慢病工作管理制度范本

慢病工作管理制度范本一、工作?目標(biāo)為深?入推進(jìn)醫(yī)藥?衛(wèi)生體制改?革，結(jié)合我?市實(shí)際，進(jìn)?一步推進(jìn)高?血壓、糖尿?病、心腦血?管疾病、腫?瘤、慢性腎?病等疾病?完善全科醫(yī)?生契約服務(wù)?，推進(jìn)慢性?病基層首診?試點(diǎn)工作，?逐步達(dá)到首?診在社區(qū)的?目標(biāo)，形成?科學(xué)、合理?、高效、有?序的慢性病?診療與健康?管理相結(jié)合?的服務(wù)體系?。二、主?要措施健?康管理師培?訓(xùn)力度，從?基層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)等在?職醫(yī)務(wù)人員?（護(hù)士、中?醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)?師、公衛(wèi)醫(yī)?師等）中遴?選人員，經(jīng)?過(guò)健康管理?師培訓(xùn)后從?事轄區(qū)居民?健康管理工?作。完善“?糖友網(wǎng)”、?“高友網(wǎng)”?試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?大力推行全?科醫(yī)生基層?簽約服務(wù)?大力推進(jìn)建?立全科醫(yī)生?和居民簽約?服務(wù)關(guān)系，?全科醫(yī)生為?簽約居民提?供約定的基?本醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)，主要?包括：免費(fèi)?建立居民健?康檔案，進(jìn)?行家庭健康?教育咨詢，?提供婦幼健?康管理，隨?訪高血壓和?糖尿病等慢?性病患者及?老年人群體?，并承擔(dān)一?級(jí)分診管理?等。建立和?完善基層醫(yī)?療機(jī)構(gòu)首診?責(zé)任制，促?使全科醫(yī)生?與簽約家庭?建立起一種?長(zhǎng)期、穩(wěn)定?、互信的簽?約服務(wù)關(guān)系?。全科醫(yī)師?應(yīng)給居民提?供方便可及?的基本醫(yī)療?服務(wù)、公共?衛(wèi)生服務(wù)和?全程健康管?理，指導(dǎo)居?民規(guī)范合理?就醫(yī)，真正?成為群眾的?健康“守門(mén)?人”。（?五）拓展服?務(wù)，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)管理高風(fēng)?險(xiǎn)人群。擴(kuò)?大基本公共?衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)?目?jī)?nèi)容和覆?蓋人群，加?強(qiáng)慢性病高?風(fēng)險(xiǎn)人群（?血壓、血糖?、血脂偏高?和吸煙、酗?酒、肥胖、?超重等）檢?出和管理。?基層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)要全?面履行健康?教育、預(yù)防?、保健、醫(yī)?療、康復(fù)等?綜合服務(wù)職?能，建立規(guī)?范化居民電?子健康檔案?，及時(shí)了解?社區(qū)慢性病?流行狀況和?主要問(wèn)題，?有針對(duì)性地?開(kāi)展健康教?育，免費(fèi)提?供常見(jiàn)慢性?病健康咨詢?指導(dǎo)。各級(jí)?各類醫(yī)療機(jī)?構(gòu)對(duì)___?歲以上人群?實(shí)行首診測(cè)?血壓制度。?___%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)?生院開(kāi)展血?糖測(cè)定，_?__%以上?的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院開(kāi)展簡(jiǎn)易?肺功能測(cè)定?，___%?的社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心和?___%的?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?開(kāi)展口腔預(yù)?防保健服務(wù)?。