肩袖損傷的處理臨床實(shí)踐指南重點(diǎn)(完整版)

肩袖損傷的處理臨床實(shí)踐指南重點(diǎn)（全文）2019年3月美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americanacademyoforthopaedicsurgeons,AAOS）頒布了《肩袖損傷的處理臨床實(shí)踐指南 （2019年）》（簡稱2019年指南），公布在其官網(wǎng)上。該指南結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要就肩袖損傷治療領(lǐng)域備受關(guān)注的問題如肩袖損傷的診斷、部分與全層肩袖撕裂的保守和手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)、糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸的應(yīng)用等方面提出了 26條推薦意見和7條專家共識(shí)，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)支持強(qiáng)度對(duì)推薦意見進(jìn)行了分級(jí)。該指南是根據(jù) 9年來肩袖損傷診治領(lǐng)域的新進(jìn)展對(duì) AAOS2010年發(fā)布的《肩袖損傷的臨床指南（2010年）》（簡稱2010年指南）進(jìn)行的更新和修訂。相比于2010年指南，2019年指南有了很大程度上的更新，“高強(qiáng)度證據(jù)”意見2010年指南為0條，在2019年指南中增加到12條，是一部嚴(yán)謹(jǐn)客觀、邏輯性較強(qiáng)的指南，同時(shí)也是一部能夠幫助臨床醫(yī)生制定臨床決策的高度重要性的指南。由于目前國內(nèi)尚缺乏專門針對(duì)肩袖損傷的相關(guān)指南。因此，對(duì)這部指南進(jìn)行了精讀，并就其中的核心內(nèi)容尤其是更新的熱點(diǎn)部分進(jìn)行了重點(diǎn)解讀，目的是： （1）加強(qiáng)對(duì)肩袖損傷治療的規(guī)范和深入理解； （2）使臨床醫(yī)師能夠更好地結(jié)合推薦意見和證據(jù)運(yùn)用于臨床實(shí)踐； （3）為制定基于我國現(xiàn)狀的肩袖損傷治療臨床實(shí)踐指南提供借鑒。一、指南更新的背景肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的最常見原因。以往的解剖學(xué)研究和流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 50歲人群中肩袖撕裂的發(fā)病率為 13%，60歲人群中的發(fā)病率為20%，70歲人群中的發(fā)病率為31%。隨著全球人口老齡化程度的不斷進(jìn)展，肩袖疾病今后必將逐漸成為重要的社會(huì)健康問題。同時(shí)，肩袖損傷疾病負(fù)擔(dān)較重，給社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與其他骨科臨床問題一樣， 在肩袖損傷的診治中存在很多的爭議，患者面臨著多種治療選擇，骨科醫(yī)生在這些治療方法的選擇上傾向性差異很大。同時(shí)，隨著醫(yī)患對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，在肩袖損傷的診治過程中需要更多的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床決策建議來為患者制定最優(yōu)化的治療方案。盡管AAOS已于2010年頒布過肩袖損傷的臨床指南，然而 31項(xiàng)條目中沒有一項(xiàng)為“強(qiáng)烈推薦”，19項(xiàng)條目為尚無定論，其余條目中僅4項(xiàng)為中等強(qiáng)度、6項(xiàng)為弱強(qiáng)度、2項(xiàng)為無可靠依據(jù)的專家共識(shí)。因此，2010年指南對(duì)肩袖損傷的診治指導(dǎo)作用有限，很難提供可靠、清晰、明確的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見。時(shí)間已過去 10年，肩袖損傷的診治已有了較大的進(jìn)展并且出現(xiàn)了很多新的證據(jù)，因此有必要對(duì) 2010年指南進(jìn)行更新和補(bǔ)充，目的是為肩袖損傷的診治提供更加規(guī)范、合理的建議和管理。二、肩袖損傷的診斷肩袖損傷的診斷應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查和影像學(xué)資料，三者相互印證支持才能綜合得出結(jié)論體格檢查肩關(guān)節(jié)體格檢查種類繁多，個(gè)別檢查操作復(fù)雜容易混淆，而且檢查主觀性強(qiáng)，與患者的配合程度及檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系。