抗生素的合理用藥

第八章抗生素的合理應用一、抗生素的定義及相關概念（一）抗生素的定義抗生素是指由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其他活性的一類物質。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎，對其結構進行改進后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對細菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質，嚴格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喳諾酮類抗菌藥。（二）相關概念抗生素合理應用的含義是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當的劑量與療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應的發(fā)生?？股睾侠響玫脑u價指標安全、有效、簡便、及時、經濟是國際合理用藥調研中心對合理用藥的評價指標。為此特提出“五個正確”來指導醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點?！拔鍌€正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當直接關系到抗生素的療效。二、抗生素的合理應用（一）合理使用抗生素的前提條件要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點，為針對性地選用藥物提供堅實的理論基礎；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機制，特別是本地區(qū)、本單位的細菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據?？股氐姆诸惣捌渥饔锰攸c根據抗生素的化學結構和臨床用途，可將抗生素分為B一內酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細介紹抗細菌抗生素的作用特點。

(1)B一內酰胺類B一內酰胺類抗生素依據化學結構的特點又可分為青霉素類、頭抱菌素類、頭霉素類、單環(huán)內酰胺類以及其他非典型B一內酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白(PBPs)結合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成與交聯，導致細胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還(1)B一內酰胺類表1者毒素期分代夏其作用普連分代藥名作用特點第一代吉霉素G主要用于革蘭氐陽性菌(除葡萄球菌外)和奈忿菌屈感染等第二代苯哇西林、氯曜西林、郃氛西林、理氯西林、氟氯西林對葡蜀球菌所產生的P-內酷胺酶稽定,主要用于產酶葡萄球菌所引起的各種感染。氨苯函林、阿真西林廣譜不耐對贏感祥菌、腸球菌岌凈給腸道桿菌有抗菌作用〔憂點L但近年對其旭約率較高。孩節(jié)西林、磺節(jié)西林、收節(jié)西林-替卡西林「增不旭酶：用于綠膝、變形桿菌感染，但耐行率高口第三代唳拉西林廣譜不底酶，但混成鏤節(jié)西林的綠膿樣苗有效，對厭氧菌亦有效.阿洛西林、美洛西林、底洛西林廣譜不i耐隨■但對酶的穩(wěn)定性較哌拉西林強:用于耐藥性綠膿桿菌、厭氧菌及鏈球菌感染。表W頭靠菌素國分代及其鞋點妙代藥名作用特點第代頭庖氨骸先鐐霉素IV)噸酸、可口服但對腎臟有輕度毒性；主要用于革蘭氏陽性球菌感染。頭徂哩林c先鋒霉素V】抗革蘭氏陰性桿菌比前者強肩」對克雷伯肺炎桿菌效果好；腎毒性比TW號”輕。頭徂拉定c先鋒毒素對耐藥金葡菌、克雷伯肺垃桿菌作用強；耐酸可口服；腎蠶性同“V號氣頭跑替安廣譜抗革蘭氏陽性、陰性菌有輕度腎毒性口頭施克洛為半合成第二代頭福菌素,但抗菌活性同“V號，頭施唬辛廣諳耐堇蘭氏陰性菌產生臼-內酰胺酶、腎毒性根輕-頭抱肢辛能耐酸口服吸收良好；抗菌活性同上。頭施孟多抗菌活性同上，但腎毒性稍強。頭施蟋脂廠諳但對綠膿桿菌無效:對P-內酷酶比第一、二代更穩(wěn)定頭弛哩腭同上，對氐氧萌有裁-頭弛甲腭抗菌譜同頭兩嗟脂，對堇蘭氐陽性球菌的作用是該代中活力最強的.頭施哌酮超廣譜,時G-及G曲、綠膿桿菌、■■引嗓陽性變形桿菌均有藪n但對§-內酷胺船的穩(wěn)定性是同類中最差的-頭跑三嗪超廣譜長效：對找G*菌及綠膿桿菌均有效，半衰期S小時；對P-內酰胺酶也很穩(wěn)定.頭茁他噸超廣譜」對綠膿桿菌的作用是6-內酷胺類和氮基糖昔類中最強的抗生素-頭電克月弓廣諧可口服，對0-內酷腌酶很穩(wěn)定-第四代頭用匹羅超廣譜且抗菌活性強于第三代，對多數6-內酰胺酶穩(wěn)定頭用匹脂同上G-：堇蘭氏陰性；G*：堇蘭氏陽性。

