內(nèi)一科工作制度（四）

第第頁內(nèi)一科工作制度（四）內(nèi)窺鏡科?制度目錄?第1頁共1?頁醫(yī)院感?染管理制度?1.醫(yī)院?要認(rèn)真貫徹?執(zhí)行《__?_傳染病防?治法》、《?醫(yī)院感染管?理辦法》以?及安徽省《?___實施?（醫(yī)院感染?管理辦法）?細(xì)則》的有?關(guān)規(guī)定，明?確規(guī)定醫(yī)院?感染管理是?院長的重要?職責(zé)，是醫(yī)?院質(zhì)量與安?全管理工作?的重要組成?部分。2?.建立健全?醫(yī)院感染管?理體系，定?期討論醫(yī)院?感染管理過?程中存在的?問題，提出?改進(jìn)意見及?措施，實現(xiàn)?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量的持?續(xù)改進(jìn)。?3.充分發(fā)?揮醫(yī)院感染?管理專職人?員的作用，?大力支持感?染管理專職?隊伍的建設(shè)?，不斷完善?各項工作制?度，明確責(zé)?任，實行責(zé)?任制管理和?責(zé)任追究制?度。4.?建立與完善?醫(yī)院感染_?__應(yīng)急管?理程序與措?施。制定和?實施醫(yī)院感?染管理與監(jiān)?控方案、對?策、措施、?效果評價和?登記報告制?度，確定臨?床預(yù)防和降?低醫(yī)院感染?的重點管理?項目，并作?為醫(yī)院質(zhì)量?管理的重要?內(nèi)容，定期?或不定期進(jìn)?行核查。?5.嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)務(wù)人員?的消毒、隔?離技術(shù)操作?規(guī)程，將醫(yī)?院感染管理?指標(biāo)的完成?情況納入科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理與考核?的范圍，并?定期向醫(yī)務(wù)?人員與管理?部門通報。?6.提高?全院醫(yī)務(wù)人?員對醫(yī)院感?染管理重要?性的認(rèn)識，?建立醫(yī)院感?染控制的在?職教育制度?，定期對醫(yī)?院職工進(jìn)行?預(yù)防醫(yī)院感?染的宣傳與?教育。7?.醫(yī)院須規(guī)?范消毒、滅?菌、隔離與?醫(yī)療廢物管?理工作，嚴(yán)?格執(zhí)行無菌?技術(shù)操作、?消毒隔離工?作制度，要?加強(qiáng)感染性?疾病科、口?腔科、手術(shù)?室、重癥監(jiān)?護(hù)室、新生?兒病房、產(chǎn)?房、內(nèi)鏡科?、血液透析?室、臨床檢?驗部門和消?毒供應(yīng)中心?等重點部門?的醫(yī)院感染?管理與監(jiān)測?工作。消?化內(nèi)鏡室感?染管理制度?1.認(rèn)真?貫徹執(zhí)行《?___傳染?病防治法》?、《___?傳染病防治?法實施細(xì)則?》及《醫(yī)院?感染管理辦?法》有關(guān)預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染的行?政法規(guī)、技?術(shù)規(guī)范等有?關(guān)規(guī)定。?2.科室主?任為科室感?染管理第一?責(zé)任人，建?立醫(yī)院感染?管理責(zé)任制?，各級各類?人員應(yīng)切實?履行職責(zé)，?嚴(yán)防醫(yī)院感?染暴發(fā)。?3.成立科?室感染管理?小組，每季?度召開一次?會議。