單項(xiàng)體格檢查的診斷效果普遍不高，多項(xiàng)檢查相互結(jié)合才能提高診斷的準(zhǔn)確性。2010年指南中沒有肩袖損傷體格檢查方面的建議， 而在2019年指南中明確提出高強(qiáng)度證據(jù)支持臨床體格檢查有助于肩袖撕裂患者的診斷和分級(jí)，多項(xiàng)檢查相互結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性，共有 8項(xiàng)高質(zhì)量的研究支持這項(xiàng)建議。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肩袖損傷的重要輔助檢查手段，隨著核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI )、肌骨超聲等影像技術(shù)的發(fā)展，早期明確診斷肩袖撕裂的部位及程度成為可能，并為后續(xù)治療提供了重要的參考依據(jù)。 2010年指南無影像學(xué)檢查方面的推薦意見， 而在2019年指南中明確提出高強(qiáng)度證據(jù)支持 MRI、磁共振關(guān)節(jié)造影(magneticresonancearthrography,MRA )和超聲是診斷肩袖撕裂有用的輔助檢查手段，共有 13項(xiàng)高質(zhì)量的研究評(píng)價(jià)了 MRI對(duì)肩袖撕裂的診斷價(jià)值，有12項(xiàng)高質(zhì)量的研究評(píng)價(jià)了 MRA在肩袖撕裂中的診斷價(jià)值，6項(xiàng)高質(zhì)量的研究評(píng)估了超聲在診斷肩袖撕裂中的應(yīng)用價(jià)值。MRI因其組織分辨率高、信號(hào)敏感性強(qiáng)、多維度成像等優(yōu)點(diǎn)，能夠提供諸如肩袖撕裂的部位和大小、累及的范圍、肌腱回縮、肌肉萎

縮、脂肪浸潤等多方面信息，目前已成為診斷肩袖撕裂最常用的影像學(xué)檢查方法。（三）超聲檢查應(yīng)用超聲檢查輔助診斷肩袖撕裂始于 80年代初，超聲檢查因具有無輻射性、動(dòng)態(tài)可視化、攜帶方便、容易操作等優(yōu)點(diǎn)廣受臨床醫(yī)生喜愛。盡管有學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)超聲與 MRI在肩袖損傷檢測中的精準(zhǔn)度相近，然而超聲診斷的準(zhǔn)確性在很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)以及檢查儀器的靈敏度和分辨率，而對(duì)于部分撕裂或撕裂口較小時(shí)易出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。近年來隨著超聲成像新技術(shù)的出現(xiàn)肩袖撕裂的診斷效果進(jìn)一步提高，新技術(shù)包括高頻超聲、空間復(fù)合成像、三維寬景成像、偏轉(zhuǎn)成像等，為臨床醫(yī)生提供了更多的有用信息。另外，超聲彈性成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)以及超聲介入治療技術(shù)的發(fā)展必將使超聲成像越來越被臨床醫(yī)生所青睞。三、肩袖損傷的非手術(shù)治療2010年指南中關(guān)于肩袖損傷非手術(shù)治療的建議包括 3個(gè)方面：（1）2019年指南針對(duì)肩袖物理治療包括離子導(dǎo)入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、冷熱敷、推拿和減少活動(dòng)；（2）肩峰下封閉注射；（32019年指南針對(duì)肩袖損傷的非手術(shù)治療在6個(gè)方面提出了7項(xiàng)指導(dǎo)性意見，其中包括了 3項(xiàng)高強(qiáng)度證據(jù)和1項(xiàng)中等強(qiáng)度證據(jù)。（一）物理治療2010年指南中，由于缺乏相關(guān)證據(jù)，包括離子導(dǎo)入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、冷熱敷、推拿和減少活動(dòng)在內(nèi)的物理治療推薦意見為尚無定論。2019年指南中，基于 2項(xiàng)高質(zhì)量的研究證據(jù)，高強(qiáng)度證據(jù)推薦物理治療可以改善有癥狀的中小型肩袖全層撕裂患者報(bào)告的臨床結(jié)果（patientreportedoutcome,PRO ），但是撕裂口大小、脂肪浸潤和肌肉萎縮程度在 5~10年內(nèi)仍有進(jìn)展。 Kahlenberg 等觀察到2年內(nèi)物理治療組撕裂口大小平均增加超過 2mm；Moosmayer等經(jīng)5年隨訪觀察到物理治療組37%的患者肩袖撕裂口平均增加超過5mm，進(jìn)一步延長觀察時(shí)間至 8.8年后發(fā)現(xiàn)41%的患者出現(xiàn)脂肪浸潤，49%的患者出現(xiàn)肌肉萎縮。