病歷書寫規(guī)范與管理制度

———病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫基本規(guī)范(2022版)

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

其次條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、幫助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述精確?????，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中消失錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采納24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨榱α繒r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法準(zhǔn)時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤圩o(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并準(zhǔn)時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

其次章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和幫助檢查結(jié)果，診斷及治療看法和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和幫助檢查結(jié)果、診斷、治療處理看法和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時準(zhǔn)時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，重點記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求根據(jù)住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特別檢查(特別治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、幫助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、幫助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、誕生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的具體狀況，應(yīng)當(dāng)按時間挨次書寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、主要癥狀特點及其進(jìn)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的緣由或誘因。

2、主要癥狀特點及其進(jìn)展變化狀況：按發(fā)生的先后挨次描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演化進(jìn)展?fàn)顩r。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體經(jīng)過及效果。對患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號("')以示區(qū)分。

5、發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個人史：記錄誕生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科狀況應(yīng)當(dāng)依據(jù)?？菩枰涗泴？铺貏e狀況。

(八)幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間挨次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師依據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

其次十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

其次十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

其次十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的幫助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房看法、會診看法、醫(yī)師分析爭論看法、所實行的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診爭論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。

1、病歷特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診爭論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：依據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療方案：提出詳細(xì)的檢查及治療措施支配。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性記錄。

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療看法等。

(四)疑難病例爭論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不準(zhǔn)確病例爭論的記錄。內(nèi)容包括爭論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論看法及主持人小結(jié)看法等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、交班留意事項或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急狀況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及留意事項或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，實行搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能準(zhǔn)時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、搶救時間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順當(dāng)、有無不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診看法)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診看法記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診看法、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診看法執(zhí)行狀況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、留意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)狀況等。

(十二)術(shù)前爭論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能消失的問題及應(yīng)對措施所作的爭論。爭論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能消失的意外及防范措施、參與爭論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論看法及主持人小結(jié)看法、爭論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的幫助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要留意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術(shù)前特別狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開頭及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特別或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等狀況的特別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特別狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中消失的狀況及處理等。

(十六)手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后準(zhǔn)時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊留意觀看的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢復(fù)狀況、糊涂時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特別狀況應(yīng)具體記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演化、搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

(二十二)死亡病例爭論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行爭論、分析的記錄。內(nèi)容包括爭論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論看法及主持人小結(jié)看法、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀看、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

其次十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能消失的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署看法并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

其次十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意麻醉看法的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特別狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽署看法并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

其次十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署看法并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

其次十六條特別檢查、特別治療同意書是指在實施特別檢查、特別治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特別檢查、特別治療的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特別檢查、特別治療項目名稱、目的、可能消失的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

其次十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。

其次十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確?????、清晰、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)"取消'字樣并簽名。

一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

其次十九條幫助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)，打印病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定的內(nèi)容錄入并準(zhǔn)時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首頁根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)

發(fā)【2022】286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特別檢查、特別治療根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生

部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2022年3月1日起施行。我部于2022年頒布的《病歷書寫基

本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2022】190號)同時廢止。

電子病歷基本規(guī)范2022版(試行)

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

其次條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的

文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿意臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

其次章電子病歷基本要求

第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整的原則。

第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述精確?????，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采納24小時制。

第七條電子病歷包括門(急)診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員供應(yīng)專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限;操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

第九條醫(yī)務(wù)人員采納身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記精確?????的修改時間和修改人信息。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、誕生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、社會保障號或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等)，授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必需校對，不同患者的信息部的復(fù)制。

第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿意國家信息平安等級愛護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核供應(yīng)技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量掌握、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與掌握指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章實施電子病歷基本條件

第十五條醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有特地的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護(hù)。

(二)具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系

統(tǒng)的平安、穩(wěn)定運行。

(三)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，消失系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等，

第十六條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

(一)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)平安的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)消失故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

(二)對操作人員的權(quán)限實行分級管理，愛護(hù)患者的隱私。

(三)具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯力量。

(四)電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章電子病歷的管理

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，詳細(xì)負(fù)責(zé)本機構(gòu)門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠準(zhǔn)時供應(yīng)并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息、心電圖、錄音、錄像等)應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱，內(nèi)容完整。

其次十條門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

其次十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。

其次十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以實行措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

其次十三條歸檔后的電子病歷采納電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

其次十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。

其次十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息平安保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

其次十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu);

(四)患者授權(quán)托付的保險機構(gòu);

其次十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定特地機構(gòu)和人員負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人根據(jù)以下要求供應(yīng)材料：

(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)本人有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者及其代理人的有效身份證明;申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)患者供應(yīng)死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

(五)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;

(六)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

其次十八條公安、司法機關(guān)印版案(事)件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后照實供應(yīng)。

其次十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍根據(jù)我部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予供應(yīng)。

第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或供應(yīng)已鎖定不行更改的病歷電子版。

第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的狀況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。

第五章附則

第三十三條各省級衛(wèi)生行政部門可依據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實施細(xì)則。

第三十四條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十五條本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條本規(guī)范自2022年4月1日起施行。

Editor：

篇2:產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范制度

病歷書寫規(guī)范制度

一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整。住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用精確?????的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。

二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、表達(dá)精確?????、語句通順、層次分明。表達(dá)要明確、客觀，不行模糊其辭或主觀推斷。書寫過程中消失錯字時，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

三、病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。

四、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清晰可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例爭論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能準(zhǔn)時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

五、對根據(jù)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其托付代理人簽署同意書。患者不具備完全民事力量時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法準(zhǔn)時簽字的狀況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤圩o(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。

篇3:產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量檢查制度

病歷書寫質(zhì)量檢查制度

依據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，現(xiàn)制定我院病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督檢查規(guī)定，目的是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，避開醫(yī)患糾紛，愛護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，最終保障醫(yī)療平安，詳細(xì)規(guī)定如下：