政府機(jī)關(guān)?、企業(yè)事業(yè)?單位積極推?行健康體檢?制度，將慢?性病核心指?標(biāo)和口腔檢?查作為必查?項(xiàng)目，建立?動(dòng)態(tài)（范本?）管理檔案?，加強(qiáng)指導(dǎo)?管理。有條?件的機(jī)關(guān)、?單位建立健?康指標(biāo)自助?檢測(cè)點(diǎn)，提?供體格測(cè)量?簡(jiǎn)易設(shè)備。?零售藥店在?慢性病防控?宣傳教育中?要發(fā)揮積極?作用。基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)和單位?醫(yī)務(wù)室對(duì)健?康體檢與篩?查中發(fā)現(xiàn)的?高風(fēng)險(xiǎn)人群?，進(jìn)行定期?監(jiān)測(cè)與隨訪?，實(shí)施有針?對(duì)性的干預(yù)?，有效降低?發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。?各級(jí)疾病預(yù)?防控制、健?康教育機(jī)構(gòu)?開(kāi)發(fā)并推廣?高風(fēng)險(xiǎn)人_?__現(xiàn)、強(qiáng)?化生活方式?干預(yù)的適宜?技術(shù)，并進(jìn)?行督導(dǎo)和評(píng)?價(jià)。開(kāi)發(fā)?癌癥高發(fā)地?區(qū)重點(diǎn)癌癥?篩查適宜技?術(shù)，開(kāi)展早?期篩查和治?療，結(jié)合國(guó)?家免疫規(guī)劃?政策，加強(qiáng)?對(duì)癌癥高風(fēng)?險(xiǎn)人群乙型?肝炎、人乳?頭瘤病毒等?疫苗的預(yù)防?接種。有條?件的地區(qū)開(kāi)?展慢性阻塞?性肺病和腦?卒中高風(fēng)險(xiǎn)?人___現(xiàn)?和干預(yù)工作?。（三）?規(guī)范防治，?提高慢性病?診治康復(fù)的?效果。心腦?血管病、腫?瘤、糖尿病?等專病防治?機(jī)構(gòu)要推廣?慢性病防治?適宜技術(shù)，?及時(shí)對(duì)本機(jī)?構(gòu)各級(jí)?？?診治從業(yè)人?員進(jìn)行診治?規(guī)范培訓(xùn)，?逐步實(shí)現(xiàn)慢?性病的規(guī)范?化診治和康?復(fù)。各級(jí)各?類醫(yī)院要嚴(yán)?格遵照衛(wèi)生?行政部門(mén)制?定的診療技?術(shù)規(guī)范和指?南，完善專?科醫(yī)師的專?業(yè)化培訓(xùn)制?度，注重康?復(fù)治療的早?期介入。在?提供規(guī)范化?診斷、治療?和康復(fù)的同?時(shí)，要加強(qiáng)?對(duì)患者及家?屬的咨詢指?導(dǎo)和科普宣?傳?；鶎?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)加強(qiáng)高血?壓、糖尿病?、慢性阻塞?性肺病等慢?性病患者管?理服務(wù)和口?腔保健服務(wù)?，對(duì)癌癥患?者開(kāi)展隨訪?和康復(fù)指導(dǎo)?等工作，積?極推廣兒童?窩溝封閉等?口腔疾病預(yù)?防適宜技術(shù)?。隨著基本?公共衛(wèi)生服?務(wù)均等化投?入的增加，?不斷拓展服?務(wù)范圍，深?化服務(wù)內(nèi)涵?，積極推廣?慢性病患者?的自我管理?模式，努力?提高患者規(guī)?范管理率和?控制率。積?極探索全科?醫(yī)生家庭服?務(wù)模式。?在慢性病防?治工作中，?堅(jiān)持中西醫(yī)?并重，充分?發(fā)揮中醫(yī)藥?“簡(jiǎn)、便、?驗(yàn)、廉”和?“治未病”?的特點(diǎn)。_?__部門(mén)要?進(jìn)一步鞏固?完善基本藥?物制度，適?當(dāng)增加基本?藥物目錄中?慢性病用藥?品種，建立?基本藥物短?缺監(jiān)測(cè)信息?處理協(xié)同機(jī)?制，完善國(guó)?家基本藥物?儲(chǔ)備制度，?確保為慢性?病患者提供?適宜的治療?藥物。食品?藥品監(jiān)督管?理部門(mén)要嚴(yán)?格審批慢性?病防治藥品?，加強(qiáng)監(jiān)督?檢查，確保?藥品安全。?（四）明?確職責(zé)，加?強(qiáng)慢性病防?治有效協(xié)同?。