目前還不清楚是什么因素影響撕裂的進(jìn)展，對(duì)于此類選擇物理治療的患者，應(yīng)定期隨訪并進(jìn)行相關(guān)檢查評(píng)估肩袖撕裂進(jìn)展，依據(jù)進(jìn)展情況調(diào)整治療方案。（二）局部藥物注射2010年指南中，包括肩峰下注射和肩峰下封閉治療肩袖損傷的推薦意見為尚無定論，而且沒有將皮質(zhì)類固醇激素和透明質(zhì)酸作為單獨(dú)推薦條目列出來。而在 2019年指南中，有關(guān)肩袖撕裂的關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素或透明質(zhì)酸的推薦意見有 3條：（1）中等強(qiáng)度證據(jù)支持皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合局部麻醉劑單次注射短期改善肩痛患者的疼痛和功能，盡管有5項(xiàng)高質(zhì)量的研究發(fā)表，但研究結(jié)果不一致；（ 2）由于缺乏可靠證據(jù)，僅專家共識(shí)認(rèn)為多次類固醇激素注射可能會(huì)損害肩袖的完整性，從而影響后續(xù)手術(shù)的修復(fù)質(zhì)量； （3）有限強(qiáng)度證據(jù)支持在肩袖撕裂患者的非手術(shù)治療中可使用透明質(zhì)酸注射治療，在已發(fā)表的5項(xiàng)研究中，4項(xiàng)中等質(zhì)量研究認(rèn)為透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以改善患者的癥狀，然而Penning等的一項(xiàng)高質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，與皮質(zhì)類固醇或安慰劑注射相比，透明質(zhì)酸注射在長達(dá) 26周的時(shí)間內(nèi)沒有令人信服的益處，同時(shí)也沒有發(fā)現(xiàn)已知的危害。與 2010年指南相比，2019年指南在關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素或透明質(zhì)酸治療肩袖損傷方面有了很大的進(jìn)步，對(duì)臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。雖然目前看來激素聯(lián)合麻醉藥單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射短期內(nèi)可以改善肩關(guān)節(jié)疼痛和功能，但是需要注意激素多次注射對(duì)肩袖組織帶來的負(fù)面影響，手術(shù)前詢問患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射史就顯得非常重要。（三）局部注射生物制品2010年指南中沒有關(guān)于富血小板血漿和血小板衍生物治療肩袖損傷的推薦意見。2019年指南提出，在肩袖撕裂的非手術(shù)治療中，有限證據(jù)不支持在肩袖部分撕裂中常規(guī)使用富血小板血漿；專家共識(shí)也不推薦在全層肩袖撕裂中常規(guī)注射富血小板血漿；高強(qiáng)度證據(jù)不支持在肩袖手術(shù)修復(fù)時(shí)采用血小板衍生品進(jìn)行生物性增強(qiáng)來改善 PRO。有3項(xiàng)高質(zhì)量研究提供了 PRO在肩袖肌腱病或肩袖部分撕裂中的應(yīng)用證據(jù)，然而結(jié)果卻并不一致。目前還沒有已知的肩袖撕裂富血小板血漿的注射風(fēng)險(xiǎn)，已發(fā)表的研究也缺乏支持富血小板血漿注射治療肩袖撕裂的充分證據(jù)，未來的研究應(yīng)使富血小板血漿的制備和使用標(biāo)準(zhǔn)化，以便得出更加可靠的證據(jù)。有關(guān)血小板衍生品即富含血小板的纖維蛋白的生物增強(qiáng)作用，盡管有7項(xiàng)高質(zhì)量的研究發(fā)表（包括1項(xiàng)Meta分析），目前仍缺乏足夠的證據(jù)支持或反對(duì)將其應(yīng)用于降低肩袖修復(fù)術(shù)后的再撕裂，Meta分析由于納入研究數(shù)量有限和混雜因素如撕裂口大小、血小板衍生品劑型用法等的影響，結(jié)果需要謹(jǐn)慎解釋。綜上所述，相比于2010年指南，2019年指南在肩袖損傷非手術(shù)治療方面提供了更多的意見和建議，為臨床醫(yī)生提供了不同證據(jù)等級(jí)和專家共識(shí)的有力參考，相信能夠更好地進(jìn)行臨床實(shí)踐。四、肩袖損傷的手術(shù)治療肩袖損傷的手術(shù)治療包括幵放或關(guān)節(jié)鏡修復(fù)、 部分撕裂（清創(chuàng)或修復(fù)、轉(zhuǎn)為全層或經(jīng)肌腱原位修復(fù)）、中小型全層撕裂（肩峰成形術(shù)、鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)、單排與雙排修復(fù)）、巨大及不可修復(fù)撕裂（同種異體移植物、異種移植物、反肩關(guān)節(jié)置換）、骨髓刺激。