表3其它F-內畫細迎索的歸類賢怪點a類藥名作用精點頭霉素類頭泡美哩頭泡西丁頭泡替坦頭也拉豚對內酰肢酶很穩(wěn)定；抗菌譜與第二代頭電菌素相仿，對腸桿菌科細菌作用強』對各種厭氧菌包括脆弱類桿菌也有更好的抗菌活性。臨床主要用于厭氧菌或厭氧菌與需氧菌的混合感染。碳吉霉蜻美亞聘培南/西司他丁美瘟培南抗菌諧極廣1抗菌活性甚強?對繭蘭氐陽性、陰性需氧菌和厭氧菌有活性』對P-內酰胺酶穩(wěn)定-單環(huán)臼-內酰胺類氤曲南卡蘆莫南抗菌諧窄，促對革蘭氏陰性菌作用強；對多種6-內酰肢酶植定。對革蘭氏陽性菌、厭氧菌作用差-氧頭泡烯類拉氧頭抱氟氧頭庖抗菌譜廣、抗菌活性強，對成氧菌也有良好的抗菌作用；對6-內酷胺酶穩(wěn)定”日-醯胺酶抑制劑克拉鮮酹舒巴坦三哩巴坦不可逆競爭性抑制p-?胺酶活性，保護與其共用的6-內醞胺類抗生素免于水解』并便真抗菌諧擴大、抗菌括性增強-（2）氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細菌蛋白質合成過程，使細菌細胞膜的通透性增加，導致一些重要生理物質外漏，從而引起細菌死亡。本類抗生素對靜止期細菌的殺滅作用強，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預防性用藥，主要用于治療全身性的嚴重感染，常與其他抗生素聯合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點詳見表4。藥名作用特點建霍素成藥性嚴重、耳腎毒性大>恨用于結核病的初治病例I且應與其它抗疳藥聯合使用I以延綬耐藥性的產生?？敲顾貞c大毒素妥布春素西素米星主要作用堇蘭氏陰性桿菌1對鏈球菌跚氧菌無效；易被細菌產生的鈍化睡排化，有變曳耐藥性H苴中卡那毒素對綠膿桿菌無效；實布毒素與西索米星對綠膿桿菌的作用強于慶大毒素"旦對其它革蘭氐陰性桿菌的作用不及慶大春素-耳腎毒性仍轅大-阿米卡星奈替米星異帕米星達地米星抗菌諾與慶大霉素相似』但對多種氮基寤忒鈍化酶穩(wěn)定，臨床上主要用于碰慶犬毒素菌株的感染：其中茶替來星的耳腎毒性相對輟輕-大觀霉素對淋球菌有局度抗菌活性，但對其它英蘭氏陰性桿菌作用不反苴它氨基精音類，因此本品臨床應用的唯一適應證是無并發(fā)癥的淋病n本品不能靜脈給藥H表4氟莉蚩崗生素的作用特點（3）大環(huán)內酯類本類抗生素作用于細菌細胞核糖體50S亞基，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與B一內酰胺類等繁殖期殺菌劑聯用，以免發(fā)生拮抗作用。（4）林可霉素類作用機制與大環(huán)內酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素，兩藥抗菌譜相同，細菌對二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。（5）四環(huán)素類本類抗生素的作用機制主要為與細菌核糖體30S亞基結合而抑制肽鏈的增長和細菌蛋白質的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應用。（6）氯霉素類本類抗生素主要作用于細菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細菌蛋白質的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴重且毒副反應大（再障、灰嬰綜合征等），臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。（7）其他類（見表6）。表咕其好生素fl讖皺作用轉點分類藥名作用特點糖肱舉【去甲）萬古霉素對廣菌有很強的作用，與其他抗生素無交叉耐藥性』屈漫效殺菌劑。臨床主要用于耐甲氧西林金葡菌〔HR5A1腸球菌、雅辨梭狀芽也桿菌等所致的系統感染和腸道感染〔心內膜箍、敗血癥、偽膜性腸挺等焉可產生較嚴重的耳、腎毒性°簪考拉寧對MESA憂于萬古霉素』對表皮葡萄球菌的作用與方古霉素相當，部分■ne）溶血性葡萄球菌耐藥；對鏈昧菌Mm.為萬古春素的1在,臨床主要用于耐藥的感染"臺療金葡菌心內膜坂時應與蛇，聯用-耳、腎擊性少見，但腎功能不全時懾需調整劑墾.脂肽美達托霉素Daptomyciii對絕大務數G曳病菌有強大的抗菌活性，與其他抗生素無芟叉耐藥性。