《胃腸間質(zhì)瘤全程化管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）》要點(diǎn)匯編

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胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，其生物學(xué)行為多樣。研究表明，絕大多數(shù)GIST具有c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α（PDGFRA）基因活化突變。隨著對(duì)GIST發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，影像學(xué)、病理學(xué)及外科診療技術(shù)的進(jìn)步，靶向藥物的廣泛應(yīng)用，外科手術(shù)聯(lián)合靶向藥物綜合治療已成為GIST當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一。在靶向藥物時(shí)代，接受規(guī)范治療的GIST病人生存期顯著延長(zhǎng)，GIST有望逐步進(jìn)入“慢性病”范疇，因而對(duì)GIST病人實(shí)行全程化管理十分重要。GIST病人全程化管理指從病人確診開(kāi)始直至死亡，GIST專(zhuān)病醫(yī)師為病人制定系統(tǒng)的規(guī)范診療方案并進(jìn)行長(zhǎng)期治療隨訪。GIST全程化管理的核心是病人充分認(rèn)識(shí)疾病并主動(dòng)參與，醫(yī)師對(duì)病人實(shí)施最恰當(dāng)?shù)闹委煟郧筮_(dá)到最佳治療效果和生活質(zhì)量。1

診斷1.1

概述及臨床表現(xiàn)GIST男女發(fā)病率相近，中位發(fā)病年齡約為60歲，但某些特殊亞型GIST如琥珀酸脫氫酶（SDH）缺陷型GIST發(fā)病年齡較低，女性多見(jiàn)。胃和小腸是GIST最常見(jiàn)的原發(fā)部位，結(jié)直腸、食管及胃腸道外GIST少見(jiàn)。GIST臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，主要取決于腫瘤大小、部位及生長(zhǎng)方式，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹部不適、消化道出血及腹部包塊等，少部分病人因體檢或診治其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)。1.2

常用檢查方式GIST常用檢查方式包括內(nèi)鏡、CT及MRI等。內(nèi)鏡超聲（EUS）對(duì)于判斷腫瘤部位、起源及其與周?chē)鞴俚年P(guān)系尤為重要。CT尤其是增強(qiáng)CT為GIST首選的影像學(xué)檢查方法，有助于明確腫瘤位置、大小、生長(zhǎng)方式、周邊器官毗鄰、血供及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。MRI對(duì)特殊部位如直腸、盆底區(qū)域或肝轉(zhuǎn)移GIST的評(píng)估具有重要意義，同時(shí)MRI檢查無(wú)輻射性，尤其適用于某些特殊人群（孕婦、兒童青少年及碘劑過(guò)敏者）。PET-CT掃描適用于靶向藥物療效的早期評(píng)價(jià)，不推薦常規(guī)用于術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪。1.3

病理學(xué)診斷原則GIST病理學(xué)診斷應(yīng)包括腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子診斷。2

GIST多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）診療模式不僅有助于判斷GIST病人手術(shù)指征及制定安全可行的手術(shù)方案，也將提升病人術(shù)后康復(fù)、制定靶向藥物治療方案及術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)的科學(xué)有效性，使病人充分獲益。GIST的MDT診療通常應(yīng)包括胃腸外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、肝臟外科、介入科、胸外科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、心理醫(yī)學(xué)科等科室及相關(guān)護(hù)理人員。MDT按照定期、定時(shí)、定點(diǎn)、定人的原則組織討論，需重點(diǎn)討論的病例包括復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情復(fù)雜、瘤體巨大或位置特殊的GIST。在GIST病例較多的診療中心應(yīng)積極推行MDT制度，以實(shí)現(xiàn)對(duì)疑難GIST病人規(guī)范化和個(gè)體化治療。3

GIST處理原則GIST病人完善相關(guān)檢查后，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合評(píng)估GIST部位、大小、可切除性及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素制定最佳治療策略（圖1）。3.1

小GIST

直徑<2cm的GIST統(tǒng)稱為小GIST。應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、臨床表現(xiàn)、是否具有較高惡性潛能等，與病人進(jìn)行溝通以制定后續(xù)治療方案。3.2

原發(fā)可切除GIST對(duì)預(yù)期不需要聯(lián)合器官切除且不嚴(yán)重影響器官功能的原發(fā)局限性GIST，首選治療方法是外科手術(shù)完整切除，術(shù)后根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)等決定是否行輔助治療。3.3

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或原發(fā)不可切除GIST

對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或原發(fā)不可切除的晚期GIST病人應(yīng)首選靶向藥物治療，后續(xù)依據(jù)治療反應(yīng)決定是否手術(shù)。4

GIST術(shù)前準(zhǔn)備4.1

體格檢查及術(shù)前宣教4.2

風(fēng)險(xiǎn)篩查及處理4.2.1

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估4.2.2

血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)篩查及管理4.3

術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食禁飲5

GIST術(shù)中管理5.1

預(yù)防性應(yīng)用抗生素5.2

手術(shù)麻醉5.3

術(shù)中護(hù)理5.4

手術(shù)原則5.5

手術(shù)方式選擇及消化道重建5.6

管道留置5.7

GIST標(biāo)本處理6

GIST術(shù)后管理6.1

疼痛管理6.2

營(yíng)養(yǎng)管理6.3

并發(fā)癥管理7

GIST病理檢查7.1

基本診斷大多數(shù)GIST術(shù)后標(biāo)本可通過(guò)形態(tài)學(xué)及免疫組化檢查做出明確的病理學(xué)診斷。7.2

危險(xiǎn)度評(píng)估GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估僅針對(duì)行完全切除的原發(fā)GIST，對(duì)活檢標(biāo)本、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST及靶向治療后GIST不宜行危險(xiǎn)度評(píng)估。8

