多發(fā)傷患者的早期評估及處理課件

多發(fā)傷的早期評估及處理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科張紹東.多發(fā)傷的早期評估及處理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科.1流行病學(xué)創(chuàng)傷已成為威脅人類健康一大公害，為青壯年的首位死因。A：12～21歲和65歲以上為發(fā)病率最高。B：1～44歲人群的首要死因。現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)A：高能量損傷為主，多發(fā)傷發(fā)生率高。B：易因迅速而嚴(yán)重的生理紊亂造成死亡。.流行病學(xué)創(chuàng)傷已成為威脅人類健康一大公害，為青壯年的首位死因。2我國的情況目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬，在人口死因構(gòu)成中占第4位。3-5年前統(tǒng)計：我國每年交通事故死亡約10萬人，占世界各國交通事故死亡人數(shù)的第一位。僅2006年，全國交通事故死亡人數(shù)就達(dá)到89455人，直接財產(chǎn)損失14.9億元。.我國的情況目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬，在人口3交通事故.交通事故.4我國每年因交通事故致死已超過12萬人創(chuàng)傷急救是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分我國每年因交通事故致死已超過12萬人.我國每年因交通事故致死已超過12萬人我國每年因交通事故致死已5交通事故.交通事故.6多發(fā)傷的定義多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位的復(fù)雜創(chuàng)傷，有多個傷口。根據(jù)1993年10月我國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議，現(xiàn)代多發(fā)傷——是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位的創(chuàng)傷，其中至少有一處較嚴(yán)重。.多發(fā)傷的定義多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位的復(fù)雜創(chuàng)傷，有多個傷7含義

同時●單因素→兩個部位→危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●不是各種創(chuàng)傷的簡單相加——

1+1>2●病情重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，預(yù)后差*復(fù)合傷---兩種以上致傷因素

*多處傷---同一部位或同一臟器多處受傷.含義同時.8多發(fā)傷的病因鈍性或穿透性損傷最為多見。交通傷和高處墜落傷均可引起多發(fā)傷。多種損傷形式合并存在。.多發(fā)傷的病因鈍性或穿透性損傷最為多見。.9樹干插入.樹干插入.10南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.11南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.12舉例——交通傷的特點(diǎn)所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先是保險杠和下肢接觸，常是脛骨開放骨折；然后軀干與機(jī)動車前蓋和擋風(fēng)玻璃撞擊導(dǎo)致閉合性胸腹部損傷；最后墜落在地上發(fā)生顱腦損傷。.舉例——交通傷的特點(diǎn)所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先是保險13舉例——墜落傷的特點(diǎn)墜落傷是多發(fā)傷的常見原因，老年人跌倒或較低處墜落常引起股骨頸骨折、頭和頸椎損傷（脊柱骨折等）。影響墜落傷傷情的因素包括高度、地面性質(zhì)和著地部位等。三層樓墜落的死亡率達(dá)50％，高于5層樓以上墜落后生存罕見；高度<3m的墜落傷以四肢與顱腦傷為主，>3m的墜落傷以脊柱、骨盆傷為主，高度>8m的墜落傷以胸腹內(nèi)臟損傷為多。.舉例——墜落傷的特點(diǎn)墜落傷是多發(fā)傷的常見原因，老年人跌倒或較14高處墜落傷.高處墜落傷.15⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有頭、胸、腹多發(fā)傷占84.4%。臨床特點(diǎn).⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高臨床特點(diǎn).16臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。

休克發(fā)生率一般為50%。

胸腹聯(lián)合傷為67%。.臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高.17⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：1.呼吸困難型：缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；2.隱蔽型：臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。臨床特點(diǎn).⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高臨床特點(diǎn).18⑷容易漏診創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，易于發(fā)生漏診。具體表現(xiàn)：①未按多發(fā)傷診療順序進(jìn)行重點(diǎn)檢查；②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③容易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。臨床特點(diǎn).⑷容易漏診臨床特點(diǎn).19病例---male，40y.病例---male，40y.20⑸多發(fā)傷存在處理順序上的問題極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。臨床特點(diǎn).⑸多發(fā)傷存在處理順序上的問題臨床特點(diǎn).21交通事故導(dǎo)致的多發(fā)傷.交通事故導(dǎo)致的多發(fā)傷.22⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。

據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。臨床特點(diǎn).⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高臨床特點(diǎn).23多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常見于：大腦裂傷、腦干損傷、高位脊髓損傷、大血管損傷、心臟損傷等。預(yù)防的意義高于救治——即刻死亡.多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、24多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。80％繼發(fā)于腦外傷。20％因多器官衰竭或感染所致膿毒血癥。 .多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。.25多發(fā)傷患者死亡危險因素分析大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8)、1SS≥16分、創(chuàng)傷早期心臟驟停、MODS(受累器官數(shù)≥3個)及感染性休克等是多發(fā)傷死亡的獨(dú)立危險因素。.多發(fā)傷患者死亡危險因素分析大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴(yán)重26多發(fā)傷的特點(diǎn)早期死亡——發(fā)生于受傷和有效治療之間。所有的院內(nèi)死亡病例中，62％在入院后4小時——最需要有效和決定性的治療。低溫、代謝性酸中毒和消耗性凝血病——“致死三聯(lián)征”(1ethaltriad)為多發(fā)傷早期的主要威脅。設(shè)計一套有效的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，將會降低該階段的發(fā)生率和死亡率。.多發(fā)傷的特點(diǎn)早期死亡——發(fā)生于受傷和有效治療之間。.27黃金1小時“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時”：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時間。.黃金1小時“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，28救治模式簡介分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克、腹部創(chuàng)傷、骨傷和顱腦損傷等，涉及其他學(xué)科損傷或問題時，請相關(guān)學(xué)科會診解決；創(chuàng)傷病房集中救治式——設(shè)立專門的創(chuàng)傷外科，收治多數(shù)多發(fā)傷、休克、骨傷、腹部損傷和顱腦損傷等；整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的急救模式——將創(chuàng)傷院前急救、院內(nèi)救治和康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合，注重確定性手術(shù)、ICU監(jiān)護(hù)等創(chuàng)傷救治的各個環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代的、完整的創(chuàng)傷急救模式。.救治模式簡介分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克29理想的救治模式按照創(chuàng)傷分級救治原則，設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心，建立專業(yè)的創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式，可有效縮短救治時間，提高成功率。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或類似的急診外科，或有較多處置經(jīng)驗(yàn)的較大的科室負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者的治療，具有明顯優(yōu)勢。.理想的救治模式按照創(chuàng)傷分級救治原則，設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心，建30