一、堅持醫(yī)務(wù)科督查與科室自檢相結(jié)合的方法考評。要求醫(yī)生、護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)病歷書寫規(guī)范，仔細(xì)書寫，準(zhǔn)時完成各項記錄。書寫病歷的醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)常常對比質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查。

二、科室內(nèi)由科主任、高年資醫(yī)生、護(hù)士長組成科室病歷質(zhì)控小組，隨時對病歷進(jìn)行檢查，發(fā)覺問題，準(zhǔn)時訂正。

三、醫(yī)務(wù)科每個月組織一次全院病歷檢查。

四、檢查工作由醫(yī)務(wù)科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參與，假如科主任有事可以指派本科醫(yī)師參與;此外每次檢查病歷時，病案室協(xié)作抽取病歷。

五、病歷檢查方法為：病歷由醫(yī)務(wù)科從病案室抽取，每次每個醫(yī)生的病歷都要檢查;各科室不能檢查本科室病歷，其余可隨機抽取，每份病歷均需根據(jù)《病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》逐項全面檢查并評分，不得漏項。

六、病歷檢查人員要本著對醫(yī)生負(fù)責(zé)的態(tài)度仔細(xì)檢查，嚴(yán)格根據(jù)《病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》評分，查完后簽署名字和日期。

七、醫(yī)務(wù)科將最終檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，匯總看法后上報院領(lǐng)導(dǎo)，對于不符合規(guī)定的病歷賜予懲罰。

病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫基本規(guī)范(2022版)

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

其次條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、幫助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述精確?????，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中消失錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采納24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨榱α繒r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法準(zhǔn)時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤圩o(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并準(zhǔn)時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

其次章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和幫助檢查結(jié)果，診斷及治療看法和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和幫助檢查結(jié)果、診斷、治療處理看法和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時準(zhǔn)時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，重點記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求根據(jù)住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特別檢查(特別治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、幫助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、幫助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、誕生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的具體狀況，應(yīng)當(dāng)按時間挨次書寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、主要癥狀特點及其進(jìn)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的緣由或誘因。

2、主要癥狀特點及其進(jìn)展變化狀況：按發(fā)生的先后挨次描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演化進(jìn)展?fàn)顩r。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體經(jīng)過及效果。對患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號("')以示區(qū)分。

5、發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個人史：記錄誕生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？茽顩r應(yīng)當(dāng)依據(jù)專科需要記錄?？铺貏e狀況。

(八)幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間挨次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師依據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

其次十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

其次十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

其次十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的幫助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房看法、會診看法、醫(yī)師分析爭論看法、所實行的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診爭論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。

1、病歷特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診爭論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：依據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療方案：提出詳細(xì)的檢查及治療措施支配。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性記錄。

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療看法等。

(四)疑難病例爭論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不準(zhǔn)確病例爭論的記錄。內(nèi)容包括爭論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論看法及主持人小結(jié)看法等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、交班留意事項或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急狀況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及留意事項或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，實行搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、搶救時間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順當(dāng)、有無不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診看法)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診看法記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診看法、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診看法執(zhí)行狀況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、留意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)狀況等。

(十二)術(shù)前爭論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能消失的問題及應(yīng)對措施所作的爭論。爭論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能消失的意外及防范措施、參與爭論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論看法及主持人小結(jié)看法、爭論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的幫助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要留意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術(shù)前特別狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開頭及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特別或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等狀況的特別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特別狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中消失的狀況及處理等。

(十六)手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后準(zhǔn)時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊留意觀看的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢復(fù)狀況、糊涂時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特別狀況應(yīng)具體記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演化、搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

(二十二)死亡病例爭論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行爭論、分析的記錄。內(nèi)容包括爭論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭論看法及主持人小結(jié)看法、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀看、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

其次十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能消失的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署看法并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

其次十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意麻醉看法的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特別狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽署看法并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

其次十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署看法并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

其次十六條特別檢查、特別治療同意書是指在實施特別檢查、特別治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特別檢查、特別治療的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特別檢查、特別治療項目名稱、目的、可能消失的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

其次十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。

其次十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確?????、清晰、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)"取消'字樣并簽名。

一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

其次十九條幫助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)，打印病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定的內(nèi)容錄入并準(zhǔn)時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首頁根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)

發(fā)【2022】286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特別檢查、特別治療根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生

部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2022年3月1日起施行。我部于2022年頒布的《病歷書寫基

本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2022】190號)同時廢止。

電子病歷基本規(guī)范2022版(試行)

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

其次條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的

文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿意臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

其次章電子病歷基本要求

第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整的原則。

第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述精確?????，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采納24小時制。

第七條電子病歷包括門(急)診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員供應(yīng)專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限;操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

第九條醫(yī)務(wù)人員采納身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記精確?????的修改時間和修改人信息。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、誕生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、社會保障號或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等)，授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必需校對，不同患者的信息部的復(fù)制。

第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿意國家信息平安等級愛護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核供應(yīng)技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量掌握、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與掌握指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章實施電子病歷基本條件

第十五條醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有特地的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護(hù)。

(二)具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系

統(tǒng)的平安、穩(wěn)定運行。

(三)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，消失系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等，

第十六條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

(一)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)平安的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)消失故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

(二)對操作人員的權(quán)限實行分級管理，愛護(hù)患者的隱私。

(三)具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯力量。

(四)電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章電子病歷的管理

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，詳細(xì)負(fù)責(zé)本機構(gòu)門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠準(zhǔn)時供應(yīng)并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息、心電圖、錄音、錄像等)應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱，內(nèi)容完整。

其次十條門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

其次十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不