9特殊類型的乳腺癌

第九篇 特殊類型的乳腺癌隱匿性乳腺癌隱匿性乳腺癌是指一類以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為表現(xiàn)的， 臨床體檢和影像學檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病灶的特殊類型乳腺癌，其中影像學檢查包括乳腺鉬靶攝片、超聲波檢查等，在 UICC的分期中，T0N1指的就是隱匿性乳腺癌，隱匿性乳腺癌在診斷時可以出現(xiàn)遠處部位的轉(zhuǎn)移。其發(fā)生率占乳腺癌的 0.3－1.5%。（一）臨床表現(xiàn)隱匿性乳腺癌的發(fā)病年齡與普通乳腺癌相似， 患者多為在無意中發(fā)現(xiàn)腋窩無痛性腫塊， 但少部分患者可出現(xiàn)局部的疼痛， 余無其他不適， 臨床體檢可以觸及腋窩內(nèi)淋巴結(jié)腫大， 無明顯的觸痛。腫塊直徑以 3cm左右居多，大者可達 5cm以上，呈單發(fā)或多發(fā)，或相互粘連固定、質(zhì)地硬，在累及腋部神經(jīng)時可有疼痛， 壓迫腋靜脈可造成患肢水腫。 除了腋窩淋巴結(jié)腫大外， 鉬靶攝片及其他常規(guī)的輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)病灶。少數(shù)患者就診時已有遠處轉(zhuǎn)移。有時乳腺尾部或位于腋窩部的副乳腺內(nèi)的纖維腺瘤可能會被誤認為腋窩淋巴結(jié)， 這可以通過超聲來予以鑒別。（二）診斷對于孤立性無痛性腫大腋淋巴結(jié)， 無明顯誘因及短期內(nèi)不能消退者臨床上應予以重視， 應仔細詢問病史，進行體檢，臨床體檢應包括全身其他部位淺表淋巴結(jié)區(qū)有無同時的腫大淋巴結(jié)、 尤其是雙側(cè)鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)， 頸部甲狀腺有無結(jié)節(jié)， 乳腺有無腫塊、 局限性增厚感或乳頭出血等乳腺癌表現(xiàn)，詢問有無其他不適，如：有無發(fā)燒、咯血、腹部不適、大便習慣改變等，可建議進一步行病理學檢查。病理學檢查可選擇細針穿刺細胞學診斷、 腫大淋巴結(jié)活檢手術(shù)以及空心針活檢等方法。 對上述病理學檢查診斷為腋窩轉(zhuǎn)移性腺癌者， 同時無其他淺表淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)腫大， 體檢無明顯甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)，無乳腺腫塊乳頭溢液等，無同側(cè)腋窩引流區(qū)X圍的皮膚腫塊等可疑病變者， 病史無明顯特殊意義的相關(guān)腫瘤征象者，可初步列入隱匿性乳腺癌的X疇。進一步的輔助檢查可包括：胸片和腹部的超聲檢查。目前認為，胃鏡、腸鏡、腹部的 CT等無必要性，而且往往這些檢查對確立診斷無明顯的幫助。對雙側(cè)乳腺的鉬靶攝片、 超聲檢查是常規(guī)檢查項目， 對于發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病灶具有幫助。 而對于鉬靶和超聲均不能發(fā)現(xiàn)乳腺病灶者， 而其他體檢和胸片等亦無陽性結(jié)果者可以擬診為隱匿性乳腺癌。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移癌組織學結(jié)構(gòu)對其來源有時具有提示作用，而免疫酶標，如雌激素受體、孕激素受體陽性等對提示乳腺來源等具有指導意義，但對這些受體表達陰性者并不能排除本病。但是依照上述的觀點診斷一個隱匿性乳腺癌在臨床實踐中往往并不是終點， 經(jīng)過有效的隨訪后，未治療的乳腺內(nèi)出現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病灶或治療后的患者無其他部位原發(fā)灶出現(xiàn)才是本診斷的終結(jié)。本病的病理學研究提示有約 1/3的患者在最終的全乳切除標本中不能發(fā)現(xiàn)乳腺的原發(fā)癌灶。MRI的臨床研究提示對鉬靶超聲不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性乳腺癌的部分病例可提示可疑病灶的部位。綜合目前的一些 MRI研究資料，其對隱匿性乳腺癌的診斷敏感性在 86-100%，但其特異性各個報道差異較大，在 37-97%之間。