水丟失的液體占體重百分比5%～～12%累積損失量～～～120繼續(xù)丟失量～～～40

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兒科精華

生理需要量～～～80

總量～～～180

不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、所需液體的種類及張力脫水的性質(zhì)低滲性等滲性高滲性

血鈉含量l30～累積丟失量液（2／3張）液（1/2張）張液

繼續(xù)丟失量1/2～生理需要量～～～1/5

輸液速度：對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先擴(kuò)容予2:1等滲液，20ml/kg于30分鐘～1小時(shí)補(bǔ)完；累積損失量（扣除擴(kuò)容液量）一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg；補(bǔ)充生理和異常的損失量于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg；

糾正酸中毒：對(duì)重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另加碳酸氫鈉糾正；5%的碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L。

糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿補(bǔ)鉀，每日3～6mmol/kg，氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3%（40mmol/L）。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天；出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10%的葡萄糖酸鈣稀釋后靜注；低鎂者用25%硫酸鎂肌肉注射。

2）第2天及以后的補(bǔ)液：主要是補(bǔ)充生理的和異常的繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。生理需要量每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液。繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。兩部分加在一起于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。

（3）藥物治療

①控制感染：

1）水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。

2）粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

②微生態(tài)療法：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。

③腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石粉。

2.遷延性和慢性腹瀉治療

（1）積極尋找引起原因，切忌濫用抗生素。

（2）預(yù)防和治療脫水、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（3）營(yíng)養(yǎng)治療，繼續(xù)喂養(yǎng)是必要的治療措施，禁食對(duì)機(jī)體有害。

（4）藥物治療：抗菌藥物應(yīng)慎用；補(bǔ)充微量元素和維生素；應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。

第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病

小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染最常見。

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

一、解剖特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

嬰幼兒鼻腔狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，易于感染，后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸與吮奶困難。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連接，鼻竇口相對(duì)大，急性鼻炎常導(dǎo)致鼻竇炎。

咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。咽扁桃體6個(gè)月內(nèi)已發(fā)育，腭扁桃體至1歲末逐漸增大，4～10歲發(fā)育達(dá)高峰，青春期逐漸退化，故扁桃體炎常見于年長(zhǎng)兒。小兒喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門裂相對(duì)16

兒科精華

狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲嘶和呼吸困難。

2.下呼吸道

嬰幼兒的氣管、支氣管較狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘膜血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，易因感染而充血、水腫，分泌物增加，導(dǎo)致呼吸道阻塞。左支氣管細(xì)長(zhǎng)、位置彎斜，右支氣管粗短，為氣管直接延伸。

小兒肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，造成肺的含血量豐富而含氣量相對(duì)較少，故易于感染，易引起間質(zhì)性炎癥、肺氣腫或肺不張等。

3.胸廓

嬰幼兒胸廓短、呈桶狀；肋骨呈水平位，膈肌位置較高；呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小，肺不能充分地?cái)U(kuò)張，通氣和換氣，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。小兒縱隔相對(duì)較大，縱隔周圍組織松軟，在胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位。

二、生理及免疫特點(diǎn)

1.生理特點(diǎn)

（1）呼吸頻率與節(jié)律：年齡愈小，呼吸頻率愈快。嬰兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒最為明顯。

（2）呼吸型：嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

（3）呼吸功能的特點(diǎn)

①肺活量：小兒為50～70ml/kg。安靜時(shí)，年長(zhǎng)兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰兒則需用30%左右。②潮氣量：年齡越小，潮氣量越小。

③氣體彌散量：二氧化碳彌散速率比氧大。小兒肺臟小，肺泡毛細(xì)血管總面積與總?cè)萘烤瘸扇诵?，故氣體彌散量也小。

④氣道阻力：小兒氣道阻力大于成人。

小兒各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低。易發(fā)生呼吸功能不全。

2.呼吸道免疫特點(diǎn)

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及嬰幼兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差。嬰幼兒的SIgA、IgG和IgG亞類含量均低。肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。

第二節(jié)急性上呼吸道感染

一、病因

主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后，亦可繼發(fā)細(xì)菌感染。

二、臨床表現(xiàn)

年長(zhǎng)兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。

1.一般類型上感

常于受涼后1～3天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適、發(fā)熱等。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大。腸道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。病程約3～5天。