1臨床用于畫萬古霉素的腸球菌（miMR5L感的金韻曲'陰姓的董萄球菌、和耐吉毒素的肺捻鏈球菌所致的各類感染。有很輕微的U1肉、神經、腎服和胃腸道毒性-磷毒素磷毒素廣諳慢效殺菌劑，但抗菌活性不強，一眼應與苴他抗菌藥含用；與丘愴抗生素不存在變叉耐藥性；毒性轅輕-利福霉素凳利福平一線抗結核藥，易產生醐藥性，應與苴他抗撈藥聯合應用；也可外用于沙眼及結膜寇-利福嘖丁二線抗痔藥，抗菌沽性比上者增強、半哀即延長，也應聯臺用藥-利福定一線抗痔藥，作用強于利福平，應聯合用藥。臨床常見致病菌及其耐藥機制臨床上預防或經驗性治療感染時，常常需要針對一種或少數幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進行預防或經驗性治療。這就要求醫(yī)務人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況。現將臨床常見病原菌及其耐藥機制列表如下（表7）：表丁致病菌及其圈藥祝制致病菌耐藥機制耐藥種類革蘭氏陽性理菌:金藺菌表梭苗勒妹笛產生13■內酰滕酶［質）青霉素合成FBFm-X染）甲氧西林自溶酶缺乏P-內酷胺類產氨基糖吾類鈍化酶〔質）氨基箱吾類腸球菌屆:糞腸球菌、屎腸球菌產生B-內酷藤酶［質）香霉素產氨基器昔類鈍化酶【質〉氨基糖昔類蒲感桿菌產生TEM酶〔質）香霉素不動桿菌屆：硝酸鹽陰性桿菌、魯氐不動軒菌產生頭泡菌素甑（染）頭陶菌素類產生B-內酷膝酶［質）者霉素類產生氫基植昔差鈍化酶（質）氨基瞄類革蘭氐陰性桿菌產生TEM酶〔質）P-內酷肢類產氨基德甘類鈍化酶［質】氨基槌音類細脂壁屏限（質）四環(huán)素產氯霉素乙酷轉移質）氯霉素細胞壁輯運系統（質）璘霉素綠膿桿菌產生頭由前素疏（染）頭值菌素類產生P-肉酰胺酶［質）青霉素類產氨基精昔類鈍化甑C質）氨基糖昔類細胞壁屏障（質）氯毒素、TMF、嘶毒素等改變U職旋輯染）噬諾酮類〔質）：質粒行導t染）：染色體介導TH1酶:廣諧晉霍素酶（二）抗生素的合理性預防應用抗生素預防性應用約占抗生素應用總量的30%?40%,有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達到50%?60%。合理的預防應用通?？梢赃_到預期的目的；但不合理預防應用，不僅不能達到預防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預防性應用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。預防用藥的原則（1）預防用藥指征細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預防用藥的唯一指標。由此可以看出，預防用藥僅適應于未感染的患者，同時該患者如果不預防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果。因此要求醫(yī)務人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素，評價出患者發(fā)生細菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預防用藥提供依據。促感染發(fā)生的危險因素有：患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等;環(huán)境因素，如手術室、復蘇室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等;其他因素，如手術方式、手術持續(xù)時間、術中失血量等。（2）針對性預防用藥導致某一部位感染的往往是那些少數幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預防用藥要有針對性，不應隨意選用廣譜抗生素或聯用幾種抗生素作為預防用藥。（3）預防用藥的療程那些為求“保險”而采用多藥、長療程地預防用藥，不僅不能達到預防目的，相反極有可能導致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產生難治性的嚴重感染。因此，預防用藥要有適宜的療程。（4）外科、婦科圍手術期預防用藥原則圍手術期用藥必須根據手術部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術污染程度、手術創(chuàng)傷程度、手術持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。