故 MRI的臨床應用對隱匿性癌的定位具有良好的指導作用，其一些MRI相關(guān)的增強劑和技術(shù)條件參數(shù)的進一步研究， 相信會使這一檢查走向成熟。 在條件許可下MRI可列為隱匿性乳腺癌的治療前常規(guī)。（三）治療與預后改良根治術(shù)或根治術(shù)是本病的傳統(tǒng)和最常被采用的治療方法。 其最大的優(yōu)點是可以通過術(shù)后的仔細的病理學檢查發(fā)現(xiàn)在乳腺內(nèi)隱匿的乳腺癌灶，從而明確診斷。有研究報道如果不進行治療，在 5年內(nèi)將有約 40%的患者會出現(xiàn)同側(cè)的原發(fā)性乳腺癌，這也是隱匿性乳腺癌的建議行改良根治術(shù)或根治術(shù)的又一依據(jù)。對與隱匿性乳腺癌的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)目前多數(shù)認為有必要施行， 一方面其可疑提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，提示患者的病情程度和可能的預后， 另一方面提高腋窩局部的控制率。 對于是否均應行乳房的切除， 有作者的研究提示與普通的乳腺癌治療原則相似， 隱匿性乳腺癌同樣可以引入保乳概念。如前所述有研究報道 MRI在隱匿性乳腺癌的原發(fā)灶的尋找中具有一定的指導意義， 來自紐約Sloan-Kettering 癌癥中心的研究認為對術(shù)前已由 MRI確定的可疑病灶區(qū)進行局部的廣泛切除，同時加腋窩淋巴結(jié)清掃的保留乳房手術(shù)具有可行性。影響隱匿性乳腺癌預后的因素并不是手術(shù)的X圍， 影響隱匿性乳腺癌預后的主要因素為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)。對于保留了乳腺的患者， 無論是 MRI等指導下已切除了原發(fā)灶， 或僅行同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃的患者，目前多數(shù)作者認為均應予同側(cè)乳腺的放射治療。對乳腺的放療的劑量應與普通的乳腺癌根治性放療量相似，在 50-55Gy左右。同樣，對隱匿性乳腺癌的術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療的原則多數(shù)采用與普通乳腺癌相似的方法。（摘錄自：沈鎮(zhèn)宙，邵志敏主編 .乳腺腫瘤學.XX：XX科學技術(shù) ,2005:378-381. ）雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（一）分類和定義雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌是指兩側(cè)乳房同時或先后發(fā)生獨立的原發(fā)性乳腺癌， 可依據(jù)發(fā)病的時間順序人為地分為雙側(cè)同時發(fā)生的乳腺癌和雙側(cè)異時發(fā)生的乳腺癌。 顧名思義，同時發(fā)生的乳腺癌是指兩側(cè)的乳腺在同時發(fā)生了原發(fā)性乳腺癌病灶，異時發(fā)生的雙側(cè)乳腺癌是在不同的時間點發(fā)生了原發(fā)性乳腺癌灶。但什么樣的時間段內(nèi)算同時，什么樣算異時在不同的文獻報道中較為混亂，尚沒有統(tǒng)一的約定。一般認為以12個月為界點可能更具有腫瘤生物學特性的合理性。（二）臨床特點在一側(cè)乳腺癌診斷為原發(fā)性乳腺癌的同時或以后對側(cè)乳腺也診斷為原發(fā)性乳腺癌者為雙側(cè)乳腺癌。對雙側(cè)同時發(fā)生的乳腺癌， Farrow 提出了一些診斷的意見，他認為雙側(cè)同時原發(fā)性乳腺癌應具備這樣的特點： ①雙側(cè)病灶大小相似； ②雙側(cè)均未經(jīng)治療； ③雙側(cè)腋窩臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)；④雙側(cè)均能手術(shù)，無皮下淋巴管侵犯等。 這可以作為較早期的、可手術(shù)的雙側(cè)乳腺癌的臨床診斷指導。但臨床影像學檢查應對每一個一側(cè)已診斷為乳腺癌的患者進行對側(cè)的乳腺檢查，包括鉬靶攝片和超聲波檢查，以期盡早發(fā)現(xiàn)可能的雙側(cè)乳腺癌。