院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系.院前急救醫(yī)院急救后續(xù)專科治療創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系.31多發(fā)傷的早期評估——AIS1969年，美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和機(jī)動車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)（abbreviatedinjuryscale，AIS）。AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)。將AIS值逐項(xiàng)記錄，AIS≥3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。.多發(fā)傷的早期評估——AIS1969年，美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和32多發(fā)傷的早期評估——ISSBaker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（injuryseverityscore，ISS）。將人體分為6個區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。ISS值為3個最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個區(qū)域。1處AIS為6分時ISS直接升為75分(相當(dāng)于3×52)。.多發(fā)傷的早期評估——ISSBaker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷33多發(fā)傷的早期評估Baker提出，ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷，≥50分者死亡率很高，75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多發(fā)傷的ISS評分至少在10分以上，ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。.多發(fā)傷的早期評估.34AIS、ISS評估方法存在的不足AIS、ISS為解剖評分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準(zhǔn)確評分。ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內(nèi)外交流。ISS也存在不足——例如同區(qū)域只記1個損傷，不能真實(shí)反映多臟器傷的嚴(yán)重性；肝、胰十二指腸等復(fù)雜臟器與脾、小腸等區(qū)別不夠；限取3部位分值，更多部位傷的嚴(yán)重性無法體現(xiàn)。.AIS、ISS評估方法存在的不足AIS、ISS為解剖評分，需35多發(fā)傷的早期評估腦外傷生理評分標(biāo)準(zhǔn)——格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）。評分范圍：3～15，15分為正常。具體包括：眼部運(yùn)動（4分）、言語反應(yīng)（5分）、動作反應(yīng)（6分）。改良創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)：GCS項(xiàng)目（A）、收縮壓變化值（B）、呼吸頻率變化（C）。分?jǐn)?shù)＝A＋B＋C。.多發(fā)傷的早期評估腦外傷生理評分標(biāo)準(zhǔn)——格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（36多發(fā)傷的處理原則Richards等提出傷后分3個階段診斷觀察：1、需立即處理的致命損傷；2、應(yīng)優(yōu)先行確定性治療的嚴(yán)重?fù)p傷；3、容易漏診的隱匿性損傷。.多發(fā)傷的處理原則.37多發(fā)傷的處理原則多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死亡率高。鈍性損傷通常比穿透性損傷更常見，傷情更嚴(yán)重，診治難度更大。抓緊創(chuàng)傷急救的“黃金時間”