預防用藥原則如下：清潔手術大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術前0.5?1小時內或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術中有關抗生素應用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關節(jié)及有人工植入物的清潔手術，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。清潔但易受污染的手術清潔易污染手術，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產科、口腔、頜面外科等手術以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術當日使用抗生素，必要時可延長。如經陰道的子宮切除術，可預防用藥2?3天。污染的手術對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術，從圍手術期起即按治療性使用抗生素原則用藥。圍手術期預防用藥的療程宜短一般于術前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術時間超過4小時，可于術中加用一次。術后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。預防用藥的注意事項（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。（2）預防性應用的抗生素最好是殺菌劑，同時應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯用預防多種細菌多部位感染。（3）必須重視無菌手術手術操作應細致，盡量減少術中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗生素的預防應用。（4）清潔手術時間較短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染選藥條件口服不吸收、腸道內藥物濃度高、腸內容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。臨床預防常見感染性疾病的合理用藥方案（1）臨床常見非手術感染的預防用藥方案詳見表8。

（2）外科、婦產科手術前（中）預防感染用藥方案詳見表9。表B常見非手術感曲瞰用藥（2）外科、婦產科手術前（中）預防感染用藥方案詳見表9。感染名稱預防用藥指征預防用藥方法感染性心風心漏、先心病、人工新膜病人伴有K列一項：進行拔牙、扁桃佐切除或呼吸道苴他手術操作-尿路奪胃腸道手術或其他侵對生操作術日11靜脈用者霉素1E口萬TrE"萬u術后同量q8hX12d,吉雷素過逾若切選用林可霍素口.眼或克林霍素口.如朋內注射或靜值1術前一次.術后&h再用一次-術前用氮節(jié)吉霉素宵并加用慶大毒素即帽靜痼』術后用藥q8hXId風霍熱復發(fā)反復發(fā)作的鏈球菌咽攏音少年：有風濕熱病史者：由風濕姓心臟病者節(jié)星吉霉素120萬U聊內注射，每月一次，持續(xù)5年以上（或用至四歲為對者霉素過敏者改用紅霉素0.蹌引d口服或其他大環(huán)內酯類毓行性腦脊雌膜挺^腦流行期與病員有密切摟袖的人群通底嗜哇小JL0.25-0.5^/d,分口次口眼』同服等量碳酸氫衲。對硝肢過敏者改用利福平0.45-0.6g小九lOmg/kgj里奐小于1歲>減半>共2d結核病1.FFI試驗陽性需用藥物治療的攜尿病人和未接種卡介苗的嬰勘兒J2.m試瞼陽性或前后2次比較硬結直徑增大航皿者；3,與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護人員；4.有菇核病史或胸片示有陳舊t生結垓病灶，因其他疾病需長期應用激素或其他免疫抑制劑者異煙聊成AO.Sg/djd"兒S?IClm召ks/d,療程至少&個月百日咳近如有百日咳接袖史的T歲以下兒童紅霉素50mg/k^/dX1周霍亂砂切接觸史者：蒲仃斯間非典型腹瀉四環(huán)素口.雹中以3d或多西環(huán)素0.1—0.2g：LilX3d旅游者腹瀉至腸道佳染病高發(fā)地區(qū)旅游時環(huán)丙沙星O.SHWbid或諾氟沙星0.5n服qi■!輻病性接觸或性凳害者頭抱曲松先口幃單次腰注加多西環(huán)素0.1□服WdXT天新生兒鏈球曲感染1.產婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染；之.有胎膜早破6小時以上』第二產程延長，羊水I［度以上污染、羊膜花及出生有羊水噬入蒼白窒息等產程并始時產婦用吉霉素480萬u靜摘，繼以渺□方u靜滴q4h直至生產或氨卡西林尊ic繼以院靜簡罪h直至生產:對吉毒素過敏者故用克林毒素口.