由頭到腳趾檢查課件

“由頭至腳趾式”體格檢查

在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

體格檢查時機(jī)危重病人入室后（全面體格檢查）交接班時（有目的、有重點(diǎn)）轉(zhuǎn)運(yùn)病人前后（全面掌握、抓住重點(diǎn)）體格檢查貫穿于整個護(hù)理過程（評估病人病情的重要手段）內(nèi)容體檢前準(zhǔn)備體檢過程（重點(diǎn)和難點(diǎn)）體檢后護(hù)理體檢過程（重點(diǎn)和難點(diǎn)）一、基本觀察使用的儀器呼吸型態(tài),onSIMV+PS氧氣需求,60%氧合狀態(tài),SpO296%心血管狀態(tài),BP100/70mmHg,P80bpm,血管活性藥物使用情況體位、精神狀態(tài)及配合程度等施行“由頭至腳趾式”體格檢查順序頭部

頸項部

胸部

腹部

會陰

上肢下肢

背部二、施行“由頭至腳趾式”體格檢查頭部

檢查清醒程度

★拍肩膀

★叫名字頭部檢查瞳孔

大小

對稱

對光反射（直接或間接）瞼毛反射、瞬目反射成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm,

但如雙眼瞳孔直徑相差0.25-0.5mm,瞳孔反應(yīng)及藥物實(shí)驗均無異常,可以認(rèn)為是生理性瞳孔不等GCS評分---瞳孔觀察要點(diǎn)形態(tài)與大小注意觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓觀察球結(jié)膜情況球結(jié)膜水腫可反映機(jī)體血容量過多，眼底視乳頭水腫表明有顱內(nèi)壓增高，同時還要觀察是否有眼瞼、鞏膜充血等情況，排除潛在致病因素。GCS評分方法

意識與GCS的相關(guān)性9-15分意識處于嗜睡或清醒狀態(tài)。4-8分意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)。3分意識處于深昏迷狀態(tài)。評分時間安排動態(tài)監(jiān)測第一個24小時,1次/6小時.>24小時,1次/d>1周,1次/隔日>半月,1次/周頭部檢查鼻胃管記號是否正確

檢查鼻胃管是否固定好頭部

檢查氣管插管記號是否正確

檢查氣管插管是否固定好氣囊是否充盈頭部

檢查頭后枕部有否壓瘡（特別是腦外科的病人）頭部檢查頭部引流管（如有）

－確保引流管暢通－確保固定好－位置是否妥當(dāng)頸部檢查有否腫脹或瘀傷頸部

檢查頸部之導(dǎo)管

－確保固定好－觀察有否滲血或感染頸部檢查氣管切開導(dǎo)管記號是否正確檢查氣管切開導(dǎo)管是否固定好檢查切開口是否有滲血、感染檢查氣管切開導(dǎo)管氣囊是否充盈胸部用聽診器去聽

-肺音-心音（+/-）胸部二尖瓣區(qū)：在心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，即心尖區(qū)，大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣(胸骨左緣第4、5肋間)。心臟各瓣膜的聽診順序通常按心臟各瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)(或二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū))。無論何種順序均應(yīng)以不遺漏聽診區(qū)為準(zhǔn)。檢查胸部傷口（如有）-確保其敷料有否固定好-觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管（如有）-確保固定好-確保引流通暢-引流管位置是否妥當(dāng)腹部檢查有否腸鳴音腹部觸診以確定腹部是否-膨脹-變實(shí)-觸痛腹部

檢查腹部傷口（如有）-確保其敷料有否固定好-觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管（如有）

-確保固定好-確保引流管通暢

會陰檢查會陰-衛(wèi)生情況-皮膚損傷、壓瘡-有否失禁會陰

檢查股部導(dǎo)管（如有）

-確保有否固定好-觀察有否滲血或感染上肢

■檢查皮膚-溫度、灌流■檢查有否傷口、水腫■血氧飽和度探頭處是否有壓瘡、水泡形成

上肢

檢查動、靜脈導(dǎo)管

-確保有否固定好-觀察有否滲血或感染-手腕帶處皮膚有無破損下肢

檢查皮膚-溫度、灌流檢查有否傷口、水腫下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞下肢

檢查動、靜脈導(dǎo)管

-確保有否固