(goldenhour)是搶救成功的關(guān)鍵。診斷治療是否及時準(zhǔn)確往往比傷情本身對生存率的影響更大。.多發(fā)傷的處理原則多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死38多發(fā)傷的處理原則從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達(dá)醫(yī)院后1～2h是救治的關(guān)鍵時刻。嚴(yán)重創(chuàng)傷的診治是一個動態(tài)的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救“三邊”原則，即搶救、診斷、治療同時進(jìn)行。把搶救生命放在第一位，其次再考慮——保全功能、器官、肢體、美容！.多發(fā)傷的處理原則從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達(dá)醫(yī)院后39多發(fā)傷的診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和胸腹腔穿刺等簡便可行的診斷方法即須迅速決定是否行緊急剖腹、剖胸或開顱等?？剐菘酥委?，并行休克監(jiān)測。常規(guī)安放導(dǎo)尿管。.多發(fā)傷的診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和40多發(fā)傷的診斷——需特別注意的幾個方面嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為嚴(yán)重的致死因素。應(yīng)警惕體表和四肢看似嚴(yán)重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。意識障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。腦損傷時顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象，一旦血壓驟降常來不及救治。.多發(fā)傷的診斷——需特別注意的幾個方面嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為41多發(fā)傷的治療院內(nèi)復(fù)蘇一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）二級程序包括病人的全身評估和實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ壋绦虬ㄗ≡汉蠡颊咔闆r的再次系列評價，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復(fù)過程及診斷性用藥和治療。.多發(fā)傷的治療院內(nèi)復(fù)蘇.42一級程序(A=Airway)氣道（Airway）：評估、管理、穩(wěn)定氣道。在維持生命的基本操作中，首要的治療是患者下頜向上、向前，從而使舌從咽后部移開，重建通暢的氣道，也為插管做準(zhǔn)備，這一點(diǎn)非常重要。對一些不能通過上述方法建立氣道的患者，需要建立一個外科氣道——環(huán)甲軟骨切開術(shù)（或者環(huán)甲軟骨針刺術(shù)）。氣道穩(wěn)定后，必須給予充足的氧氣來糾正代謝性酸中毒和PH異常。.一級程序(A=Airway).43一級程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）：利用呼吸設(shè)備進(jìn)行。氣管插管通氣是最有效的供氧方法。檢查患者的胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對稱度、是否發(fā)紺等。要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。.一級程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）44一級程序(C=Circulation)循環(huán)（Circulation）：保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。大量輸血時，需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。.一級程序(C=Circulation)循環(huán)（Circulat45液體復(fù)蘇理念的發(fā)展創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)觀念是用等張晶體液和(或)膠體液及時、快速、足量輸入，以盡快恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，被稱為即刻液體復(fù)蘇(immediatefluidresuscitation)。延遲復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡液維持機(jī)體基本需求，使機(jī)體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi)，在手術(shù)徹底處理后進(jìn)行大量復(fù)蘇，其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)。通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。.液體復(fù)蘇理念的發(fā)展創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)觀念是用等張晶體液和46傷殘評估（D=Disability）在一級程序的最后應(yīng)進(jìn)行一次簡要的神經(jīng)病學(xué)評估，以明確意識狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。結(jié)合GCS評估意識水平。對脊柱損傷進(jìn)行保護(hù)，防止繼發(fā)傷害。.傷殘評估（D=Disability）在一級程序的最后應(yīng)進(jìn)行一47暴露及環(huán)境控制（E=Exposure)為全面檢查，應(yīng)去掉病人所有衣服。暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，使其復(fù)溫。去除燒焦的衣物。去除污染的衣物。.暴露及環(huán)境控制（E=Exposure)為全面檢查，應(yīng)去掉病48二級程序一級救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片等。.二級程序一級救護(hù)程序完成后進(jìn)行。.49顱腦損傷閉合性顱腦損傷是多發(fā)傷患者發(fā)病率和死亡率的重要組成部分。大約50%的交通傷合并顱腦損傷?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)傷的機(jī)制：腦與顱骨內(nèi)板或外來物發(fā)生撞擊，腦因剪應(yīng)力發(fā)生旋轉(zhuǎn)，撕裂和拉長神經(jīng)軸突導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷和破壞，最終引起腦出血和水腫。.顱腦損傷閉合性顱腦損傷是多發(fā)傷患者發(fā)病率和死亡率的重要組成部50顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷見于多種原因?？稍斐沙掷m(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療一般采用充分的腦血流灌注和供氧。糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。腦內(nèi)血腫和水腫能形成團(tuán)塊，導(dǎo)致腦組織轉(zhuǎn)位和疝出，必要時需手術(shù)治療。.顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷見于多種原因。.51重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的漏診重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷，傷勢重，傷情復(fù)雜，該類患者多有意識障礙，缺乏主訴及主觀癥狀，增加了醫(yī)師判斷病情的難度。受傷部位越多、ISS越高，漏診的可能性越大。文獻(xiàn)報道，重型顱腦損傷331倒，合并傷漏診34例，占10.27％。特重型顱腦損傷101例，合并傷漏診16倒，占16.83％。致死漏診率60%~70％。致命性損傷的漏診集中在腹部和胸部，腹部損傷漏診率最高，應(yīng)引起重視。.重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的漏診重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷，52漏診原因缺乏整體觀念，不能認(rèn)識到高能量機(jī)械損傷是一種隨機(jī)致傷因素，人體各個部分都有受傷可能；基礎(chǔ)理論知識缺乏，對于患者表現(xiàn)出的某種癥狀不能從更可能多的角度進(jìn)行解釋，只注意到明顯的直接原因，而忽略了潛在的隱性損傷；主觀臆斷，忽視全面體檢，工作不夠細(xì)致，往往造成失誤。.漏診原因缺乏整體觀念，不能認(rèn)識到高能量機(jī)械損傷是一種隨機(jī)致傷53防范手段全面體檢、重點(diǎn)輔助檢查，不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；對于特重型顱腦損傷，特別是枕部著地的患者，最好行頭、頸乃至胸、腹一次性CT掃描，有明確體征的，可加掃胸腰椎和髖關(guān)節(jié)，既可避免患者過多搬動加重?fù)p傷，又可最大限度地防止漏診；動態(tài)觀察，反復(fù)檢查（理化、影像）.防范手段全面體檢、重點(diǎn)輔助檢查，不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；.54頸部損傷統(tǒng)計資料表明，穿刺性頸部損傷死亡率高達(dá)11％。Monson把頸部分為三個區(qū)：以環(huán)狀軟骨為界。血管損傷后處理難度不同。頸髓損傷應(yīng)制動，同時給予大劑量類固醇激素治療。.頸部損傷統(tǒng)計資料表明，穿刺性頸部損傷死亡率高達(dá)11％。.55頸部損傷——手術(shù)指征血管損傷：大量失血、持續(xù)出血、搏動性逐漸增大的血腫。急救措施——