盹靜簡新生兒交受感染新生兒室內金黃色葡雹球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸埃希氏菌等感染和行時口」分別選用阿具曲林/克拉維酸口.1舀吉霉素如萬U、氨節(jié)西林O.lgi靜脈用藐q8hX3d制生兒眼炎產婦生殖道有淋球菌或衣原侮感染，其經產道妙嫁的制生JL用0.軟紅雷素或鼻四環(huán)素眼育涂眼用矗硝酸銀簡眼放療后感染放療后中性粒她胞小于1X107L消化道選擇性去污染；根據流行病學資料針對常見細菌或創(chuàng)面上的憂勢菌選藥，用藥S?T天表g外林la產科手術蹣用藥手術名稱藥物選擇始藥方案心血管手術［腹主動脈重建、人工麒膜及異物超人、心臟手術、波永久起博器）頭抱哩噂成頭也哇辛必要時用萬古霉素成夏匹羅星涂鼻腔術前Lg：2術后1givqBhX1^3(11.5givq!2hX2—3d1giv單劑手木前晚起bi5d口、咽部手術頭抱哩噌2g&單劑頭、頸及胸部手術頭抱哩喘或頭施吠辛2g項單劑1.5S2單劑乳膜及疝手術頭胞哩唯或頭庖味卒1g空單劑1.5giv單劑胃、十二指腸、膽道頭抱哩唯或頭也哇辛1gIV1.5giv闌屆r結腕、直腸:擇期手術急癥主術新霉素+紅霉素頭抱1慶辛+甲硝畦口服頭苞關辛1.5giv+甲硝曜。.Sg靜滴單劑神經外科：清潔手術治潔-污染手術頭地哩唯克林霉素1g成單劑O.g￡IVbydry單劑姿陰道或腹剖子宮切隙頭胞哩唯或頭庖味辛術前3D始■鉗1~癸E經陰道q?3君1.5giv剖自產頭抱哩唯1單劑夾住嬰兒臘帶后用人工關節(jié)置換、開放世骨折活創(chuàng)術頭花哩啪或頭庖味卒［一蹌1葉1.5g云致病菌為MRS'者用萬古霉素腹膜透析不莒放置克林霉素透析前口一電靜滴單劑泌尿系場手術頭泡肢辛戒阿夏也林J克拉鯉酵術前L,5我iv（三）抗生素的合理治療性應用治療性應用的基本原則（1）只能用于治療感染性疾病所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來，許多學者報導了大量的大環(huán)內酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經源性運動障礙、膽囊結石等，但由于其易誘導細菌耐藥性的產生，因此應十分謹慎地對待這些新用途，原則上不予利用。（2）盡早確立病原菌診斷病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經驗性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時地控制感染，就應當及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一旦獲得培養(yǎng)結果，則應參考試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標治療。（3）針對性經驗治療在未獲得準確的病原學診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應盡快判斷感染性質，可進行針對性的經驗治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根據臨床表現及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗生素應覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。（4）結合臨床評價細菌培養(yǎng)與藥敏結果的意義應根據臨床用藥效果，盡快判斷經驗性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現的陽性結果多無意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。（5）選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素應綜合考慮以下因素：患者的疾病狀況基礎疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。藥物的有效性包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內濃度等），藥效學特點及不良反應等。本地區(qū)、醫(yī)療機構、病區(qū)細菌耐藥狀況選用致病菌敏感的抗生素。給藥途徑應根據感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優(yōu)先。其它藥物的相互作用、供應等。