隨著臨床新技術(shù)的應用，包括計算機控制的數(shù)字式鉬靶攝片機、彩色多普勒超聲等的應用，在早期乳腺癌的診斷率提高的同時， 雙側(cè)同時發(fā)生的乳腺癌的診斷率將也得以提高， 使雙側(cè)同時發(fā)生乳腺癌占總雙側(cè)乳腺癌的比例得以提高， 但對總的雙側(cè)乳腺癌的診斷率和雙側(cè)乳腺癌占乳腺癌的相對比例無明顯的影響。（三）治療雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的治療均應遵循普通乳腺癌治療的原則， 手術(shù)治療的術(shù)式選擇應同樣根據(jù)每一側(cè)的分期來決定， 符合保乳條件的一側(cè)可施行保乳， 不符合保乳條件者可選擇根治術(shù)或改良根治術(shù)等，如果兩側(cè)均符合保乳條件者可予以雙側(cè)保乳手術(shù)治療， 術(shù)后的輔助治療原則同常規(guī)的乳腺癌治療原則。由于單側(cè)乳腺癌患者的對側(cè)乳腺癌的發(fā)病危險傾向， 顧在治療單側(cè)乳腺癌時， 應注意檢查對側(cè)乳腺有無同時乳腺癌灶存在。 單對側(cè)乳腺的隨機活檢， 雖然可發(fā)現(xiàn)一些乳腺癌的隱性病灶， 但發(fā)現(xiàn)率低，具有盲目性，目前多數(shù)不主X。而體檢結(jié)合鉬靶、超聲檢查，對可疑的病變處應予以謹慎處理，醫(yī)生可與患者討論下一步處理措施， 可在影像學的指導下進行手術(shù)活檢或空心針穿刺活檢以明確診斷，以期發(fā)現(xiàn)對側(cè)的早期病灶，及時治療提高治療效果。對側(cè)乳腺的預防性切除術(shù)明確多數(shù)醫(yī)生持反對的態(tài)度， 對部分對側(cè)高危性乳腺癌患者可建議其原發(fā)性切除，可同時予以同期乳腺癌的再造，這些高危因素包括：年齡較輕、 具有家族性乳腺癌史、一級親屬中有雙側(cè)乳腺癌患者、 單側(cè)乳腺癌的病理檢查發(fā)現(xiàn)多中心癌灶、 有小葉癌存在者。（四）預后不同的文獻報道認為雙側(cè)乳腺癌的預后差于或等于單側(cè)乳腺癌， 判斷雙側(cè)乳腺癌的預后要具體問題具體分析，如果一側(cè)為浸潤性癌，而另一側(cè)為原位癌，那么預后和單側(cè)乳腺癌可能相當；如果雙側(cè)乳腺均為原位癌， 則其預后要比單側(cè)的浸潤性癌的預后可能要好； 如果雙側(cè)均為浸潤性癌，目前多數(shù)作者報道其預后較單側(cè)乳腺癌差，即使雙側(cè)乳腺癌均無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Carmichael

等認為雙側(cè)同時發(fā)生的乳腺癌患者的預后差于雙側(cè)異時發(fā)生的乳腺癌；

Fisher等研究認為對側(cè)乳腺癌在 2年以內(nèi)出現(xiàn)者預后差于出現(xiàn)雙側(cè)乳腺癌者的預后差于 5年以后出現(xiàn)者。（摘錄自：沈鎮(zhèn)宙，邵志敏主編 .乳腺腫瘤學

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2年以后發(fā)現(xiàn)者； Gustafsson 等認為 5年內(nèi)XX：XX科學技術(shù) ,2005:368-373. ）妊娠哺乳期乳腺癌妊娠哺乳期乳腺癌是指在妊娠及產(chǎn)后1年時間內(nèi)發(fā)生的乳腺癌。近年的臨床資料顯示妊娠哺乳期乳腺癌與非妊娠哺乳期乳腺癌在相同的臨床分期、年齡等情況下預后并無明顯差別。目前對于妊娠哺乳期乳腺癌的外科處理、引產(chǎn)及術(shù)后的再妊娠等問題仍有爭議。（一）臨床表現(xiàn)和診斷妊娠哺乳期乳腺癌的臨床表現(xiàn)與一般乳腺癌相似，主要表現(xiàn)為乳房內(nèi)可捫及腫塊。由于妊娠哺乳期激素水平的改變使乳房增大，乳腺腺泡增生，整個乳腺密度增加，乳房變得堅實、多結(jié)節(jié)、肥大，從而妊娠哺乳期患者的乳房腫塊不易早期發(fā)現(xiàn)。因為診斷被延誤，所以大多數(shù)妊娠哺乳期乳腺癌患者的臨床分期比非妊娠期患者晚，且預后差。盡管乳房鉬鈀攝片對非妊娠哺乳期乳腺癌的診斷是非常有效的。但是妊娠哺乳期生理的改變使乳腺鉬靶檢查的特異性及敏感性降低，除非有繼發(fā)性皮膚改變、乳頭凹陷等癥狀，否則在有明顯腫塊的妊娠期患者中，由于鉬鈀攝片的假陰性率常使診斷延誤，同時Ｘ射線會影響正在發(fā)育中的胎兒，一般不作為首選的檢查方法。細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC)在乳腺癌的診斷中是一種常用的方法，并可區(qū)別實質(zhì)性腫塊、囊腫等。