1、壓迫止血

2、插入氣管導(dǎo)管，保證呼吸道通暢

3、快速建立補(bǔ)液補(bǔ)血通道

4、必要的檢查——閉合性損傷急診手術(shù)探查、修補(bǔ)血管.頸部損傷——手術(shù)指征血管損傷：大量失血、持續(xù)出血、搏動性逐漸56頸部損傷——手術(shù)指征呼吸道損傷：咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。消化道損傷：嘔血、吞咽困難、腸排氣。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：持續(xù)進(jìn)行的神經(jīng)功能障礙.頸部損傷——手術(shù)指征呼吸道損傷：咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。.57胸部損傷多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷，而70%為交通傷。對于含胸外傷的多發(fā)傷患者的插管應(yīng)相對放寬指征。胸部穿刺傷或鈍性傷一定要排除呼吸系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)和消化道損傷。張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻實(shí)施處理。最后的治療需在手術(shù)室內(nèi)完成。.胸部損傷多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷，而70%為交通傷。.58胸部損傷胸壁損傷（40％~60％）——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能衰竭是呼吸機(jī)治療的絕對指征。輕者早期仍以包扎固定。肺挫傷（30％~50％）的治療措施有：鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣治療、藥物治療、肺泡表面活性物質(zhì)治療、體外膜式氧合等。心臟挫傷（3％~56％），最常見的并發(fā)癥是心律失常和心功能衰竭，但致死性少見。.胸部損傷胸壁損傷（40％~60％）——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能59胸部損傷之心包填塞與創(chuàng)傷有關(guān)的最隱蔽最致命的循環(huán)傷害是心包填塞。穿刺傷多見。60～100ml即可致命。心前區(qū)、上腹部、上縱膈“危險區(qū)域”穿刺傷后低血壓者，應(yīng)高度懷疑心包填塞。只有10～40％的患者出現(xiàn)典型的貝式三聯(lián)征：頸靜脈怒張、心前區(qū)搏動減弱（心音遙遠(yuǎn)）、低血壓。心包穿刺---30~50ml，改變預(yù)后?。?！.胸部損傷之心包填塞與創(chuàng)傷有關(guān)的最隱蔽最致命的循環(huán)傷害是心包填60..61腹部損傷對于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)損傷。腹腔積血的病人20％沒有腹膜刺激征。明確診斷可利用：超聲（聚焦腹部創(chuàng)傷超聲—FAST）CT診斷性腹腔灌洗血管造影、診斷性腹腔鏡有明確的剖腹指征，不應(yīng)再做廣泛的診斷性檢查！.腹部損傷對于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，62腹膜后損傷十二指腸、胰腺、部分結(jié)腸、大血管和泌尿生殖系統(tǒng)都是腹膜后結(jié)構(gòu)。體格檢查、超聲、腹腔灌洗易漏診。CT是最好的診斷手段。腹膜后血腫的治療存在爭議！大多數(shù)為鈍性傷，最多見為骨盆骨折。血流動力狀態(tài)穩(wěn)定——保守治療；CT可見巨大的或快速膨大的血腫——骨盆血管造影＋栓塞。.腹膜后損傷十二指腸、胰腺、部分結(jié)腸、大血管和泌尿生殖系統(tǒng)都是63泌尿生殖系統(tǒng)損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿，提示泌尿生殖系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷。留置導(dǎo)尿管非常重要——檢查、診斷、監(jiān)測。重度血尿應(yīng)進(jìn)一步行膀胱造影、腎盂造影等。大多數(shù)鈍性傷不必手術(shù)治療。.泌尿生殖系統(tǒng)損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿64肌肉骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重移位的骨折可引起嚴(yán)重的軟組織損傷，如軀干、長骨的骨折，可伴有大血管和心臟損傷，需進(jìn)一步檢查，如血管造影、超聲心動圖等。骨盆和長管狀骨骨折和合并血管損傷，甚至造成失血性休克。早期復(fù)位固定對穩(wěn)定病人的血流動力狀態(tài)很有幫助，防治并發(fā)癥。.肌肉骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重移位的骨折可引起嚴(yán)重的軟組織損傷，如軀干65骨盆骨折急救處理原則：(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通過骨盆填塞／血管栓塞等控制持續(xù)性出血；(3)在抗休克的基礎(chǔ)上積極處理合并傷，爭取骨盆骨折早期微創(chuàng)復(fù)位固定。骨盆帶或被單包裹骨盆及雙下肢固定是急診或院外穩(wěn)定這類骨盆骨折快速、經(jīng)濟(jì)的方法，可在數(shù)分鐘內(nèi)有效地減少骨盆容積，從而減少出血。.骨盆骨折急救處理原則：(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救66多發(fā)傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，

DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。.多發(fā)傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)67基本目標(biāo)

快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。

損傷控制理念.基本目標(biāo)損傷控制理念.68實(shí)行DCS的指征實(shí)行DCS既取決于病人創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，如危及生命的多個系統(tǒng)損傷，或受制于可利用資源，如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等。對難以完成確定性手術(shù)的瀕死患者，可用DCS。預(yù)先做出判斷而不是等到傷情惡化，病人處于極端狀態(tài)下決定DCS非常重要。.實(shí)行DCS的指征實(shí)行DCS既取決于病人創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，如危及69..70DCS的具體適應(yīng)證目前還沒有一個嚴(yán)格的適應(yīng)證，1998年Moore等提出的DCS適應(yīng)證為：⑴凝血障礙不能止住的出血；⑵手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷；⑶對復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時間手術(shù)患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。.DCS的具體適應(yīng)證目前還沒有一個嚴(yán)格的適應(yīng)證，1998年Mo71適應(yīng)證Asension等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：（1）pH≤7.2；（2）BD≤15mEq/L；（3）T≤34℃；（4）少漿血輸注量≥4000ml；（5）全血輸注量≥5000ml；（6）所有復(fù)蘇補(bǔ)液量≥12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)時，須中止手術(shù)，采取DCS策略。.適應(yīng)證Asension等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：72分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)。第一階段，初始簡化手術(shù)

——

簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染的手術(shù)

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。

⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。具體步驟.分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；73..74..75腹部內(nèi)臟脫出.腹部內(nèi)臟脫出.76Non-rigidfixation---Kwires.Non-rigidfixation---Kwires.77第二階段：繼續(xù)復(fù)蘇

入ICU復(fù)蘇，重點(diǎn)為迅速復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。

⑴復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。

⑵進(jìn)行傷情再檢查。

⑶如有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)止血。

⑷重要指標(biāo)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內(nèi)壓、血?dú)夥治?、胃黏膜pH、PT、PTT等。具體步驟.第二階段：繼續(xù)復(fù)蘇具體步驟.78第三階段：確定性手術(shù)

——再入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)，修復(fù)、重建和閉合傷口

⑴時機(jī)：何時進(jìn)行手術(shù)仍有爭議，一般主張經(jīng)ICU復(fù)蘇24-48h內(nèi)進(jìn)行。必備條件：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件：氧運(yùn)輸正常；血液動力學(xué)穩(wěn)定；酸中毒糾正；出血已控制；無威脅生命的其他因素存在。