4?.實施科室?醫(yī)院感染管?理與監(jiān)控方?案、對策、?措施、登記?制度，并作?為科室質(zhì)量?管理的重要?內(nèi)容，定期?或不定期自?查。5.?按規(guī)定執(zhí)行?消毒、滅菌?、手衛(wèi)生、?隔離工作，?嚴(yán)格執(zhí)行無?菌操作技術(shù)?、消毒隔離?工作制度。?6.嚴(yán)格?按照《醫(yī)療?廢物管理條?例》《醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?療廢物管理?辦法》的規(guī)?定對醫(yī)療廢?物進(jìn)行有效?管理。7?.落實科室?感染管理的?規(guī)章制度和?工作規(guī)范。?（范本）?第4頁共4?頁消化內(nèi)?鏡室醫(yī)療質(zhì)?量和安全管?理目標(biāo)1?.內(nèi)鏡室所?有醫(yī)師必須?具有執(zhí)業(yè)資?格，是消化?專業(yè)醫(yī)師，?方可進(jìn)行內(nèi)?鏡診療操作?。2.消?化科醫(yī)師一?般晉升主治?醫(yī)師后，按?培訓(xùn)計劃培?訓(xùn)半年后獨?立進(jìn)行內(nèi)鏡?操作。3?.內(nèi)鏡室有?專業(yè)護(hù)士_?__人，在?主任領(lǐng)導(dǎo)下?負(fù)責(zé)病人接?待、預(yù)約、?術(shù)前準(zhǔn)備，?內(nèi)鏡清洗消?毒、儀器維?護(hù)等工作。?4.就診?病人按內(nèi)鏡?檢查流程進(jìn)?行預(yù)約、術(shù)?前準(zhǔn)備及內(nèi)?鏡檢查，接?待窗口護(hù)士?應(yīng)熱情、耐?心、細(xì)致。?5.嚴(yán)格?核對制度，?嚴(yán)防各個環(huán)?節(jié)出現(xiàn)差錯?，主要核對?申請病人姓?名、性別、?年齡、電腦?報告、病理?活檢標(biāo)本、?病理申請單?、內(nèi)鏡診斷?報告等。?6.保持候?診大廳良好?的秩序，檢?查室保持安?靜，年老危?重病人優(yōu)先?檢查，盡可?能的縮短候?診及預(yù)約時?間。7.?內(nèi)鏡檢查前?詳細(xì)了解病?人病情，耐?心解釋內(nèi)鏡?檢查方法，?消除患者緊?張情緒，交?待可能出現(xiàn)?的風(fēng)險及意?外，病人或?授權(quán)親屬簽?署知情同意?書后方可進(jìn)?行檢查。?8.嚴(yán)格按?照內(nèi)鏡診療?常規(guī)進(jìn)行內(nèi)?鏡操作，檢?查認(rèn)真細(xì)致?，提高診斷?正確率，盡?可能地減少?誤診漏診。?9.內(nèi)鏡?下治療的病?人必須住院?，高風(fēng)險病?人、疑難病?人進(jìn)行術(shù)前?評估，與病?人及家屬充?分溝通，對?所在內(nèi)鏡下?治療進(jìn)行詳?細(xì)耐心的解?釋，獲得患?者的充分理?解后進(jìn)行。?10.內(nèi)?鏡下手術(shù)嚴(yán)?格按照操作?規(guī)范進(jìn)行，?各項診療均?備有急預(yù)案?，備第5頁?共5頁好各?種搶救藥品?及器械。進(jìn)?行內(nèi)鏡下息?肉摘除術(shù)后?或食管硬化?劑治療病情?較重者應(yīng)告?知病房醫(yī)師?嚴(yán)密觀察病?情變化。?11.醫(yī)護(hù)?人員熟練掌?握常用急救?技術(shù)，心肺?復(fù)蘇流程，?常規(guī)急救儀?器性能。使?用方法和注?意事項。?12.一旦?發(fā)生內(nèi)鏡診?療并發(fā)癥或?病情突發(fā)變?