但在妊娠哺乳期激素水平的改變使乳房增大，乳腺腺泡增生，從而FANC容易使那些因激素刺激使組織細胞產(chǎn)生的不典型增生和乳腺癌的異形分化產(chǎn)生混淆，從而導致錯誤的診斷。假陽性的產(chǎn)生使FNAC在妊娠哺乳期乳腺癌的診斷中被認為是非首選方法。對妊娠期可觸及明顯乳房腫塊的患者作手術(shù)切除活檢仍是首選的方法。目前尚沒有文獻表明乳房活檢術(shù)對母親及胎兒(或嬰兒)是危險的。（二）治療1.手術(shù)治療改良根治術(shù)是妊娠哺乳期乳腺癌患者的首選手術(shù)治療方法。因為隨著現(xiàn)代產(chǎn)科、外科和麻醉科的不斷發(fā)展，乳房外科手術(shù)已被證明是安全的。但是保留乳房的手術(shù)，由于術(shù)后化療和放療對發(fā)育中胎兒的影響，所以目前大多數(shù)學者認為非首選治療方法。但由于妊娠哺乳期的特殊性不同孕期處理原則有所不同。在妊娠早、中期，在進行流產(chǎn)術(shù)后，及早行手術(shù)治療。而在妊娠末期可在剖宮產(chǎn)或分娩后再進行手術(shù)治療。但必須注意妊娠未終止前，避免應用對胎兒有影響的抗癌治療。2.放射治療目前認為妊娠哺乳期乳腺癌患者的放療對發(fā)育中胎兒是有害的。理論上講在標準放射治療50Gy的治療中，發(fā)育中的胎兒將受到相當部分的照射。妊娠哺乳期乳腺癌患者的放療應根據(jù)不同的妊娠期而定。 在前6個月胎兒對放射線是相當敏感的，研究表明，放射治療的影響對發(fā)育中的胎兒是相當不利的， 即使微量的射線亦將導致胎兒腦組織發(fā)育異常。故在這個階段放療將被禁止。 若這些患者強烈要求保乳， 則必須作流產(chǎn)手術(shù)， 并在保乳手術(shù)后行放射治療。 患者在妊娠晚期發(fā)生的乳腺癌則處于另一種狀態(tài)， 對于這些患者， 可先行外科手術(shù)治療，待產(chǎn)后給予必要的放射治療。3.化學藥物治療與放療一樣 ,化療對胎兒同樣存在潛在發(fā)生畸形的可能 ,但實際上妊娠期化療對胎兒的影響還很不清楚。目前尚無直接的證據(jù)表明化療對胎兒有致畸性及生長緩慢的作用。 一般認為在妊娠早、中期應避免化療。在妊娠晚期由于患者接近臨產(chǎn) ,適當延遲化療至生育也是允許的。但一般認為,對于腋窩淋巴結(jié)陽性的患者來說 ,術(shù)后6周內(nèi)行化療是必要的。 對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者來說如果腫瘤 >1cm,術(shù)后12周內(nèi)行化療是必要的 ;如果腫瘤<1cm術(shù)后可不行化療。4.內(nèi)分泌治療目前認為妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期內(nèi)分泌治療是絕對禁止的。 因為內(nèi)分泌治療藥物引起的激素改變將影響發(fā)育中的胎兒 ,而且藥物的致畸形性也不可忽視。哺乳期則應視激素受體情況而定。對 ER陽性的患者來說 ,內(nèi)分泌治療是有效的。5.對妊娠的處理對于妊娠哺乳期乳腺癌患者術(shù)前是否需要作流產(chǎn)手術(shù) ,有二個主要問題需要解決 :①流產(chǎn)是否可以提高乳腺癌患者的生存率 ;②流產(chǎn)對再次妊娠和胎兒的影響。目前更多研究表明，流產(chǎn)并不影響乳腺癌患者的生存率 ,但當胎兒長期暴露于放射線之下和細胞毒性藥物時 ,則必須要流產(chǎn)治療。由于妊娠時患者內(nèi)分泌和免疫內(nèi)環(huán)境的變化可加速腫瘤的生長和彌散 ;繼續(xù)妊娠給治療增加困難,手術(shù)切除不易徹底。 麻醉增加孕婦和胎兒的危險性 ,放療和化療可增加胎兒時畸形等。 故大多學者認為 ,除己臨近妊娠未期 ,待其分娩以保全胎兒以外 ,應立即引產(chǎn) ,同時給予積極治療。 所有的醫(yī)療判斷都應以患者為主 ,是否進行化療、放療及流產(chǎn)都應以個體化設計。然而對于Ⅲ、Ⅳ期患者終止妊娠應該選用。許多證據(jù)表明這樣做對發(fā)育中的胎兒是有益的 ,對于那些不能醫(yī)治的患者,妊娠應該終止。（三）預后在過去妊娠哺乳期乳腺癌患者的預后一直被認為很差。 但是目前多數(shù)學者認為妊娠哺乳期乳腺癌患者的預后取決于乳腺癌本身的分期及妊娠的早晚。 延誤診斷是妊娠哺乳期乳腺癌導致預后一直很差的原因 ,而疾病本身的惡性程度并非如想象中那么高。（摘錄自：沈鎮(zhèn)宙，邵志敏主編 .