2.兩種特殊類型上感

（1）皰疹性咽峽炎

病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎等。體查可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。

（2）咽-結(jié)合膜熱

病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏季節(jié)。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。

三、鑒別診斷

1.流行性感冒：為流感病毒、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重。

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兒科精華

2.急性傳染病早期：如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳等，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。

3.急性闌尾炎：腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點(diǎn)等。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。

四、治療

1.一般治療：休息、多飲水；注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥。

2.病因治療：三氮唑核苷（病毒唑），療程3～5日。如繼發(fā)細(xì)菌感染可用抗生素，常用者有青霉素。如證實(shí)為溶血性鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為10～14日。

3.對(duì)癥治療

①高熱：可口服對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫；如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理；

②咽痛：可含服咽喉片。

五、高熱驚厥的特點(diǎn)和處理

1.高熱驚厥：是小兒驚厥最常見的原因。典型高熱驚厥具有以下特點(diǎn)：

（1）多見于6個(gè)月～5歲；

（2）患兒體質(zhì)較好；

（3）驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)，常見于上感；

（4）驚厥呈全身性1次發(fā)作、時(shí)間短、恢復(fù)快、無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、一般預(yù)后好。約2%～7%可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，尤其是原有神經(jīng)系統(tǒng)異常，有癲癇家庭史及首次發(fā)作持續(xù)15分鐘以上者。

2.高熱驚厥的處理

（1）一般治療：保持安靜及呼吸道暢通。嚴(yán)重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。

（2）制止驚厥

1）首選地西泮：0.3～0.5mg/kg（最大劑量10mg）靜注，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)。氯羥安定0.05～0.1mg/kg（最大劑量4mg）緩慢靜注，此藥為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。

2）新生兒驚厥首選苯巴比妥15～30mg/kg靜注，每日維持量為5mg/kg，新生兒破傷風(fēng)首選地西泮。

3）副醛：可在以上藥物無(wú)效時(shí)使用，0.1～0.2ml/kg大腿外側(cè)肌注。

4）苯妥英鈉：適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)?shù)匚縻鸁o(wú)效時(shí)，可按15～20mg/kg靜注，速度為每分鐘1mg/kg，最好有心電圖監(jiān)護(hù)。驚厥仍不止時(shí)可用硫噴妥鈉。

（3）對(duì)癥治療：高熱者宜物理降溫（25%～50%酒精擦浴；冷鹽水灌腸；頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷）或藥物降溫。

（4）病因治療：對(duì)病因不明的新生兒驚厥，抽血留作需要時(shí)檢查后立即靜注25%葡萄糖，無(wú)效時(shí)緩慢靜注5%葡萄糖酸鈣，仍無(wú)效時(shí)可緩慢靜注2.5%硫酸鎂，均無(wú)效時(shí)再靜注維生素B650mg，如系維生素B6依賴癥，驚厥應(yīng)立即停止。

第三節(jié)肺炎

是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細(xì)濕?音為臨床表現(xiàn)。

一、分類

1.病理分類：支氣管肺炎（小兒最常見）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。

2.病因分類：

病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。

細(xì)菌性肺炎：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團(tuán)菌等。支原體肺炎：肺炎支原體所致。

衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體。

真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。

原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主。

非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等。

3.病程分類：急性（1月以內(nèi)）、遷延性（1～3月）、慢性（3月以上）。

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兒科精華

4.病情分類：（1）輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀。（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。

5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類：

社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；

院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。

二、支氣管肺炎

1.病因：細(xì)菌和病毒。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見。

2.臨床表現(xiàn)

（1）呼吸系統(tǒng)：大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。呼吸增快，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，唇周發(fā)紺。肺部可聽到固定的中、細(xì)濕?音。SaO2<85%，還原血紅蛋白>50g/L時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺；PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%為呼吸衰竭。

嚴(yán)重肺炎存在混合性酸中毒（呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒）。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎；可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起。

（4）消化系統(tǒng)：常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴(yán)重腸鳴音消失。有時(shí)嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。

3.輔助檢查

（1）病原學(xué)檢查

①病毒分離，其他病原體的分離培養(yǎng)；②病原特異性抗原檢測(cè)；③病原特異性抗體檢測(cè)：急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測(cè)有4倍升高，對(duì)診斷有重要意義。急性期特異性IgM測(cè)定有早期診斷價(jià)值；④聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA；⑤細(xì)菌培養(yǎng)。