完善慢性?病防控網(wǎng)絡(luò)?，優(yōu)化工作?格局，整合?專業(yè)公共衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)、醫(yī)?院和基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?功能，打造?上下聯(lián)動(dòng)、?優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的?責(zé)任共同體?，促進(jìn)慢性?病防治結(jié)合?。衛(wèi)生行政?部門(mén)要?jiǎng)?chuàng)新?工作方式，?提高管理水?平；省市縣?各級(jí)疾病預(yù)?防控制機(jī)構(gòu)?和公立醫(yī)院?設(shè)置專門(mén)科?室和人員，?履行慢性病?防治工作職?責(zé)；基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?強(qiáng)化慢性病?防控職能，?提高服務(wù)能?力。建立?疾病預(yù)防控?制機(jī)構(gòu)、醫(yī)?院、專病防?治機(jī)構(gòu)、基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)在慢性?病防治中的?分工負(fù)責(zé)和?分級(jí)管理機(jī)?制，明確職?責(zé)和任務(wù)。?疾病預(yù)防控?制機(jī)構(gòu)和專?病防治機(jī)構(gòu)?協(xié)助衛(wèi)生行?政部門(mén)做好?慢性病及相?關(guān)疾病防控?規(guī)劃和方案?的制定和實(shí)?施，提供業(yè)?務(wù)指導(dǎo)和技?術(shù)管理；醫(yī)?院開(kāi)展慢性?病相關(guān)信息?登記報(bào)告，?提供慢性病?危重急癥病?人的診療、?康復(fù)服務(wù)，?為基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)?展慢性病診?療、康復(fù)服?務(wù)提供技術(shù)?指導(dǎo)；建立?和基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之?間的雙向轉(zhuǎn)?診機(jī)制；基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相?關(guān)慢性病防?控措施的執(zhí)?行與落實(shí)。?健康教育?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研?究慢性病健?康教育策略?方法，傳播?慢性病防治?核心信息，?并指導(dǎo)其他?機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢?性病健康教?育活動(dòng)。婦?幼保健機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)提供與?婦___童?有關(guān)的慢性?病預(yù)防咨詢?指導(dǎo)。（?五）抓好示?范，提高慢?性病綜合防?控能力。積?極創(chuàng)建慢性?病綜合防控?示范區(qū)，注?重開(kāi)展社區(qū)?調(diào)查診斷，?明確本地區(qū)?主要健康問(wèn)?題和危險(xiǎn)因?素，應(yīng)用適?宜技術(shù)，發(fā)?展適合當(dāng)?shù)?的慢性病防?控策略、措?施和長(zhǎng)效管?理模式。各?地要定期總?結(jié)推廣示范?區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)?，帶動(dòng)慢性?病綜合防控?工作。到_?__年，全?國(guó)所有?。?區(qū)、市）和?東部省份_?__%以上?地級(jí)市均建?有國(guó)家級(jí)慢?性病綜合防?控示范區(qū)。?充分發(fā)揮?各級(jí)愛(ài)國(guó)衛(wèi)?生運(yùn)動(dòng)委員?會(huì)和各地現(xiàn)?有的健康促?進(jìn)工作委員?會(huì)的作用，?豐富和深化?衛(wèi)生創(chuàng)建活?動(dòng)的健康內(nèi)?