乳腺腫瘤學.XX：XX科學技術(shù) ,2005:359-364. ）炎性乳腺癌炎性乳腺癌是一種病程進展迅速、預后差、高度惡性的乳腺腫瘤。近20年來，隨著有效化療方案的出現(xiàn)，炎性乳腺癌的臨床療效有了明顯的提高。目前，炎性乳腺癌的規(guī)X治療方案應是多方法的綜合治療，臨床療效的進一步提高尚有待于新的和更有效的化療方案的出現(xiàn)。（一）臨床表現(xiàn)和診斷臨床特征原發(fā)性炎性乳腺癌的首發(fā)癥狀常為乳房腫大、發(fā)紅、變堅實，可伴有疼痛。典型的病例，乳房呈彌漫性腫大，局部皮膚發(fā)紅且有明顯的水腫， 捫診感覺普遍堅實， 腫瘤的邊界多不清楚。 皮膚有時可見明顯的丹毒樣邊緣，或斑紋狀色素沉著。局部皮膚溫度增高， 有時出現(xiàn)觸痛。絕大部分繼發(fā)性炎性乳腺癌的炎癥改變是繼發(fā)于原有的局部晚期乳腺癌， 因此常常可見局部腫瘤破潰引起的皮膚潰瘍。炎性乳腺癌被診斷時， 約三分之一患者皮膚的炎癥改變已累及整個乳房， 30%－65%患者的乳腺內(nèi)可觸及腫瘤， 50%－75%患者的腋下可被觸及腫大的淋巴結(jié)， 10%－36%的患者被發(fā)現(xiàn)已有遠處轉(zhuǎn)移。炎性乳腺癌患者出現(xiàn)癥狀到就診的平均時間為 2.5月，如果不用系統(tǒng)性治療， 90%以上的患者將于 1年內(nèi)死亡。輔助檢查除常規(guī)實驗室檢查外，患者還應接受胸部和上腹部 CT檢查及骨掃描。乳腺鉬靶照像對炎性乳腺癌和非炎性乳腺癌的鑒別意義不大， 陽性發(fā)現(xiàn)包括皮膚厚度增加、 患側(cè)皮下淋巴管徑的增粗和乳腺組織密度增加。 細針或空心針穿刺活檢足可確立診斷， 但有作者更傾向于用同時可獲得腫瘤、皮膚和皮下淋巴管組織的切取活檢為確診手段， 活檢組織除常規(guī)病理檢查外， 還應檢測其激素受體的狀況， DNA含量和S期分數(shù)。炎性乳腺癌的組織學類型無特殊性，各種組織學類型的乳腺癌均可見于炎性乳腺癌。 如果發(fā)現(xiàn)臨床特征和病理檢查結(jié)果不符， 通過臨床醫(yī)生和資深的病理醫(yī)生一起共同復查切片，往往能發(fā)現(xiàn)臨床和病理之間的聯(lián)系。鑒別診斷需要和炎性乳腺癌鑒別的乳腺疾病包括：（ 1）急性化膿性乳腺炎：該病通常僅發(fā)生于哺乳期婦女，有急性炎癥的全身和局部表現(xiàn)，有中性粒細胞的增多， 穿刺物可見膿液和壞死組織， 涂片見炎性細胞。（ 2）惡性淋巴瘤或白血病的乳腺浸潤：臨床鑒別較困難，需細胞學或組織學檢查確診。（3）梅毒和結(jié)核病侵犯乳腺引起的急性炎癥改變：多有原發(fā)病史，現(xiàn)少見。（二）治療炎性乳腺癌作為一種全身性疾病，局部治療療效很差。 70年代初期，隨著有效化療藥物的出現(xiàn)，誘導化療和新輔助化療概念的引入， 化療成為炎性乳腺癌的第一線治療， 同時確立了炎性乳腺癌綜合治療的觀點， 炎性乳腺癌的臨床療效有了顯著提高。 綜合治療中采用的化療方案、 劑量、療程各作者報道不盡一致，但最常用的誘導化療方案為 CAF（CTX＋ADM＋5-FU）。選擇手術(shù)或放療作為綜合治療中的局部治療方法， 二者在臨床上均可獲得相似的局部控制率和生存率。但手術(shù)和放療相比有如下優(yōu)點： 1、手術(shù)使我們能從病理組織學角度了解機體對誘導化療的反應，機體尚存的腫瘤負荷，患者的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。 2、手術(shù)能及時去除機體的腫瘤負荷。3、術(shù)后能及時進行輔助化療。 4、手術(shù)可避免放療引起的近期和遠期并發(fā)癥，并為術(shù)后局部復發(fā)的患者提供放療的機會。 5、手術(shù)成本較低。對于那些化療后腫瘤無法切除或全身狀況不能耐受手術(shù)的患者， 可選擇放療作為局部治療的手段。 對手術(shù)切緣陽性和腋淋巴結(jié)未能清除干凈的患者，應選擇術(shù)后放療。自體骨髓移植支持下的大劑量化療用于炎性乳腺癌的誘導化療，可獲得較高的臨床緩解率，但目前尚無足夠的資料證實該療法可提高炎性乳腺癌患者的生存率并作為炎性乳腺癌的首選治療方法。內(nèi)分泌治療與化療聯(lián)合應用并不能提高炎性乳腺癌患者的生存率， 但作為部分雌激素受體陽性患者化療結(jié)束后的輔助治療，仍應予以提倡。（摘錄自：沈鎮(zhèn)宙，邵志敏主編 .乳腺腫瘤學.XX：XX科學技術(shù) ,2005:373-378.

