護理部不良事件討論(魚骨圖、柏拉圖模板) Microsoft Word 文檔_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)院年第季度護理不良事件討論、分析、反饋記錄（魚骨圖、柏拉圖）組織討論部門：時間：年月日主持人：參加人員：一、-……年第季度護理不良事件討論護理部主任：本季度共發(fā)生不良事件6例，現(xiàn)在我們組織討論分析，提出整改建議，以防此類事件再次發(fā)生。討論記錄：二、2015年第三季度護理不良事件分析總結(jié)1.2015年第三季度共接到科室主動上報不良事件6例，應(yīng)用管理工具制作柏拉圖如下：2015年第三季度不良事件統(tǒng)計分析柏拉圖100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%院內(nèi)褥瘡意外跌倒藥物不良反應(yīng)匚二I不良事件頻次■累計百分比100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%院內(nèi)褥瘡意外跌倒藥物不良反應(yīng)匚二I不良事件頻次■累計百分比02.按照80/20原則，本季度最重要的不良事件為藥物不良反應(yīng)和院內(nèi)壓瘡，根據(jù)護理部三級質(zhì)控組討論結(jié)果繪制原因分析型及對策型魚骨圖如下：藥物不良反應(yīng)原因型特征魚骨圖藥物不良事件藥物不良反應(yīng)對策型特征魚骨圖工作人員及時巡視根據(jù)藥物種類和病情控制滴速病人不良事件壓瘡原因型特征魚骨圖不良事件壓瘡不良事件壓瘡對策型特征魚骨圖工作人員病人3.本季度共有5個科室主動上報護理不良事件，其余科室未上報。究其原因，可能是：（1）科室護士長對不良事件的認(rèn)識與界定不統(tǒng)一，有的認(rèn)為沒有發(fā)生不良后果就無需上報；（2）護士甚至科室護士長對不良事件上報的認(rèn)識不足，存在瞞報、漏報現(xiàn)象；（3）科室護士長監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。護理

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