化，應(yīng)及時?按應(yīng)急預(yù)案?搶救進(jìn)行，?搶救醫(yī)護(hù)人?員互相密切?配合，有條?不亂，內(nèi)鏡?下處理不能?成功，及時?轉(zhuǎn)病房或轉(zhuǎn)?外科手術(shù)。?同時做好家?屬的溝通安?慰工作，并?及時向醫(yī)務(wù)?處匯報。?13.疑難?病例、診斷?不明者應(yīng)多?名醫(yī)師會診?，討論后再?做診斷。病?例活檢后及?時調(diào)閱病理?報告查看，?核對內(nèi)鏡診?斷與病理診?斷的符合率?。14.?培訓(xùn)期醫(yī)師?、進(jìn)修醫(yī)師?操作時必須?在上級醫(yī)師?指導(dǎo)下進(jìn)行?，不可獨立?簽發(fā)報告。?15.嚴(yán)?格按照內(nèi)鏡?清洗消毒規(guī)?范操作，嚴(yán)?防發(fā)生院內(nèi)?交叉感染。?16.要?求內(nèi)鏡醫(yī)師?技術(shù)上精益?求精，不斷?學(xué)習(xí)，開展?臨床需要的?新技術(shù)。?第6頁共6?頁內(nèi)鏡清洗?消毒滅菌質(zhì)?量管理制度?1.凡穿?破粘膜的內(nèi)?鏡附件，如?活檢鉗、高?頻電刀等，?必須滅菌。?2.凡進(jìn)?入人體消化?道、呼吸道?等與粘膜接?觸的內(nèi)鏡，?如喉鏡、氣?管鏡、支氣?管鏡、胃鏡?、腸鏡、乙?狀結(jié)腸鏡、?直腸鏡等，?應(yīng)當(dāng)按照《?消毒技術(shù)規(guī)?范》的要求?進(jìn)行高水平?消毒。3?.不同部位?內(nèi)鏡診療工?作應(yīng)當(dāng)分室?進(jìn)行；上消?化道，下消?化道內(nèi)鏡的?診療工作應(yīng)?不能分室進(jìn)?行的，應(yīng)當(dāng)?分時間段進(jìn)?行。4.?內(nèi)鏡及附件?的數(shù)量應(yīng)當(dāng)?與醫(yī)院規(guī)模?和接診病人?數(shù)相適應(yīng)，?以保證所用?器械在使用?前能達(dá)到相?應(yīng)的消毒、?滅菌合格的?要求，保障?病人安全。?5.清洗?紗布應(yīng)一次?性使用，清?洗刷一用一?消毒。6?.內(nèi)鏡及附?件用后應(yīng)當(dāng)?立即清洗、?消毒或者滅?菌。7.?內(nèi)鏡與附件?清洗、消毒?或者滅菌程?序必須遵照?國家___?_版《內(nèi)鏡?清洗消毒技?術(shù)規(guī)范》進(jìn)?行操作。?8.使用的?消毒劑、消?毒器械或者?其他消毒設(shè)?備，必須符?合《消毒管?理辦法》的?規(guī)定。消毒?劑使用的時?間不得超過?產(chǎn)品說明書?規(guī)定的使用?期限。9?.禁止使用?非流動水對?內(nèi)鏡進(jìn)行清?洗。10注?水瓶內(nèi)的用?水應(yīng)為無菌?水，每日更?換。11?.每日診療?工作結(jié)束，?用___%?酒精對消毒?后的內(nèi)鏡各?管道進(jìn)行沖?洗、干燥、?儲存于專用?清潔柜內(nèi)。?對吸引器、?清洗槽、酶?洗槽、沖洗?槽進(jìn)行清潔?消毒。1?2.每日診?療工作前，?必須對當(dāng)日?擬使用內(nèi)鏡?進(jìn)行再次消?毒。采用_?__%戊二?醛浸泡，消?毒時間不少?于___分?鐘。消化?內(nèi)鏡室查對?制度1.?預(yù)約接待病?人時，核對?檢查病史記?錄單種類（?胃鏡、腸鏡?、乙狀結(jié)腸?鏡）、科別?、床號、姓?名、性別、?年齡、診斷?，了解檢查?目的。2?.準(zhǔn)備檢查?前核對病人?姓名、性別?、年齡、科?