）男性乳腺癌（一）發(fā)病情況和發(fā)病因素乳腺癌發(fā)生于男性并不多見， 約占乳腺癌病例數(shù)的 1%左右，占男性惡性腫瘤病例數(shù)的 0.1%。XX腫瘤醫(yī)院自 1956年—2002年底，共有乳腺癌手術(shù)病例 7009例，其中男性為 60例，約占總數(shù)的0.86%。男性乳腺癌的發(fā)病年齡，國外統(tǒng)計的中位發(fā)病年齡為 65—67歲，約比女性患者高出 10歲，XX腫瘤醫(yī)院 1956年—2002年底收治的 60例男性患者的中位發(fā)病年齡為 59歲。關(guān)于男性乳腺癌的危險因素， Sasco等經(jīng)過 meta分析后認為：未婚、猶太裔、良性乳腺疾病、男性乳腺發(fā)育、曾患肝臟疾病或睪丸疾病、乳腺癌家族史、 胸壁放療史等是男性乳腺癌的危險因素。此外， Klinefelter 綜合癥患者的發(fā)病率為正常人的 66倍。（二）臨床特點男性乳腺癌的癥狀主要是乳暈下無痛性腫塊， 質(zhì)地比較硬，有時可以表現(xiàn)為以乳頭為圓心的偏心性生長，乳頭溢液等。可能早期有皮膚和胸肌粘連；腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。男性乳腺癌確診過去主要依賴細針穿刺， 現(xiàn)在認為體檢結(jié)果和細針穿刺可以獲得更高的確診率，如果需要更多組織來獲得腫瘤的 ER、PR等情況，可采用空心針活檢。有報道表明，鉬靶對男性乳腺癌的診斷意義不大。（三）病理學特點文獻報道，85%男性乳腺癌的病理學類型為浸潤性導管癌， 由于男性乳腺無小葉組織， 故而，目前沒有小葉癌的報道。男性乳腺癌中導管原位癌的發(fā)生率為 7%，而Paget’s病鮮有報道。其他乳腺癌病理類型如單純癌，硬癌，髓樣癌等，在男性乳腺中皆有報道。此外，相對女性乳腺癌來說，男性患者的雌激素和 /或孕激素的陽性率比較高。（四）治療一般而言，男性乳腺癌的治療原則與女性乳腺癌相同。 但是由于男性乳腺癌往往有早期的胸肌侵犯，外科治療方式以根治術(shù)或擴大根治術(shù)為主。 雖然在早期的女性乳腺癌中， 保留乳房手術(shù)不失為一種很好的選擇， 但是由于男性乳腺組織比較少， 而且男性乳腺癌腫塊多位于乳暈區(qū)， 故一般不主X在男性患者中采用。此外，作為男性乳腺癌的另一個重要特點： 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于女性患者， 也提示手術(shù)時的內(nèi)乳淋巴結(jié)處理也尤其重要。目前研究表明，男性乳腺癌的預后因素和女性相似，主要有：腫瘤分級，腫瘤大小，腋淋巴結(jié)情況。其它一些分子生物學標記物作為男性乳腺癌的預后因素尚待進一步底研究證據(jù)。 有許多研究中顯示，男性乳腺癌的預后比女性差。對晚期復發(fā)， 轉(zhuǎn)移的男性乳腺癌， 由于男性患者中 ER,PR陽性率較高，內(nèi)分泌治療顯得尤為重要。以前主要治療方法為雙側(cè)睪丸切除， 但是目前已不常用。 現(xiàn)今內(nèi)分泌藥物基本上和女性的相似，包括三苯氧胺，但是由于病例數(shù)的限制，尚無法得出有效率的結(jié)論。男性患者使用三苯氧胺的副作用有：體重減輕，潮熱，情緒變化等。有關(guān)芳香化酶抑制劑理論上可以用于男性乳腺癌， 目前已有采用瑞XX治療男性乳腺癌的報道， 例數(shù)少，有效率尚無從計算。如果ER陰性且病變進展快， 則可以考慮化療。 關(guān)于男性乳腺癌化療療效方面的報道還不多，目前化療方案和計量都參照女性。術(shù)后放療的效果也無前瞻性隨機對照試驗數(shù)據(jù)。（摘錄自：沈鎮(zhèn)宙，邵志敏主編 .乳腺腫瘤學.XX：XX科學技術(shù) ,2005:381-383. ）派杰氏病派杰氏?。≒aget’s病）是一種少見的乳腺癌類型， 其發(fā)病約占總?cè)橄侔┎±?0.5%－5.7%左右，其特征性的臨床表現(xiàn)為乳頭的脫屑、 糜爛、滲液、掻癢等濕疹樣改變， 故又稱為濕疹樣癌，可伴或不伴有乳腺內(nèi)腫塊。 在臨床診斷中，凡出現(xiàn)乳頭乳暈部濕疹樣改變者均應考慮有此病變的可能。（一）臨床表現(xiàn)派杰氏病的典型表現(xiàn)是在乳頭乳暈部出現(xiàn)濕疹樣改變，但其病變的出現(xiàn)是一個漸進的過程。