⑵內(nèi)容：去除填塞，徹底止血；探查與重建。具體步驟.第三階段：確定性手術(shù)具體步驟.79臨床研究表明，隨著DCS理念不斷完善與進(jìn)步，經(jīng)DCS處理的嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的生存率為80%~90%。對有致命性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹內(nèi)傷患者實(shí)行DCS處理是有效的。在不具備條件的醫(yī)院可先完成第一階段處理后轉(zhuǎn)院。損傷控制.臨床研究表明，隨著DCS理念不斷完善與進(jìn)步，經(jīng)DCS處理的嚴(yán)80Krishna回顧分析了40例重度多臟器創(chuàng)傷病人，ISS＞35，均接受過傳統(tǒng)的創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)并在ICU加強(qiáng)治療。結(jié)果顯示存活病例主要與堿缺乏（BaseDeficit，BD）、中心溫度及ISS有關(guān)。重度體溫不升（＜33℃）或重度酸中毒（BD＞12mEq/L），或中心體溫低于35.5℃合并BD＞5mEq/L時，如果施行傳統(tǒng)的修復(fù)外科手術(shù)，上述指標(biāo)是預(yù)測病人死亡的突出因素。損傷控制.Krishna回顧分析了40例重度多臟器創(chuàng)傷病人，ISS＞381因此一旦病人出現(xiàn)上述指標(biāo)界限（1）為防止嚴(yán)重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術(shù)時；（2）直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時；（3）因嚴(yán)重的內(nèi)臟水腫不能正規(guī)關(guān)閉腹腔或胸腔時，施行傳統(tǒng)的修復(fù)手術(shù)已無機(jī)會DCS措施此時值得嘗試。損傷控制.因此一旦病人出現(xiàn)上述指標(biāo)界限損傷控制.82多發(fā)傷總的外科處理原則控制大出血前，輸血補(bǔ)液如杯水車薪，入不敷出。切忌指望糾正休克后手術(shù)，及時手術(shù)止血才是最根本的抗休克措施。正確手術(shù)順序至關(guān)重要．需同時開腹、開胸或開顱時，多個手術(shù)組宜同時進(jìn)行。除骨盆骨折大出血或合并腹內(nèi)臟器傷應(yīng)立即處理外，對脊柱、四肢、骨關(guān)節(jié)損傷先臨時止血、固定，待腦、胸、腹致命傷經(jīng)處理病情穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)，此為損傷控制骨科(DCO)的原則。.多發(fā)傷總的外科處理原則控制大出血前，輸血補(bǔ)液如杯水車薪，入不83..84多發(fā)傷總的外科處理原則勿滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷．以免漏診多臟器損傷。勿急于完成1個臟器的手術(shù)，先控制出血和阻斷污染，繼續(xù)查清整個傷情，再按輕重緩急逐一完成手術(shù)。骨盆骨折大出血無臟器合并傷者，可做髂內(nèi)動脈栓塞；因臟器傷剖腹者，先結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，再做其他手術(shù)。手術(shù)原則為“搶救生命第一，保全器官第二”。對難以完成確定性手術(shù)的瀕死患者，可用DCS的方法。.多發(fā)傷總的外科處理原則勿滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷．以免漏診多臟器損85三級程序三級程序包括再次全身體格檢查、重新評估實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和放射性資料。任何新發(fā)現(xiàn)的體征都要進(jìn)一步檢查。早期常漏診的損傷包括：微小骨折、小的皮膚裂口、創(chuàng)傷性腦損傷等。.三級程序三級程序包括再次全身體格檢查、重新評估實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和放86小結(jié)成功的復(fù)蘇和治療多發(fā)傷病人，需要一套細(xì)致、系統(tǒng)、全面的方法。首先要處理危及生命的損傷。當(dāng)一級程序已完成，應(yīng)開始準(zhǔn)備二級程序，確保每一處損傷都能得到及時有效的治療。應(yīng)擬定一套恰當(dāng)?shù)脑\療計劃，確保沒有漏診。.小結(jié)成功的復(fù)蘇和治療多發(fā)傷病人，需要一套細(xì)致、系統(tǒng)、全面的方87謝謝.謝謝.88多發(fā)傷的早期評估及處理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科張紹東.多發(fā)傷的早期評估及處理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科.89流行病學(xué)創(chuàng)傷已成為威脅人類健康一大公害，為青壯年的首位死因。A：12～21歲和65歲以上為發(fā)病率最高。B：1～44歲人群的首要死因。現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)A：高能量損傷為主，多發(fā)傷發(fā)生率高。B：易因迅速而嚴(yán)重的生理紊亂造成死亡。.流行病學(xué)創(chuàng)傷已成為威脅人類健康一大公害，為青壯年的首位死因。90我國的情況目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬，在人口死因構(gòu)成中占第4位。3-5年前統(tǒng)計：我國每年交通事故死亡約10萬人，占世界各國交通事故死亡人數(shù)的第一位。僅2006年，全國交通事故死亡人數(shù)就達(dá)到89455人，直接財產(chǎn)損失14.9億元。.我國的情況目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬，在人口91交通事故.交通事故.92我國每年因交通事故致死已超過12萬人創(chuàng)傷急救是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分我國每年因交通事故致死已超過12萬人.我國每年因交通事故致死已超過12萬人我國每年因交通事故致死已93交通事故.交通事故.94多發(fā)傷的定義多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位的復(fù)雜創(chuàng)傷，有多個傷口。根據(jù)1993年10月我國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議，現(xiàn)代多發(fā)傷——是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位的創(chuàng)傷，其中至少有一處較嚴(yán)重。.多發(fā)傷的定義多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位的復(fù)雜創(chuàng)傷，有多個傷95含義

同時●單因素→兩個部位→危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●不是各種創(chuàng)傷的簡單相加——

1+1>2●病情重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，預(yù)后差*復(fù)合傷---兩種以上致傷因素

*多處傷---同一部位或同一臟器多處受傷.含義同時.96多發(fā)傷的病因鈍性或穿透性損傷最為多見。交通傷和高處墜落傷均可引起多發(fā)傷。多種損傷形式合并存在。.多發(fā)傷的病因鈍性或穿透性損傷最為多見。.97樹干插入.樹干插入.98南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.99南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄.100舉例——交通傷的特點(diǎn)所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先是保險杠和下肢接觸，常是脛骨開放骨折；然后軀干與機(jī)動車前蓋和擋風(fēng)玻璃撞擊導(dǎo)致閉合性胸腹部損傷；最后墜落在地上發(fā)生顱腦損傷。.舉例——交通傷的特點(diǎn)所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先是保險101舉例——墜落傷的特點(diǎn)墜落傷是多發(fā)傷的常見原因，老年人跌倒或較低處墜落常引起股骨頸骨折、頭和頸椎損傷（脊柱骨折等）。影響墜落傷傷情的因素包括高度、地面性質(zhì)和著地部位等。三層樓墜落的死亡率達(dá)50％，高于5層樓以上墜落后生存罕見；高度<3m的墜落傷以四肢與顱腦傷為主，>3m的墜落傷以脊柱、骨盆傷為主，高度>8m的墜落傷以胸腹內(nèi)臟損傷為多。.舉例——墜落傷的特點(diǎn)墜落傷是多發(fā)傷的常見原因，老年人跌倒或較102高處墜落傷.高處墜落傷.103⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有頭、胸、腹多發(fā)傷占84.4%。臨床特點(diǎn).⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高臨床特點(diǎn).104臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血?dú)庑亍⑿陌钊?、心肌挫傷等）同時存在。