（2）外周血檢查

；四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）。白細(xì)胞檢查；C反應(yīng)蛋白（CRP）

（3）胸部X線檢查：肺紋理增強(qiáng)，點(diǎn)片狀陰影。

（4）血?dú)夥治?/p>

4.并發(fā)癥

（1）膿胸：常為葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。

（2）膿氣胸：表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。

（3）肺大皰：多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者，可無(wú)癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

5.治療

（1）一般治療

空氣流通，室溫維持在20℃左右，溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。

（2）病原治療

用抗生素之前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；用肺組織濃度高的藥物；重者靜脈聯(lián)合用藥。

肺炎鏈球菌：青霉素、羥氨芐青霉素，紅霉素。

金黃色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林鈉、萬(wàn)古霉素、利福平。

流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸。

大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻嗪；綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。

肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類。

用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日，癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。

抗病毒治療：三氮唑核苷；干擾素；聚肌胞；乳清液。

（3）對(duì)癥治療

氧療：鼻前庭導(dǎo)管，氧流量為0.5～1L/min；氧濃度不超過40%；面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)用人工呼吸器

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兒科精華

保持呼吸道通暢：祛痰劑；復(fù)方甘草合劑；霧化吸入；支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利于排痰。

（4）心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時(shí)可用洋地黃制劑。

（5）腹脹的治療：伴低鉀血癥者及時(shí)補(bǔ)鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，亦可用酚妥拉明（0.5mg/kg），溶于5%葡萄糖20ml靜滴。

（6）感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。

（7）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：中毒癥狀明顯；嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克等；胸膜有滲出的病例。

（8）并存癥和并發(fā)癥的治療：對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時(shí)抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重；膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；張力性氣胸。

三、幾種不同病原體肺炎的特點(diǎn)

1.金黃色葡萄球菌肺炎

（1）多見于新生兒及嬰幼兒，起病急，病情重。

（2）全身中毒癥狀重，可出現(xiàn)休克癥狀。

（3）肺部體征出現(xiàn)早（中、細(xì)濕?音），極易形成多發(fā)性小膿腫。

（4）可有一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。伴有膿毒血癥時(shí)，可有其他部位的化膿性感染病灶。

（5）胸部X線常見肺浸潤(rùn)，多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金黃色葡萄球菌肺炎的另一X線特征。

2.腺病毒肺炎

（1）多見于6個(gè)月～2歲小兒。

（2）持續(xù)高熱，輕癥7～10日開始退熱，重癥常達(dá)2～3周，抗菌藥物治療無(wú)效。

（3）早期即有全身中毒癥狀，如萎靡嗜睡，面色蒼白。嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或心力衰竭。

（4）咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，紫紺等。

（5）肺部體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱3～5天后始聞及細(xì)小濕?音。

（6）X線常較體征出現(xiàn)早，見大片陰影，且消失較慢。少數(shù)病例在極期可有胸膜反應(yīng)

（7）白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常。

3.呼吸道合胞病毒肺炎

（1）多見于嬰幼兒，尤其1歲以內(nèi)嬰兒。

（2）發(fā)熱、喘憋、呼吸困難。

（3）肺部聽診可聞及中細(xì)濕?音。

（4）X線兩肺可見小點(diǎn)片狀，斑片狀陰影，可有不同程度肺氣腫。

（5）白細(xì)胞總數(shù)多正常。

4.支原體肺炎

（1）不同年齡均可發(fā)生，尤以學(xué)齡兒童常見。散發(fā)，也可流行。

（2）發(fā)熱38～39℃，熱程1～2周。

（3）刺激性干咳，持續(xù)2～4周，常伴有肺外癥狀。多型性皮疹，非特異性肌痛。

（4）肺部體征不明顯。

（5）胸部X線多型性改變；胸片陰影顯著而體征輕微是本病特征之一。

（6）紅霉素為首選，青霉素及磺胺藥治療無(wú)效。

（7）血清冷凝集滴度上升1:32以上。第十二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)生理特點(diǎn)

一、胎兒血循環(huán)及出生后的改變

（一）胎兒正常血液循環(huán)特點(diǎn)

胎兒的營(yíng)養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。幾乎無(wú)肺循環(huán)；胎兒時(shí)期肝血的含氧量最高，心、腦、上肢次之。