（6）要注意及時更換抗生素要根據臨床療效或（和）微生物檢查結果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。（7）要有合理的治療終點或療程一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥2?3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結核病等。（8）要重視必要的綜合治療在應用抗生素治療細菌感染的過程中，必須充分認識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應用抗生素的同時，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質和酸堿平衡失調，改善微循環(huán)，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。

(9)要盡量避免皮膚粘膜局部用藥如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產生。(9)要盡量避免皮膚粘膜局部用藥如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在(10)指征明確才能聯合使用抗生素只有那些病因未明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染需長期用藥、細菌有可能產生耐藥才能聯合使用抗生素。各類常見感染性疾病經驗性治療的藥物選擇不同的患者、不同的基礎疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現就有著不同的致病菌。因此，在進行感染性疾病的經驗治療時，應當綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對性的選擇一種或聯用幾種敏感抗生素，以達到及時、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經驗性治療的藥物選擇詳見表10。感染種類相伴情況可能致病菌首選藥物可選藥物敗血癥皮膚軟紀織感染創(chuàng)傷、疳腫擠抵史蜀蜀妹鑿尾：主要為金葡菌苯哩西林C或氯哩西林）或頭電哇啪等第一代頭蓿菌素獨用或加氨基糟昔類林可霉素、克林霉素、紅霉素、（去甲）萬古霉素、座諾酮類注射劑大面積燒傷對蜀球菌尾、銅綠凋單胞菌屬、腸桿菌科^菌、不動桿菌屬、A紀溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林、頭借他畦、頭抱哌酮單用或加氨基糖吾類務;哇諳^類注射劑單用或聯用氫基糖育類、碳者春烯類氣首切開、呼吸器應用、慢性肺部感染腸樣菌科細菌、銅綠凋單胞菌、金葡菌哌拉西林+氨基晚類氟座諾酮類注射劑單用或加氨基糖昔類J頭俺他嗟、頭跑哌嗣、碳育霉烯類吸入性肺援斗腔常居菌〈院外）者毒素<大劑星X克林霉素氨節(jié)西林■舒巴坦、阿莫西林■克拉鴕酸、甲硝喳腸桿菌科細菌、厭氧菌【院內）哌拉西林4甲硝嗖、氨苯西林■舒巴坦氨基糖昔類+克林霉素或甲硝喳、頭用哌酮■他哩巴坦、哌拉西林■他哇巴坦、碳音雷烯類保留導尿、尿路手術操作.前列腺肥大等腸桿菌科8田菌、銅綠假單胞菌.腸球菌屬哌拉西林等+氨基糟昔類■氫節(jié)西林■舒巴坦（阿其曲林■克拉能酸）頭蓿哌酮或頭蓿他嗟單用或聯用氨基糖昔類.頭跑哌酮■他理巴坦.哌拉西林-?E坦、碳青番烯類婦科手術后■流產分娩后脆弱類杵菌、鏈球菌、腸球菌屆、大腸埃希氏菌哌拉西林+甲硝哩、氨節(jié)西林■舒巴坦（阿莫西林-克拉維酸）氨基糖育類+甲硝哇或克林吞素；第二、三代頭有菌素+甲硝喳膽首、腸道手術腸樣菌科細菌、腕弱類桿菌哌拉西林+甲硝哩；氨節(jié)西林■舒巴坦（阿莫西林-克拉維酸）氨基糟營類+甲硝哇或克林霉素.頭用曲松，頭借哌酮保留靜脈補液導管、入工裝置腸桿菌科細菌.醐球菌屬、銅綠假單胞菌、念球菌屆哌拉西林單用或聯用（去甲）萬古霉素、氟康嘍第三代頭施菌素■氟喳諾酮類注射劑單用或聯用氯基糖吾類或聯用c去甲）萬古霉素感染性心內膜佬菌血癥、肺炎等嚴重感染金葡菌、肺炎鏈球菌、產堿桿菌等苯哩西林等耐疏耆霉素+氨基好&類（去甲）萬古霉素.頭有他嗟或氟嚏諾酮美演基糖昔類人工豌膜置換術后心內膜挺<早期術后2個月內）芾］崗球曲屋、腸村鈕科細菌.銅綠假單胞菌、類白喉杵菌、念珠菌屬苯哇西林等耐魄音霉素+慶大霉素C或阿米卡星）（去甲）萬古霉素1頭地他噓+氨基糖苔類或氤瘞諾酮類吸毒者靜脈注射毒品金葡菌、假單胞菌雇、DIS健球菌苯哩西林C或氯哩西林）+氨基褪苕類（去甲）萬古霉索+氯基褪甘美靜脈補液X保留靜脈導營）櫥萄嫁曲、銅1嗥佛單胞菌、腸桿菌科蛔菌.