2010年指南關(guān)于肩袖損傷的手術(shù)治療建議主要包括 5個(gè)方面：（1）關(guān)節(jié)鏡、小切口或幵放手術(shù)修復(fù)；（ 2）全層撕裂（無癥狀、慢性有癥狀、急性撕裂）；（3）不可修復(fù)撕裂，同種異體移植物，異種移植物；（4）肩峰成形術(shù)；（5）錨釘和骨隧道，除了肩峰成形術(shù)和異種移植2019物推薦意見為中等強(qiáng)度外，其余推薦強(qiáng)度均較弱或尚無定論。2019年指南中盡管未就肩袖撕裂手術(shù)修復(fù)中錨釘和骨隧道提出意見外，其他肩袖損傷手術(shù)治療的推薦意見共有 15條，包括5條高強(qiáng)度證據(jù)和3條中等強(qiáng)度證據(jù)。2019年指南中，中等強(qiáng)度證據(jù)支持經(jīng)手術(shù)修復(fù)后愈合的肩袖與未愈合的肩袖撕裂和保守治療相比 PRO和功能結(jié)果更好。肩袖撕裂手術(shù)修復(fù)究竟哪種手術(shù)方式更具優(yōu)勢，幵放、小切口手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？2010年指南意見為尚無定論，沒有指導(dǎo)價(jià)值。 2019年指南中，有4項(xiàng)高質(zhì)量研究結(jié)論認(rèn)為幵放手術(shù)、小切口手術(shù)還有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在肩袖修復(fù)術(shù)后長期（＞ 1年）的PRO、術(shù)后愈合率和并發(fā)癥（再撕裂率、粘連性關(guān)節(jié)囊炎）發(fā)生率方面無顯著性差異；另有 2項(xiàng)中等質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后短期（4~6周）時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能結(jié)果評(píng)分更加優(yōu)異，患者能更快獲得治療的好處。2010年指南未將肩袖部分撕裂單獨(dú)列出， 針對(duì)全層肩袖撕裂的手術(shù)治療有3條意見：（1）無癥狀的全層肩袖撕裂不必施行手術(shù)（專家共識(shí)）；有癥狀的慢性全層撕裂可考慮手術(shù)（弱推薦）；急性撕裂可早期施行肩袖修復(fù)術(shù)（弱推薦）。在2019年指南中，對(duì)于肩袖部分撕裂物理治療失敗后是選擇清創(chuàng)還是手術(shù)修復(fù)目前仍缺乏明確的證據(jù)支持，依據(jù)專家共識(shí)更傾向于手術(shù)修復(fù)，因?yàn)槠淇赡軙?huì)改善 PRO。而對(duì)于高等級(jí)的肩袖部分撕裂（主要指 EllmanIII級(jí)），高證據(jù)等級(jí)研究（2項(xiàng)高質(zhì)量+2項(xiàng)中等質(zhì)量）支持保守治療失敗后要么轉(zhuǎn)為全層撕裂進(jìn)行手術(shù)縫合修復(fù)，要么進(jìn)行經(jīng)肌腱原位修復(fù)，兩種手術(shù)方式的臨床結(jié)果和再撕裂率方面沒有顯著性差異。對(duì)于中小型全層肩袖撕裂， 2019年指南中高強(qiáng)度證據(jù)表明物理治療和手術(shù)治療均可改善PRO。而對(duì)于手術(shù)治療中小型全層撕裂時(shí)的肩峰成形術(shù)和鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，與 2010年指南保持一致，中等質(zhì)量證據(jù)均不支持常規(guī)進(jìn)行肩峰成形術(shù)；對(duì)于有癥狀的肩鎖關(guān)節(jié)病變，中等強(qiáng)度證據(jù)支持進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖全層撕裂時(shí)可聯(lián)合進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)。