休克發(fā)生率一般為50%。

胸腹聯(lián)合傷為67%。.臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高.105⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：1.呼吸困難型：缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；2.隱蔽型：臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。臨床特點(diǎn).⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高臨床特點(diǎn).106⑷容易漏診創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，易于發(fā)生漏診。具體表現(xiàn)：①未按多發(fā)傷診療順序進(jìn)行重點(diǎn)檢查；②專科醫(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③容易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。臨床特點(diǎn).⑷容易漏診臨床特點(diǎn).107病例---male，40y.病例---male，40y.108⑸多發(fā)傷存在處理順序上的問題極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。臨床特點(diǎn).⑸多發(fā)傷存在處理順序上的問題臨床特點(diǎn).109交通事故導(dǎo)致的多發(fā)傷.交通事故導(dǎo)致的多發(fā)傷.110⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。

據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。臨床特點(diǎn).⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高臨床特點(diǎn).111多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常見于：大腦裂傷、腦干損傷、高位脊髓損傷、大血管損傷、心臟損傷等。預(yù)防的意義高于救治——即刻死亡.多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、112多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。80％繼發(fā)于腦外傷。20％因多器官衰竭或感染所致膿毒血癥。 .多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。.113多發(fā)傷患者死亡危險因素分析大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8)、1SS≥16分、創(chuàng)傷早期心臟驟停、MODS(受累器官數(shù)≥3個)及感染性休克等是多發(fā)傷死亡的獨(dú)立危險因素。.多發(fā)傷患者死亡危險因素分析大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴(yán)重114多發(fā)傷的特點(diǎn)早期死亡——發(fā)生于受傷和有效治療之間。所有的院內(nèi)死亡病例中，62％在入院后4小時——最需要有效和決定性的治療。低溫、代謝性酸中毒和消耗性凝血病——“致死三聯(lián)征”(1ethaltriad)為多發(fā)傷早期的主要威脅。設(shè)計一套有效的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，將會降低該階段的發(fā)生率和死亡率。.多發(fā)傷的特點(diǎn)早期死亡——發(fā)生于受傷和有效治療之間。.115黃金1小時“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時”：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時間。.黃金1小時“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，116救治模式簡介分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克、腹部創(chuàng)傷、骨傷和顱腦損傷等，涉及其他學(xué)科損傷或問題時，請相關(guān)學(xué)科會診解決；創(chuàng)傷病房集中救治式——設(shè)立專門的創(chuàng)傷外科，收治多數(shù)多發(fā)傷、休克、骨傷、腹部損傷和顱腦損傷等；整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的急救模式——將創(chuàng)傷院前急救、院內(nèi)救治和康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合，注重確定性手術(shù)、ICU監(jiān)護(hù)等創(chuàng)傷救治的各個環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代的、完整的創(chuàng)傷急救模式。.救治模式簡介分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克117理想的救治模式按照創(chuàng)傷分級救治原則，設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心，建立專業(yè)的創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式，可有效縮短救治時間，提高成功率。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或類似的急診外科，或有較多處置經(jīng)驗(yàn)的較大的科室負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者的治療，具有明顯優(yōu)勢。.理想的救治模式按照創(chuàng)傷分級救治原則，設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心，建118

院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)專科治療創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系.院前急救醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系.119多發(fā)傷的早期評估——AIS1969年，美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和機(jī)動車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)（abbreviatedinjuryscale，AIS）。AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)。將AIS值逐項(xiàng)記錄，AIS≥3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。.多發(fā)傷的早期評估——AIS1969年，美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和120多發(fā)傷的早期評估——ISSBaker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（injuryseverityscore，ISS）。將人體分為6個區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。ISS值為3個最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個區(qū)域。1處AIS為6分時ISS直接升為75分(相當(dāng)于3×52)。.多發(fā)傷的早期評估——ISSBaker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷121多發(fā)傷的早期評估Baker提出，ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷，≥50分者死亡率很高，75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多發(fā)傷的ISS評分至少在10分以上，ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。.多發(fā)傷的早期評估.122AIS、ISS評估方法存在的不足AIS、ISS為解剖評分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準(zhǔn)確評分。ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內(nèi)外交流。ISS也存在不足——例如同區(qū)域只記1個損傷，不能真實(shí)反映多臟器傷的嚴(yán)重性；肝、胰十二指腸等復(fù)雜臟器與脾、小腸等區(qū)別不夠；限取3部位分值，更多部位傷的嚴(yán)重性無法體現(xiàn)。.AIS、ISS評估方法存在的不足AIS、ISS為解剖評分，需123多發(fā)傷的早期評估腦外傷生理評分標(biāo)準(zhǔn)——格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）。評分范圍：3～15，15分為正常。具體包括：眼部運(yùn)動（4分）、言語反應(yīng)（5分）、動作反應(yīng)（6分）。改良創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)：GCS項(xiàng)目（A）、收縮壓變化值（B）、呼吸頻率變化（C）。分?jǐn)?shù)＝A＋B＋C。.多發(fā)傷的早期評估腦外傷生理評分標(biāo)準(zhǔn)——格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（124多發(fā)傷的處理原則Richards等提出傷后分3個階段診斷觀察：1、需立即處理的致命損傷；2、應(yīng)優(yōu)先行確定性治療的嚴(yán)重?fù)p傷；3、容易漏診的隱匿性損傷。.多發(fā)傷的處理原則.125多發(fā)傷的處理原則多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死亡率高。鈍性損傷通常比穿透性損傷更常見，傷情更嚴(yán)重，診治難度更大。抓緊創(chuàng)傷急救的“黃金時間”