室、床號、?診斷、檢查?目的各項均?與病史記錄?單相符，胃?鏡檢查者是?否禁食水、?腸鏡檢查者?是否已經(jīng)清?潔腸道。核?對無誤后準(zhǔn)?確登記及編?號方可安排?檢查。3?.檢查室內(nèi)?執(zhí)行檢查操?作前核對病?人姓名等資?料各項均與?病史記錄單?相符，檢查?編號、胃鏡?檢查者有無?喉頭麻醉（?范本）、腸?鏡檢查者是?否清潔腸道?、治療者治?療前用藥。?核對后將病?史資料及編?號準(zhǔn)確錄入?計算機(jī)，再?行檢查。?4.送病理?檢查時，核?對病理單姓?名、性別、?年齡、科室?、床號、住?院號、標(biāo)本?件數(shù)、切片?數(shù)量、檢查?目的、診斷?。5.登?記檢查結(jié)果?時核對檢查?編號、姓名?、性別、年?齡、科室、?床號，準(zhǔn)確?登記。6?.發(fā)放檢查?報告單時核?對病人姓名?、性別、年?齡、科室、?床號、病理?號、檢查結(jié)?果。第1?3頁共13?頁洗消間?工作制度?1.嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔離?制度，完成?對內(nèi)鏡及附?件的清洗消?毒工作。?2.每日診?療前檢測戊?二醛濃度并?記錄，保證?有效。3?.認(rèn)真記錄?內(nèi)鏡清洗消?毒時間并簽?名。4.?活檢鉗、_?__器等附?件及時清洗?，干燥后送?供應(yīng)室滅菌?，記錄件數(shù)?并注意查收?返回件數(shù)。?5.每日?更換操作臺?消毒大件并?及時打包消?毒備用。?6.每周四?下午對內(nèi)鏡?測漏、附件?檢查維護(hù)。?7.注水?瓶每日檢查?結(jié)束后刷洗?干凈。消毒?——沖洗—?—干燥備用?。8.紗?布缸及紗布?每日更換消?毒。第1?4頁共14?頁消化內(nèi)鏡?室預(yù)約窗口?工作制度?1.預(yù)約登?記，將患者?信息準(zhǔn)確錄?入電腦，按?時合理安排?檢查及治療?，年老、住?院、殘疾者?適當(dāng)優(yōu)先，?急診患者隨?到隨診。?2.指導(dǎo)預(yù)?約的患者按?流程圖逐步?辦理就診手?續(xù)，保持秩?序良好，環(huán)?境安靜、整?潔、安全、?快捷。3?.負(fù)責(zé)講解?相關(guān)內(nèi)鏡檢?查前準(zhǔn)備方?法、檢查后?注意事項。?4.嚴(yán)格?檢查前查對?工作，病人?各項信息與?申請單相符?，送病理檢?查、發(fā)放檢?查報告及時?準(zhǔn)確。5?.合理收費?、準(zhǔn)確記賬?。6.注?意待診和檢?查治療后尚?未離開的患?者病情變化?，如發(fā)現(xiàn)異?常及時配合?醫(yī)生處理，?需再就診者?應(yīng)指明相關(guān)?科室方位，?保證患者安?全離開。住?院、危、急?、重癥患者?診療結(jié)束及?時通知接送?與相關(guān)科室?聯(lián)系告知診?療結(jié)果情況?及注意事項?。7.診?療結(jié)束及時?整理內(nèi)鏡申?請單、知情?同意書資料?，核對后按?序歸檔。?第15頁共?15頁內(nèi)?鏡診斷報告?規(guī)范1.?內(nèi)鏡診斷報?告必須有資?質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)?師簽發(fā)。?2.診斷報?告包括患者?姓名、年齡?、性別、住?院號、檢查?日期等。?3.按胃鏡?或腸鏡__?_部位詳細(xì)?描寫各部位?正常內(nèi)鏡下?表現(xiàn)，有病?灶的部位應(yīng)?詳細(xì)描