有5項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomizedcontrolledtrial,RCT )研究評(píng)估了肩峰成形術(shù)在修復(fù)中小型肩袖撕裂方面的效果，除MacDonaid 等的研究發(fā)現(xiàn)沒有進(jìn)行肩峰成形術(shù)的患者再次手術(shù)率更高外，其余4項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)施行肩峰成形術(shù)對(duì)預(yù)后沒有影響；有 3項(xiàng)中等質(zhì)量研究有關(guān)肩袖修復(fù)時(shí)的鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，其中 2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端切除與否對(duì)術(shù)后臨床結(jié)果并無顯著性影響，盡管 Oh等在研究中也提到個(gè)別患者可能出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端癥狀性不穩(wěn)， Kim等的研究提出在肩袖修復(fù)時(shí)對(duì)無癥狀的肩鎖關(guān)節(jié)病變也可施行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，但很難進(jìn)一步推廣。對(duì)于中小型肩袖撕裂的單雙排錨釘修復(fù)，高強(qiáng)度證據(jù)不支持雙排修復(fù)可以改善患者的 PRO；當(dāng)同時(shí)納入部分和全層撕裂時(shí)，高強(qiáng)度證據(jù)支持雙排修復(fù)術(shù)后再撕裂率低，但臨床意義不明確；僅納入全層撕裂時(shí)，支持雙排修復(fù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)低的證據(jù)有限。有 9項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究比較了單排和雙排錨釘修復(fù)全層肩袖撕裂后的PRO,最終隨訪時(shí)所有患者的 PRO均有改善，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而進(jìn)一步將撕裂口大小區(qū)分為〉 3cm和v3cm進(jìn)行單雙排比較時(shí)，有2項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究發(fā)現(xiàn)雙排縫合患者的結(jié)果評(píng)分 （美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分）更高， Ma等進(jìn)一步報(bào)道雙排修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展和外旋力量恢復(fù)更好。 在MRI評(píng)估術(shù)后再撕裂方面，8項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究對(duì)比了單雙排縫合修復(fù)術(shù)后的再撕裂率，Meta分析結(jié)果顯示部分和全層撕裂同時(shí)納入時(shí)雙排修復(fù)術(shù)后再撕裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更低；然而僅納入全層撕裂時(shí)，支持該結(jié)論的證據(jù)非常有限，與納入研究的數(shù)量少有很大關(guān)系，進(jìn)一步的研究需要更多高質(zhì)量的RCT研究來得出更加可靠的結(jié)論以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。對(duì)于巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂， 2010年指南弱強(qiáng)度證據(jù)指出對(duì)于有手術(shù)指征但無法修復(fù)（即不可修復(fù)撕裂）的肩袖撕裂可選擇性施行部分修復(fù)、清理或肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)；中等強(qiáng)度證據(jù)建議不用異種補(bǔ)片，同種異體移植物的使用也尚無定論。2019年指南在同種異體移植物的使用方面更近一步， 有限證據(jù)支持使用真皮同種異體移植物（同種異體人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)）增強(qiáng)修復(fù)巨大肩袖撕裂來改善PRO，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)如與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的感染、手術(shù)成本高等；與 2010年指南一致，對(duì)于異種移植物 2019年指南仍持反對(duì)意見，有限證據(jù)不支持使用異種移植物來增強(qiáng)大或巨大肩袖撕裂的修復(fù)。已有的 5項(xiàng)研究中，異種移植物主要來源于豬的小腸黏膜下層補(bǔ)片和牛的脫鈣膠原補(bǔ)片，盡管研究結(jié)果尚存在爭議，總體上異種移植物沒有明顯的益處，且傷口等局部并發(fā)癥問題突出，因此很難進(jìn)一步推廣。盡管缺乏可靠的證據(jù)，2019年指南中僅反肩關(guān)節(jié)置換