在疾病的開始時，往往患者首先在感覺上出現(xiàn)異常感覺，感到乳頭部的掻癢感或 /和燒灼感，進一步可出現(xiàn)乳頭部的疼痛、局部的紅斑、脫屑、糜爛、滲液、少量出血、結(jié)痂，可伴有乳頭溢液或溢血，這一階段的病變?nèi)绻话橛腥轭^溢血的話， 很容易與乳頭的濕疹相混淆， 造成診斷的延誤，應用局部如含糖皮質(zhì)激素類藥物等外用藥物， 可部分緩解感覺的異常， 但并不能阻止乳頭病變的進一步擴大并向乳暈擴展， 大部分患者的乳頭乳暈的病變都是由乳頭原發(fā)， 然后向乳暈發(fā)展的，這也是與乳頭乳暈部濕疹相鑒別的臨床特征， 濕疹病變則可以乳暈先出現(xiàn)病變后向乳頭擴展、或乳頭乳暈同時出現(xiàn)病變。乳頭乳暈病變再進一步發(fā)展， 將出現(xiàn)局部的潰瘍、 且經(jīng)久不愈，病程較長的患者乳頭， 嚴重者包括乳暈區(qū)結(jié)構(gòu)， 可因腫瘤的壞死而缺損、 變平，甚至缺如、局部凹陷。在乳頭乳暈的特征性改變的同時，同側(cè)乳腺內(nèi)可伴有腫塊，病程長者可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。因此在臨床體檢時發(fā)現(xiàn)派杰氏病變的乳頭乳暈改變時，應注意乳腺內(nèi)有無腫塊及其大小，區(qū)域淋巴結(jié)以及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，以決定下一步的診療方案。乳腺的派杰氏病的臨床表現(xiàn)類型可分為三種，其一為單純的乳頭乳暈的病變，不伴有乳腺內(nèi)的乳腺癌成分，如果該病變尚未突破基底膜的話，則屬于乳腺的原位癌的一種，其治療效果佳；其二為在乳頭乳暈病變的同時存在同側(cè)乳腺內(nèi)的腫塊（伴發(fā)乳腺實質(zhì)內(nèi)乳腺癌），該腫塊可在乳頭乳暈的下方，亦可以在遠離乳頭乳暈的乳腺實質(zhì)內(nèi)，其臨床TNM分期中的T應以乳腺內(nèi)的腫塊大小計算；其三為以乳腺實質(zhì)內(nèi)的腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，不伴有明顯的乳頭乳暈的病變，其診斷依賴于術(shù)后的病理學檢查發(fā)現(xiàn)乳頭部特征性的派杰氏細胞。（二）病理學檢查派杰氏病的特征性病理學特征為派杰氏細胞的存在，在常規(guī)的HE染色片上，派杰氏細胞在顯微鏡下表現(xiàn)為圓形或橢圓形，胞漿豐富，細胞核大而圓、細胞體積亦相對較大的惡性腫瘤細胞，細胞界線清楚、無角化現(xiàn)象，其體積較同層的上皮細胞大2-3倍，胞漿胞核均染色較淡，有時胞漿透亮，胞核內(nèi)染色質(zhì)顆粒細，核分裂相易見，核仁清晰。其位于乳頭部的表皮內(nèi)的基底膜淺層，細胞成巢樣、腺樣或散在分布于正常的表皮的角化細胞之間，可占據(jù)表皮的全層，病變累計乳暈時在乳暈部表皮內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)。表皮的角化層可因腫瘤的破壞而出現(xiàn)斷裂從而導致乳頭的鱗狀脫屑和潰瘍，在脫落的表皮內(nèi)可含有派杰氏細胞，故可在臨床的采用細胞學乳頭刮片尋找派杰氏細胞來診斷派杰氏病。（三）診斷在臨床上派杰氏病因其開始時的癥狀體征與濕疹等相似，經(jīng)常會被誤診。這提醒我們對該疾病應引起足夠的重視，對臨床以乳頭有騷癢、刺痛等不適者應詳細地檢查乳頭乳暈，是否有乳頭乳暈的粗糙、脫屑、糜爛、潰瘍、出血，有無乳頭溢液、缺如、凹陷；體檢還應包括乳頭下、乳腺實質(zhì)內(nèi)有無伴發(fā)的腫塊、腫塊的質(zhì)地、邊緣、數(shù)目、有無皮膚的粘連等，雙側(cè)的腋淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等有無腫大、數(shù)目及活動度等。對所有的具有乳頭可疑癥狀體征者給予乳頭可疑病變處刮片細胞學檢查，尋找有無可疑的派杰氏細胞等癌細胞存在， 對細胞學不能肯定者而臨床高度懷疑者可給予可疑病變切取活檢以明確診斷。鉬靶攝片對于派杰氏病的直接診斷意義并不大， 但對于尋找乳腺實質(zhì)內(nèi)有無癌灶具有一定的意義，對派杰氏病的診斷具有間接的指導意義。對鉬靶攝片陰性的派杰氏病患者應給予超聲檢查，以了解乳腺實質(zhì)內(nèi)有無微小可疑病灶，以指導手術(shù)方式的選擇。（四）治療派杰氏病的一個重要特征就是 90%以上具有乳腺實質(zhì)內(nèi)伴發(fā)乳腺癌的可能性， 單純以乳頭表現(xiàn)的派杰氏病較少， 故其治療措施的選擇應建立在對乳腺病灶的準確的評估之上， 目前文獻報道的派杰氏病的治療方式有：改良根治術(shù)或根治術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)、保留乳腺加術(shù)后放療方式、單純的放射治療方式等。首先對于伴有乳腺腫塊者，術(shù)中證實為浸潤性乳腺癌者，其治療原則應與同期乳腺癌的治療原則相似，術(shù)后給予相應的輔助治療。