（二）生后血液循環(huán)的改變

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兒科精華

卵圓孔生后5～7個(gè)月解剖上關(guān)閉。動(dòng)脈導(dǎo)管解剖上關(guān)閉時(shí)間80%在生后3個(gè)月內(nèi)，95%在生后1年內(nèi)，若1歲后仍未閉，即認(rèn)為畸形存在。

二、小兒心臟、血管、心率、血壓的特點(diǎn)

（一）心臟

心臟的位置小于2歲時(shí)為橫位，心臟逐漸轉(zhuǎn)為斜位。心室的增長(zhǎng)。胎兒期因右心室負(fù)荷大，故出生新生兒右室壁較厚，4～5mm，幾乎與左心室相等。出生后左心室負(fù)荷增加，左心室迅速發(fā)育，至6歲時(shí)室壁的厚度達(dá)10mm（約新生兒時(shí)的2倍），而此時(shí)右心室壁的厚度不及6mm，15歲時(shí)左心室壁的厚度增至出生時(shí)的2.5倍。

（二）血管

小兒動(dòng)脈相對(duì)比成人粗。動(dòng)、靜脈內(nèi)徑之比在新生兒為1：1，10歲以前肺動(dòng)脈較粗，直徑較主動(dòng)脈寬，到青春期主動(dòng)脈直徑超過肺動(dòng)脈。嬰兒期肺、腎、腸及皮膚的毛細(xì)血管粗大。

（三）心率

新生兒每分鐘120～140次，1歲以內(nèi)每分鐘110～130次，2～3歲每分鐘100～120次，4～7歲每分鐘80～100次，8～14歲每分鐘70～90次。

（四）血壓

動(dòng)脈血壓：推算公式；收縮壓=（年齡×2）80mmHg，舒張壓=收縮壓的2/3。

靜脈血壓：學(xué)齡前兒童靜脈壓為40mmH2O左右，學(xué)齡兒童約為60mmH2O。

第二節(jié)先天性心臟病概論

一、分類

（一）左向右分流型（潛在青紫型）：常見有房間隔缺損，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

（二）右向左分流型（青紫型）：常見的有法洛四聯(lián)癥，完全性大血管錯(cuò)位等。

（三）無(wú)分流型：常見有肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄和右位心等

左向右分流型特點(diǎn)：

1.一般情況下無(wú)青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎時(shí)，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。

2.心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響。

3.肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗。

4.體循環(huán)供血不足，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。

二、特殊檢查法

1.X線檢查

2.心電圖

3.超聲心動(dòng)圖

M型超聲心動(dòng)圖；二維超聲心動(dòng)圖心臟扇形切面顯像：三維超聲心動(dòng)圖：多譜勒彩色血流顯像。

4.心導(dǎo)管檢查

臨床常用右心導(dǎo)管檢查?？闪私庑那患按笱懿煌课坏难鹾浚瑝毫ψ兓?，明確有無(wú)分流及分流的部位。左心導(dǎo)管則由股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入。

5.心血管造影

造影術(shù)分靜脈、選擇性及逆行三種方法，最常用為選擇性造影。

6.放射性核素心血管造影

7.磁共振成像

8.計(jì)算機(jī)斷層掃描

電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描（BECT）和螺旋型CT已應(yīng)用于心血管領(lǐng)域。對(duì)大血管及其分支的病變、瓣膜病、心肌病、心包病有較高的診斷價(jià)值。

第三節(jié)房間隔缺損

一、血流動(dòng)力學(xué)

根據(jù)解剖部位的不同有卵圓孔未閉，第一孔（稱原發(fā)孔）和第二孔（稱繼發(fā)孔）未閉，臨床上以第二孔未閉型最常見。左心房壓力超過右心房時(shí)，分流為左向右，右心房、右心室舒張期負(fù)荷過重，肺循環(huán)血量增多，而左心室、主21

兒科精華

動(dòng)脈及體循環(huán)血量則減少。肺動(dòng)脈壓力增高，少數(shù)病人晚期出現(xiàn)梗阻性肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)右心房的壓力超過左心房時(shí)，血自右向左分流出現(xiàn)持續(xù)青紫（即艾森曼格綜合征）。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室亦增大。

二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

房間隔缺損