脂肪性肝病課件講義

第九章脂肪性肝病第九章脂肪性肝病學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉脂肪性肝病的病理特點(diǎn)、檢查方法、處理原則了解脂肪性肝病的病因和發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉脂肪性肝脂肪性肝病是指脂肪在肝臟過(guò)度沉積的臨床病理綜合征。臨床上脂肪性肝病分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病.脂肪性肝病是指脂肪在肝臟過(guò)度沉積的臨床病理綜合征第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他因素引起的肝損害，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他因素引起的肝損

肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨(dú)或共同成為NAFLD最常見(jiàn)的易感因素，稱為原發(fā)性因素。胃腸道術(shù)后、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、工業(yè)及環(huán)境因素也可導(dǎo)致本病，稱為繼發(fā)因素。

本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前提出“兩次打擊”學(xué)說(shuō)：第一次打擊主要是胰島素抵抗，引起良性的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積；細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)特別是三酰甘油沉積是形成NAFLD的一個(gè)先決條件。病因和發(fā)病機(jī)制肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨(dú)或共同成為NAF第二次打擊主要是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。氧應(yīng)激狀態(tài)是指活性氧(ros)及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生超過(guò)對(duì)其防御或去毒能力，即促氧化物之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。各種不同病因引起氧游離基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪沉積。持久大量的ROS產(chǎn)生引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，形成脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物（IPO）,導(dǎo)致脂肪性肝病發(fā)生炎癥、壞死和纖維化。

第二次打擊主要是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。氧應(yīng)激病理改變

NAFLD的病理改變以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。病理改變臨床表現(xiàn)

NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無(wú)癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲缺乏、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者可有肝大。發(fā)展至肝硬化失代償期則臨床表現(xiàn)與其他原因所致肝硬化相似。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血清學(xué)檢查血清氨基轉(zhuǎn)移酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平正?；蜉p、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高為主。

2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段。CT特異性強(qiáng)，平掃肝臟密度普遍降低，肝、脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝、脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。

3.肝穿刺活組織檢查肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周低于140g,女性每周低于70g;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪性肝病的特定疾??；③除原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；診斷與鑒別診斷⑤血清氨基轉(zhuǎn)移酶和GGT水平可有輕、中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤血清氨基轉(zhuǎn)移酶和GGT水平可有輕、中度增高（小于5倍正常值（二）鑒別診斷

1.酒精性肝病一般發(fā)生于每天飲酒量超過(guò)40g（女性20g）的長(zhǎng)期酗酒者，而NAFLD常無(wú)飲酒史；血清膽紅素水平較高，AST/ALT＞2,病情較重，而NAFLD常無(wú)癥狀，AST/ALT＜1；組織學(xué)檢查常見(jiàn)Mallory小體、膽管增生、巨大線粒體等，而NAFLD常不明顯。

2.慢性病毒性肝炎多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，肝活組織檢查可鑒別。（二）鑒別診斷治

療

1.針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療通過(guò)控制飲食、運(yùn)動(dòng)、減輕體重、改善胰島素抵抗和調(diào)整血脂紊亂，是治療NAFLD的最重要措施。

2.藥物治療目前臨床用于治療NAFLD的藥物，療效不肯定。必需磷脂具有膜穩(wěn)定作用，熊去氧膽酸（UDCA）具有改善膽流、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、膜穩(wěn)定、細(xì)胞保護(hù)、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)等作用。維生素E、還原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，可常規(guī)用于脂肪型肝炎治療。治療

3.肝移植主要用于NAFLD發(fā)展至晚期肝硬化、肝衰竭、門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥、肝癌。預(yù)后與預(yù)防

單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復(fù)。脂肪性肝炎如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多可恢復(fù)。近年國(guó)外的前瞻性研究顯示，部分脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化。

早期發(fā)現(xiàn)、積極治療單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是預(yù)防脂肪性肝硬化的根本措施。

