《流行性感冒診療方案（2019年版）》要點匯總

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流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監(jiān)測結果顯示，每年10月我國各地陸續(xù)進入流感冬春季流行季節(jié)。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現肺炎等并發(fā)癥或基礎疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數危重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產婦和有慢性基礎疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節(jié)段

RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的

Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。二、流行病學（一）傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。（二）傳播途徑流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。（三）易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：

慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者[體重指數（BMI）大于30]；5.妊娠及圍產期婦女。三、發(fā)病機制及病理改變（一）發(fā)病機制甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結合啟動感染。（二）病理改變四、臨床表現和實驗室檢查潛伏期一般為

1～7天，多為2～4天。（一）臨床表現主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病

3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。（二）并發(fā)癥肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：

外周血白細胞總數一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數明顯降低。2.血生化：

可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶升高；部分病例出現低鉀血癥等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。3.動脈血氣分析：

重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降，酸堿失衡。4.腦脊液：

中樞神經系統(tǒng)受累者細胞數和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。5.病原學相關檢查：（1）病毒抗原檢測：（2）病毒核酸檢測：

病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。（3）病毒培養(yǎng)分離：

不建議應用于臨床診療。（4）血清學檢測：

IgG抗體水平恢復期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性較低，不建議常規(guī)使用。（四）影像學表現五、診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。（一）臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬于流感樣病例聚集發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據）和上述流感臨床表現，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性。2.流感抗原檢測陽性。3.流感病毒培養(yǎng)分離陽性。4.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病明顯加重；7.需住院治療的其他臨床情況。（二）出現以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多器官功能不全；5.出現其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒（二）其他上呼吸道感染（三）其他下呼吸道感染八、治療（一）基本原則1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。2.住院治療標準（滿足下列標準任意1條）：（1）基礎疾病明顯加重，如：

慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（2）符合重癥或危重流感診斷標準。3.非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。6.合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫(yī)藥。（二）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度采用適當的方式進行氧療。（三）抗病毒治療1.抗流感病毒治療時機重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予經驗性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發(fā)病48小時內進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時內，充分評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。2.抗流感病毒藥物我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。（1）神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：①奧司他韋（膠囊/顆粒）：

成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0～8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg，每日2次；體重15～23kg者，每次45mg，每日2次；體重23～40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。②扎那米韋（吸入噴霧劑）：

適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次

10mg，每天2次（間隔12小時），療程5天。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者用藥后發(fā)生支氣管痙攣的風險較高，應慎用。③帕拉米韋：

成人用量為300～600mg，小于30天新生兒6mg/kg，31～90天嬰兒8mg/kg，91天～17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥患者療程可適當延長。（2）血凝素抑制劑阿比多爾：

可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。我國臨床應用數據有限，需密切觀察療效和不良反應。（3）M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：

針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。（四）重癥病例的治療治療原則：

積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官保護和功能支持。1.低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現，需要密切監(jiān)護，及時給予相應的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（ECMO）。出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。2.對于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據核酸檢測結果適當延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑治療。3.重癥流感患者常合并細菌或真菌感染，需密切關注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應用抗細菌或抗真菌藥物。4.合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥時應給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等治療。（五）中醫(yī)治療

1.輕癥辨證治療方案。2.重癥辨證治療方案。3.恢復期辨證治療方案。九、醫(yī)院感染控制措施十、預防（一）疫苗接種接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫(yī)務人員等重點人群，每年優(yōu)先接種流感疫苗。（二）藥物預防藥物預防不能代替疫苗接種。建議對有重癥流感高危因素的密切接觸者（且未接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫力）進行暴露后藥物預防，建議不要遲于暴露后48小時用藥?？墒褂脢W司他韋和扎