派杰氏病的保乳手術(shù)的手術(shù)原則也應該與常規(guī)的乳腺癌保乳手術(shù)相似， 主要應針對僅局限于乳頭或/和乳頭乳暈下病灶而言，體檢、 B超及乳腺鉬靶片均提示無乳腺周圍多中心病灶存在。手術(shù)推薦乳頭乳暈及其下包括可疑病灶周圍至少 2cmX圍的乳腺組織， 要求切緣陰性，術(shù)后應予以放療；而切緣腫瘤陽性者應擴大切除X圍， 或行全乳切除。 而我們認為全乳切除加乳腺Ⅰ期再造可作為首選治療方案之一。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)是否清掃應該結(jié)合術(shù)中病理來決定， 對伴乳腺腫塊者多為浸潤性癌， 其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高， 應考慮行同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃； 對不伴乳腺腫塊者， 可依據(jù)鉬靶及 B超的檢查結(jié)果對單純?nèi)轭^乳暈病變或僅伴乳腺內(nèi)導管內(nèi)癌者， 原則上可不必行腋淋巴結(jié)清掃， 但實際上難于操作，這一類患者文獻報道其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 0-25%，故有作者建議派杰氏病患者均應行腋淋巴結(jié)清掃。（五）預后目前多數(shù)作者報道對單純?nèi)轭^乳暈病變者， 或伴導管內(nèi)癌者預后較好， 對伴腫塊且病理證實為浸潤性癌者相對于一般性乳腺癌相似或略差。（摘錄自：沈鎮(zhèn)宙，邵志敏主編 .乳腺腫瘤學.XX：XX科學技術(shù) ,2005:364-368. ）葉狀囊肉瘤乳腺的間質(zhì)來源的惡性腫瘤較少見， 約占乳腺惡性腫瘤的 1％左右，和其他部位的肉瘤相似，可以有乳腺的纖維肉瘤、血管肉瘤等，但乳腺內(nèi)發(fā)生的間質(zhì)來源的腫瘤最常見的是葉狀囊肉瘤，這是一個乳腺所具有的不同于其他部位的獨特的腫瘤類型， 其命名也較為混亂， 目前較公認的名稱為分葉狀腫瘤。一、臨床特點分葉狀腫瘤的發(fā)病年齡可從 16歲到75歲，多數(shù)患者在 40歲以后發(fā)病，其發(fā)病的平均年齡較乳腺的纖維腺瘤晚約 10－20年，但年齡的高低并不能預示該腫瘤的良惡性。發(fā)病單側(cè)為主，雙側(cè)罕見。分葉狀腫瘤多為乳腺內(nèi)無痛性腫塊，約 25－40％的患者腫瘤呈緩慢生長，部分患者可在短期內(nèi)突然增大，但這種快速增長的現(xiàn)象并不提示原來的良性葉狀腫瘤發(fā)生了惡變。體檢可觸及乳腺內(nèi)圓形、呈分葉狀的、表面光滑的腫塊，邊界一般較清，活動度好，無明顯的腫塊與其表面的皮膚粘連，質(zhì)地硬韌、可發(fā)現(xiàn)部分區(qū)域有囊性感，就診時腫塊的大小不一， 多數(shù)體積較大，文獻報道腫塊大小平均直徑 5-15cm，有作者報道的病例平均重量 3.5kg。腫塊表面的皮膚可因較大的腫瘤壓迫而變得菲薄、蒼白，周圍的表皮內(nèi)淺靜脈擴X，隨著腫塊的增大， 其表面變薄的皮膚可應壓迫、缺血而出現(xiàn)潰瘍。巨大的腫塊分葉感、 部分區(qū)域的囊性感更明顯， 乳頭可因腫塊的壓迫而被推移， 無乳頭的凹陷和破壞。 目前認為葉狀腫瘤從生物學行為上可分為良性、交界性和惡性，但在臨床體檢上一般不能作出明確的診斷。惡性葉狀囊肉瘤可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移的部位按發(fā)生多少的順序是肺、骨和肝臟等，區(qū)域淋巴結(jié)一般不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。由于分葉狀腫瘤與乳腺癌的治療原則不同，故二者的臨床診斷和鑒別診斷較為重要，見下表：鑒別點分葉狀腫瘤乳腺癌病史病程長，緩慢增長，腫塊可短期內(nèi)突然一般無突然增大過程增大腫塊大小多較大，可占據(jù)大部分乳房多較小，晚期可較大，往往伴衛(wèi)星灶腫塊性質(zhì)呈分葉狀，表面結(jié)節(jié)感，質(zhì)韌，有彈性圓形或類圓形，表面粗糙，質(zhì)硬，無彈性囊性區(qū)域腫塊的部分區(qū)域有囊性感一般無囊性區(qū)域腫瘤的邊界多界線清楚，可部分邊界不清多數(shù)邊界不清與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)推壓周圍結(jié)構(gòu)，乳頭移位，一般無胸肌向周圍浸潤，乳頭回縮，可出現(xiàn)胸肌的系的浸潤和固定浸潤和固定與皮