多發(fā)傷的營養(yǎng)支持課件

多發(fā)傷的營養(yǎng)支持2011全國急診醫(yī)學年會多發(fā)傷的定義

多發(fā)傷被界定為在單一致傷因子打擊下，機體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上解剖部位的損傷。在臨床上，多發(fā)傷與嚴重多發(fā)傷的涵義被認為是同一概念，即凡是多發(fā)傷都是威脅生命的，兩處簡單的輕傷相加不能定義為多發(fā)傷。多發(fā)傷不是幾種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用、應激反應嚴重、臨床經(jīng)過復雜的臨床綜合征或創(chuàng)傷征候群。

多發(fā)傷早期多因休克、大出血、心搏呼吸驟停而死亡，晚期往往發(fā)生嚴重并發(fā)癥如重癥感染、膿毒癥、多器官功能不全、乃至多臟器衰竭死亡，有著自己獨特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，是目前急診醫(yī)學研究的特點之一。多發(fā)傷致傷機制比較復雜，創(chuàng)傷涉及部位多，各部位創(chuàng)傷可相互掩蓋，生理擾亂程度嚴重。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情嚴重而復雜。多發(fā)傷病人的（生理）代謝特點

由于多發(fā)傷失血失液，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，以提高心排出量；外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢供血減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移等來調(diào)節(jié)心血管的功能和補償血容量，以保證心腦能得到較好的血液灌注。低血容量又通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和下丘腦—垂體系統(tǒng)來維持血容量。這些應激反應在短時間內(nèi)對機體有利。機體應激反應劇烈

如果失血量大，持續(xù)時間長，失血得不到及時糾正。上述保護性措施減弱，血管收縮時間延長，組織在低灌注狀態(tài)下形成的毒性物質(zhì)（緩激肽、5-羥色胺、血栓素、前列腺素等）使毛細血管通透性增加，導致循環(huán)體液進一步丟失；由于缺氧、ATP減少、鈉泵衰竭，細胞內(nèi)液增加，造成嚴重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動力學受損。多發(fā)傷時，由于血漿中皮質(zhì)醇、兒茶酚胺濃度升高，甲狀腺素消耗增加，血清T3、T4、TSH值下降，且下降的程度與創(chuàng)傷的嚴重程度呈正相關(guān)，隨著病情好轉(zhuǎn)逐步恢復。機體應激反應劇烈

創(chuàng)傷后高代謝是機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應激性反應。多發(fā)傷后代謝的改變主要由于失血性休克及創(chuàng)傷應激引起。經(jīng)過充分復蘇抗休克治療后，循環(huán)相對穩(wěn)定，但器官內(nèi)微循環(huán)有可能由于循環(huán)血液的的重新分配而存在灌注不足，若病情繼續(xù)發(fā)展，在傷后第三天就會出現(xiàn)高代謝反應，可持續(xù)14—21天。高代謝狀態(tài)

高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降,白細胞增多，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和外周氨基酸的利用增加，糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動員、血糖升高，肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負氮顯著，血漿中游離脂肪酸和游離氨基酸濃度升高。高代謝狀態(tài)

供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是營養(yǎng)支持的總目標。營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。一、營養(yǎng)支持目的

應激性高糖血癥是多發(fā)傷病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善其預后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。營養(yǎng)支持的途徑

腸外營養(yǎng)支持（PN）

腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

途徑

應用指征1

經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則2

腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則3腸外營養(yǎng)支持（PN）應用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指：

1）多發(fā)傷合并胃腸道損傷的病人；

2）中重度顱腦損傷伴昏迷的病人；

3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔實質(zhì)臟器損傷、感染、腸梗阻、腸瘺等。

對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥?！局救閯课Ｖ爻赡瓴∪酥救閯┑挠昧恳话憧烧挤堑鞍踪|(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明,脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時?！景被?蛋白質(zhì)】

氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應。【水、電解質(zhì)的補充】營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應經(jīng)常監(jiān)測?！疚I養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。連續(xù)9天硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，（3/21vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以滿足恢復其機體抗氧化能力的需要。研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢，MODS發(fā)生率降低。