3.肝移植主要用于NAFLD發(fā)展至晚期肝硬化第二節(jié)酒精性肝病第二節(jié)酒精性肝病

酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝衰竭。病因和發(fā)病機(jī)制

乙醇對(duì)肝損害的機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及下列多種機(jī)制:①乙醇的中間代謝物乙醛是高度反應(yīng)活性分子，能與蛋白質(zhì)結(jié)合形成乙醛-蛋白加合物，后者不但對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞受免疫反應(yīng)的攻擊；酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通②乙醇代謝的耗氧過(guò)程導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧；③乙醇在MEOS途徑中產(chǎn)生活性氧對(duì)肝組織的損害；④乙醇代謝過(guò)程消耗NAD(煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）使NADH增加，導(dǎo)致NAD的生化反應(yīng)減弱而依賴NADH的生化反應(yīng)增高，這一肝內(nèi)代謝的紊亂可能是導(dǎo)致高脂血癥和脂肪肝的原因之一；⑤肝臟微循環(huán)障礙和低氧血癥，長(zhǎng)期大量飲酒者血液中酒精濃度過(guò)高，肝內(nèi)血管收縮、血流減少、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、氧供減少，以及酒精代謝氧耗增加，進(jìn)一步加重低氧血癥，導(dǎo)致肝功能惡化。②乙醇代謝的耗氧過(guò)程導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧；③乙醇在MEOS途徑病理改變

基本病理變化為大泡性或大泡性為主小泡性的混合肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。病理改變臨床表現(xiàn)

因飲酒的方式、個(gè)體對(duì)乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴(yán)重程度不同而有明顯的差異。癥狀一般與飲酒量和酗酒時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，患者可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有任何癥狀和體征。

1.酒精性脂肪肝常無(wú)癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。臨床表現(xiàn)

2.酒精性肝炎臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程度相關(guān)。常發(fā)生在近期（數(shù)周至數(shù)月）大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲缺乏、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀?？捎械蜔?、黃疸、肝大并有觸痛。嚴(yán)重者可并發(fā)急性肝衰竭。

3.酒精性肝硬化其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，以門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)?？砂橛新跃凭卸镜钠渌憩F(xiàn)如精神神經(jīng)癥狀、慢性胰腺炎等。2.酒精性肝炎臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血象及生化檢查酒精性脂肪肝可有血清門(mén)冬氨酚基轉(zhuǎn)移酶（AST）比ALT升高明顯，AST/ALT常大于2，但ATS和ALT值常小于500U/L，否則，應(yīng)考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。GGT、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時(shí)間（PT）和平均紅細(xì)胞比容（MCV）等指標(biāo)也可有不同程度的改變，聯(lián)合檢測(cè)有助于診斷酒精性肝病。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)脂肪侵潤(rùn)的改變，多伴有肝臟體積增大。CT平掃檢查可準(zhǔn)確顯示肝臟形態(tài)改變及分辨密度變化。脂肪肝密度明顯降低，肝與脾CT值之比＜1，有助于酒精性肝病的早期診斷。發(fā)展至酒精性肝硬化時(shí)檢查各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似。

3.病理學(xué)檢查肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級(jí)的可靠方法，是判斷其嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要依據(jù)。但很難與其他病因引起的肝損害鑒別。2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)脂肪侵潤(rùn)的改

飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者飲酒的種類、每天攝入量、持續(xù)飲酒時(shí)間和飲酒方式等。（一）診斷思路①是否存在肝??；②肝病是否與飲酒有關(guān)；③是否合并其他肝??；④如確定為酒精性肝病，則其臨床病理屬哪一階段；⑤可根據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查進(jìn)行分析。必要時(shí)肝穿刺活組織檢查可確定診斷。診斷與鑒別診斷飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者飲（二）我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d.

2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛、黃疸等；隨著病情加重，可有精神神經(jīng)癥狀及肝掌、蜘蛛痣等。

3.AST、ALT、GGT、TBIL、PT和MCV等升高，禁酒后都可明顯下降，常4周內(nèi)恢復(fù)正常；AST/ALT＞2有助于診斷。（二）我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.肝臟B型超聲及CT檢查有典型表現(xiàn)。

5.排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎等。

符合1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷為酒精性肝??；僅符合1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診為酒精性肝病。4.肝臟B型超聲及CT檢查有典型表現(xiàn)。（三）鑒別診斷

1.非酒精性脂肪性肝病詳見(jiàn)第一節(jié)鑒別診斷。

2.病毒性肝炎多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，肝活組織檢查可鑒別。

3.藥物性肝炎發(fā)病前常有應(yīng)用損害肝臟藥物的病史，而無(wú)飲酒史，可有乏力、惡心、嘔吐、上腹不適、黃疸等，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)增大等，通過(guò)肝活檢可鑒別。（三）鑒別診斷治療

1.戒酒戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵。如僅為酒精性脂肪肝，戒酒4-6周后脂肪肝可停止進(jìn)展，最終可恢復(fù)正常。徹底戒酒可使輕、中度的酒精性肝炎臨床癥狀、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高乃至病理學(xué)改變逐漸減輕，而且酒精性肝炎、纖維化及肝硬化患者的存活率明顯提高。

2.營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期嗜酒者，常繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。所有在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補(bǔ)充多種維生素（如維生素B，維生素C，維生素K及葉酸）。治療

3.藥物治療多烯磷脂酰膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕肝細(xì)胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。美他多辛有助于改善酒精中毒。糖皮質(zhì)激素用于治療酒精性肝病尚有爭(zhēng)論，但對(duì)重癥酒精性肝炎可緩解癥狀，改善生化指標(biāo)。其他藥物（如還原型谷胱甘肽）有一定的療效。

4.肝移植嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月，并且無(wú)嚴(yán)重其他臟器的酒精性損害。3.藥物治療多烯磷脂酰膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜預(yù)后與預(yù)防

酒精性脂肪肝一般預(yù)后良好，戒酒后可完全恢復(fù)。酒精性肝炎如能及時(shí)戒酒和治療，大多可恢復(fù)；若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或經(jīng)酒精性肝炎階段發(fā)展為酒精性肝硬化。

少量飲酒或戒酒，并給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)后與預(yù)防第九章脂肪性肝病第九章脂肪性肝病學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉脂肪性肝病的病理特點(diǎn)、檢查方法、處理原則了解脂肪性肝病的病因和發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉脂肪性肝脂肪性肝病是指脂肪在肝臟過(guò)度沉積的臨床病理綜合征。臨床上脂肪性肝病分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病.脂肪性肝病是指脂肪在肝臟過(guò)度沉積的臨床病理綜合征第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他因素引起的肝損害，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他因素引起的肝損

肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨(dú)或共同成為NAFLD最常見(jiàn)的易感因素，稱為原發(fā)性因素。胃腸道術(shù)后、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、工業(yè)及環(huán)境因素也可導(dǎo)致本病，稱為繼發(fā)因素。

本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前提出“兩次打擊”學(xué)說(shuō)：第一次打擊主要是胰島素抵抗，引起良性的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積；細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)特別是三酰甘油沉積是形成NAFLD的一個(gè)先決條件。病因和發(fā)病機(jī)制肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨(dú)或共同成為NAF第二次打擊主要是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。氧應(yīng)激狀態(tài)是指活性氧(ros)及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生超過(guò)對(duì)其防御或去毒能力，即促氧化物之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。各種不同病因引起氧游離基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪沉積。持久大量的ROS產(chǎn)生引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，形成脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物（IPO）,導(dǎo)致脂肪性肝病發(fā)生炎癥、壞死和纖維化。

第二次打擊主要是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。氧應(yīng)激病理改變

NAFLD的病理改變以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。病理改變臨床表現(xiàn)

NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無(wú)癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲缺乏、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者可有肝大。發(fā)展至肝硬化失代償期則臨床表現(xiàn)與其他原因所致肝硬化相似。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血清學(xué)檢查血清氨基轉(zhuǎn)移酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平正?；蜉p、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高為主。

2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段。CT特異性強(qiáng)，平掃肝臟密度普遍降低，肝、脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝、脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。

3.肝穿刺活組織檢查肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周低于140g,女性每周低于70g;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪性肝病的特定疾??；③除原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；診斷與鑒別診斷⑤血清氨基轉(zhuǎn)移酶和GGT水平可有輕、中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤血清氨基轉(zhuǎn)移酶和GGT水平可有輕、中度增高（小于5倍正常值（二）鑒別診斷

1.酒精性肝病一般發(fā)生于每天飲酒量超過(guò)40g（女性20g）的長(zhǎng)期酗酒者，而NAFLD常無(wú)飲酒史；血清膽紅素水平較高，AST/ALT＞2,病情較重，而NAFLD常無(wú)癥狀，AST/ALT＜1；組織學(xué)檢查常見(jiàn)Mallory小體、膽管增生、巨大線粒體等，而NAFLD常不明顯。

2.慢性病毒性肝炎多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，肝活組織檢查可鑒別。（二）鑒別診斷治

療

1.針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療通過(guò)控制飲食、運(yùn)動(dòng)、減輕體重、改善胰島素抵抗和調(diào)整血脂紊亂，是治療NAFLD的最重要措施。