GIST基因檢測(cè)8.1

一代測(cè)序基因檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)GIST病人自然預(yù)后及靶向治療反應(yīng)均有重要指導(dǎo)作用?？紤]到GIST的惡性潛能及后續(xù)潛在治療需求，推薦對(duì)所有完整切除的GIST標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)擬行術(shù)前治療、晚期及繼發(fā)耐藥GIST病人建議行基因檢測(cè)。8.2

二代測(cè)序（NGS）及液體活檢對(duì)一代測(cè)序結(jié)果為野生型或靶向藥物治療耐藥的GIST病人可考慮行NGS檢測(cè)。通過(guò)NGS檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)潛在的基因突變或治療靶點(diǎn)，為后續(xù)治療提供更多選擇。液體活檢技術(shù)主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)、循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)、循環(huán)腫瘤RNA檢測(cè)及循環(huán)外泌體RNA檢測(cè)。9

靶向藥物治療9.1

輔助治療完整切除術(shù)后的GIST存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)改良NIH分級(jí)為中-高危的GIST病人行伊馬替尼輔助治療。綜合目前的國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南，建議高危GIST及非胃來(lái)源中危GIST病人應(yīng)接受≥3年伊馬替尼輔助治療，胃來(lái)源中危GIST病人輔助治療應(yīng)≥1年，輔助治療標(biāo)準(zhǔn)劑量為400mg/d。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量伊馬替尼治療后進(jìn)展者，建議換用舒尼替尼或伊馬替尼增加劑量治療。對(duì)于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗的晚期GIST，GRID研究（NCT01271712）表明使用瑞戈非尼可顯著延長(zhǎng)病人總生存時(shí)間，因而目前瑞戈非尼被推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療。9.3

藥物療效判定接受靶向治療的病人應(yīng)定期行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效。9.4

用藥注意事項(xiàng)在病人服用靶向藥物前應(yīng)詳細(xì)告知其服藥方法、服用劑量及服藥后可能產(chǎn)生的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理措施以增強(qiáng)病人依從性。9.5

靶向治療不良反應(yīng)及處理9.5.1

伊馬替尼治療期間常見(jiàn)不良反應(yīng)9.5.2

舒尼替尼和瑞戈非尼可能導(dǎo)致一些特殊的不良反應(yīng)9.6

伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測(cè)伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)藥物療效、規(guī)避不良反應(yīng)及制定個(gè)體化治療方案具有重要意義。10

GIST專(zhuān)病門(mén)診及病人教育10.1

專(zhuān)病門(mén)診GIST診療理念和技術(shù)發(fā)展迅速，且病人生存時(shí)間長(zhǎng)，個(gè)體化臨床決策較復(fù)雜，建議有條件的中心開(kāi)設(shè)GIST專(zhuān)病門(mén)診，從而針對(duì)性、連貫性地服務(wù)于GIST病人，與病人建立長(zhǎng)期連續(xù)穩(wěn)定的伙伴式醫(yī)患關(guān)系。10.2

病人教育

GIST專(zhuān)病醫(yī)師應(yīng)從病人的疾病、心理和社會(huì)等多方面出發(fā)，除為病人提供個(gè)體化的臨床治療意見(jiàn)外，還需針對(duì)性地進(jìn)行病人教育、心理社會(huì)治療，達(dá)到生物、心理及社會(huì)的全面健康。11

GIST病人隨訪全程化管理模式下對(duì)GIST病人的隨訪工作需要做到定期、可靠、全面、具體，對(duì)GIST病人持續(xù)隨訪有助于了解病人生存及疾病進(jìn)展?fàn)顩r，提供精準(zhǔn)治療依據(jù)。

通常推薦對(duì)低危病人術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，持續(xù)5年；對(duì)中、高危病人術(shù)后3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查，然后每6個(gè)月1次，直至5年；5年后每年隨訪1次；對(duì)晚期病人每3個(gè)月隨訪復(fù)查1次；對(duì)術(shù)前治療病人需每2～3個(gè)月評(píng)估1次療效。復(fù)查項(xiàng)目應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能及腹、盆腔影像學(xué)檢查，在有條件的中心對(duì)靶向治療病人還可考慮監(jiān)測(cè)血藥濃度。此外，文獻(xiàn)報(bào)道，GIST病人發(fā)生肺癌等其他腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群。因此，在GIST治療進(jìn)入平穩(wěn)期時(shí)，隨訪中應(yīng)重視第二腫瘤篩查。常規(guī)全面隨訪的同時(shí)，隨訪策略還應(yīng)根據(jù)病人所處治療階段、腫瘤病理特征、基因突變類(lèi)型等方面有所差異。對(duì)接受完整切除手術(shù)的病人，重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)GIST的復(fù)發(fā)情況并及時(shí)處理輔助治療的不良反應(yīng)；對(duì)輔助治療停止后的GIST病人，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多于停藥后1～2年內(nèi)發(fā)生，因此在此階段應(yīng)當(dāng)格外重視；對(duì)術(shù)前治療病人，應(yīng)著重評(píng)估術(shù)前治療療效、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)；對(duì)晚期GIST病人，則應(yīng)警惕其耐藥可能，同時(shí)需考慮是否具備手術(shù)切除機(jī)會(huì)和圍手術(shù)期條件評(píng)估。若隨訪期間靶向治療病人出現(xiàn)繼發(fā)耐藥，需根據(jù)其治療經(jīng)過(guò)及基因突變類(lèi)型調(diào)整治療方案。此外，應(yīng)高度重視對(duì)一些特殊GIST病人的精準(zhǔn)隨訪。如手術(shù)未達(dá)到完整