經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。PICC并不能減少中心靜脈導管相關(guān)性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的發(fā)生。

應用指征1

途徑選擇與營養(yǎng)管放置2腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估3

常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇4腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病。

（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人，可長期留置。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估多發(fā)傷病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr,如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇

配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人重癥病人的營養(yǎng)支持－營養(yǎng)制劑的選擇

合理的熱量供給是實現(xiàn)多發(fā)傷病人有效的營養(yǎng)支持的保障。合并全身感染病人，能量消耗:第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55kcal/kg?day。大手術(shù)后能量消耗為基礎能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這并非是急性應激狀態(tài)的能量供給目標。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。四、能量補充原則1特殊營養(yǎng)素的藥理作用3生長激素在多發(fā)傷病人的應用2

多發(fā)傷病人的血糖控制與強化胰島素治療4臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)營養(yǎng)支持的相關(guān)問題11.谷氨酰胺在重癥病人的應用谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用。在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。由于谷氨酰胺單體在溶液中不穩(wěn)定，易分解為谷氨酸及氨，臨床上常用甘氨酰-谷氨酰（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進行補充。腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d，可單獨或混合于“全合一”營養(yǎng)液中輸注。有關(guān)Gln對預后影響的臨床研究顯示，添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用。另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率。Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天。可通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。特殊營養(yǎng)素的藥理作用1

2.精氨酸在多發(fā)傷病人的應用

精氨酸是應激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進細胞免疫功能，通過增強巨噬細胞吞噬能力，增強NK細胞的活性等，使機體對感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸還可促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用。對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d。1

3.魚油在多發(fā)傷病人中的應用魚油（ω-3PUFA）：ω-3PUFAs通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6PUFAs）代謝中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3PUFAs還可影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定。魚油被認為有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。有關(guān)急性肺損傷和ARDS病人的臨床研究顯示：營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，抗生素用量減少，病死率得到改善。2

應激性高血糖是多發(fā)傷患者普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素直接影預后。臨床研究表明，嚴格血糖控制可有效地降低病死率，特別是重癥病人，嚴格血糖控制可使因嚴重感染導致多器官功能衰竭病人的病死率明顯降低，使其它并發(fā)癥的發(fā)生率亦有明顯下降，縮短機械通氣時間與住院時間，從而降低總住院費用，病死率的改善更為明顯。因此，正確處理多發(fā)傷病人的應激性高血糖，對于提高其綜合治療效果，改善生存率具有重要的意義。多發(fā)傷病人的血糖控制與強化胰島素治療3

生長激素（GrowthHomone，GH）屬于合成代謝激素，其主要生理作用是促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡。80年代后基因重組生長激素問世并被廣泛應用于臨床，在創(chuàng)傷、膿毒癥、營養(yǎng)不良和呼吸機依賴等重癥病人有許多基礎和臨床研究結(jié)果表明，在創(chuàng)傷、大手術(shù)等狀態(tài)下，GH可促進蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡。聯(lián)合應用營養(yǎng)支持和生長激素，可提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間；促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合。生長激素在多發(fā)傷病人的應用3

研究表明，rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能。但應避免用于嚴重應激期、感染未控制和內(nèi)環(huán)境紊亂的重癥病人。對于應激狀態(tài)趨于穩(wěn)定、分解代謝與低蛋白血癥難以糾正的延遲期重癥病人，尤其是生長激素水平較低的老年重癥病人，小劑量使用rhGH，有助于改善病人的代謝狀態(tài)，糾正負氮平衡與低蛋白血癥等。生長激素在多發(fā)傷病人的應用4營養(yǎng)支持=靜脈輸液+氨基酸、脂肪乳、維生素腸內(nèi)營養(yǎng)=腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代流質(zhì)飲食營養(yǎng)支持的關(guān)鍵是營養(yǎng)素的配制營養(yǎng)支持=輔助治療可有可無、量多量少不重要、多比少好臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素1000403912