治療不可修復(fù)肩袖撕裂的專家共識(shí)意見就有2治療不可修復(fù)肩袖撕裂的專家共識(shí)意見就有2條，專家組認(rèn)為對(duì)于巨大不可修復(fù)肩袖撕裂合并盂肱關(guān)節(jié)炎或假性癱瘓時(shí)，反肩關(guān)節(jié)置換可以改善PRO。隨著肩關(guān)節(jié)置換工作的幵展和臨床實(shí)際病例數(shù)的增加,有關(guān)反肩關(guān)節(jié)置換在巨大不可修復(fù)肩袖撕裂中的應(yīng)用效果相關(guān)證據(jù)將會(huì)越來越多。2010年指南中沒有關(guān)于肩袖修復(fù)手術(shù)中骨髓刺激的意見條目。 2019年指南中，有限證據(jù)表明，在肩袖修復(fù)手術(shù)中進(jìn)行骨髓刺激不會(huì)改善PRO，但可能會(huì)降低較大撕裂患者的再撕裂率。有 3項(xiàng)從低到高質(zhì)量的研究表明，骨髓刺激對(duì)PRO（如Constant評(píng)分）沒有影響。Milano等的高質(zhì)量研究和Taniguchi等的低質(zhì)量研究分別提出肩袖修復(fù)手術(shù)中進(jìn)行骨髓刺激可以降低術(shù)后再撕裂率。由于已發(fā)表的研究少且質(zhì)量參差不齊，尤其是足印區(qū)骨髓刺激鉆孔理論上會(huì)影響錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，因此結(jié)果需要謹(jǐn)慎應(yīng)用。未來的研究應(yīng)關(guān)注于擴(kuò)大樣本量和控制混雜因素如撕裂口大小、固定方式等，以便得到更加有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的指導(dǎo)意見。綜上所述，相比于2010年指南，2019年指南在肩袖損傷的手術(shù)治療方面有了更多方面的治療更新，涵蓋面更廣，推薦強(qiáng)度增強(qiáng)反映了最新的研究成果，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐有重要意義。五、肩袖損傷修復(fù)的預(yù)后及影響因素 肩袖損傷修復(fù)的預(yù)后及影響因素，包括術(shù)后活動(dòng)時(shí)間（監(jiān)督鍛煉與非監(jiān)督鍛煉）、年齡、工傷賠償、體重指數(shù)、合并癥（糖尿?。⒒颊咂谕?、術(shù)后疼痛管理。7個(gè)方面：（17個(gè)方面：（1）年齡；（2）MRI撕裂表現(xiàn)；（3）工傷賠償；（4）吸煙；（5）合并癥（糖尿病、關(guān)節(jié)感染史、 頸椎疾?。?；（6）外展枕或標(biāo)準(zhǔn)懸吊； （7）康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)間窗，除 1條中等強(qiáng)度證據(jù)和2條弱強(qiáng)度證據(jù)外，其余均為尚無定論。2019年指南在肩袖損傷修復(fù)的預(yù)后及影響因素方面進(jìn)行了篩選，在保留重要條目的同時(shí)進(jìn)行了重點(diǎn)推薦， 9條指導(dǎo)意見中高強(qiáng)度證據(jù)有3條，中等強(qiáng)度證據(jù)有5條，只有1條專家共識(shí)。2010年指南中對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間窗 （制動(dòng)時(shí)間窗、幵始做主動(dòng)抗阻訓(xùn)練前的時(shí)間窗）推薦意見為尚無定論。另外對(duì)于居家訓(xùn)練與器械康復(fù)指導(dǎo)意見也是尚無定論。而在 2019年指南中，高強(qiáng)度證據(jù)表明中小型全層肩袖撕裂接受關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)后，早期活動(dòng)（0~2周）和延遲活動(dòng)（4?8周）患者的臨床結(jié)果和 PRO相似，最長可達(dá)8周。共有6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究評(píng)估了肩袖修復(fù)術(shù)后的活動(dòng)方式，產(chǎn)生了相似的結(jié)論。總體而言，早期活動(dòng)傾向于改善術(shù)后前 6個(gè)月的活動(dòng)范圍，而延遲活動(dòng)與術(shù)后愈合率較高相關(guān)，尤其對(duì)于較大的撕裂。在臨床工作中，應(yīng)該根據(jù)術(shù)中的肩袖肌腱質(zhì)量和修復(fù)效果來決定患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間。與 2010年指南一致，在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方面，2019年指南中專家共識(shí)認(rèn)為在缺乏可靠證據(jù)的情況下有監(jiān)督的物理治療比無監(jiān)督的家庭鍛煉更合適。