念珠菌屬苯哇西林C或氯哩西林）+氨基糟昔類（去甲）萬古霉素+哌拉西林；氟哇諾酮類注射劑單用或聯用氫基糖昔類口腔.尿路手術成操作（原有心臟病變）堇綠色鏈球菌.腸球菌屬、腸樣菌科細菌吉霍素或氨節(jié)西林+氨基糖昔類氨節(jié)西林.（去甲）萬古霉素+氫基糖吾類人工瓣膜置戲術后心內膜炎（詛發(fā)J術后z個月以上）草綠色鏈球菌、腸樣菌科細菌、勘遂）球菌雇、腸球菌雇若哩西林C或氯哩西林）+氨基褪苕類（去甲）萬古霉素.氨節(jié)西林+氨基攜營類.第二、三代頭施菌素+氨基糖營類化膿性心包撓金葡菌、肺技鏈球菌、A嫗溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌苯畦西林C或氯哇西林）+氨基糖吾類（去甲）萬古霉素+哌拉西林腦膜炎年瘩小于2個月大腸埃希氏菌等腸桿菌科細菌、溶血性鏈球菌頭施檢哇、頭有嚏』認頭泡曲松頭有毗胯2個月至10歲的兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌.腦膜挺奈瑟球菌虱節(jié)曲林頭蓿嚏腭頭抱曲松成我肺撓鏈球菌、腦膜挺奈瑟球菌者蠶素（大劑星）氯毒素，頭,頭兩曲松免疫缺陷、嗜酒、年齡大于6口歲同上.另有豚桿菌科細菌、飼綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌第三代頭箱菌素哌拉曲林+氯基糖昔類胸外科手術后金葡菌.銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌苯哇西林C或氯哇西林）+第三代頭胞菌素（銅綠假單胸菌用頭箱他哇）頭抱他哇等第三代頭抱菌素K去甲）萬古霉素表10昨火虻切林j.Am燈】心UMlrftk胎:盾灰（四）抗生素的聯合應用臨床上為了盡快、有效地控制嚴重感染、混合感染以及防止細菌產生耐藥性，常常采用聯合使用抗生素的方案。合理的聯用方案往往能達到預期的效果；但不合理的聯用方案或濫用這種用藥模式，也必然會導致醫(yī)療資源的浪費、藥物不良反應的發(fā)生，甚至增加了細菌的多重耐藥性。因此，何時采用聯合用藥、采用哪幾種藥物進行聯合才是合理的聯合，向來是廣大醫(yī)務人員特別關注的問題。抗生素的聯合應用原則（1）聯合應用目的聯合使用的藥物要能夠對致病菌產生“協同”或“累加”的殺滅作用，以達到增加治療效果，減少患者不良反應，減少細菌耐藥性產生的目的。（2）聯合應用適宜的種類聯合應用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯合應用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（B-內酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯合或B-內酰胺類與B-內酰胺酶抑制劑聯合，以獲得協同抗菌作用。（3）聯合用藥的適應證聯合使用抗生素的適應證應較單獨用藥更為嚴格。其明確的適應證如下：病因未明的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的混合感染。單一藥物不能有效控制的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。聯合用藥的協同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應的發(fā)生。需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，強化期治療時應采用四聯、三聯，鞏固期以二聯為宜。相對合理的藥物聯合根據體外的聯合藥敏試驗結果以及長期的臨床應用效果，證實了某些藥物聯合應用確實具有很好的療效?，F將一些可能有效的抗菌藥物聯合羅列如下：（1）對金葡菌引起敗血癥、心內膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴重感染有效的藥物聯合有苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）+氨基糖苷類；頭抱唑啉（或頭抱拉定）+氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素+氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素+頭抱唑啉；氯唑西林+（去甲）萬古霉素；B一內酰胺類+酶抑制劑；（去甲）萬古霉素+氟喳諾酮類；替考拉寧+氨基糖苷類。（2）對草綠色鏈球菌引起的心內膜炎等嚴重感染有效的藥物聯合有青霉素（大劑量）+氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬古