EKG的觀察與處理課件

EKG的觀察與處理

ICU張曉峰一、心電圖定義心肌細胞的電活動→心臟的機械性收縮→體表的電位改變心電圖的記錄→心電圖+臨床資料→診斷位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。心臟解剖：}1mm1mm}}}時間振幅深度高度二、心電圖臨床意義（一）識別各種心律失常（最有價值）（二）輔助診斷心房、心室肥大

（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心電監(jiān)護

（五）了解藥物的療效及對心肌的影響（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂

竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野氏纖維房室結(jié)希氏束三、心臟傳導(dǎo)標準12導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIII單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVF單極胸前導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6五

、心電圖各波段的組成與命名PR間期PR間期包括激動自竇房結(jié)開始，通過心房、房室結(jié)及房室束的全部時間PR間期正常值范圍：成人0.12-0.20s；兒童0.12-0.18s；嬰幼兒可＜0.10sST段代表心室除極終了到心室復(fù)極開始的一短暫時間。正常在等電位線上，但也可輕度偏移。下移或稱壓低：任何導(dǎo)聯(lián)應(yīng)＜0.05mV；上移或稱抬高：肢導(dǎo)聯(lián)應(yīng)＜0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.3mVT波代表心室復(fù)極波振幅：一般在以R波為主導(dǎo)聯(lián)應(yīng)＞同導(dǎo)聯(lián)1/10R，在胸前導(dǎo)聯(lián)正?？筛哌_1.2-1.5mV，在aVL、aVF中可高達0.4-0.5mV。方向：與QRS主波一致。間期：為0.05-0.25s振幅越高，間期越長。QT間期從QRS波起始至T波終末的時間。代表心室除極和復(fù)極的總時間，與心率快慢有關(guān)。六、心房肥厚左心房肥厚：心房傳導(dǎo)時間延長。P波增寬＞0.11s右心房肥厚：P波振幅異常，但時限正常。雙房肥厚：1）肢導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV，時限≥0.12s。2）PV1、V2正向部分≥0.2mV。3）PV1、V2負向部分≥0.1mV心室肥厚左心室肥厚QRS波群電壓改變QRS時間輕度延長0.10-0.11s但不超過0.11sQRS電軸可左偏伴 ST-T段改變：在V5、V6、Ⅰ等導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低，T波低平，雙向或倒置。雙側(cè)心室肥厚表現(xiàn)為進似正常心電圖僅顯示一側(cè)心室肥厚的改變:表現(xiàn)為占優(yōu)勢側(cè)心室肥大圖形，另一側(cè)心室肥大常被掩蓋，一般左室肥大圖形較右側(cè)機會多。顯示雙側(cè)心室肥厚的變化。七、藥物和電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響洋地黃作用的心電圖改變（1）ST段呈斜行下降，T波低平、雙向或倒置。（2）QT間期縮短。（3）PR間期輕度延長。高鉀血癥T波高尖、兩支對稱，基底變窄，呈“帳篷狀”。P波振幅降低，甚至可消失，呈竇-室傳導(dǎo)。QRS波時限增寬，R波降低，S波增深，呈室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。QT間期在早期縮短，晚期延長?？沙霈F(xiàn)竇性心動過緩，竇律不齊、交界性心動過速、室顫等心律失常。低鉀血癥T波降低，平坦或倒置。QT延長ST段壓低，可達0.05mV以上。出現(xiàn)各種心律失常，以竇性心動過速，期前收縮陣發(fā)性心動過速等為常見。正常竇性心律九、常見的心律失常凡各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂,稱為心律失常分為：1）竇性心律失常2）期前收縮3）陣發(fā)性心動過速4）撲動和顫動5）房室傳導(dǎo)阻滯（一）竇性心律失常:心臟的正常起搏點位于竇房結(jié),其沖動產(chǎn)生的頻率60-100次/分,產(chǎn)生心律稱為竇性心律竇性心動過速:100-140次/分(不超過160次/分)大多屬生理現(xiàn)象,常見于吸煙飲用含咖啡因的飲料劇烈運動情緒激動發(fā)熱貧血等,其心電圖特征:竇性P波規(guī)律出現(xiàn)>100次/分,無需治療.2）竇性心動過緩:P<60次/分,多為迷走神經(jīng)張力增高所致,見于健康的青年人運動員老年人,病理情況下可見于顱內(nèi)壓增高,洋地黃過量器質(zhì)性心臟病,其心電圖特征:竇性P波規(guī)律出現(xiàn)<60次/分.3）竇性心律不齊:P:60-100次/分,快慢不規(guī)則（二）期前收縮異位起搏點興奮性增高,過早發(fā)生沖動引起的心臟搏動,根據(jù)異位起搏點的不同,分為房性、交界性和室性期收縮

1）房性早搏提前出現(xiàn)一個變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償間歇常不完全。部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

房性早搏

2）房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產(chǎn)生一個逆行P’波（II、III、aVF的P’直立），P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。

房室交界性早搏3）室性早搏

提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常>0.12s，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。

室性早搏治療：如每一竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮稱為三聯(lián)律，每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮稱為成對期前收縮，期前收縮起源于一個異位起搏點，稱為單源性，起源于多個異位起搏點，稱多源性。偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，大多無癥狀，可有心悸或感到一次心跳加重或心跳暫停感，一般無需治療。對反復(fù)發(fā)生呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物，如頻發(fā)房性、交界性期前收縮常選用異搏定、胺碘酮。室性期前收縮首選利多因。（三）陣發(fā)性心動過速定義：指陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律,分為房性、交界性、室性。房性和交界性統(tǒng)稱為室上性心動過速.1）陣發(fā)性室上性心動過速:連續(xù)三次或以上快而規(guī)則的房性或交界性期前收縮(QRS波群正常)頻率150-250次/分,P波不易分辨房性交界性2）陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)三次或三次以上室性期前收縮.治療:陣發(fā)性室上速發(fā)作時間短暫,可自行停止者一般不需治療,選用藥物有西地蘭.室速發(fā)作時首選利多卡因,其他藥物有胺碘酮、心律平,如用藥無效出現(xiàn)低血壓休克時,可用同步直流電復(fù)律(洋地黃中毒引起的不宜用).（四）撲動和顫動

當(dāng)異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時稱為撲動和顫動。分為:1）房撲2）房顫3）室撲4）室顫1）房撲:

心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，QRS波群正常2）房顫心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。QRS波群形態(tài)正常,R-R間隔完全不規(guī)則.

房顫治療:急性期首選電復(fù)律治療,心室率不快發(fā)作時間短暫無需治療,治療藥物可應(yīng)用洋地黃.3）室撲室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。

室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分。4）室顫

QRS與T波消失,呈形狀頻率振幅高低各異,完全無規(guī)則的波浪狀曲線.

治療:一旦發(fā)生應(yīng)立即非同步直流電除顫,同時配合胸外心臟按壓,藥物復(fù)蘇.（五）房室傳導(dǎo)阻滯

沖動從心房傳至心室的過程發(fā)生障礙,沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo),分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度.Ⅰ度:P-R間隔>0.2S