2010年指南中有關(guān)年齡對(duì)肩袖手術(shù)預(yù)后的影響為弱強(qiáng)度證據(jù)。而在2019年指南中，高強(qiáng)度證據(jù)表明年齡越大， 肩袖手術(shù)修復(fù)后失敗率越高，PRO也越差。共有7項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究明確了年齡與肩袖手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，結(jié)論一致認(rèn)為年齡影響肩袖手術(shù)預(yù)后，高齡患者術(shù)后PRO更差，再撕裂風(fēng)險(xiǎn)也更高。盡管如此，但年齡本身不應(yīng)該作為肩袖手術(shù)修復(fù)的禁忌證，因?yàn)榧缧湫迯?fù)術(shù)后愈合失敗與多種因素有關(guān)。未來的研究需要進(jìn)一步區(qū)分生理年齡和實(shí)足年齡，以便得出更加可靠的結(jié)論。此外，2010年指南中就勞動(dòng)者賠償金情況對(duì)肩袖修復(fù)手術(shù)預(yù)后的影響為中等強(qiáng)度證據(jù)推薦， 2019年指南推薦強(qiáng)度上升為高強(qiáng)度證據(jù)，指南提出工傷賠償與肩袖修復(fù)手術(shù)后較差的 PRO有關(guān)。年齡與工傷賠償條目更新為高強(qiáng)度證據(jù)具有重要的意義，臨床工作者為患者制定臨床決策提供了更加充足的證據(jù)。2010年指南中沒有關(guān)于體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）的相關(guān)推薦條目。在2019年指南中，BMI對(duì)肩袖修復(fù)預(yù)后的影響包括 2個(gè)方面：（1）中等強(qiáng)度證據(jù)支持較高的 BMI與肩袖修復(fù)術(shù)后較高的再撕裂率有關(guān)；（2）高強(qiáng)度證據(jù)支持較高的 BMI與較差的PRO評(píng)分沒有相關(guān)性。Kim等的一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究表明，較高的BMI患者肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂率也較高，兩者關(guān)系呈正相關(guān)。有 4項(xiàng)高質(zhì)量研究評(píng)價(jià)了BMI對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后PRO的影響，結(jié)論表明患者的BMI與術(shù)后PRO評(píng)分之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)。 盡管Chalmers等的研究表明高BMI患者肩袖修復(fù)術(shù)后的 PRO有所改善，原因可能與患者基線處美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分和視覺模擬評(píng)分較低有關(guān)。 2010年指南中針對(duì)肩袖損傷合并多種并存疾?。òㄌ悄虿。r(shí)對(duì)預(yù)后的影響意見為尚無定論。1）合并20191）合并更多合并癥的PRO較差；（2）肩袖損傷修復(fù)患者合并糖尿病時(shí)會(huì)有更高的再撕裂率和更差的生活質(zhì)量和 PRO；（3）術(shù)前患者對(duì)手術(shù)的期望值較高，肩袖修復(fù)后 PRO也越高。有2項(xiàng)高質(zhì)量的研究將術(shù)前合并癥的數(shù)量與肩袖修復(fù)術(shù)后更差的 PRO相關(guān)聯(lián)。當(dāng)術(shù)前合并癥較多時(shí)，肩袖修復(fù)術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥可能會(huì)增加，但這不應(yīng)該作為手術(shù)的禁忌證，術(shù)前簽字談話時(shí)應(yīng)該做好溝通與交流。進(jìn)一步的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前多種合并癥的風(fēng)險(xiǎn)分層，以便能更準(zhǔn)確地針對(duì)預(yù)期結(jié)果做出判斷。有2項(xiàng)高質(zhì)量的研究評(píng)估了糖尿病合并癥對(duì)肩袖修復(fù)手術(shù)預(yù)后的影響，除了糖尿病圍手術(shù)期相關(guān)的并發(fā)癥（如粘連性關(guān)節(jié)囊炎）之外，術(shù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高， 患者的生活質(zhì)量和PRO評(píng)分也相對(duì)