涵。以衛(wèi)生?創(chuàng)建、健康?創(chuàng)建為平臺(tái)?，加強(qiáng)慢性?病綜合防控?的___協(xié)?調(diào)，將慢性?病防控作為?衛(wèi)生城鎮(zhèn)考?核標(biāo)準(zhǔn)和健?康城市及區(qū)?域性健康促?進(jìn)行動(dòng)的重?要內(nèi)容，創(chuàng)?建國(guó)家衛(wèi)生?城市的地區(qū)?須建成__?_個(gè)以上國(guó)?家級(jí)慢性病?綜合防控示?范區(qū)。通過(guò)?政策引導(dǎo)，?改善環(huán)境質(zhì)?量，增加綠?地面積和健?身場(chǎng)所，建?設(shè)健康環(huán)境?；促進(jìn)合理?膳食、適量?活動(dòng)、控?zé)?限酒，培育?健康人群。?繼續(xù)推進(jìn)?省級(jí)地__?_府與__?_部開(kāi)展慢?性病綜合防?控合作項(xiàng)目?，通過(guò)省部?共建，在慢?性病綜合防?控的政策研?究、宣傳教?育、干預(yù)控?制、監(jiān)測(cè)評(píng)?價(jià)、能力建?設(shè)、科研攻?關(guān)和國(guó)際交?流等方面進(jìn)?行深入合作?，共同提高?項(xiàng)目合作省?份的慢性病?綜合防控水?平。（六?）共享資源?，完善慢性?病監(jiān)測(cè)信息?管理。統(tǒng)籌?利用現(xiàn)有資?源，提高慢?性病監(jiān)測(cè)與?信息化管理?水平，建立?慢性病發(fā)病?、患病、死?亡及危險(xiǎn)因?素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)?庫(kù)，健全信?息管理、資?源共享和信?息發(fā)布等管?理制度。逐?步建成慢性?病綜合監(jiān)測(cè)?點(diǎn)，規(guī)范人?口出生與死?亡信息管理?，___開(kāi)?展轄區(qū)腦卒?中、急性心?肌梗死、惡?性腫瘤發(fā)病?及死因登記?報(bào)告。建立?慢性病與健?康影響因素?調(diào)查制度，?定期___?開(kāi)展慢性病?及危險(xiǎn)因素?、居民營(yíng)養(yǎng)?與健康等專?項(xiàng)調(diào)查。結(jié)?合居民健康?檔案和區(qū)域?衛(wèi)生信息化?平臺(tái)建設(shè)，?加強(qiáng)慢性病?信息收集、?分析和利用?，掌握慢性?病流行規(guī)律?及特點(diǎn)。?（七）加強(qiáng)?科研，促進(jìn)?技術(shù)合作和?國(guó)際交流。?加強(qiáng)慢性病?基礎(chǔ)研究、?應(yīng)用研究和?轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研?究?？萍疾?門(mén)在相關(guān)科?技計(jì)劃中加?大對(duì)慢性病?防治研究的?支持，提高?慢性病防治?的科技支撐?能力。加強(qiáng)?慢性病防治?研究和轉(zhuǎn)化?基地建設(shè)，?重點(diǎn)加強(qiáng)慢?性病防治技?術(shù)與策略、?診療器械、?新型疫苗和?創(chuàng)新藥物的?研究，開(kāi)發(fā)?健康教育與?健康促進(jìn)工?具，加強(qiáng)科?研成果轉(zhuǎn)化?和利用，推?廣慢性病預(yù)?防、早診早?治早康和規(guī)?范治療等適?宜技術(shù)。?加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外?交流與合作?，積極參與?慢性病防治?全球行動(dòng)，?與國(guó)際__?_、學(xué)術(shù)研?究機(jī)構(gòu)和院?校在人員培?訓(xùn)、技術(shù)合?作和科學(xué)研?究等方面開(kāi)?展廣泛協(xié)作?。加強(qiáng)與發(fā)?展中國(guó)家的?（范本）交?流，建立合?作共贏的國(guó)?際合作機(jī)制?。建立健?康檔案?jìng)€(gè)人?健康檔案的?內(nèi)容主要是?記載有關(guān)服?務(wù)對(duì)象健康?狀況的系統(tǒng)?資料。主要?分為四部分?：①個(gè)人的?一般情況（?人口學(xué)資料?）；②健康?行為與既往?史；③家庭?生活史和生?物