(goldenhour)是搶救成功的關(guān)鍵。診斷治療是否及時準(zhǔn)確往往比傷情本身對生存率的影響更大。.多發(fā)傷的處理原則多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死126多發(fā)傷的處理原則從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達(dá)醫(yī)院后1～2h是救治的關(guān)鍵時刻。嚴(yán)重創(chuàng)傷的診治是一個動態(tài)的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救“三邊”原則，即搶救、診斷、治療同時進(jìn)行。把搶救生命放在第一位，其次再考慮——保全功能、器官、肢體、美容！.多發(fā)傷的處理原則從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達(dá)醫(yī)院后127多發(fā)傷的診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和胸腹腔穿刺等簡便可行的診斷方法即須迅速決定是否行緊急剖腹、剖胸或開顱等。抗休克治療，并行休克監(jiān)測。常規(guī)安放導(dǎo)尿管。.多發(fā)傷的診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和128多發(fā)傷的診斷——需特別注意的幾個方面嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為嚴(yán)重的致死因素。應(yīng)警惕體表和四肢看似嚴(yán)重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。意識障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。腦損傷時顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象，一旦血壓驟降常來不及救治。.多發(fā)傷的診斷——需特別注意的幾個方面嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為129多發(fā)傷的治療院內(nèi)復(fù)蘇一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）二級程序包括病人的全身評估和實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委?。三級程序包括住院后患者情況的再次系列評價，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復(fù)過程及診斷性用藥和治療。.多發(fā)傷的治療院內(nèi)復(fù)蘇.130一級程序(A=Airway)氣道（Airway）：評估、管理、穩(wěn)定氣道。在維持生命的基本操作中，首要的治療是患者下頜向上、向前，從而使舌從咽后部移開，重建通暢的氣道，也為插管做準(zhǔn)備，這一點(diǎn)非常重要。對一些不能通過上述方法建立氣道的患者，需要建立一個外科氣道——環(huán)甲軟骨切開術(shù)（或者環(huán)甲軟骨針刺術(shù)）。氣道穩(wěn)定后，必須給予充足的氧氣來糾正代謝性酸中毒和PH異常。.一級程序(A=Airway).131一級程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）：利用呼吸設(shè)備進(jìn)行。氣管插管通氣是最有效的供氧方法。檢查患者的胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對稱度、是否發(fā)紺等。要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。.一級程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）132一級程序(C=Circulation)循環(huán)（Circulation）：保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。大量輸血時，需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。.一級程序(C=Circulation)循環(huán)（Circulat133液體復(fù)蘇理念的發(fā)展創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)觀念是用等張晶體液和(或)膠體液及時、快速、足量輸入，以盡快恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，被稱為即刻液體復(fù)蘇(immediatefluidresuscitation)。延遲復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡液維持機(jī)體基本需求，使機(jī)體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi)，在手術(shù)徹底處理后進(jìn)行大量復(fù)蘇，其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)。通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。.液體復(fù)蘇理念的發(fā)展創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)觀念是用等張晶體液和134傷殘評估（D=Disability）在一級程序的最后應(yīng)進(jìn)行一次簡要的神經(jīng)病學(xué)評估，以明確意識狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。結(jié)合GCS評估意識水平。對脊柱損傷進(jìn)行保護(hù)，防止繼發(fā)傷害。.傷殘評估（D=Disability）在一級程序的最后應(yīng)進(jìn)行一135暴露及環(huán)境控制（E=Exposure)為全面檢查，應(yīng)去掉病人所有衣服。暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，使其復(fù)溫。去除燒焦的衣物。去除污染的衣物。.暴露及環(huán)境控制（E=Exposure)為全面檢查，應(yīng)去掉病136二級程序一級救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片等。.二級程序一級救護(hù)程序完成后進(jìn)行。.137顱腦損傷閉合性顱腦損傷是多發(fā)傷患者發(fā)病率和死亡率的重要組成部分。大約50%的交通傷合并顱腦損傷?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)傷的機(jī)制：腦與顱骨內(nèi)板或外來物發(fā)生撞擊，腦因剪應(yīng)力發(fā)生旋轉(zhuǎn)，撕裂和拉長神經(jīng)軸突導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷和破壞，最終引起腦出血和水腫。.顱腦損傷閉合性顱腦損傷是多發(fā)傷患者發(fā)病率和死亡率的重要組成部138顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷見于多種原因?？稍斐沙掷m(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療一般采用充分的腦血流灌注和供氧。糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。腦內(nèi)血腫和水腫能形成團(tuán)塊，導(dǎo)致腦組織轉(zhuǎn)位和疝出，必要時需手術(shù)治療。.顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷見于多種原因。.139重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的漏診重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷，傷勢重，傷情復(fù)雜，該類患者多有意識障礙，缺乏主訴及主觀癥狀，增加了醫(yī)師判斷病情的難度。受傷部位越多、ISS越高，漏診的可能性越大。文獻(xiàn)報道，重型顱腦損傷331倒，合并傷漏診34例，占10.27％。特重型顱腦損傷101例，合并傷漏診16倒，占16.83％。致死漏診率60%~70％。致命性損傷的漏診集中在腹部和胸部，腹部損傷漏診率最高，應(yīng)引起重視。.重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的漏診重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷，140漏診原因缺乏整體觀念，不能認(rèn)識到高能量機(jī)械損傷是一種隨機(jī)致傷因素，人體各個部分都有受傷可能；基礎(chǔ)理論知識缺乏，對于患者表現(xiàn)出的某種癥狀不能從更可能多的角度進(jìn)行解釋，只注意到明顯的直接原因，而忽略了潛在的隱性損傷；主觀臆斷，忽視全面體檢，工作不夠細(xì)致，往往造成失誤。.漏診原因缺乏整體觀念，不能認(rèn)識到高能量機(jī)械損傷是一種隨機(jī)致傷141防范手段全面體檢、重點(diǎn)輔助檢查，不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；對于特重型顱腦損傷，特別是枕部著地的患者，最好行頭、頸乃至胸、腹一次性CT掃描，有明確體征的，可加掃胸腰椎和髖關(guān)節(jié)，既可避免患者過多搬動加重?fù)p傷，又可最大限度地防止漏診；動態(tài)觀察，反復(fù)檢查（理化、影像）.防范手段全面體檢、重點(diǎn)輔助檢查，不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；.142頸部損傷統(tǒng)計資料表明，穿刺性頸部損傷死亡率高達(dá)11％。Monson把頸部分為三個區(qū)：以環(huán)狀軟骨為界。血管損傷后處理難度不同。頸髓損傷應(yīng)制動，同時給予大劑量類固醇激素治療。.頸部損傷統(tǒng)計資料表明，穿刺性頸部損傷死亡率高達(dá)11％。.143頸部損傷——手術(shù)指征血管損傷：大量失血、持續(xù)出血、搏動性逐漸增大的血腫。急救措施——