2.藥物治療目前臨床用于治療NAFLD的藥物，療效不肯定。必需磷脂具有膜穩(wěn)定作用，熊去氧膽酸（UDCA）具有改善膽流、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、膜穩(wěn)定、細(xì)胞保護(hù)、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)等作用。維生素E、還原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，可常規(guī)用于脂肪型肝炎治療。治療

3.肝移植主要用于NAFLD發(fā)展至晚期肝硬化、肝衰竭、門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥、肝癌。預(yù)后與預(yù)防

單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復(fù)。脂肪性肝炎如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多可恢復(fù)。近年國(guó)外的前瞻性研究顯示，部分脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化。

早期發(fā)現(xiàn)、積極治療單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是預(yù)防脂肪性肝硬化的根本措施。

3.肝移植主要用于NAFLD發(fā)展至晚期肝硬化第二節(jié)酒精性肝病第二節(jié)酒精性肝病

酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝衰竭。病因和發(fā)病機(jī)制

乙醇對(duì)肝損害的機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及下列多種機(jī)制:①乙醇的中間代謝物乙醛是高度反應(yīng)活性分子，能與蛋白質(zhì)結(jié)合形成乙醛-蛋白加合物，后者不但對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞受免疫反應(yīng)的攻擊；酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通②乙醇代謝的耗氧過(guò)程導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧；③乙醇在MEOS途徑中產(chǎn)生活性氧對(duì)肝組織的損害；④乙醇代謝過(guò)程消耗NAD(煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）使NADH增加，導(dǎo)致NAD的生化反應(yīng)減弱而依賴NADH的生化反應(yīng)增高，這一肝內(nèi)代謝的紊亂可能是導(dǎo)致高脂血癥和脂肪肝的原因之一；⑤肝臟微循環(huán)障礙和低氧血癥，長(zhǎng)期大量飲酒者血液中酒精濃度過(guò)高，肝內(nèi)血管收縮、血流減少、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、氧供減少，以及酒精代謝氧耗增加，進(jìn)一步加重低氧血癥，導(dǎo)致肝功能惡化。②乙醇代謝的耗氧過(guò)程導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧；③乙醇在MEOS途徑病理改變

基本病理變化為大泡性或大泡性為主小泡性的混合肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。病理改變臨床表現(xiàn)

因飲酒的方式、個(gè)體對(duì)乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴(yán)重程度不同而有明顯的差異。癥狀一般與飲酒量和酗酒時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，患者可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有任何癥狀和體征。

1.酒精性脂肪肝常無(wú)癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。臨床表現(xiàn)

2.酒精性肝炎臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程度相關(guān)。常發(fā)生在近期（數(shù)周至數(shù)月）大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲缺乏、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀?？捎械蜔?、黃疸、肝大并有觸痛。嚴(yán)重者可并發(fā)急性肝衰竭。

3.酒精性肝硬化其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，以門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)?？砂橛新跃凭卸镜钠渌憩F(xiàn)如精神神經(jīng)癥狀、慢性胰腺炎等。2.酒精性肝炎臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血象及生化檢查酒精性脂肪肝可有血清門(mén)冬氨酚基轉(zhuǎn)移酶（AST）比ALT升高明顯，AST/ALT常大于2，但ATS和ALT值常小于500U/L，否則，應(yīng)考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。GGT、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時(shí)間（PT）和平均紅細(xì)胞比容（MCV）等指標(biāo)也可有不同程度的改變，聯(lián)合檢測(cè)有助于診斷酒精性肝病。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)脂肪侵潤(rùn)的改變，多伴有肝臟體積增大。CT平掃檢查可準(zhǔn)確顯示肝臟形態(tài)改變及分辨密度變化。脂肪肝密度明顯降低，肝與脾CT值之比＜1，有助于酒精性肝病的早期診斷。發(fā)展至酒精性肝硬化時(shí)檢查各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似。

3.病理學(xué)檢查肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級(jí)的可靠方法，是判斷其嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要依據(jù)。但很難與其他病因引起的肝損害鑒別。2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)脂肪侵潤(rùn)的改

飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者飲酒的種類、每天攝入量、持續(xù)飲酒時(shí)間和飲酒方式等。（一）診斷思路①是否存在肝??；②肝病是否與飲酒有關(guān)；③是否合并其他肝??；④如確定為酒精性肝病，則其臨床病理屬哪一階段；⑤可根據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查進(jìn)行分析。必要時(shí)肝穿刺活組織檢查可確定診斷。診斷與鑒別診斷飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者飲（二）我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d.

2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有乏力