小兒斜視矯治手術(shù)麻醉

關(guān)于小兒斜視矯治手術(shù)麻醉第一頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日總的來(lái)說(shuō)，兒童斜視中，超過(guò)90%的孩子都需要通過(guò)手術(shù)矯正，少部分通過(guò)配鏡和訓(xùn)練就可康復(fù)。具體需不需要手術(shù)矯正，需要專(zhuān)家通過(guò)精準(zhǔn)檢測(cè)，才能確定。常規(guī)的術(shù)前檢查，能夠基本保障手術(shù)的安全性，但對(duì)于術(shù)后視覺(jué)效果，需要術(shù)前精細(xì)化評(píng)估，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家，精細(xì)化的預(yù)測(cè)、推算，基本可以保障術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。

第二頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日眼部的解剖第三頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日斜視矯治術(shù)中手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥：眼心反射

眼心反射（oculocardiacreflex,OCR）是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)中介的心動(dòng)過(guò)緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支為三叉神經(jīng)的睫狀長(zhǎng)、短神經(jīng)，傳出支為迷走神經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、二聯(lián)律、交界性心律和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至引起心臟停搏。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日眼心反射在小兒斜視手術(shù)中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手術(shù)、眶內(nèi)手術(shù)及眼球摘除術(shù)也時(shí)有發(fā)生。需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最顯著，且刺激強(qiáng)度越大，越易發(fā)生。全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見(jiàn)。淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加時(shí)，眼心反射加重。第五頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日眼心反射預(yù)防及處理

預(yù)防:術(shù)前應(yīng)用阿托品可減少兒童眼心反射的程度，但對(duì)年長(zhǎng)者則不明顯。輕柔地手術(shù)操作也可減輕眼心反射的程度。球后阻滯有預(yù)防作用，但其本身也可引發(fā)眼心反射。處理：當(dāng)出現(xiàn)眼心反射時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)刺激，加深麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應(yīng)加用血管收縮藥，可選麻黃堿靜注。第六頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日斜視手術(shù)麻醉前用藥1阿托品：不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還可在一定程度上預(yù)防術(shù)中眼心反射。小兒麻醉前阿托品的劑量要足，一般劑量為0.02mg/kg肌注。2安定有抗焦慮、遺忘作用，并能對(duì)抗氯胺酮的興奮作用，如控制其用量在0.1mg/kg以?xún)?nèi)，一般不會(huì)使眼壓升高。3咪唑安定起效快，半衰期短，肌注劑量0.07～0.1mg/kg，效果滿(mǎn)意。1歲以?xún)?nèi)嬰兒可只用阿托品。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日麻醉方法選擇一、局部麻醉：1.表面麻醉2.上直肌鞘浸潤(rùn)麻醉3.球后阻滯麻醉4.球周麻醉5.面神經(jīng)阻滯第八頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日二、全身麻醉（包括靜吸復(fù)合和全憑靜脈）

常用的麻醉誘導(dǎo)用藥包括靜脈麻醉藥、強(qiáng)效止痛藥和肌肉松弛劑。巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可使眼內(nèi)壓下降10%~15%。異丙酚降眼壓效果明顯大于硫噴妥鈉。肌肉松弛劑首選非去極化類(lèi)，如維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨。吸入麻醉藥異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日靜-吸復(fù)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)是可控性強(qiáng)，誘導(dǎo)及蘇醒迅速。氣管插管和插入喉罩均可。麻醉誘導(dǎo)及維持要力求平穩(wěn)，無(wú)嗆咳及躁動(dòng)。麻醉管理中應(yīng)注意全麻深度不宜太淺。對(duì)于氣管內(nèi)插管病例應(yīng)將氣管內(nèi)導(dǎo)管妥善固定，防止手術(shù)操作中將其推入氣管內(nèi)過(guò)深，誘發(fā)嗆咳，也不宜于術(shù)畢麻醉過(guò)淺時(shí)刺激氣管引發(fā)劇烈嗆咳。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日三、氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保護(hù)性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術(shù)時(shí)間較短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以較常用于眼科無(wú)須氣管插管的兒童。氯胺酮時(shí)首次劑量1~2mg/kg，靜注。缺點(diǎn)是升高眼壓、顱內(nèi)壓和血壓、惡夢(mèng)及精神癥狀以及分泌物增加，目前已較少單獨(dú)應(yīng)用。禁忌單純氯胺酮用于內(nèi)眼手術(shù)。丙泊酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑量，可以抑制眼壓升高及致幻發(fā)生。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日斜視矯治手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)1斜視患兒可合并其它先天性疾??；2斜視矯正術(shù)由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌時(shí)易引起眼心反射，術(shù)前應(yīng)用足量阿托品有預(yù)防作用。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖，一旦發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或心律紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)并作相應(yīng)處理；3施行眼肌手術(shù)的病人發(fā)生惡性高熱的比例大。如術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率加快，呼氣末CO2分壓異常增高，應(yīng)測(cè)體溫。對(duì)于體溫上升迅速，于15min內(nèi)增高0.5℃以上者，必須警惕惡性高熱；第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日

4斜視手術(shù)的小兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較其它手術(shù)為高，是由于眼胃反射所致，在個(gè)別因長(zhǎng)時(shí)間嘔吐不能離院的患兒，要制止這一并發(fā)癥的發(fā)生。采取的措施有，避免麻醉性鎮(zhèn)痛劑過(guò)量使用，麻醉前使用抗嘔吐藥。氟哌啶是很有效的抗嘔吐藥，術(shù)前0.4mg/kg口服還可起到鎮(zhèn)靜的作用，也可給予昂丹司瓊或托烷司瓊預(yù)防及治療。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日我們的體會(huì)1術(shù)前常規(guī)訪(fǎng)視患兒，術(shù)前兩周有感冒病史的患兒手術(shù)延后。2術(shù)后患兒雙眼覆蓋紗布，看不見(jiàn)任何東西，患兒蘇醒期極度恐懼，因此術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高，術(shù)前給予心理輔導(dǎo)可能有助于減輕術(shù)后恐懼感和躁動(dòng)的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束時(shí)給予少量的地佐辛可以減少躁動(dòng)的發(fā)生。3麻醉方式采用表麻加全麻（插入喉罩）的方式，有助于減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。4小兒異丙酚注射痛發(fā)生率高，注射前先注射少量瑞芬太尼可預(yù)防注射痛的發(fā)生。第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)，2022年，8月28日第