1、壓迫止血

2、插入氣管導(dǎo)管，保證呼吸道通暢

3、快速建立補(bǔ)液補(bǔ)血通道

4、必要的檢查——閉合性損傷急診手術(shù)探查、修補(bǔ)血管.頸部損傷——手術(shù)指征血管損傷：大量失血、持續(xù)出血、搏動性逐漸144頸部損傷——手術(shù)指征呼吸道損傷：咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。消化道損傷：嘔血、吞咽困難、腸排氣。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：持續(xù)進(jìn)行的神經(jīng)功能障礙.頸部損傷——手術(shù)指征呼吸道損傷：咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。.145胸部損傷多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷，而70%為交通傷。對于含胸外傷的多發(fā)傷患者的插管應(yīng)相對放寬指征。胸部穿刺傷或鈍性傷一定要排除呼吸系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)和消化道損傷。張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻實(shí)施處理。最后的治療需在手術(shù)室內(nèi)完成。.胸部損傷多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷，而70%為交通傷。.146胸部損傷胸壁損傷（40％~60％）——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能衰竭是呼吸機(jī)治療的絕對指征。輕者早期仍以包扎固定。肺挫傷（30％~50％）的治療措施有：鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣治療、藥物治療、肺泡表面活性物質(zhì)治療、體外膜式氧合等。心臟挫傷（3％~56％），最常見的并發(fā)癥是心律失常和心功能衰竭，但致死性少見。.胸部損傷胸壁損傷（40％~60％）——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能147胸部損傷之心包填塞與創(chuàng)傷有關(guān)的最隱蔽最致命的循環(huán)傷害是心包填塞。穿刺傷多見。60～100ml即可致命。心前區(qū)、上腹部、上縱膈“危險區(qū)域”穿刺傷后低血壓者，應(yīng)高度懷疑心包填塞。只有10～40％的患者出現(xiàn)典型的貝式三聯(lián)征：頸靜脈怒張、心前區(qū)搏動減弱（心音遙遠(yuǎn)）、低血壓。心包穿刺---30~50ml，改變預(yù)后?。?！.胸部損傷之心包填塞與創(chuàng)傷有關(guān)的最隱蔽最致命的循環(huán)傷害是心包填148..149腹部損傷對于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)損傷。腹腔積血的病人20％沒有腹膜刺激征。明確診斷可利用：超聲（聚焦腹部創(chuàng)傷超聲—FAST）CT診斷性腹腔灌洗血管造影、診斷性腹腔鏡有明確的剖腹指征，不應(yīng)再做廣泛的診斷性檢查！.腹部損傷對于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，150腹膜后損傷十二指腸、胰腺、部分結(jié)腸、大血管和泌尿生殖系統(tǒng)都是腹膜后結(jié)構(gòu)。體格檢查、超聲、腹腔灌洗易漏診。CT是最好的診斷手段。腹膜后血腫的治療存在爭議！大多數(shù)為鈍性傷，最多見為骨盆骨折。血流動力狀態(tài)穩(wěn)定——保守治療；CT可見巨大的或快速膨大的血腫——骨盆血管造影＋栓塞。.腹膜后損傷十二指腸、胰腺、部分結(jié)腸、大血管和泌尿生殖系統(tǒng)都是151泌尿生殖系統(tǒng)損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿，提示泌尿生殖系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷。留置導(dǎo)尿管非常重要——檢查、診斷、監(jiān)測。重度血尿應(yīng)進(jìn)一步行膀胱造影、腎盂造影等。大多數(shù)鈍性傷不必手術(shù)治療。.泌尿生殖系統(tǒng)損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿152肌肉骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重移位的骨折可引起嚴(yán)重的軟組織損傷，如軀干、長骨的骨折，可伴有大血管和心臟損傷，需進(jìn)一步檢查，如血管造影、超聲心動圖等。骨盆和長管狀骨骨折和合并血管損傷，甚至造成失血性休克。早期復(fù)位固定對穩(wěn)定病人的血流動力狀態(tài)很有幫助，防治并發(fā)癥。.肌肉骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重移位的骨折可引起嚴(yán)重的軟組織損傷，如軀干153骨盆骨折急救處理原則：(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通過骨盆填塞／血管栓塞等控制持續(xù)性出血；(3)在抗休克的基礎(chǔ)上積極處理合并傷，爭取骨盆骨折早期微創(chuàng)復(fù)位固定。骨盆帶或被單包裹骨盆及雙下肢固定是急診或院外穩(wěn)定這類骨盆骨折快速、經(jīng)濟(jì)的方法，可在數(shù)分鐘內(nèi)有效地減少骨盆容積，從而減少出血。.骨盆骨折急救處理原則：(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救154多發(fā)傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，

DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。.多發(fā)傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)155基本目標(biāo)

快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。

損傷控制理念.基本目標(biāo)損傷控制理念.156實(shí)行DCS的指征實(shí)行DCS既取決于病人創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，如危及生命的多個系統(tǒng)損傷，或受制于可利用資源，如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等。對難以完成確定性手術(shù)的瀕死患者，可用DCS。預(yù)先做出判斷而