中華人民共和國衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)基地申報表

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔中華人民共和國衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)基地申報表申報內(nèi)鏡基地名稱：申報內(nèi)鏡基地負(fù)責(zé)人：（簽名）申報單位法人：（簽名、公章）上級主管部門法人:（簽名、公章）內(nèi)鏡基地通信地址：內(nèi)鏡基地電話：傳真：電子郵箱：申報日期： 衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)考評委員會中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司監(jiān)制二0一0年月日填表須知?？婆嘤?xùn)基地分為呼吸科內(nèi)鏡、消化科內(nèi)鏡、普通外科內(nèi)鏡、婦科內(nèi)鏡、骨科內(nèi)鏡、泌尿外科內(nèi)鏡、心胸血管外科內(nèi)鏡、耳鼻咽喉頭頸科內(nèi)鏡、麻醉科內(nèi)鏡、神經(jīng)科內(nèi)鏡、口腔科內(nèi)鏡、眼科內(nèi)鏡、小兒科內(nèi)鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科、內(nèi)鏡裝備與內(nèi)鏡消毒科十五個?？婆嘤?xùn)基地。一個單位可同時申報一個或多個?？婆嘤?xùn)基地。每表限填寫申報一個?？婆嘤?xùn)基地，一式兩份。表格欄目填寫不下時可加頁。填表時可參考《衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地基本標(biāo)準(zhǔn)》。此表可以從中國內(nèi)鏡新聞網(wǎng)cen-cn首頁“下載專區(qū)”下載并打印。一、申報單位基本情況單位建院時間主管部門醫(yī)院等級床位職工人數(shù)副高以上醫(yī)技人員年門診量收治病人年收入固定資產(chǎn)總值二、申報?？苹厩闆r?？祁悇e科室/基地負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱從事內(nèi)鏡工作時間科室醫(yī)師內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡醫(yī)師副高職稱內(nèi)鏡醫(yī)師正高職稱?？拼参荒觊T診量年收治病人內(nèi)鏡（室）中心面積開展內(nèi)鏡診療項目主要學(xué)術(shù)科研成果開展時間現(xiàn)完成例數(shù)年均手術(shù)量三、申報內(nèi)鏡培訓(xùn)基地現(xiàn)已具備的條件1．已開展的內(nèi)鏡診療項目項目名稱開展時間已完成例數(shù)第一操作人姓名職稱出生日2．開展本專科內(nèi)鏡診療工作現(xiàn)狀年門診量年收治病人數(shù)現(xiàn)有床位數(shù)床位使用率周轉(zhuǎn)率人次人次張%%3．診療質(zhì)量診斷符合率治愈或好轉(zhuǎn)率并發(fā)癥發(fā)生率入院與出院臨床與病理%%%%4．現(xiàn)從事本?？苾?nèi)鏡診療工作師資人數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師技術(shù)員名名名名名四、基地建設(shè)籌備情況1．組織機(jī)構(gòu)（行政管理措施）2．師資隊伍（現(xiàn)有及擬增補(bǔ)醫(yī)師、技術(shù)員數(shù)量，內(nèi)鏡理論教學(xué)、操作訓(xùn)練授課教師和操作考試教師等）3．培訓(xùn)基地場地（現(xiàn)有規(guī)模、分區(qū)和發(fā)展計劃）

4．現(xiàn)有內(nèi)鏡設(shè)備與配套使用設(shè)備設(shè)備名稱型號數(shù)量生產(chǎn)國購買日期使用狀況5．年內(nèi)擬新增設(shè)內(nèi)鏡和配套使用設(shè)備設(shè)備名稱型號數(shù)量生產(chǎn)國擬購買日期備注

五、培訓(xùn)計劃與方案

六、申報內(nèi)鏡培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人概況姓名性別出生日職稱職務(wù)最后學(xué)歷聯(lián)系電話手機(jī)傳真聯(lián)系地址Email何年月開展何種內(nèi)鏡診療工作工作簡歷教育簡歷代表性科研成果與學(xué)術(shù)論文其他七、申報內(nèi)鏡培訓(xùn)基地理論和操作教學(xué)指導(dǎo)教師姓名性別出生日學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職務(wù)(是否碩、博導(dǎo))內(nèi)鏡臨床工作年限帶住院與進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)歷內(nèi)鏡診療項目特長發(fā)表論文數(shù)主要成果年限人次注:*近5年發(fā)表的醫(yī)學(xué)核心期刊論文數(shù)八、申報單位意見年月日（公章）九、申報單位上級主管部門意見年月日